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9/9“广州市荔湾区肾病关爱中心”项目资助申请资料编号：患者姓名：住院号：联系地址：联系电话：家庭地址：广州市荔湾区肾病关爱中心编号：“广州市荔湾区肾病关爱中心”项目资金申请书“广州市荔湾区肾病关爱中心”项目组：本人是（患者姓名）。现患有病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术治疗费用，现向“广州市荔湾区肾病关爱中心”项目组申请资助，以协助完成手术治疗。本人充分了解手术作为医疗行为中所存在的不确定性及存在的风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们知道，“广州市荔湾区肾病关爱中心”活动主办方只在治疗费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由医院和患者家属双方按国家相关法律、法规解决。同时，我将同意为帮助宣传该项目，“广州市荔湾区肾病关爱中心”活动主办方可以在互联网、报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用本人及本人家庭的照片，本人将不对此提出异议并将积极参加主办方举办的相关活动，并配合相关宣传活动。申请人：（签名）家属：（签名）年月日注：1、患者填写申请表后需要提供以下资料：申请人和证明人的身份证复印件，申请人户口本复印件。有当地政府部门盖章的贫困证明，以及病历资料等。2、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。编号：“广州市荔湾区肾病关爱中心”基金项目资助申请审核评估申请救助者姓名性别出生年月民族家庭地址现住址联系电话身份证号提供材料（√）低保证□证号：（）2、诊断证明书□3、门诊及住院病历□其他证明□:救助类别（√）1、尿毒症患者□2、肾移植患者□3、肾移植术后感染、排斥□家庭主要成员姓名关系年岭职业家庭经济收入及支出家庭可支付医疗费（元）医疗费可报销的比例及最高金额（元）可报销类型（√）城镇基本医保（）新农合（）（报销比例%）民政救助（）其它（）备注：家庭困难情况自述本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。申请人签字：时间：年月日证明人签名：身份证：电话：地址：时间：年月日注：家庭困难情况自述要求：1、手写。2、内容尽量详细，主要描述家庭具体贫困程度，造成不能全额承担手术费用的原因。申请人必须亲笔签名，不会写字者可找人代签，本人盖手印确认；证明人为该书面材料亲笔签名作证，同时加具证明人的联系电话，家庭地址以及身份证号码。此处粘贴相关户籍资料、贫困证明及病历资料：“广州市荔湾区肾病关爱中心”专项基金项目审批意见姓名性别年龄住院号户籍地址联系电话联系地址身份证号疾病诊断入住科室评估组意见签名：签名：评估组意见建议资助元负责人签名：理事意见

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