中医执业医师考试：中医外科学精品讲义0501

第五单元乳房疾病要点乳房与脏腑经络的关系乳房与经络的关系密切，如：足阳明胃经行贯乳中；足太阴脾经络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经上贯肝膈而与乳联。冲任两脉起于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而散。故有称“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属胃”。要点乳房肿块检查法及时正确地进行乳房检查，对于乳腺疾病的早期发现、早期诊断有重要意义。乳房检查的体位可采用坐位或仰卧位。望诊让病员坐正，将两侧乳房完全显露，以作详细比较。注意乳房的形状、大小是否对称；乳房表面有无块状突起或凹陷；乳头的位置有无内缩或抬高；乳房皮肤有无发红、水肿或橘皮样、湿疹样改变等。乳房浅表静脉是否扩张，乳房皮肤如果有凹陷可让患者两臂高举过头，或用手抬高整个乳房，则凹陷部分更为明显。触诊应先检查健侧乳房，再检查患侧，以便对比。正确的检查方法是四指并拢，用 指腹平放乳上轻柔触摸切勿用手指去抓捏，否则会将捏起的腺体组织错误地认为是乳腺肿块。其顺序是先触按整个乳房，然后按照一定次序触摸乳房的四个象限： 内上、外上、外下、内下象限，继而触摸乳晕部分，注意有无血液从乳头溢出。最后触摸腋窝、锁骨下及锁骨上区域。乳另富墟妃外画触诊时应注意几个问题发现乳房内肿块时，应注意肿块的位置、形状、数目大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛。肿物是否与皮肤黏连，可用手指轻轻提起肿物附近的皮肤，以确定有无黏连。检查乳房时间选择，最好在月经来潮的第7〜10天，是乳房生理最平稳时期，有病变容易发现。确定一个肿块的性质，还需要结合年龄、病史及其他辅助检查方法。乳痈要点乳痈的病因病机乳汁郁积乳汁郁积是最常见的原因。 2011初产妇乳头破碎，或乳头畸形、凹陷，影响充分哺乳；或哺乳方法不当，或乳汁多而少饮，或断乳不当，均可导致乳汁郁积，乳络阻塞结块，郁久化热酿脓而成痈肿。肝郁胃热情志不畅，肝气郁结，厥阴之气失于疏泄；产后饮食不节，脾胃运化失司，阳明胃热壅滞，均可使乳络闭阻不畅，郁而化热，形成乳痈。感受外邪产妇体虚汗出受风，或露胸哺乳外感风邪；或乳儿含乳而睡，口中热毒之气侵入乳孔，均可使乳络郁滞不通，化热成痈。要点乳痈的临床表现多见于产后3〜4周的哺乳期妇女。2007初起初起常有乳头皲裂，哺乳时感觉乳头刺痛，伴有乳汁郁积或结块，乳房局部肿胀疼痛，皮色不红或微红，皮肤不热或微热。或伴有全身感觉不适，恶寒发热，食欲不振，脉滑数。成脓患乳肿块逐渐增大，局部疼痛加重，或有 雀啄样疼痛，皮色焮红，皮肤灼热。同侧腋窝淋巴结肿大压痛。至乳房红肿热痛第 10天左右，肿块中央渐渐变软，按之应指有波动感，穿刺抽吸有脓液，有时脓液可从乳窍中流出，全身症状加剧。壮热不退，口渴思饮，小便短赤，舌红苔黄腻，脉洪数。溃后脓肿成熟，可破溃出脓，或手术切开排脓。若脓出通畅，则肿消痛减，寒热渐退，疮口逐渐愈合。若溃后脓出不畅，肿势不消，疼痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液波及其他乳络形成传囊乳痈。亦有溃后乳汁从疮口溢出，久治不愈，形成乳漏。要点乳痈的辨证论治及成脓期切开术的要求以消为贵。郁滞者以通为主， 成脓者以彻底排脓为要辨证论治2012气滞热壅证旗开得胜证候：乳汁郁积结块，皮色不变或微红，肿胀疼痛。伴有恶寒发热，周身酸楚，口渴，便秘，苔薄，脉数。治法：疏肝清胃，通乳消肿。方药：瓜蒌牛蒡汤加减。乳汁壅滞者，加王不留行、路路通、漏芦等；肿块明显者，加当归、赤芍、桃仁等。热毒炽盛证证候：乳房肿痛，皮肤焮红灼热，肿块变软，有应指感。或切开排脓后引流不畅，红肿热痛不消，有“传囊”现象。壮热，舌红，苔黄腻，脉洪数。治法：清热解毒，托里透脓。方药：透脓散加味。热甚者，加生石膏、知母、金银花、蒲公英等；口渴甚者，加天花粉、鲜芦根等。正虚毒恋证证候：溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水不断，脓汁清稀，愈合缓慢或形成乳漏。全身乏力，面色少华，或低热不退，饮食减少。舌淡，苔薄，脉弱无力。治法：益气和营托毒。方药：托里消毒散加减。成脓期切开术的要求脓肿形成时，应在波动感及压痛最明显处及时切开排脓。切口应按乳络方向并与脓腔基底大小一致，切口位置应选择脓肿稍低的部位，使引流通畅而不致袋脓，应避免手术损伤乳络形成乳漏。若脓肿小而浅者，可用针吸穿刺抽脓或用火针刺脓。要点乳痈的预防与调护妊娠5个月后，经常用温开水或肥皂水洗净乳头 。乳头内陷者，可经常提拉矫正。乳母宜性情舒畅，情绪稳定。忌食辛辣炙煿之物，不过食肥甘厚腻之品。保持乳头清洁，不使婴儿含乳而睡，注意乳儿口腔清洁；要定时哺乳，每次哺乳应将乳汁吸空，如有积滞，可用按摩或吸奶器帮助排出乳汁。若有乳头擦伤、皲裂，可外涂麻油或蛋黄油；身体其他部位有化脓性感染时，应及时治疗。断乳时应先逐步减少哺乳时间和次数，再行断乳。断乳前可用 生麦芽60g，生山楂60g，煎汤代茶，并用皮硝60g装入纱布袋中外敷。以胸罩或三角巾托起患乳，脓未成者可减少活动牵痛；破溃后可防止袋脓，有助于加速疮口愈合。细目粉刺性乳痈要点粉刺性乳痈的概念与特点粉刺性乳痈也即西医的“浆细胞性乳腺炎”。是一种以乳腺导管扩张，浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病。其特点是多在非哺乳期或非妊娠期发病，常有乳头凹陷或溢液，初起肿块多位于乳晕部，化脓溃破后脓中夹有脂质样物质，易反复发作，形成痿管，经久难愈，全身炎症反应较轻。要点粉刺性乳痈的鉴别诊断乳腺癌粉刺性乳痈在急性炎症期易与炎性乳腺癌相混淆。炎性乳腺癌多见于妇女妊娠期及哺乳期，乳房迅速增大，发热，皮肤呈红色或紫红色，弥漫性肿大，无明显肿块，同侧腋窝淋巴结明显肿大，质硬固定，病变进展迅速，预后不良，甚至于发病数周后死亡。乳晕部痈疖粉刺性乳痈在急性期局部有红肿热痛等炎症反应，常被误诊为乳晕部一般痈疖，根据素有乳头凹陷，反复发作的炎症，以及切开排脓时脓液中夹有粉渣样或油脂样物等特点，可与一般乳房部痈疖相鉴别。导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤有乳头溢液， 呈血性及淡黄色液体，有时乳晕部触到绿豆大圆形肿块,易与粉刺性乳痈相混淆。但无乳头凹陷畸形，乳孔无粉渣样物排出，肿块不会化脓。乳房部痿管多为急性乳腺炎、乳房蜂窝织炎或乳房结核溃后形成，病变在乳房部，痿管与乳孔多不相通，无乳头凹陷畸形。此外，还应注意与乳房结核、乳腺增生病及乳腺纤维瘤相鉴别。细目乳漏要点乳漏的病因病机乳房部漏管，多因乳痈、乳发失治，脓出不畅；或切开不当，损伤乳络，乳汁从疮口溢出，以致长期流脓、溢乳而形成；或因乳痨溃后，身体虚弱，日久不愈所致。乳晕部漏管，多因乳头内缩凹陷感染毒邪，或脂瘤染毒溃脓疮口久不愈合而成。要点乳漏的外治法腐蚀法先用提脓祛腐药，如八二丹或七三丹药捻，外敷红油膏。脓尽后改用生肌散、生肌玉红膏，必须使创面从基底部长起。垫棉法适用于疮口漏乳不止和乳房部漏脓腐脱尽后，以促进疮口愈合。切开疗法适用于浅层漏管及腐蚀法失败者。乳晕部乳漏手术的关键是切开通向乳头孔的漏管或扩张的乳腺导管。切开后创面用药同腐蚀法。挂线疗法适用于深层漏管，常配合切开疗法。细目乳癖要点乳癖的概念与特点乳癖是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医的乳腺增生病。其特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。本病好发于 25〜45岁的中青年妇女，其发病率占乳房疾病的75%，是临床上最常见的乳房疾病。根据研究资料发现，本病有一定的癌变危险，尤其对伴有乳癌家族史的患者，更应引起重视。要点乳癖的病因病机由于情志不遂，忧郁不解，久郁伤肝，或受到精神刺激，急躁恼怒，可导致肝气郁结，气机阻滞，蕴结于乳房胃络，乳络经脉阻塞不通，不通则痛而引起乳房疼痛；肝气郁久化热，热灼津液为痰，气滞痰凝血瘀即可形成乳房肿块。因冲任失调，使气血瘀滞，或阳虚痰湿内结，经脉阻塞，而致乳房结块、疼痛、月经不调。要点乳癖的临床表现好发病年龄在25〜45岁（2012）。城市妇女的发病率高于农村妇女。社会经济地位高或受教育程度高、月经初潮年龄早、低经产状况、初次怀孕年龄大、未授乳和绝经迟的妇女为本病的高发人群。乳房疼痛以胀痛为主，也有刺痛或牵拉痛。疼痛常在月经前加剧，经后疼痛减轻，或疼痛随情绪波动而变化，痛甚者不可触碰，行走或活动时也有乳痛。乳房肿块可发生于单侧或双侧，大多位于乳房的外上象限。质地中等或质硬不坚，表面光滑或颗粒状，活动度好，大多伴有压痛。肿块的大小不一，一般在1〜2cm左右，大者可超过3cm。形态常可分为以下数种类型。片块型肿块呈厚薄不等的片块状，圆盘状或长圆形，数目不一，质地中等或有韧性，边界清，活动度良好。结节型肿块呈扁平或串珠状结节，形态不规则，边界欠清，质地中等或偏硬，活动度好。亦可见肿块呈米粒或砂粒样结节。混合型有结节、条索、片块、砂粒样等多种形态肿块混合存在者。弥漫型肿块分布超过乳房三个象限以上者。要点乳癖的辨证论治止痛与消块是治疗本病之要点。辨证论治内治肝郁痰凝证证候：多见于青壮年妇女。乳房肿块随喜怒消长，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦。苔薄黄，脉弦滑。治法：疏肝解郁，化痰散结。方药：逍遥蒌贝散加减。冲任失调证证候：多见于中年妇女。乳房肿块月经前加重，经后缓减。伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月经失调，量少色淡，或闭经。舌淡，苔白，脉沉细。治法：调摄冲任方药：二仙汤合四物汤