临床药物治疗学消化系统常见病的药物治疗学习教案课件

会计学1临床药物治疗学消化系统常见病的药物治疗会计学1临床药物治疗学消化系统常见病的药物治疗第1节消化性溃疡(pepticulcer)第1页/共228页第1节消化性溃疡(pepticulcer)第1页/共22消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层概述第2页/共228页消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori

（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制第3页/共228页消化性溃疡的形成：病因和发病机制第3页/共228页

保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子

损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基第4页/共228页保护因素损害因素第4页/共228页一、H.pylori致PU发生的几种假说：1、H.Pylori

－胃泌素－胃酸学说H.Pylori→胃泌素↑→胃酸↑根治H.Pylori→胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少第5页/共228页一、H.pylori致PU发生的几种假说：第5页/共228页H.pylori的作用机制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应第6页/共228页H.pylori的作用机制粘附作用：H.Pylori具有黏二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用第7页/共228页二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜第7页/共228页三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变

胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH＞4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+第8页/共228页三、胃酸和胃蛋白酶PU是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化所致，DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、H.Pylori感染迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素第9页/共228页DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：第9页/共228页四、遗传因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍

“O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象第10页/共228页四、遗传因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍第10页/共五、胃十二指肠运动异常DU患者胃排空快→十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染第11页/共228页五、胃十二指肠运动异常DU患者胃排空快→十二指肠酸的负荷加六、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡七、其他危险因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：Ⅰ型单纯疱疹病毒第12页/共228页六、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性临床表现第13页/共228页消化性溃疡的临床特点：临床表现第13页/共228页一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右第14页/共228页一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：疼痛性质：第14页/共228页疼痛的节律性：DU：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）第15页/共228页疼痛的节律性：第15页/共228页二、其它症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻第16页/共228页二、其它症状伴随症状：第16页/共228页特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔第17页/共228页特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多实验室和其他检查1.内镜检查和黏膜活检－首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡送HP检测第18页/共228页实验室和其他检查1.内镜检查和黏膜活检－首选检查第182.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验第19页/共228页2.幽门螺杆菌（HP）检测：第19页/共228页GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌↑对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时↑BAO>15mmol/hMAO>60mmol/hBAO/MAO>60%3.胃液分析第20页/共228页GU：胃酸分泌正常或低于正常3.胃液分析第20页/共228页血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素>200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义4.血清胃泌素测定第21页/共228页血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃诊断病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%～90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影—可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹－不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊第22页/共228页诊断病史与主要症状可作出初步诊断第22页/共228页2.穿孔发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%

三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管第23页/共228页2.穿孔第23页/共228页3.幽门梗阻发生率2%～4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连第24页/共228页3.幽门梗阻第24页/共228页4.癌变

GU癌变率〈1%

注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（6～8周）的严格内科治疗，症状无好转者第25页/共228页4.癌变第25页/共228页治疗

治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症第26页/共228页治疗治疗目的：第26页/共228页1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID第27页/共228页1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori第28页/共228页2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第28页/共22(1)根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾220～240mgbid果胶铋 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid第29页/共228页(1)根除H.Pylori治疗药物：第29页/共228页方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为1～2周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者第30页/共228页方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素第30页/共228页（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd第31页/共228页（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：第31页/共228页（3）保护胃黏膜治疗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散用法：1.03～4次/d，疗程4～8周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori

用法：110mg3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类第32页/共228页（3）保护胃黏膜治疗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底3.溃疡复发的预防除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周2～3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3～6个月或更长第33页/共228页3.溃疡复发的预防除去危险因素：HP感染、服用NSAID、4.PU治疗的策略区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU4～6周；GU6～8周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定第34页/共228页4.PU治疗的策略区分HP(+)(-)第34页/共228页5.NSAID溃疡的治疗和预防暂停或减少NSAID剂量检测H.Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者，选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药

PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用第35页/共228页5.NSAID溃疡的治疗和预防暂停或减少NSAID剂量第36.PU手术治疗适应证上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变第36页/共228页6.PU手术治疗适应证上消化道大出血经内科紧急处理无效者第3复习思考题1.胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？H.Pylori在本病致病中的地位。2.PU的主要临床表现及特点。3.PU的主要诊断方法。4.PU常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？5.PU治疗原则？6.目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？第37页/共228页复习思考题1.胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二P:医生,我总觉得胸口这里发烫,好象喝了开水一样.D:还有其他什么不舒服的吗?P:有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。D:多长时间了?P:有一年多了。D：以前有什么疾病吗?P:平时身体蛮好的D:你抽烟、喝酒吗？P：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。D:哦，知道了。你。。。。。。临床病例第38页/共228页P:医生,我总觉得胸口这里发烫,好象喝了开水一样.临床病胃食管反流病GastroesophagealRefluxDiseaseGERD第39页/共228页胃食管反流病GastroesophagealReflux胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎,以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害.

定义第40页/共228页胃-十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管西方国家胃食管反流症状：7-15％GERD：患病率5％年龄：发病率随年龄增长而增加，以40~60岁为高峰性别：男女发病大致相当，但RE以男性为多（2~3：1）

流行病学第41页/共228页西方国家流行病学第41页/共228页non-whitemenwhitemenwhitewomennon-white

women1968–19721973–19771978–19821983–19871988–19921970–19741975–19791980–19841985–19891990–1992Deathrate

permillionProportionalrate

per10,000hospitalisations0.00.51.01.52.02.5010020025035040050150300Esophagitis(year)Refluxdisease(year)El-Serag&Sonnenberg1998

TheprevalenceofGERDisincreasing第42页/共228页non-whitemenwhitemenwhitewoSenegalItalyBeninSwedenBelgiumEngland0510152025Prevalence(%)USASpainFrance(Paris)JapanNewZealandSouthAfricaGabonDenmarkNorwaySwitzerlandOllyoetal1993

ThereportedprevalenceofGERDvariesbetweencountries第43页/共228页SenegalItalyBeninSwedenBelgium

流行病学国内：患病率较西方国家者为低，且病情较轻。北京与上海：GERD患病率：5.77％RE发生率：1.92％第44页/共228页流行病学国内：第44页/共228页

抗反流防御反流物的攻击病因和发病机制抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障胃酸胃蛋白酶非结合胆盐胰酶第45页/共228页抗反流防御反流物的攻击病因和发病机制抗反流屏障第45页/

发病机制抗反流屏障

下食管括约肌(LES)TLESR低张LESH+andLES膈肌角膈食管韧带His角食管清除蠕动重力唾液食粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障胃排空HClPepsinPancreaticenzymes第46页/共228页发病机制抗反流屏障食管清除胃排空HClPe下食管括约肌（LES）食管清除作用膈脚作用食管粘膜屏障食管裂孔疝反流物的攻击作用胃运动功能反流性食管炎

发病机制第47页/共228页下食管括约肌（LES）食管清除作用膈脚作用食管粘膜屏障食管裂TheroleofH.pyloriinGERD

isquestionableIngeneral,infection

withH.pyloricauses

gastricdisease.ButisH.pylori

infectionprotective

againstGERD?第48页/共228页TheroleofH.pyloriinGERD复层鳞状上皮细胞层增生粘膜固有层乳头向上皮腔面延长固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润糜烂及溃疡胃－食管连接处以上出现Barrett食管改变

食管炎的病理第49页/共228页复层鳞状上皮细胞层增生食管炎的病理第49页/共228

临床表现－典型症状烧心Heartburn胸痛Chestpain

反酸regurgitation

第50页/共228页临床表现－典型症状烧心胸痛反酸第50页/共Describingheartburnas“aburningfeelingrising

fromthestomachorlowerchestuptowardstheneck”canhelppatientsrecognisethissymptom.n=196Patientsdonotalwayscorrectlyidentifythesymptomofheartburn42%RefluxquestionnaireIdentified

aburningfeelingrisingfromthestomachorlowerchest

uptowardstheneckastheir

mainsymptomCarlssonetal1998a第51页/共228页Describingheartburnas“abur咽喉部症状

咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶肺部症状

呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化

临床表现－不典型症状食管以外的刺激症状第52页/共228页咽喉部症状临床表现－不典型症状食管以外的刺激症状Cough

responseStimulationofvagusnerveGastricrefluxateEsophageal–bronchialtransmissionvia

coughcentreAspirationtolower

respiratorytreeGastricrefluxateCoughcanbecausedbyacidrefluxateenteringthelungand/orstimulatingthevagusnerveIrwinetal1993;Irwinetal2000第53页/共228页Cough

responseStimulationof上消化道出血食管狭窄Barrett食管和Barrett溃疡癌变并发症第54页/共228页上消化道出血并发症第54页/共228页是由英国心胸外科医生Barrett在上世纪50年代首次报告提出在食管黏膜修复过程中，食管贲门交界处的齿状线２cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代称之为Barrett食管，是食管腺癌的主要癌前病变Barrett食管第55页/共228页是由英国心胸外科医生Barrett在上世纪50年代首次报告NormalsquamocolumnarjunctionBarrett’sesophaguswithdisplacedsquamocolumnarjunctionSquamousepitheliumColumnarepithelium第56页/共228页Normalsquamocolumnarjunction

诊断方法

内镜阴性GERD（endoscopicnegativerefluxdisease,ENRD）(非糜烂性GERD，non-erosiverefluxdisease,NERD)

内镜阳性GERD（糜烂性GERD）1、内镜检查：是诊断RE最准确的方法

第57页/共228页诊断方法内镜阴性GERD（endoscopic内镜下反流性食管炎洛杉矶分类法（1994年）

正常食管粘膜无破损第58页/共228页内镜下反流性食管炎洛杉矶分类法（1994年）正常第58页/A级病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于0.5cm。

诊断方法-内镜检查第59页/共228页A级诊断方法-内镜检查第59页/共228页B级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞，相互不融合，但直径大于0.5cm。

诊断方法-内镜检查第60页/共228页B级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞，诊断方法-内镜检查C级：病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。

诊断方法-内镜检查第61页/共228页C级：病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。诊D级：病灶相融合，且范围大于75％的食管壁。

诊断方法-内镜检查第62页/共228页D级：病灶相融合，且范围大于75％的食管壁。诊断LAGradeBisthemostprevalentgradeofesophagitisEl-Serag&Johanson200234%39%20%7%GradeAGradeBGradeCGradeD第63页/共228页LAGradeBisthemostprevaleI’mworried

andconcerned

GIsymptoms

botherme!MywholelifeisaffectedHeartburndisturbsmysleepIcannoteatanddrinkwhateverIlike

Icannotbend

overorexerciseIllustrator:EricWerner第64页/共228页I’mworried

andconcernedGIGERD:twomaincategoriesPatientswithENRD

60%Patientswithesophagitis

40%Patientswithoutcomplications35%Patientswithcomplications5%PatientswithGERD

100%AdaptedfromQuigley2001第65页/共228页GERD:twomaincategoriesPatie2、24小时食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。

pH<4为确定反流存在的界限点。pH<4的时间称为反流时间，是临床应用最广泛的反流变量。

诊断方法第66页/共228页2、24小时食管pH监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性在内镜下将特制的无导管pH电极送达LES上缘之上5cm处，并吸附于管壁

诊断方法BRAVOpH胶囊第67页/共228页在内镜下将特制的无导管pH电极送达LES上缘之上5第68页/共228页第68页/共228页3、食管吞钡X线检查敏感性不高排除食管癌等钡餐检查，观察食管的运动情况，可注意到有无返流征象

诊断方法第69页/共228页3、食管吞钡X线检查诊断方法第69页/共228页

滴注0.1N盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后疼痛或烧心）则认定本试验阳性

诊断方法－Bernstein试验（酸滴注试验）第70页/共228页

诊断方法－Bernstein试验（酸滴注试验）第从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置可同时检查食管的顺应性等LES压<6mmHg时，易导致返流

诊断方法－食管压力测定

食道LES3cm5cm5cm5cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系统

压力传感器食道导管第71页/共228页从记录图形可测出LES的压力、长度，以及位置诊断方6、治疗试验（质子泵抑制剂试验）对疑及GERD的患者，可服用奥美拉唑20mg，每日2次，连服1周，以确定是否为GERD。若症状消失或基本好转可诊断GERD。对于有非典型症状患者，亦可运用此作试验性治疗。

诊断方法第72页/共228页6、治疗试验（质子泵抑制剂试验）对疑及GERD的患者，可服酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大用Bilitec2000来测定返流物中的胆红素

诊断方法－食管内胆红素测定第73页/共228页酸与胆汁混合返流居多，对食管损伤较大诊断方法－食管第74页/共228页第74页/共228页证明反流食管钡餐检查24小时动态PH试验确定GERD是症状的病因Bernstein试验与症状相联系的24小时PH试验食管损伤食管钡餐检查内镜检查

GERD诊断的评估第75页/共228页证明反流GERD诊断的评估第75页/共228页有明显的反流症状内镜下有食管炎的表现食管过度酸反流的客观证据食管腔内pH监测和胆红素监测诊断第76页/共228页有明显的反流症状诊断第76页/共228页诊断步骤第77页/共228页诊断步骤第77页/共228页其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等胸痛：心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛泛酸：消化性溃疡、功能性消化不良等吞咽困难：食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等其他：出现其他系统表现时，须与该系统有关疾病进行鉴别鉴别诊断第78页/共228页其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等鉴别诊断第78页/共一般治疗药物治疗维持治疗抗反流手术治疗并发症的治疗

治疗第79页/共228页一般治疗治疗第79页/共228页饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便通畅其他：咀嚼口香糖等

一般治疗第80页/共228页饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等一般治疗质子泵抑制剂抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌

OmeprazoleLansoprazolePentoprazoleRabeprazoleEsomeprazole

药物治疗第81页/共228页质子泵抑制剂抑制壁细胞H+-K+-ATP酶，阻止H+排泌H2受体阻断剂CimetidineRanitidineFamotidineNizatidine

药物治疗第82页/共228页H2受体阻断剂Cimetidine药物治粘膜保护剂铝碳酸镁硫糖铝

药物治疗第83页/共228页粘膜保护剂铝碳酸镁药物治疗第83页/共228促动力剂胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂西沙必利:选择性5-HT4激动剂莫沙必利:部分选择性5-HT4激动红霉素类:胃动素受体激动剂

药物治疗第84页/共228页促动力剂胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗剂药物目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为佳宜用促动力药，以减少返流对胆汁返流的治疗第85页/共228页目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后中和胃酸与80%胃蛋白酶原呈可逆性结合能100%与胆酸盐和溶血性卵磷脂结合，在酸性环境下防止胆酸盐和溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用铝碳酸镁第86页/共228页中和胃酸铝碳酸镁第86页/共228页胃黏膜保护作用，加固胃黏膜屏障有一定的胆汁吸附作用硫糖铝第87页/共228页胃黏膜保护作用，加固胃黏膜屏障硫糖铝第87页/共228页内镜下贲门黏膜缝合皱褶成型术将贲门部黏膜和黏膜下层缝合而形成黏膜皱褶，起抗返流作用内镜下氩离子凝固术（APC）近报道用APC治疗Barrett食管取得较理想的疗效内镜下治疗第88页/共228页内镜下贲门黏膜缝合皱褶成型术内镜下治疗第88页/共228页内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者。Nissen胃底折叠术并发食管癌，或有癌疑病变，或有重度不典型增生者宜切除病变部位GERD的手术治疗NissenfundoplicationToupetprocedure第89页/共228页内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者对于GERD的药物治疗该用多长时间尚无定论，目前，大多数学者主张down-step的策略，先用PPI以控制症状，随后减量或改成H2RA，并以小剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药建议用药1年或更长

GERD的疗程第90页/共228页对于GERD的药物治疗该用多长时间尚无定论，目前，大多食管狭窄内镜下食管扩张术抗反流手术长程PPIBarrett食管积极药物治疗抗反流手术加强随访，及时手术治疗

并发症的治疗第91页/共228页食管狭窄并发症的治疗第91页/共228页常有忧郁、焦虑等心理障碍黛安神百忧解GERD的心身治疗第92页/共228页常有忧郁、焦虑等心理障碍GERD的心身治疗第92页/共2可能的诊断需要的检查治疗方案及注意事项病例的诊治第93页/共228页可能的诊断病例的诊治第93页/共228页世界范围内胃食管反流病发病率在上升ElSerag2007第94页/共228页世界范围内胃食管反流病发病率在上升ElSerag2007食管损伤引起的症状返流性食管炎返流引起的狭窄Barrett´s食管腺癌症状并发症经典的返流症状

返流引起的胸痛症状已经确立与返流相关的疾病返流性咳嗽返流性喉炎返流性哮喘牙齿侵蚀损伤食管的症状食管外的症状

蒙特利尔GERD定义与分类推测与返流相关的疾病鼻窦炎肺部纤维化咽炎反复发作的中耳炎胃食管反流病（GERD）是指胃内容物返流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态Vakiletal,AmJGastroenterol2006第95页/共228页食管损伤症状已经确立与返流相关的疾病食管的症状食管外的症状症状是诊断GERD的重要工具典型的不适症状(烧心、返酸或胃内容物返流)有助于诊断GERD典型的返流症状在诊断GERD的敏感度上是适中的典型的返流综合征(烧心和返流)非常具有特异性Vakiletal,AmJGastroenterol2006,Klauseretal,Lancet1990第96页/共228页症状是诊断GERD的重要工具典型的不适症状(烧心、返酸或胃GERD的症状和内窥镜检查结果没有相关性Kuligetal200428532660702n=症状严重度ProGERD0%20%40%60%80%100%NERDERDBarrett严重较重中度轻度第97页/共228页GERD的症状和内窥镜检查结果没有相关性KuligetaCarlssonetal199842%n=196病史+内窥镜检查:诊断:功能性消化不良,没有显著的烧心感返流性疾病调查问卷:一种来自胃部或者下胸部的烧灼感向上向颈部放射，这一症状是他们的主要的主要症状消化不良，是GERD常见的误诊疾病第98页/共228页Carlssonetal199842%n=196病史未调查的GERD非糜烂性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎(RE)GERD的初始治疗：三个主要群体第99页/共228页未调查的GERD非糜烂性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎GERD的治疗目标使烧心和其他症状完全（充分）缓解治愈潜在的食管炎维持症状上和内窥镜检查上的无异常治疗或者预防并发症Dentetal1999第100页/共228页GERD的治疗目标使烧心和其他症状完全（充分）缓解Dent?x2每天质子泵抑制剂+H2受体拮抗剂治疗x2dailyPPIx1dailyPPIx1每天½剂量的质子泵抑制剂治疗胃肠道动力药物+H2受体拮抗剂治疗胃肠道动力药物*抗酸治疗+生活方式抗酸治疗生活方式H2受体拮抗剂*或*尚未建立明显的剂量和疗效之间的关系最好疗效最差疗效推荐应该舍弃目前指南GERD治疗方法的主流选择afterDentetal2002市售的质子泵抑制剂之间有没有意义较大的差异？第101页/共228页?x2每天质子泵抑制剂x2dailyPPIx1da14.0埃索美拉唑

40mg10.1泮托拉唑

40mg†11.8奥美拉唑

20mg†11.5兰索拉唑

30mg†12.1雷贝拉唑

20mg*0510152034名幽门螺旋杆菌阴性的GERD病人–交叉研究*p=0.0010†p<0.0001胃内pH值>4所能维持的小时数所有的质子泵抑制剂都是一样的吗?

(5种不同治疗方案的交叉研究)Mineretal2003第102页/共228页14.0埃索美拉唑

40mg10.1泮托拉唑

40m04812162024雷贝拉唑10mg兰索拉唑

15mg胃内pH>4维持的小时数埃索美拉唑

20mgp0.01埃索美拉唑

20mgp<0.05p0.0001埃索美拉唑

20mg泮托拉唑20mgn=26n=30n=41质子泵抑制剂的维持剂量

交叉研究Röhssetal2004第103页/共228页04812162024雷贝拉唑10mg兰索拉唑15m21.116.904812162024埃索美拉唑40mgb.d.泮托拉唑40mgb.d.Miehlkeetal2005小时p<0.0001胃内pH>4维持的时间

交叉研究健康幽门螺旋杆菌阴性的志愿者:n=30第104页/共228页21.116.904812162024埃索美拉唑40mgPH研究结论与第一代质子泵抑制剂相比，维持剂量、治愈剂量或者两倍剂量的埃索美拉唑能够更有效的抑制胃酸分泌更有效的抑制胃酸分泌是否意味着临床获益更好?第105页/共228页PH研究结论与第一代质子泵抑制剂相比，维持剂量、治愈剂NERD的初始治疗

抗酸剂、H2受体拮抗剂和胃肠道动力药物与安慰剂相比，并无明显优势Lauritsen1997第106页/共228页NERD的初始治疗

抗酸剂、H2受体拮抗剂和胃肠道动力药物与0204060烧心感消失的病人%01–23–46–8治疗的周数H2受体拮抗剂Meta-分析n=2.198质子泵抑制剂p<0.000180尚有待改善!返流性食管炎的患者症状缓解的速度Chibaetal1997第107页/共228页0204060烧心感消失的病人%01–23–46–8治疗的周烧心感持续缓解所需要的时间(EXPO)0123456789天†持续的症状缓解:烧心感完全消失达到一周的第一天6log-ranktestp=0.0003患者获得持续的症状缓解所需的中位时间†

8埃索美拉唑

40mg泮托拉唑

40mgLabenzetal2005EXPO:n=3,151返流性食管炎的患者第108页/共228页烧心感持续缓解所需要的时间(EXPO)0123456789020406080100泮托拉唑

40mg埃索美拉唑

40mgn=3.0724周时的烧心感缓解率%74.368.7p<0.001烧心感缓解的独立预测因子:PPI的选择(OR1.32)年龄较大男性幽门螺旋杆菌阳性没有其他伴随症状总的烧心感的缓解:

埃索美拉唑vs.泮托拉唑

Labenzetal2006(A)第109页/共228页020406080100泮托拉唑

40mg埃索美拉唑

NERD:按需服用vs持续使用PPI–COMMAND研究Tsaietal,AlimentPharmacolTher20046个月后患者的满意率,%8893020406080100埃索美拉唑20mg按需服用n=311兰索拉唑

15mg每天服用n=311p=0.02药物消耗“按需服用”vs.每天服用:-72%第110页/共228页NERD:按需服用vs持续使用PPI–COMMAND研究Ts在4周时返流性食管炎的愈合(EXPO)81.074.5Log-rankp=0.00064周n=1.5621.589埃索美拉唑

40mg泮托拉唑

40mg020406080100%已愈合Labenzetal2005第111页/共228页在4周时返流性食管炎的愈合(EXPO)81.074.5Log%症状消退率020406080100050100150从维持治疗期第一次剂量药物开始所经历的天数埃索美拉唑20mg

泮托拉唑20mg

74.9%87.0%p=0.0001在维持治疗期的症状消退率Labenzetal2005EXPO:n=2.766第112页/共228页%症状消退率020406080100050100150从维持6个月时内窥镜检查病症消退的病人总的88.176.6p<0.0001Logranktest1.3891.376n=%020406080100埃索美拉唑20mg泮托拉唑

20mg第113页/共228页6个月时内窥镜检查病症消退的病人总的88.176.6p<0.未经调查的GERD的初始治疗(循证医学回顾)质子泵抑制剂是治疗的选择抗酸剂、H2

受体拮抗剂和促进胃肠道动力药物较安慰剂没有明显优势第114页/共228页未经调查的GERD的初始治疗质子泵抑制剂是治疗的选择第114GERD在亚洲越来越常见这一地区的大多数患者有非糜烂性胃食管反流病或者轻度侵蚀性食管炎总结&结论I：第115页/共228页GERD在亚洲越来越常见总结&结论I：第115页/共仔细的病史采集可以询问出经典的GERD症状(烧心和返流)，这是诊断的重要基础PPI测试阳性更加证实了诊断的正确性症状反复发作、症状不典型、症状严重或有警示症状的病人应接受内窥镜检查总结&结论II：第116页/共228页仔细的病史采集可以询问出经典的GERD症状(烧心和返流)，这PPI是所有GERD患者初始治疗和长期治疗的合适选择治疗一开始就必须使用高效的PPI(干预途径)总结&结论III：第117页/共228页PPI是所有GERD患者初始治疗和长期治疗的合适选择总结&质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患者的症状缓解的速度、食管炎愈合以及长期的症状上和内窥镜检查无异常密切相关埃索美拉唑在任何剂量上抑制胃酸的功效都要强于第一代PPI总结&结论IV：第118页/共228页质子泵抑制剂抑酸作用的功效与侵蚀性食管炎患者的症状缓解的速度对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵蚀性食管炎患者的长期治疗选择上，需要根据其症状来确定药物治疗剂量方案重度侵蚀性食管炎的患者须接受持续（足够剂量）的PPI治疗被证实患有Barrett´s食管的患者必须严密监测随访总结&结论V：第119页/共228页对于未经调查的GERD、NERD和轻度侵蚀性食管炎患者的长期抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者内镜下进行治疗操作目前仍处于试验阶段总结&结论VI：第120页/共228页抗返流手术必须限于严格加以选择的一些患者总结&结论VI第3节

炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease,IBD）第121页/共228页第3节炎症性肠病（Inflammatoryboweld

炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等狭义上的炎症性肠病(IBD)是病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohndisease,CD）定义第122页/共228页炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，

本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素病因和发病机制第123页/共228页本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因环境因素发达国家发病率持续增高吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应第124页/共228页环境因素发达国家发病率持续增高第124页/共228页

与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复性差）多数学者认为细菌感染可能为其促发因素感染因素第125页/共228页与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）感染因素异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）

动物模型和试验证实：无菌状态下不致病或轻微损伤炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损第126页/共228页异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）动物模型和试验证实：第认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）各种自身抗体→病理损伤→疾病发生p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC↑CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC↑T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD↑↑Th2产生体液免疫反应UC↑↑免疫因子、介质:调节性细胞因子IL-2免疫抑制性细胞因子IL-10促炎症细胞因子等IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素第127页/共228页认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）免疫因素第127

大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病遗传因素第128页/共228页遗传因素第128页/精神因素

精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现第129页/共228页精神因素精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发IBD的发病机制

作用肠道菌丛参与环境因子遗传易感者肠道免疫和非免疫系统启动

免疫反应和炎症临床症状第130页/共228页IBD的发病机制第130页/共228页UC和CD发病机制的不同特征第131页/共228页UC和CD发病机制的不

概述

概述

病理

病理

临床表现

临床表现

实验室和其他检查

实验室和其他检查

诊断标准

诊断标准

鉴别诊断

鉴别诊断

治疗

治疗克罗恩病溃疡性结肠炎讲授主要内容第132页/共228页概述Crohn病Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15～30岁多见，欧美多见第133页/共228页Crohn病Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性病理侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见病变分布呈节段性病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等第134页/共228页病理侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见第134页/共克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）第135页/共228页克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）第135页/共228页临床表现

不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关第136页/共228页临床表现不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有一、消化系统表现腹痛：为最常见症状部位：右下腹或脐周发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后暂时缓解如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致第137页/共228页一、消化系统表现腹痛：为最常见症状第137页/共228页腹泻：为常见症状原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重腹部肿块:约见10％～20％患者，以右下腹与脐周为多见第138页/共228页腹泻：为常见症状第138页/共228页瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状第139页/共228页瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成二、全身表现发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致急性发作期有水、电解质紊乱第140页/共228页二、全身表现发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继三、肠外表现

部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病第141页/共228页三、肠外表现部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫并发症

肠梗阻：最常见腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔、大量便血：偶见中毒性结肠扩张：罕见癌变：1%

肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝第142页/共228页并发症肠梗阻：最常见第142页/共228页实验室和其他检查

贫血，Hb↓，活动期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，粪便OB试验(+)

X线检查：目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征

第143页/共228页实验室和其他检查贫血，Hb↓，活动期WBC↑，ESR↑，结肠镜检查：1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿第144页/共228页结肠镜检查：第144页/共228页横结肠第145页/共228页横结肠第145页/共228页回盲部第146页/共228页回盲部第146页/共228页降结肠第147页/共228页降结肠第147页/共228页直肠第148页/共228页直肠第148页/共228页乙状结肠第149页/共228页乙状结肠第149页/共228页诊断标准Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤第150页/共228页诊断标准Crohn病主要根据病史、X线和结肠WHO标准：①非连续性肠道病变②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄④结节病样非干酪坏死性肉芽肿⑤裂沟或瘘管⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中的两项，也可确诊第151页/共228页WHO标准：第151页/共228页临床诊断标准典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等X线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准第152页/共228页临床诊断标准太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点①节段性病变，全壁炎；②裂隙状溃疡；③黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；④淋巴细胞聚集；⑤结节病样肉芽肿确诊：具备1和2项下任何四点可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果病理诊断标准第153页/共228页1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死病理诊断标准第153页/共鉴别诊断需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别肠结核：最重要第154页/共228页鉴别诊断需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别第15Crohn病与肠结核的鉴别

临床鉴别

Crohn病肠结核肠外结核灶多无可有腹壁或器官脓肿可有多无肛门直肠病变可有无活动性便血可有少见肠瘘可有少见肠穿孔可有少见PPD皮试－＋血ADA活性升高无可有粪、尿查抗酸杆菌多阴性可有阳性术后复发率较高较低抗结核治疗无效疗效较好第155页/共228页Crohn病与肠结核的鉴别临床鉴别病理鉴别

Crohn病

肠结核裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集常见可见黏膜下层增宽常见可有淋巴管、血管扩张常见可有黏膜下层闭锁少见可有肌层破坏少见可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿无常见第156页/共228页病理鉴别Croh治疗目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症一般治疗：饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素腹痛、腹泻者对症治疗糖皮质激素：适用活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者。不能防止复发，泼尼松30～60mg/日，病情缓解后递减维持第157页/共228页治疗目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症第157页/共免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用硫唑嘌呤

2～2.5mg/(kg·d)。疗程1～2年，可使病情改善或缓解副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现

甲氨蝶呤环孢素第158页/共228页免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减氨基水杨酸制剂：作用：①抑制局部和全身炎性反应②抑制免疫反应③清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物

柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持1～2年

5-氨基水杨酸（5-ASA）3.0～4.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上第159页/共228页氨基水杨酸制剂：第159页/共228页其他：抗菌药：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效手术治疗：手术后复发率高手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血促炎细胞因子或免疫调节剂第160页/共228页其他：第160页/共228页溃疡性结肠炎

（ulcerativecolitis）

溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，男女发病率无明显差别第161页/共228页溃疡性结肠炎

（ulcerativecolitis）病理病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变第162页/共228页病理病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病型及病期有关第163页/共228页临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病第163页/腹泻原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致特点：黏液脓血便（活动期重要表现）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，有疼痛—便意—便后缓解的规律中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等

消化系统症状第164页/共228页消化系统症状第164页/共228页体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎第165页/共228页体征第165页/共228页全身表现活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心率增快病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等肠外表现同Crohn病所见的肠外表现第166页/共228页全身表现第166页/共228页按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型根据病程经过分型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发