中国优化COPD治疗的思考-0722课件

中国优化COPD治疗的思考内容优化COPD治疗的目标和中国治疗现状优化COPD治疗相关的循证医学证据依托指南，对中国患者COPD治疗方案的一些思考

缓解症状提高运动耐力

改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率GOLD2013减少当前症状降低未来风险GOLD指南提出稳定期COPD的治疗目标COPD个体化治疗基础：综合评估Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2013，P50 患者分类：A:较少症状，低风险B:较多症状，低风险C:较少症状，高风险D:较多症状，高风险风险（气流受限GOLD分级）CDAB1234风险（急性加重史）mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10症状（mMRC或CAT评分）10≥2GOLD指南：COPD稳定期药物治疗方案Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2013，P53患者首选次选备选ASAMA必要时或SABA必要时LAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶碱CICS+LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA+PDE4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂SABA和/或SAMA

茶碱DICS+LABA和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制剂羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱中国COPD患者的治疗期望陈亚红等,中国结核和呼吸杂志2010;33(10):750-753对于理想的COPD治疗药物应包括各要素的认同情况（%）药效不良反应和安全性价格

慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究：2007.9-2008.12全国11家医院问卷调查，N=1698服用方式使用频率对治疗药物各项指标的认同程度较高（部分或非常认同）的比例（%）效果好起效快口服药作用时间长静脉用药干粉吸入陈亚红等,中国结核和呼吸杂志2010;33(10):750-753近3个月以来的药物治疗状况（%）异丙托溴胺中国COPD患者治疗现状：尚待改善

（2007.9-2008.12全国11家医院问卷调查，N=1698）噻托溴胺茶碱缓释片患者服药状况（%）当想起时服药当需要时服药遵医嘱患者自行调整用药频率或剂量（%）从不自行调整自行调整几次自行调整多次对目前COPD的药物满意度（%）非常满意满意较满意一直根据自己意愿调整不满意内容优化COPD治疗相关的循证医学证据TORCH：研究设计丙酸氟替卡松500ug

bid（n=1534）沙美特罗50ug

bid（n=1521）随机、双盲研究：全球42个国家，444个研究中心的6112名患者参加2周随机1年2年3年研究期间每12周确认生命体征，记录任何非计划访视和不良时间；每24周进行肺功能检测和健康状况的评估CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-89COPD急性加重频率需要住院的COPD急性加重CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-89中重度需要使用全身糖皮质激素肺功能：支扩剂使用后FEV1CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-89氟替卡松组：-15ml安慰剂组：-62ml沙美特罗组：-21ml沙美特罗/氟替卡松组：+29ml（vs.其他三组P<0.001）3年治疗期FEV1变化均值：健康状况：SGRQ评分注：SGRQ降低4分以上被认为具有临床意义CalverleyPM,etal.NEnglJMed2007;356:775-89氟替卡松组：-1.8安慰剂组：+0.2沙美特罗组：-0.8沙美特罗/氟替卡松组：-3.0（vs.安慰剂组和沙美特罗组P<0.001）3年治疗期评分降低均值：研究结果-沙美特罗/氟替卡松组全因死亡：

vs.安慰剂组无显著性差异COPD急性加重频率：

vs.其他三组显著降低中重度的急性发作显著降低需要使用全身糖皮质激素的急性发作需要住院的COPD急性加重的急性发作无显著差异肺功能的改善：vs.其他三组显著延缓肺功能下降SGRQ评分：

vs.安慰剂组和沙美特罗组，显著改善UPLIFT研究噻托溴铵18ug

qd（n=2987）随机、双盲研究：全球37个国家，490个研究中心的5993名患者参加随机（戒烟）1年2年4年研究期间，在第1月、第3月和以后的每3个月进行临床访视；肺功能在第1月和以后的每6个月进行测定3年Tashkin

DP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-54COPD急性加重NSTashkin

DP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-54FEV1和FVC年下降率无论支扩剂使用前还是使用后，与对照组相比，噻托溴铵治疗组均未显著改善FEV1和FVC的年下降率Tashkin

DP,etal.NEnglJMed2008;359:1543-54研究结果-噻托溴铵组全因死亡：

vs.对照组（安慰剂）无显著性差异COPD急性加重频率：

vs.对照组（安慰剂）显著降低急性发作肺功能的改善：

vs.对照组（安慰剂）无显著改善肺功能和延缓肺功能下降SGRQ评分：

vs.对照组（安慰剂），显著改善布地奈德/福莫特罗治疗COPD的疗效

两项为期12个月研究

(Szafranski和Calverley)SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81

CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919布地奈德/福莫特罗减少急性加重次数SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81

CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919+3%布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗*p<0.05

与安慰剂比;-30-25-20-15-10-50布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗-15%-2%p=0.043信必可与福莫特罗比-24%*-24%*-12%-30-25-20-15-10-50p=0.015信必可与福莫特罗比*p<0.05

与安慰剂比;CalverleySzafranski5与安慰剂比较的急性加重率（%）布地奈德/福莫特罗更好稳定肺功能：FEV1p<0.001信必可与安慰剂和布地奈德比;p<0.001福莫特罗与安慰剂比;p=0.005布地奈德与安慰剂比p<0.001信必可与安慰剂和布地奈德比;p=0.002信必可与福莫特罗比;p<0.001福莫特罗与安慰剂比FEV1与基线值比较的平均值（%）01234567891011129095100105110115随机后时间（月）随机后时间（月）Szafranski-0.5012345678910111280828486889092949698100102104布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗安慰剂Calverley-0.5布地奈德/福莫特罗改善患者生活质量

（SGRQ总分）SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81

CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919-7.5

***p=0.001信必可与布地奈德比p=0.014信必可与福莫特罗比;-8-7-6-5-4-3-2-10布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗-3.9

**-1.9-3.5

*

**p<0.01与安慰剂比*p<0.05

与安慰剂比布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗**p<0.01与安慰剂比*p<0.05与安慰剂比

-8-7-6-5-4-3-2-10-3.0

*-4.1

*****p<0.001与安慰剂比CalverleySzafranski与安慰剂比，SGRQ总分的平均变化值噻托溴铵18µgqd

+布地奈德/福莫特罗都保320/9µgbid(n=329)噻托溴铵18µgqd+安慰剂都保bid

(n=331)CLIMB研究设计：

为期12周、随机、双盲、双模拟研究WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750噻托溴铵

18µgqd入选筛选期治疗期随机访视1停用ICS特布他林都保0.5mg/剂作为缓解药访视123456周≥-2-201612访视2前2周停用LABA，访视2前4周停用ICS主要研究终点：

晨间给药前FEV1的改变次要研究终点：（1）晨间给药前和给药后肺功能：给药前FVC和IC；给药后FEV1、FVC和IC；（2）GCSQ，CDLM，SGRQ-C（3）急性加重，缓解药使用等主要研究终点：布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵对给药前FEV1改善更显著WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750B)研究周给药前FEV1(L)-303691215研究周-303691215A)信必可+噻托溴铵

安慰剂+噻托溴铵

**p<0.001信必可+噻托溴铵vs.安慰剂+噻托溴铵改变值(%)1.161.141.121.101.081.061.041.020642-2-4-60布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵与单用噻托溴铵相比

减少气促和胸闷症状更显著WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750-0.6-0.5-0.4-0.3-0.2-0.10Q1+Q2Q1Q2均值Q1+Q2Q1Q2均值Q1+Q2Q1Q2均值用药前晨间症状用药5分钟后晨间症状用药15分钟后晨间症状p=0.006p=0.001p=0.051p=0.011p=0.005p=0.042p=0.001p<0.001p=0.014Q1=气促Q2=胸闷研究最后一周和筛选期相比平均变化值晨间症状评分采用GCSQ

p值，信必可+噻托溴铵vs.安慰剂+噻托溴铵信必可+噻托溴铵安慰剂+噻托溴铵

布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵与单用噻托溴铵相比急性加重降低了62%Cox-风险比：0.38(95%CI0.25,0.57,p<0.001)0.40.20.10.0平均急性加重次数/患者01530456075900.3随机分组后天数信必可+噻托溴铵安慰剂+噻托溴铵

WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵与单用噻托溴铵相比显著提高患者生活质量WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750研究最后一次访视和基线期相比生活质量提高63626160595857-303691215研究周SGRQ总分SGRQ-C总体评分平均SCRQ-C评分改变值-3.8-1.5信必可+噻托溴铵安慰剂+噻托溴铵0-6-5-4-3-2-10长期治疗的安全性

也是COPD患者临床管理需要关注的问题Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2013，P49CarreiroA,etal.RevPortPneumol.2013;19(3):106-113Thesegoalsshouldbereachedwithminimalsideeffectsfromtreatment,aparticularchallengeinCOPDpatientsbecausetheycommonlyhavecomorbiditiesthatalsoneedtobecarefullyidentifiedandtreatment.上述目标（减少当前症状和降低未来风险）的达成需要同时使治疗的不良反应最小，这对于COPD患者而言是一大挑战，因为他们通常合并其他疾病，同样需要仔细判断和治疗1。──GOLD指南葡萄牙一项研究显示：96.5%COPD患者至少合并一种其他疾病2代谢性疾病（糖尿病等）心血管病呼吸系统疾病焦虑/抑郁骨关节性疾病其他百分比（%）目前受到关注的COPD治疗药物的潜在风险ICS肺炎风险LAMA心血管病风险评价手段双盲随机对照研究/Meta分析真实世界队列效力研究很好的控制参数（明确诊断、有限的合并症）排除干扰高度选择同质性人群盲法和随机效果研究评估普遍适用性适用于普通患者的常规管理包括各类人群、尽量不排除LAMA与心血管病风险：问题的提出

SinghS,etal.JAMA.2008;300(12):1439-50

系统性回顾和Meta分析：17项研究中的14783名COPD患者，主要终点是心血管死亡、心梗和卒中的复合终点5项长期治疗（6个月-5年）研究的分析噻托溴铵异丙托溴铵总体2.12(1.22-3.67)1.57(1.08-2.28)1.73(1.27-2.36)30项研究的meta分析显示，

LAMA治疗COPD并不增加心血管风险心脏事件安慰剂（n=8,699）安慰剂（n=10,846）RR(95%CI)事件数IR事件数IR心脏紊乱(SOC)7887.238676.640.91(0.83-1.01)缺血性心脏病2902.533222.360.93(0.79-1.09)房颤/房扑1471.261591.150.92(0.74-1.16)心脏停博310.26230.160.68(0.39-1.16)心力衰竭2612.262521.820.82(0.69-0.98)a心肌梗死1110.951010.720.78(0.59-1.02)心悸580.49850.611.16(0.83-1.64)室上性心动过速280.24370.261.09(0.67-1.79)心动过速（非室性）520.44660.471.03(0.71-1.50)室性心动过速/室颤280.24220.160.67(0.38-1.19)CelliB,etal.Chest.2010Jan;137(1):20-30.ICS与肺炎风险：问题的提出临床试验使用含丙酸氟替卡松(如TORCH研究)

药物治疗的患者中，报告发生肺炎的概率更高1,2观察性研究在一项流行病学研究中，使用ICS是导致65岁以上COPD患者肺炎住院风险增加70%的危险因素3Meta分析使用ICS增加肺炎AE风险达34%41.CalverleyPMetal.NEnglJMed2007;356:775–789;2.CrimCetal.EurRespirJ2009;34:641–647.3.ErnstPetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:162–166;4.DrummondMBetal.JAMA2008;300:2407–2416TORCH研究亚组分析：单独或联合LABA，氟替卡松均增加肺炎风险沙美特罗/氟替卡松沙美特罗氟替卡松安慰剂Meta分析：

并非所有的ICS都增加肺炎风险SinghS,etal.CurrOpinPulmMed.2010Mar;16(2):118-22.