(精选)结肠癌(外科学)课件

结肠癌coloncarcinoma

谢小平副教授南昌大学第一临床医学院普外科1结肠癌coloncarcinoma谢小22概述

结肠癌为胃肠道最常见的恶性肿瘤，发病高峰年龄41—51岁，5%病人年龄在30岁以下，近年来在我国结肠癌发病有上升趋势，尤其是在大城市发病率高

3概述结肠癌为胃肠道最常见的恶性肿瘤，发病高峰年龄41概述

上海市结肠癌发病情况

1972～1974年1995年2002年胃癌7140例2629例5375例结肠癌1014例1202例2908例胃癌／结肠癌7:1

2.19:11.85:1

4概述上海市结肠癌发病情况4概述发病因素

结肠癌发病机制迄今尚未完全清楚，目前认为结肠癌的发生是一个多步骤、多阶段及多基因参与的过程，包括癌基因的激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变及危险修饰基因等。癌肿的形成经历：增生、腺瘤及癌变阶段。

5概述发病因素结肠癌发病机制迄今尚未完全清楚，目前结肠癌相关的高危因素

概述●高脂、高蛋白、少纤维饮食；●缺乏体力活动；●家族性肠息肉病；●结肠腺瘤；●溃疡性结肠炎；●结肠血吸虫病肉芽肿；●妇科肿瘤放疗病史；●既往有大肠癌手术史。

6结肠癌相关的高危因素概述●高脂、高蛋白、少纤维饮食；6病理学大体类型

●肿块型：好发右侧结肠癌；●浸润型：多发生在左侧结肠，易致肠梗阻。●溃疡型：常见；7病理学大体类型●肿块型：好发右侧结肠癌；788内镜下所见9内镜下所见9病理学组织学类型

●腺癌●粘液癌：预后差。●未分化癌：预后最差10病理学组织学类型●腺癌10病理学转移途径●淋巴转移：主要转移途径，结肠壁结肠旁肠系膜血管周围肠系膜血管根部。●血行转移：肝、肺、骨等。●直接浸润●膜腹腔种植。

11病理学转移途径●淋巴转移：主要转移途径，结肠壁结肠旁病理学病理分期●改良Dukes分期：

DukesA期：癌肿在肠壁内

DukesB期：癌肿达浆膜或浆膜外，无淋巴结转移

DukesC期：

C1期：伴结肠旁淋巴结转移

C2期：伴系膜或系膜根部淋巴结转移

DukesD期：广泛浸润、远处或腹膜转移。

12病理学病理分期●改良Dukes分期：12病理学病理分期●TNM分期

T：Tx：无法估计原发肿瘤；

T0：无原发肿瘤证据；

T1：肿瘤侵及粘膜下层；

T2：肿瘤侵及固有肌层；

T3：肿瘤侵及肌层或浆膜下；

T4：肿瘤侵出浆膜或侵及周围脏器。

N：Nx无法估计淋巴结；N0无淋巴结转移；N1淋巴结转移数<3个;N2淋巴结转移数>4个.M：Mx无法估计远处转移；M0无远处转移；M1有远处转移。13病理学病理分期●TNM分期13COLORMATRIXCANCERSTAGINGIIICIIICIIICIIICIIIAIIIAIIIBIIIBIVIVIVIVIIIIII>90%80-85% 65-75%25-55%

8% 5YearSurvivalM1CopyrightofEdwardLin,1999N0N1N2M1T1T2T3T414COLORMATRIXCANCERSTAGINGIIIC临床表现●排便习惯与粪便性状的改变：为最早出现的症状；表现为大便次数增加、腹泻、便秘、粘液血便等。●腹痛：约75%的病人有腹部不适或隐痛，肿瘤位于肝曲处而粪便又较干结时，也可出现绞痛。●腹部肿块：肿块可能为癌肿，也可能是肠外浸润和粘连所形成的团块。●肠梗阻症状：一般为晚期，主要表现为腹胀、便秘或阵发性绞痛，左半结肠癌有时为首发症状。●全身症状：因慢性失血、癌肿溃烂、感染及毒素吸收等原因，病人出现贫血、消瘦、乏力、低热；晚期有肝肿大、黄疸、浮肿、腹水及锁骨上淋巴结肿大甚至全身恶液质。

15临床表现●排便习惯与粪便性状的改变：为最早出现的症状；表现为左、右半结肠癌临床特点●右半结肠癌以全身症状为主，如腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。●左半结肠癌主要表现为以肠梗阻症状，如急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等。16左、右半结肠癌临床特点●右半结肠癌以全身症状为主，如腹痛不适诊断

右半结肠癌

由于右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上以腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现为主。

17诊断右半结肠癌由于右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状诊断左半结肠癌

左半结肠因肠腔较细，肠内粪便干硬，且多为浸润型，引起环状狭窄，故临床上主要为急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等表现

18诊断左半结肠癌左半结肠因肠腔较细，肠内粪便干硬，且结肠癌的早期诊断

早期无明显症状，但40岁以上病人出现以下情况需考虑结肠癌可能：●Ⅰ级亲属有结、直肠癌病史；●有肠息肉、腺瘤或癌症病史；●大便潜血持续阳性；●有粘液血便、慢性便秘、阑尾炎、慢性腹泻病史。19结肠癌的早期诊断早期无明显症状，但40岁以上病人出现以下情辅助检查

诊断●X线检查：钡灌肠、气钡双重造影、仿真结肠镜检查；●纤维结肠镜检查；●腹部CT检查：可了解肿瘤部位及淋巴结转移情况；●

B超检查：了解肿瘤部位、肝脏及淋巴结转移情况；●血CEA检查：主要用于判断预后和复发。20辅助检查诊断●X线检查：钡灌肠、气钡双重造影、仿真结肠镜诊断多原发大肠癌

同时多原发癌：几个癌于同时诊断或诊断间隔时间在6月内者；发生率：1.4－8％

异时多原发癌：几个癌诊断间隔时间在6月以上时；发生率：1.6－8％

文献中对此意见尚不一致，此间隔时间标准变化于3月－3年间21诊断多原发大肠癌同时多原发癌：几个癌于同时诊断或诊断间隔治疗术前肠道准备

机械准备药物准备22治疗术前肠道准备机械准备22治疗●全肠道灌洗法：术前12—14小时，3—4小时内口服6000ml37℃等渗电解质溶液。可加入抗菌素。禁忌：禁用于有肠梗阻、年老、体弱，合并心、肾等重要脏器功能不全者。●二日准备法：术前2天进食流质，每日口服蓖麻油10—30ml，或硫酸镁15—20g，抗菌素如甲硝唑、氟哌酸；●一日准备法：术前1天下午1、3、5、7、9点各服甲硝唑0.4g，下午冲服硫酸镁50g，并饮水不少于1000ml；●口服甘露醇法：口服5%—10%甘露醇250ml，但甘露醇在肠道为细菌酵解，产生术中用电刀引发爆炸的气体，目前该方法应用少。

23治疗●全肠道灌洗法：术前12—14小时，3—4小时内治疗手术治疗●右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的肿瘤，包括回肠末端15—20cm、盲肠、升结肠及右半横结肠及肠系膜上静脉周围和右侧淋巴结、系膜。结肠肝曲癌尚需清除第6组淋巴结。●横结肠切除术：适用于横结肠癌，切除横结肠及肝、脾曲。●左半结肠切除术：适用于脾曲、降结肠癌，切除左半横结肠、降结肠及部乙状结肠。●乙状结肠癌根治术：切除乙状结肠、部分或全部降结肠、部分直肠。24治疗手术治疗●右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝乙状结肠癌根治性切除范围25乙状结肠癌根治性切除范围25右半结肠癌切除范围26右半结肠癌切除范围26结肠肝曲癌切除范围27结肠肝曲癌切除范围2728282929治疗结肠癌手术的无瘤原则肿瘤肠袢远、近侧结扎；结扎相应系膜血管；肠腔注射化疗药；肿瘤侵出浆膜者予以覆盖；尽量不要挤压、接触肿瘤。

30治疗结肠癌手术的无瘤原则30治疗结肠癌合并肠梗阻的治疗●右半结肠癌：一期手术切除、吻合；肿瘤切除，肠造瘘、二期手术；短路手术。●左半结肠癌：肿瘤切除、近端造瘘、二期手术；近端造瘘。31

治疗结肠癌合并肠梗阻的治疗●右半结肠癌：一期手术切除、吻乙状结肠梗阻内镜表现32乙状结肠梗阻内镜表现32治疗结肠癌化疗

适用于根治术后，DukesB、C期的病人，目前化疗方案较多，主要有单一药物5-FU化疗、CF/FU方案、FOLOFX4方案、口服氟铁龙或希罗达等。

33治疗结肠癌化疗适用于根治术后，DukesB、C期的病预后

预后较好，根治术后DukesA、B、C期5年生存率分别为80%、65%、30%。姑息性切除术后中位生存时间为11个月。

34预后预后较好，根治术后DukesA、B、C期5年生Additionalanatomicstagingobstruction,perforationradialmarginsHistologicmarkerslymphaticandvascularinvasionhistologicgrademarkersandmethodsofnodalinvolvementinhistologicallynegative(N0)patients(e.g.cytokeratinbyRT-PCR,SLNmapping)Biologicmarkers-thymidylatesynthase(TS)-microsatelliteinstability(MSI)-alleliclossinchromosome18

(LOH18q-)-DCCexpression-p53,k-rasmutations-RT-PCRanalysisofresected

lymphnodes(CEA,

guanylylcyclaseC)Predictivemarkers-TS-DPD-TPPrognosis35AdditionalanatomicstagingBio

病例讨论

患者，男，39岁，因脐周疼痛、黑便8月，加重1月入院。患者于8月前开始无明显诱因出现左下腹疼痛，呈隐痛性质，肛门排气后症状可缓解，偶有粘液样便，一直按肠炎口服抗菌素治疗，症状稍有缓解，近1月来左下腹疼痛加重，并感腹胀及腹内“气窜”，大便量少，食欲减退，乏力体重减轻10余斤而来本院就诊。●需考虑可能哪些疾病：⑴慢性结肠炎；⑵结肠息肉；⑶先天性巨结肠症；⑷结肠癌；⑸直肠癌。36病例讨论患者，男，39岁，因脐周疼痛、黑便8病例讨论●你准备选用哪些检查：⑴大便潜血；⑵电子结肠镜；⑶钡灌肠（气钡双重造影）；⑷血清CEA；⑸腹部CT检查；⑹胃镜。●检查结果显示：大便潜血3+、结肠镜检查示：距肛门约90cm，见一新生物，表面坏死、糜烂、出血，质脆，边界不清，占肠管一周，管腔狭窄，内镜不能通过，活检弹性消失。CEA：18ug/L(正常值：0—10ug/L)。考虑诊断。进一步确诊还需何种检查。尚需完善哪些检查。37病例讨论●你准备选用哪些检查：⑴大便潜血；⑵电子结肠镜；⑶钡

病例讨论●

治疗方式●

若病人出现腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便，恶心、呕吐考虑可能出现什么情况，若需急诊手术需作的处理：⑴尽量完善相关检查如心、肺、肝肾，血电解质等测定，血常规、定血型等；纠正水电解质紊乱。⑵可能选择的术式：肿块肠袢切除，肠外置造瘘；肿块肠袢切除，远端封闭，近端造瘘（Hartamann术）；肿块近侧肠袢外置造瘘，肿块无法切除。38病例讨论●治疗方式●若病人出现腹胀、腹思考题

结肠癌的病理特点、病理分期；结肠癌的临床表现及左、右半结肠癌临床特点；结肠癌诊断方法及如何早期诊断；结肠癌病人术前肠道准备方法及手术治疗原则。39思考题结肠癌的病理特点、病理分期；39结肠癌coloncarcinoma

谢小平副教授南昌大学第一临床医学院普外科40结肠癌coloncarcinoma谢小412概述

结肠癌为胃肠道最常见的恶性肿瘤，发病高峰年龄41—51岁，5%病人年龄在30岁以下，近年来在我国结肠癌发病有上升趋势，尤其是在大城市发病率高

42概述结肠癌为胃肠道最常见的恶性肿瘤，发病高峰年龄41概述

上海市结肠癌发病情况

1972～1974年1995年2002年胃癌7140例2629例5375例结肠癌1014例1202例2908例胃癌／结肠癌7:1

2.19:11.85:1

43概述上海市结肠癌发病情况4概述发病因素

结肠癌发病机制迄今尚未完全清楚，目前认为结肠癌的发生是一个多步骤、多阶段及多基因参与的过程，包括癌基因的激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变及危险修饰基因等。癌肿的形成经历：增生、腺瘤及癌变阶段。

44概述发病因素结肠癌发病机制迄今尚未完全清楚，目前结肠癌相关的高危因素

概述●高脂、高蛋白、少纤维饮食；●缺乏体力活动；●家族性肠息肉病；●结肠腺瘤；●溃疡性结肠炎；●结肠血吸虫病肉芽肿；●妇科肿瘤放疗病史；●既往有大肠癌手术史。

45结肠癌相关的高危因素概述●高脂、高蛋白、少纤维饮食；6病理学大体类型

●肿块型：好发右侧结肠癌；●浸润型：多发生在左侧结肠，易致肠梗阻。●溃疡型：常见；46病理学大体类型●肿块型：好发右侧结肠癌；7478内镜下所见48内镜下所见9病理学组织学类型

●腺癌●粘液癌：预后差。●未分化癌：预后最差49病理学组织学类型●腺癌10病理学转移途径●淋巴转移：主要转移途径，结肠壁结肠旁肠系膜血管周围肠系膜血管根部。●血行转移：肝、肺、骨等。●直接浸润●膜腹腔种植。

50病理学转移途径●淋巴转移：主要转移途径，结肠壁结肠旁病理学病理分期●改良Dukes分期：

DukesA期：癌肿在肠壁内

DukesB期：癌肿达浆膜或浆膜外，无淋巴结转移

DukesC期：

C1期：伴结肠旁淋巴结转移

C2期：伴系膜或系膜根部淋巴结转移

DukesD期：广泛浸润、远处或腹膜转移。

51病理学病理分期●改良Dukes分期：12病理学病理分期●TNM分期

T：Tx：无法估计原发肿瘤；

T0：无原发肿瘤证据；

T1：肿瘤侵及粘膜下层；

T2：肿瘤侵及固有肌层；

T3：肿瘤侵及肌层或浆膜下；

T4：肿瘤侵出浆膜或侵及周围脏器。

N：Nx无法估计淋巴结；N0无淋巴结转移；N1淋巴结转移数<3个;N2淋巴结转移数>4个.M：Mx无法估计远处转移；M0无远处转移；M1有远处转移。52病理学病理分期●TNM分期13COLORMATRIXCANCERSTAGINGIIICIIICIIICIIICIIIAIIIAIIIBIIIBIVIVIVIVIIIIII>90%80-85% 65-75%25-55%

8% 5YearSurvivalM1CopyrightofEdwardLin,1999N0N1N2M1T1T2T3T453COLORMATRIXCANCERSTAGINGIIIC临床表现●排便习惯与粪便性状的改变：为最早出现的症状；表现为大便次数增加、腹泻、便秘、粘液血便等。●腹痛：约75%的病人有腹部不适或隐痛，肿瘤位于肝曲处而粪便又较干结时，也可出现绞痛。●腹部肿块：肿块可能为癌肿，也可能是肠外浸润和粘连所形成的团块。●肠梗阻症状：一般为晚期，主要表现为腹胀、便秘或阵发性绞痛，左半结肠癌有时为首发症状。●全身症状：因慢性失血、癌肿溃烂、感染及毒素吸收等原因，病人出现贫血、消瘦、乏力、低热；晚期有肝肿大、黄疸、浮肿、腹水及锁骨上淋巴结肿大甚至全身恶液质。

54临床表现●排便习惯与粪便性状的改变：为最早出现的症状；表现为左、右半结肠癌临床特点●右半结肠癌以全身症状为主，如腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现。●左半结肠癌主要表现为以肠梗阻症状，如急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等。55左、右半结肠癌临床特点●右半结肠癌以全身症状为主，如腹痛不适诊断

右半结肠癌

由于右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状，癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，因此其临床上以腹痛不适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现为主。

56诊断右半结肠癌由于右半结肠腔粗大，肠内粪便为液状诊断左半结肠癌

左半结肠因肠腔较细，肠内粪便干硬，且多为浸润型，引起环状狭窄，故临床上主要为急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等表现

57诊断左半结肠癌左半结肠因肠腔较细，肠内粪便干硬，且结肠癌的早期诊断

早期无明显症状，但40岁以上病人出现以下情况需考虑结肠癌可能：●Ⅰ级亲属有结、直肠癌病史；●有肠息肉、腺瘤或癌症病史；●大便潜血持续阳性；●有粘液血便、慢性便秘、阑尾炎、慢性腹泻病史。58结肠癌的早期诊断早期无明显症状，但40岁以上病人出现以下情辅助检查

诊断●X线检查：钡灌肠、气钡双重造影、仿真结肠镜检查；●纤维结肠镜检查；●腹部CT检查：可了解肿瘤部位及淋巴结转移情况；●

B超检查：了解肿瘤部位、肝脏及淋巴结转移情况；●血CEA检查：主要用于判断预后和复发。59辅助检查诊断●X线检查：钡灌肠、气钡双重造影、仿真结肠镜诊断多原发大肠癌

同时多原发癌：几个癌于同时诊断或诊断间隔时间在6月内者；发生率：1.4－8％

异时多原发癌：几个癌诊断间隔时间在6月以上时；发生率：1.6－8％

文献中对此意见尚不一致，此间隔时间标准变化于3月－3年间60诊断多原发大肠癌同时多原发癌：几个癌于同时诊断或诊断间隔治疗术前肠道准备

机械准备药物准备61治疗术前肠道准备机械准备22治疗●全肠道灌洗法：术前12—14小时，3—4小时内口服6000ml37℃等渗电解质溶液。可加入抗菌素。禁忌：禁用于有肠梗阻、年老、体弱，合并心、肾等重要脏器功能不全者。●二日准备法：术前2天进食流质，每日口服蓖麻油10—30ml，或硫酸镁15—20g，抗菌素如甲硝唑、氟哌酸；●一日准备法：术前1天下午1、3、5、7、9点各服甲硝唑0.4g，下午冲服硫酸镁50g，并饮水不少于1000ml；●口服甘露醇法：口服5%—10%甘露醇250ml，但甘露醇在肠道为细菌酵解，产生术中用电刀引发爆炸的气体，目前该方法应用少。

62治疗●全肠道灌洗法：术前12—14小时，3—4小时内治疗手术治疗●右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的肿瘤，包括回肠末端15—20cm、盲肠、升结肠及右半横结肠及肠系膜上静脉周围和右侧淋巴结、系膜。结肠肝曲癌尚需清除第6组淋巴结。●横结肠切除术：适用于横结肠癌，切除横结肠及肝、脾曲。●左半结肠切除术：适用于脾曲、降结肠癌，切除左半横结肠、降结肠及部乙状结肠。●乙状结肠癌根治术：切除乙状结肠、部分或全部降结肠、部分直肠。63治疗手术治疗●右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝乙状结肠癌根治性切除范围64乙状结肠癌根治性切除范围25右半结肠癌切除范围65右半结肠癌切除范围26结肠肝曲癌切除范围66结肠肝曲癌切除范围2767286829治疗结肠癌手术的无瘤原则肿瘤肠袢远、近侧结扎；结扎相应系膜血管；肠腔注射化疗药；肿瘤侵出浆膜者予以覆盖；尽量不要挤压、接触肿瘤。

69治疗结肠癌手术的无瘤原则30治疗结肠癌合并肠梗阻的治疗●右半结肠癌：一期手术切除、吻合；肿瘤切除，肠造瘘、二期手术；短路手术。●左半结肠癌：肿瘤切除、近端造瘘、二期手术；近端造瘘。70

治疗结肠癌合并肠梗阻的治疗●右半结肠癌：一期手术切除、吻乙状结肠梗阻内镜表现71乙状结肠梗阻内镜表现32治疗结肠癌化疗

适用于根治术后，DukesB、C期的病人，目前化疗方案较多，主要有单一药物5-FU化疗、CF/FU方案、FOLOFX4方案、口服氟铁龙或希罗达等。

72治疗结肠癌化疗适用于根治术后，DukesB、C期的病预后

预后较好，根治术后DukesA、B、C期5年生存率分别为80%、65%、30%。姑息性切除术后中位生存时间为11个月。

73预后预后较好，根治术后DukesA、B、C期5年生Additionalanatomicstagingobstruction,perforationradialmarginsHistologicmarkerslymphaticandvascularinvasionhistologicgrademarkersandmethodsofnodalinvolvementinhistologicallynegative(N0)patients(e.g.cytokeratinbyRT-PCR,SLNmapping)Biologicmarkers-thymidylatesynthase(TS)-microsatelli