BNC脑血管病临床指南(七)

BNC脑血管病临床指南（七）第二十六章危险因素分析第一节不可干预的危险因素《BNC脑血管病临床指南》1、年龄年龄是最重要的卒中危险因素。卒中发病率随年龄增加，55岁后每10年增加1倍。所有卒中大多数发生于65岁以上的病人。卒中发生率：老年人〉中年人或青年人〉儿童。2、性别男性比女性的卒中发生率大约高30%。在每个年龄组的发病率：男性〉女性。3、家族史脑血管病家族史是易发生卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生卒中或心脏病时V60岁即为有家族史。4、种族不同种族的卒中发病率不同，可能与遗传因素有关。社会因素，如生活方式和环境，也可能起一部分作用。非洲裔＞亚洲裔或西班牙裔＞白人第二节可干预的危险因素（一）高血压《BNC脑血管病临床指南》一、诊断从首诊开始，每次检查血压时，都应正确测量。复诊血压以明确首诊高血压是否呈持续性、是否需要立即引起重视；亦或恢复正常水平，只需定期检查。血压测量的方法标准，器具合格。推荐如下：患者坐在靠背椅上，暴露胳膊，倚靠于心脏水平。不能坐的病人需测卧位血压。有些情况下，需测量卧位和站位血压。在测量前30分钟，未吸烟、喝咖啡。3、至少休息5分钟后测量。4、袖带合适以确保测量准确。袖带内气囊应环绕至少80%的臂周。许多人需大袖带。5、最好用水银血压计测量；其次为最近校正的无液测压计、合格的电子设备。6、同时记录SBP和DBP。声音开始（1相）是SBP;声音消失（5相）是DBP。7、测量至少2次，每次间隔2分钟，取平均读数。若最初2个读数相差5mmHg以上，需再次测量并平均读数。8、对于脑血管病人应定期测双上肢血压，以除外锁骨下盗血和主动脉夹层。（二）糖尿病《BNC脑血管病临床指南》n型糖尿病人发生卒中的危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病。具参见中国糖尿病诊治指南。一、概述糖尿病是由于胰岛素分泌相对缺乏或／和胰岛素的生物效应降低引起的以高血糖为特征的代谢病。二、糖尿病诊断标准（每种检查重复一次以确诊）典型的糖尿病症状*加随机#血浆葡萄糖浓度n200mg/dl（11.1mmol/L）或空腹+血浆葡萄糖（FPGR126mg/dl（7.0mmol/L）或OGT『2小时血浆葡萄糖R200mg/dl（11.1mmol/L）*典型症状=多尿、多饮和不明原因的体重减轻#随机=无论何时进食，一天中的任何时间+空腹=至少8小时无热卡摄入人要求使用葡萄糖负荷（75g）OGTT=口服葡萄糖耐量试验三、糖尿病的诊断步骤OGTT：口服葡萄糖耐量试验NGT：正常（标准）葡萄糖耐量IGT：葡萄糖耐量降低1、体检在第一次评价时应进行体格检查。糖尿病人眼、肾、足、神经、心脏和血管并发症的危险性都增加。I型糖尿病人自身免疫性疾病，特别是甲状腺疾病增加。所有血糖控制不佳的糖尿病人患感染的可能性都增加。所以，应该进行某些方面的详细体检。包括：1）血压检查并与同年龄的血压正常值比较2）眼底镜检查3）口腔检查4）甲状腺触诊5）心脏检查（6）腹部检查（例如，肝肿大）（7）脉搏检查（通过触诊和听诊）（8）手/手指检查（9）足部检查（10）皮肤检查（包括胰岛素注射部位）（11）神经科检查2、实验室检查在诊室立即进行血糖和尿酮体检查。实验室检查还包括确定血糖控制水平、合并症和危险因素：（1）快速血糖检查（随机检查，是未诊断为糖尿病的病人的诊断检查）（2）糖化血红蛋白（GHb）（3）快速血脂检查：总胆固醇、HDL胆固醇、甘油三酯和LDL胆固醇（4）血肌酐（5）尿液分析：糖、酮体、蛋白和沉积物（6）青春期或青春期后持续至少5年的I型糖尿病人和所有n型糖尿病人进行微量蛋白尿检查。（7）如果尿沉积物异常或有症状，进行尿培养（8）有指征时进行甲状腺功能检查（9）心电图定期检查确定是否达到治疗目标以及确定是否存在问题。包括血糖控制水平、合并症评价、营养评价、低血糖发生的频率、锻炼的评价和心理调整。四、糖尿病的治疗1、治疗目的（1）纠正体内代谢异常（2）消除症状，防止急、慢性并发症（3）防止长期高血糖引起的胰岛3细胞损伤（4）恢复正常体重及体力，维持正常的社会活动2、糖尿病控制目标表28：糖尿病控制目标（亚太地区2型糖尿病政策组）控制指标良好一般不良血浆葡萄糖空腹（mmol/L）4.4-6.1<7.0>7.0非空腹（mmol/L）4.4-8.0<10.0>10.0糖化血红蛋白（％）<6.26.2-8.0>8.0血压（mmHg）<130/80<160/90>160/90体重指数（BMI）男（kg/m2）<25<27>27女（kg/m2）<24<26>26总胆固醇（mmol/L）<4.5>4.5>6.0甘油三脂（mmol/L）<1.5<2.2>2.2高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）>1.11.1-0.9v0.9低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）<2.52.5-4.4>4.53、n型糖尿病治疗的总策略（1）饮食控制（2）合理的体育运动（3）口服降糖药（4）胰岛素（5）控制其他心血管危险因素－高血压、高脂血症、吸烟4、糖尿病酮症酸中毒血糖>250mg/dl（>13.9mmol/l）同时1=动脉血pH<7.35;静脉血pH<7.30,或血清碳酸氢盐水平<15mEq/l和2=尿中有酮体和/或血液中有酮体5、高渗性昏迷状态高血糖病人意识障碍和血浆渗透压增高。包括：严重高血糖（如R400mg/dl[>22.2mmol/l]）和血浆渗透压增高（如：>315mOsm/kg[>315mmol/kg]）6、n型糖尿病的药物联合治疗表29:n型糖尿病的药物联合治疗常用／研究较多的方案不常用／研究较少的方案磺脲类＋二甲双胍磺月尿类+”-糖甘酶抑制剂磺脲类＋胰岛素双月瓜类+a—糖甘酶抑制剂双胍类＋胰岛素磺脲类＋双胍类＋胰岛素a-糖甘酶抑制剂+胰岛素噻唑烷二酮＋磺脲类噻唑烷二酮＋双胍类噻唑烷二酮＋胰岛素7、n型糖尿病胰岛素治疗的指征(1)最大剂量的口服药物不能控制血糖水平(2)急性创伤、应激、感染或外科手术期间(3)出现体重下降，酮症和／或酮尿和／或严重的高血糖症状(4)妊娠及哺乳(5)肾脏病变、糖尿病眼底病变出期以上(6)对磺脲类药物过敏或有严重反应者(7)严重消瘦、一般情况较差者(8)合用大剂量糖尿病皮质激素及其他升血糖药物者胰岛素的剂量应注射胰岛素对治疗I型糖尿病人和间断控制n型糖尿病人的血糖是必要的。个体化。胰岛素的剂量应(三)高脂血症《BNC脑血管病临床指南》一、高脂血症患者的开始治疗标准值及治疗目标值(中国)表30：高脂血症患者的开始治疗标准值及治疗目标值饮食疗法开始标准药物疗法开始标准治疗目标值动脉硬化(-)其他危险因素(-)TC>5.72mmol/L>6.24mmol/Lv5.72mmol/L(220mg/dl)(240mg/dl)(220mg/dl)LDLC>3.64mmol/L>4.16mmol/Lv3.64mmol/L(140mg/dl)(160mg/dl)(140mg/dl)TG<1.70mmol/L150mg/dl=动脉硬化(-)其他危险因素(+)TC>5.20mmol/L>5.72mmol/Lv5.20mmol/L(200mg/dl)(220mg/dl)(200mg/dl)LDLC>3.12mmol/L>3.64mmol/Lv3.12mmol/L(120mg/dl)(140mg/dl)(120mg/dl)TG<1.70mmol/L(150mg/dl)动脉硬化(+)TC>4.68mmol/L>5.20mmol/Lv4.68mmol/L(180mg/dl)(200mg/dl)(180mg/dl)LDLC>2.60mmol/L>3.12mmol/Lv2.60mmol/L(100mg/dl)(120mg/dl)(100mg/dl)TG<1.70mmol/L(150mg/dl)二、治疗1、建议（1）一旦最初的脑血管疾病稳定，就应控制高脂血症（IV级证据，C级推荐）（2）可对所有既往心肌梗死和卒中后胆固醇>5.0mmol/l的病人用他汀类药物治疗。（A级推荐）.（3）主动脉血管粥样硬化引起TIA或缺血性卒中的病人合并胆固醇升高，建议用他汀类药物降低胆固醇，因为有证据显示可以预防卒中和急性心梗（C级推荐）。2、原发性高脂血症的治疗步骤（1）首先，做出正确诊断（2）识别并控制其它心血管危险因素（3）测定治疗前血脂指标（4）开始饮食控制（5）饮食控制无效者加用药物治疗（6）需要时换药或联合用药（7）监测治疗的疗效、副作用和临床表现3、降脂药物的选择（1）树脂（胆酸鳌合物）：如消胆胺、降胆宁剂量：消胆胺16-24g/日；降胆宁20-30g/日分2剂适应症：FH（家族性高胆固醇血症），FCH（家族性混合性高脂血症）副反应：便秘，胃肠道不适作用：阻止肠肝胆酸循环，增加LDL受体数量药物相互作用：减少酸性药物的吸收⑥联合用药：丙丁酚，烟酸，贝特类，他汀类（2）丙丁酚药物：丙丁酚（250mg）剂量：1g/日，分2剂适应症：FH（家族性高胆固醇血症），FCH（家族性混合性高脂血症）副反应：腹泻，软便，QT间期延长作用：增加非受体介导的LDL分解代谢，⑤药物相互作用：3-阻滞剂，贝特类（3）联合用药：烟酸（他汀类）（3）烟酸（100，500mg）剂量：1-6g/日，分2-4剂适应症：除I型外的所有高脂血症副反应：潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，胃肠道不适，痛风，黑棘皮病，胃酸增加，空腹血糖升高，ALT/AST升高作用：抗脂肪分解，肝胆固醇合成减少，乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加⑤药物相互作用：3-阻滞剂，NSAID,磺月尿类，他汀类⑥联合用药：树脂类，贝特类（4）贝特类，如：吉非罗齐（300，500mg），非诺贝特（100，200mg），环丙贝特（100mg），苯扎贝特（200，400mg），氯贝特（500mg）剂量：吉非罗齐（1.2g/日，分两剂），非诺贝特100mgTID（或200mg微粒化QD），环丙贝特100mg/日，苯扎贝特200mgTID或400mgQD,氯贝特2g/日适应症：III型，家族性高甘油三酯血症（IV型），FCH（家族性混合性高脂血症）副反应：胃肠道不适，性欲减退，肌痛，胆石，脱发，CK升高作用：脂蛋白脂酶，粪固醇分泌，肝VLDL合成/分泌，激素敏感脂酶药物相互作用：华法令，口服避孕药，他汀类联合用药：树脂，烟酸（他汀类）（5）他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）：如洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀药物：洛伐他汀20-80mg/日，普伐他汀20-40mg/日，辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日，阿托伐他汀10-80mg/日剂量：每日下午（qPM），每天临睡前（qHS），或BID适应症：高胆固醇血症（FH，FCH）副反应：胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALT升高，AST升高作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素联合用药：树脂，丙丁酚（贝特类，烟酸）高胆固醇血症使用他汀类药物；高甘油三酯血症使用贝丁酸类药物。混合型高脂血症以TC和LDL升高为著的使用他汀类药物，以TG增高为著的使用贝丁酸类药物，三项指标均明显升高者同时使用他汀类药物和贝丁酸类药物，但需注意定期复查肝功能，避免肌纤维溶解症的副作用。（四）心房纤颤《BNC脑血管病临床指南》一、诊断患者表现：病史、体检发现与房颤或偶然性心电图（ECG）发现相一致。患者的症状包括：心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕、精神错乱、昏厥。体检发现包括：不规律心跳、潜在性心脏病、低氧血症、CHF、ECG证实房颤。二、治疗1、紧急心率控制性药物（A级推荐）（1）地高辛在休息时能减慢心率，但在运动期间，对心率的作用几乎无效，对转复到NSR并不优于安慰剂对照组。单纯使用地高辛一般不能充分控制心率。慎用地高辛包括：肾功能受损、WPW、低钾血症、低镁血症。（2）用3-受体阻滞剂：哮喘/慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、广泛性QRS、WPW/预激。（3）用钙通道阻滞剂：广泛性QRS、WPW/预激。由于负性传导性、变时性、变力性效应，3-受体阻滞剂+钙通道阻滞剂共同应用的机会较少。若室性心率仍很快（尽管采用了受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛），应请心脏科或心内科会诊2、不同时间的房颤的处理：（1）首发房颤在0~24小时的患者，所选择的治疗如下：?观察，并在24小时重新评估?化学性心脏复律?DC心脏复律由于超过48小时的房颤在心脏复律之前、之后需抗凝治疗，因此，24小时内未能转复为窦性节律的患者需紧急DC心脏复律。在患者心脏复律之前、之后（无论房颤持续时间），应尤其考虑抗凝治疗的是：?风湿性二尖瓣瓣膜疾病?左房或左房赘生物同步性超声回波对比?既往血栓性栓塞（2）对于持续时间V48小时的房颤，一般不需要抗凝治疗；但对于持续时间》48小时的房颤，则需要抗凝治疗。因此，首发房颤持续时间24~48小时的患者应接受紧急心脏复律。一般地，相比化学性心脏复律，人们更偏爱DC心脏复律，因为此复律的成功率更高。患者心脏复律之前、之后（无论房颤的持续时间如何），应进行抗凝治疗的是：?风湿性二尖瓣瓣膜疾病?左房或左房赘生物同步性超声回波对比?既往血栓性栓塞（3）若房颤持续时间超过48小时，未抗凝治疗的患者进行心脏复律，7%的患者会发生血栓性栓塞并发症。若房颤时间超过48小时或未知，在心脏复律之前，应采用华法令抗凝治疗（INR>2.0,连续3周）。总之，ECG对于诊断和评估房颤是必须的。瓣膜性心脏病伴发房颤，如果能够得到很好的控制，可用华法令治疗；没有瓣膜性心脏病的房颤患者，卒中的危险性随着年龄的增长而增长；如果还存在动脉粥样化或其他危险因素，则卒中的危险性将进一步增加。最可取的治疗方法为应用低剂量华法令。三、其他心脏病潜在的心脏病通常引起栓塞性卒中，原因可以是心肌、瓣膜心律失常或间隔缺损（例如卵圆孔未闭，PFO）。如果INR可以控制，没有应用阿斯匹林的患者，可应用华法令进行控制。既往有心肌梗死或卒中当时的心肌梗死是最重要的危险因素。应该维持心输出量，给予抗凝剂或抗血小板治疗，来改善这种危险。感染性心内膜炎可以产生感染性或非感染性栓子，可应用抗生素治疗，而不用抗凝剂。（五）脑供血动脉狭窄《BNC脑血管病临床指南》一、诊断方法依据临床表现及辅助检查确诊。无创检查：超声波及核磁共振血管造影（MRA）。有创检查：脑血管造影。脑供血动脉超声检查联合B型超声成像与经颅多普勒检查检测脑供血动脉狭窄，其中经颅多普勒是目前最广泛应用的检测脑供血动脉狭窄的无创检测方法。B型超声扫描可实时的显示动脉的纵向剖面，多普勒检查有助于评价颈动脉的血流状况，基于预先设定的参数，评价颈动脉狭窄程度。CT血管造影（CTA）主要了解颈动脉系统颅外段有无狭窄、钙化斑块及其程度、范围。超声检查方法如不能肯定，可补充进行CTA检查。CTA可以精确地显示血管腔的直径，如果需要的话，在窗宽850HU、窗位200HU的条件下进行电影显示。可以最大限度地区分血管壁、管腔和软组织或钙化斑块。CTA用于颈动脉内支架植入术前、术后的对比研究较MRA具有优势。磁共振血管造影MRA：无需对比剂，主要依靠血液的流动性即可进行血管成像，是一种无创的检查方法。且观察范围明显比CTA大，可从主动脉弓至颅内脑血管。增强MRI扫描：增强MRA的方法明显优于常规MRA，它速度更快、清晰度更高。它的成像质量与血管造影已非常接近。脑血管造影1、脑血管造影是评价脑血管的’金标准’，但它是有创检查、非首选检查方法。当B超、CTA、TCD和MRA等检查怀疑脑血管有狭窄（特别是颅内脑血管狭窄）时，为明确诊断，导管造影是必需的。此种检查可以动态、全面地观察脑血管的血流情况、变异情况、侧支代偿情况和Willis环的完整情况。2、适应症及禁忌症：（1）适应症包括：无创检查无法确定的脑血管狭窄，但临床高度怀疑的病人；欲行介入治疗的病人。（2）禁忌症：此种检查无绝对禁忌症，但对有严重出血倾向的病人、碘过敏的病人和严重心、肺功能不全而不能平卧的病人要慎重。二、诊断流程三、脑供血动脉狭窄的临床分型（天坛分型）非症状性狭窄症状性狭窄（ICA、CA狭窄>70%，MCA、BA狭窄>50%）I型狭窄：狭窄血管供血区域缺血，出现相关区域缺血的临床表现。n型狭窄：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血），狭窄血管供血区得到代偿，出现盗血综合症。出型狭窄：混合型各型又细分A、B、C三个亚型，即：A型：相应区域无梗死，或有腔隙性梗死但无神经缺损后遗症，乙酰唑胺（Diamox）激发试验异常，预计血管重建术后病人能获益。B型：相应区域小面积梗死或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉尚参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人能部分获益。C型：相应区域大面积梗死，有大卒中后遗症，或远端主干慢性闭塞，而且该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供，预计血管重建术后病人不能获益。四、狭窄程度计算ICA狭窄率的常用测量方法有3中，即NASCET法，ECST法和CC法。NASCET法应用最广泛，除ICA外，尚可应用于椎-基底动脉和颅内ICA-MCA系统，其公式是：狭窄率=（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄远端正常直径x100%。ECST法的公式是：狭窄率=（狭窄段估计的正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄段估计的正常直径x100%。CC法的公式是：狭窄率=（颈总动脉直径-狭窄段直径）/颈总动脉直径x100%。五、治疗策略（一）脑供血动脉病变危险因素的干预：1、全面评估TIA的病因后，高血压的治疗应以收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg为目标。对于患糖尿病的病人，建议血压<130/85mmHg。2、应戒烟。咨询专家（Counseling）、烟碱（nicotine）替代治疗、丁氨苯丙酮及正规的戒烟计划等戒烟措施是有助的。3、冠状动脉疾病、心律失常、充血性心衰及心脏瓣膜病应给予适当治疗。4、应禁止过量的酒精摄入，建议采用正规的戒酒计划。轻到中度的酒精摄入（1-2杯）可减少卒中的发生率。5、建议治疗高血脂。限制食物中的胆固醇量；较少饱和脂肪酸，增加多烯脂肪酸；适当增加食物中的混合碳水化合物；降低总热量，维持理想的体重并进行规律的体育活动。假如血脂维持较高水平（如LDL>130mg/dl），建议应用降脂药物，尤其是他汀类。治疗的目标应使LDL<100mg/dl。6、建议禁食状态下的血糖水平低于126mg/dl。糖尿病患者应采用控制饮食、口服降糖药物及胰岛素等措施降低血糖。7、建议进行体育锻炼（每次30-60分，每周R3-4次）。（二）脑供血动脉狭窄的药物治疗建议：脑供血动脉狭窄的病人发生TIA或脑梗死，可根据相关章节处理。（三）手术治疗1、颈动脉内膜切除术（CEA）有近期脑缺血发作且狭窄程度为70-90%患者，如具备良好的外科手术条件，2年内至少发生TIA或缺血性卒中1次以上，不管其对抗血小板药物的反应如何，应考虑行颈动脉内膜切除术（CEA）（A级推荐）。有近期脑缺血发作且狭窄度为50-60%的患者，应考虑影响卒中可能性及外科风险性等临床因素。有近期脑缺血发作的动脉狭窄程度<50%患者从颈动脉内膜切除术中获益较小（A级推荐），对这些病人建议抗血小板等药物治疗。2、血管内治疗（1）颅外段脑供血动脉狭窄内支架成形术适应症：直径狭窄率R70%的症状性狭窄，狭窄率的测量通常采用NASCET方法，即：［1-（远端正常血管直径-狭窄段最窄直径）/远端正常血管直径〕X100%。禁忌症：与椎动脉内支架成形术相同。颅外段脑供血动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：A术前3天起，口服抵克力得250mg或氯吡格雷75mg2/日，术后3天改服1/日。B术前3天起，口服肠溶阿斯匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。C术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血压在110-120/70-80mmHg。D术中采用镇痛、镇静麻醉监护。E术中采用TCD和EEG监测。F术中采用ACT监测，指导肝素使用。G术后即刻做神经功能评价。H拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。I无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12hX3天。J术后常规使用广谱抗菌素3天。（2）颅内段脑供血动脉狭窄内支架成形术适应症：A症状性、反复发作性、药物难以控制的低血流量性短暂脑缺血发作（TIAs）。B脑供血动脉狭窄部位与病人的TIAs症状有明确的对应关系。C狭窄类型为MoriA型病变，B型病变当慎重考虑。D预计内支架能到达靶血管部位。不宜使用内支架成形术的情况：A非’罪犯’病变，或病变开通后病人不能获益。BMoriC型病变。C径路血管明显扭曲，阻碍内支架通过。D其它禁忌症参照椎动脉内支架成形术的禁忌症。颅内段脑供血动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护：A术前3天起，口服抵克力得250mg或氯吡格雷75mg2/日，术后3天改服1/日。B术前3天起，口服肠溶阿斯匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。C术前2小时起，静脉泵注尼莫地平0.5-2mg,控制血压在110-120/70-80mmHg。D术中采用镇痛镇静麻醉监护。对基底动脉施行成形术时，应当进行气管插管、全麻。E术中采用TCD和EEG监测。F术中采用ACT监测，指导肝素使用。G术后即刻做神经功能评价。H术后行即刻CT平扫，除外脑出血和蛛网膜下腔出血并发症。I拔鞘后，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。J无出血并发症者，速避凝0.4-0.6ml皮下注射q12hX3天。K术后常规使用广谱抗菌素3天。（3）椎动脉内支架成形术：适应症：A症状性（椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中）病人，椎动脉直径狭窄率R70%，合并对侧椎动脉闭塞。B症状性优势侧椎动脉狭窄。C症状性双侧椎动脉狭窄。D症状性非优势侧椎动脉狭窄，该侧椎动脉直接与小脑后下动脉（PICA）延续，病人症状与同侧PICA区供血不足有关。E无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供（比如病人同时合并有颈动脉闭塞）。禁忌症：A合并颅内肿瘤或AVM。B卒中或痴呆所致的严重残疾。C6周内发生过卒中。D无合适的血管入路。E病人或病人家属不同意。（4）锁骨下动脉内支架成形术：适应症：直径狭窄率R70%的症状性狭窄或闭塞，引起锁骨下动脉窃血综合症或患侧上肢缺血。禁忌症：慢性闭塞，闭塞端呈平头状；严重成角病变；无合适的血管入路；病人或病人家属不同意。（5）决定颈动脉内膜剥脱术还是血管成形术表31：决定颈动脉内膜剥脱术还是血管成形术颈动脉内膜剥脱术血管成形术部位否是颈内动脉远端是是颈内动脉是否分叉是是颈总动脉否是近端颈总动脉3、颅内-颅外血管搭桥术颅内-颅外血管搭桥术建立旁路建议不用于TIA的病人（A级推荐）。对药物无反应且伴有血液动力学障碍的前循环缺血的亚组患者可能适用于血管搭桥术。具有Moyamoya病的患者可能从颅内-颅外搭桥术中受益（C级推荐）。（六）血液流变学异常《BNC脑血管病临床指南》1、全血粘度分为高切粘度和低切粘度，全血粘度增高分为高切粘度增高和低切粘度增高。2、高切粘度增高提示红细胞变形性降低，也就是红细胞刚性增加。治疗时使用改善红细胞变形的药物，如己酮可可碱。3、低切粘度增高提示红细胞压积增高和红细胞聚集率增高，可以使用川芎嗪、低分子右旋糖酐等。4、高切粘度和低切粘度同时增高者，同时使用改善红细胞变形性和红细胞聚集的药物。5、血小板聚集率超过50%（正常20%〜50%）,给与抗血小板药物至少一周。6、血浆纤维蛋白原浓度增高是卒中危险因素之一，同时合并有高血压患者危险度大。纤维蛋白原的分子结构是不对称的，对血浆粘滞度的影响最大，对全血粘度有直接影响，导致血液粘滞度增高，使局部脑血流量减低，同时纤维蛋白原透过血管内皮细胞沉积于动脉壁上，引起动脉粥样硬化。因此，降纤治疗可使血液粘滞度下降，局部脑血流量增加，已广泛应用于急性缺血性卒中的治疗研究。纤维蛋白原正常含量为2~4g/L，超过4g/L提示纤维蛋白原增高。降低纤维蛋白原的有效药物是蛇毒类药物，包括东菱克栓酶和各种国产蛇毒类药物。但是大量随机、对照、双盲的研究报道不多，仍处于研究阶段。降纤至何种程度，如何减少出血并发症的问题，尚待解决。目前不宜滥用。（七）高同型半胱氨酸血症《BNC脑血管病临床指南》、诊断一般认为空腹半胱氨酸血浆水平在5—15科mol/L之间正常，而16dmol/L以上提示有高同型半胱氨酸血症。、治疗建议叶酸与维生素B6和B12联合应用显示能明显降低增高的血浆半胱氨酸水平。（八）吸烟《BNC脑血管病临床指南》、建议：戒烟（IV级证据，C级推荐），给与病人及家属健康忠告，尼古丁替代。、尼古丁的主要作用是兴奋交感神经，使肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加，导致血压升高，直接作用于动脉壁，使之发生脂肪变性，并增加血小板聚集率和粘附降低血管内皮细胞屏障功能，使血小板大量聚集而导致动脉血栓栓塞促进低密度脂蛋白胆固醇升高，减低高密度脂蛋白胆固醇。（九）酗酒《BNC脑血管病临床指南》建议：给与病人及家属健康忠告，不要饮酒过量，确定一个适当的量（例如1瓶啤酒或2小杯白酒）并请病人认真遵守。饮用含酒精饮料的人（超过一天2杯），卒中危险性增加。酗酒，卒中危险性进一步增加。健康年轻人比老年人更容易受酗酒影响，导致卒中危险性增加。严重酒精摄入是卒中强大的危险因素，与高血压协同，共同引起脑出血和脑梗死。（十）肥胖《BNC脑血管病临床指南》一、肥胖的诊断标准肥胖能够增加多种疾病的发生，如高血压、高脂血症、n型糖尿病、冠心病、卒中、胆囊疾病、骨关节炎、睡眠性呼吸暂停和呼吸障碍、子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、大肠癌。二、治疗肥胖的治疗分两步走：评估和治疗处置。评估是为了明确肥胖的程度和总体危险状态。治疗处置包括减少超出的体重、采用其他的措施控制伴随的危险因素。（一）评估评估患者的危险状态和确定病人需减肥治疗，要考虑到患者的BMI、腰围、总体危险程度，同时也要考虑到患者减肥的积极性。1、肥胖分级BMI是单位身高的体重，与身体脂肪的含量明显相关。BMI计算方法：体重（kg）一身高2（m）。表32：肥胖分级－体重指数（kg/m2）分类亚太地区相关疾病危险性体重过低＜18.5低正常18.5-22.9平均水平超重＞23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加n度肥胖＞30严重增加出度肥胖极度增加IOTF2000表33：不同水平BMIIOTF2000饮食运动药物BMI23-25kg/m2无其他危险因素,,腰围增加VVDM/CHD/HT/HLVVVBMI25-30kg/m2无其他危险因素VV，可考虑腰围增加VV，可考虑DM/CHD/HT/HLVVV2、减肥的目标初始目标：减轻基础体重约10%。若能达到此目标，才考虑进一步的减重。减重10%的合理时间窗是治疗6个月。对于无法达到显著性减重的患者，防止体重增加也是一项重要的目标。（二）措施1、饮食治疗饮食应患者个体化，要考虑到患者的个体差异。女性患者的饮食在1，000~1，200kcal/天，男性患者为1,200~1,500kcal/天。除了减少饱和性脂肪以外，所摄入的饮食总脂肪应不超过总热量的30%。单纯减少脂肪百分比本身不会使体重减轻，除非总热量也减少。当减少脂肪的摄入时，首先应减少饱和性脂肪，以加强LDL-胆固醇水平的降低。2、体育活动加强体育锻炼是减肥治疗的一个重要组成部分，持续性体育锻炼对于预防体重反弹最有帮助。另外，除了减肥本身，体育锻炼还有利于降低心血管病和糖尿病的危险。对于大多数肥胖病人，锻炼应缓慢开始、强度逐渐增大，循序渐进。开始时应慢步走、慢频游泳。开始时，患者散步30分钟，每周3次；逐步增加强度到45分钟以上，每周至少5天。减少久坐的时间是另一种加强活动的措施。3、药物治疗适当的药物性治疗能够增强体育运动、饮食控制的减肥效果。适合药物治疗的危险因素和疾病是BMI在27~29.9,合并有高血压、高脂血症、CHD、n型糖尿病、睡眠性呼吸暂停。4、减肥的外科治疗对部分严重肥胖（BMIs疾病状态）的患者可采用外科手术的方法进行减肥。外科手术的适应症是内科药物治疗无效的患者、严重肥胖并发症的患者可选择胃肠道手术（十一）久坐的生活方式《BNC脑血管病临床指南》身体的脂肪百分比有随年龄增加的趋势。规律锻炼帮助保持这种增加到最小程度。锻炼和动脉粥样硬化成反向关系，如，增加锻炼可以降低动脉粥样硬化水平。如果没有规律锻炼而想开始一项运动计划，或者有服药问题或严重疾病的家族史，在开始运动计划之前应当选择一项最适合的运动计划。为了达到和保持合适体型，专家建议至少一周3〜4次，每次20〜30分钟的有氧锻炼（如快步走、慢跑、骑自行车或其他有氧运动）。对高危患者（如心脏病）定期检查，根据神经系损伤情况制订合理的功能锻炼。第二十七章脑血管病预防和健康教育《BNC脑血管病临床指南》公众的健康教育必须包括所有年龄段。教育最重要的内容是预防和治疗卒中。教育必须包括所有卒中恢复链的所有成分。尽管医学教育经常十分困难，需要持续强化，但能减少卒中负担。负责卒中治疗的医生和护士都有责任参与对病人的健康教育。一、健康教育健康教育是通过有计划、有组织、有系统的教育活动，促使人们自愿地采取有利于健康的行为，消除或减少危险因素，降低发病率、伤残率和死亡率，提高生活质量和生命质量，并对教育后果作出评价的一门科学。健康教育以传播、教育和干预为手段；以改变行为为目标；以促进健康为目的所进行的一系列活动及其过程。健康教育强调知识－信念－行为的统一，它既是一门学科，又是一种方法学，是卫生工作的重要内容和各级各类医务人员的职责。开展健康教育需要社会多部门参与。健康教育与卫生宣传的区别：卫生宣传仅仅传播卫生知识，多为单向，受众广泛，不注重信息反馈和效果评价；健康教育以卫生知识传播为基础，多为双向，注重行为教育和干预，强调设计和评价；不能把健康教育与卫生宣传等同看待，或以卫生宣传代替健康教育。患者宣教是成功地治疗房颤所必须的。应鼓励、促进患者在自我处置疾病的过程中起到积极的作用。最佳性实施自我处置，并通过患者和多学科小组之间的宣教联系加以维持。宣教应始于诊断的时候，并继续下去。在每次就诊时都应有所记录。基础性宣教应包括如下方面：1、介绍什么是卒中，其病因如何2、症状3、卒中的危害4、有关治疗方案5、药物宣教（1）服药的原因（2）如何服药（3）副作用（4）药物间相互作用（5）何时就诊6、可以采用的方式：幻灯片（基础知识、护理知识、康复知识）、录像带（康复）、磁带、科普书及宣传手册、壁报，参加脑卒中病人的组织，如《挑战中风》俱乐部等。一级预防建议：医生对每个年龄超过35岁的未患脑血管病的人都应当进行下列内容的宣教：1、了解您的血压。至少每年测量一次。如果升高，和医生一起控制在正常范围。血压升高（高血压）可导致卒中。您可以在医院、社区、药店检查血压，也可以在家里用自动血压计测量。如果高压（收缩压）持续大于135或低压（舒张压）持续大于85，请到医院看病。如果医生证实了您有高血压，他可能会建议您改变不良饮食习惯，适当锻炼和用药。控制高血压的药物已经有了很大改善。一旦您和医生找到了适合您的药物，几乎没有什么副作用，也不会影响您的生活质量。2、知道自己是否有房颤。房颤是指不规律的心脏跳动，它改变了心脏正常的功能，使血液中的某些成分容易在心房中聚集。不规律的心脏跳动使这些成分脱落，随着血液流向全身，引起卒中。医生可以通过数脉搏诊断房颤。在医院里，可以通过心电图证实或排除房颤。如果您有房颤，为了降低卒中危险，医生一般会让您口服一些华法令或阿斯匹林等药物。3、如果您吸烟，戒掉它。吸烟使卒中的危险性增加一倍。如果您今天开始戒烟，您得卒中的危险立刻开始下降。4、如果您饮酒，保持适度。目前的研究表明，每天喝2杯酒可以减少50%的卒中。但超过2杯则增加3倍卒中危险性，且导致肝病、交通事故甚至更多。如果您饮酒，又感到戒酒非常困难，要注意以下几点：1）不要喝得太多，确定一个适当的量（例如1瓶啤酒或2小杯白酒）并认真遵守。2）在家里喝比在外面喝更容易控制数量。3）每周确定2〜3天不喝酒的日子。4）选取鱼肉等富含蛋白质的菜下酒。5）不要连续的喝，喝点水或茶，以减少酒精的摄入量。如果您不喝酒，不要尝试！记住酒精也是药，它能和一些药物相互作用，影响药物吸收。最好请教医生或药剂师您服用的药物是否与酒精有相互作用。5、知道自己是否胆固醇高。知道您胆固醇的指标。如果胆固醇高，会使您增加患卒中的危险性。降低升高的胆固醇会降低卒中的危险性。胆固醇高可以通过节制饮食和锻炼控制。有一些人还需要药物治疗。6、如果您有糖尿病，认真听从医师建议，控制您的血糖。如果您仔细注意您的饮食，糖尿病是可以控制的。和您的医生一起，制定一个适合您需要和生活方式的营养计划。医生可能改变您的一些不良生活方式，开一些药物，帮助您控制血糖。血糖升高会增加卒中的危险，控制血糖会降低卒中的危险。7、在日常活动中规律参加您所喜欢的体育活动。每天快步行走至少30分钟可以在许多方面提高健康水平，也可以减少卒中。和一个朋友一起锻炼可以使您更容易坚持。如果您不喜欢走路，选择另一项适合您生活方式的运动：骑自行车、打高尔夫球、游泳、跳舞、打乒乓球或任何一种有氧运动。让您每天都有一段时间活动。8、享受低盐低脂饮食。通过减少饮食中盐和脂肪的摄入，您可以降低血压，更重要的是可以减少卒中的危险性。每天保持膳食平衡：充分的水果、蔬菜、谷类，适量蛋白质。加入纤维素如全麦面包和谷类产品、生的、没有剥皮的水果和蔬菜、干豆等可以减少6〜19%的胆固醇。9、向您的医生请教您是否有循环障碍，而这会增加卒中危险。卒中可以由心脏（泵）的问题、动脉和静脉（管道）或血液流经它们时引起。这些共同组成了循环系统。医生可以通过检查发现供应您的大脑的血液循环系统问题。脂肪沉积--由动脉粥样硬化引起--可阻塞动脉，使血液不能从心脏运输到脑。这些动脉位于颈部两侧，称为颈动脉和椎动脉。这种阻塞如果未作处理，就会导致卒中。您可以请医生检查有无这些问题，医生可以听动脉杂音，就像听心脏一样，或者作超声或磁共振影象检查。如果您有血液问题如镰状细胞病、严重的贫血或其他疾病，同您的医生一起解决这些问题。如果不做处理，就会导致卒中。循环障碍通常可以通过药物治疗。如果医生给您开药如：阿斯匹林、华法令、噻氯匹定、氯吡格雷、潘生丁或其他治疗循环障碍的药物，请按医瞩