北京2014放疗新进展课件

AdvancesofRT

in20142014:放疗新进展

JinmingYuMD.PhD

ShandongCaHospital&Institute

Nov1,2014;Beijing癌症研究200年肿瘤治疗的疗效已取得了令人瞩目成就肺癌作为发病率最高投入最大肿瘤疗效仍差强如意1975-2008年美国部分肿瘤5年生存率提高绝对值抗癌之战前路漫漫解除武装力量：消灭癌细胞的增殖、血管生成、免疫逃逸等歼灭特种部队：肿瘤细胞、肿瘤干细胞、微环境…根据不同战场设计战术：原发灶和转移灶

为何50年抗癌之战收效不大的反思：改变生活方式；做好早诊早治；转化医学与临床结合好孙子兵法之谋攻篇：不战而屈人之兵，以小代价取大胜Rethinkingthewaroncancer.Lancet

2014GatenbyRA.Nature.2009,459:508-9.赶尽杀绝与和平共处过度诊断与过度治疗食管癌放疗进展食管癌放疗进展RTOG0436：同步放化疗联合西妥昔单抗治疗不能手术食管癌的III期临床研究TROG0301NCICCTGES.2：放化疗vs单纯放疗对晚期食管癌QoL和吞咽困难疗效比较的III期临床研究食管癌区域淋巴结行累及野照射的研究联合C225和病理类型对局控无影响两种治疗模式局部失败相似腺癌和鳞癌局部失败无差别两种治疗模式的总生存相似腺癌和鳞癌的总生存率相似EXCEL0901OS

2-yearOSrate80.00%(45pts)

Proportion2-yrPFSrate74.87%(45pts)

PFS2-yrOS:36%

RTOG8501(1998)2-yrOS:40%

RTOG9405(2002)Proportion东西方肿瘤患者治疗有差异

ButAsWeKnowThat中国食管癌和肝癌等治疗不可以照搬美国指南缺乏真正国际多中心大样本研究指导国际指南东西方肿瘤在流行病学/发病特征/临床疗效/治疗耐受等都有不同放化疗联合vs单纯放疗对晚期食管癌吞咽困难和QoL疗效III期临床研究TROG03.01NCICCTGES.2220例晚期食管癌患者RT组：35Gy/10for30Gy/10fCRT组：放疗同上化疗：DDP+5-FU

评价指标：

吞咽困难缓解率QoL/OS/PFSP=0.65P=0.89R

症状控制评价结论(1)化放疗与放疗相比未能提高疼痛等相关症状控制率(2)化疗加入未能改善吞咽困难:68%(RT)vs74%(CRT);p=0.4312/27/202217Clinicalresponseratewas85%(CR24%;PR61%)The1-,2-,and3-yearOSrateswere86.3%,30.0%,and18.8%NodifferenceinOSforptswithdifferentfailurepatterns(P=0.819)ButtherewasdifferenceinOSamongsolitaryfailurepatterns(P=0.006)In-fieldanddistantfailureremainedthemajorfailurepattersinptswithlocallyadvancedESCCtreatedwithIFITheomissionofENIdidnotsacrificeOS,whichsuggestthefeasibilityofIFIforthelocallyadvancedesophagealsquamouscellcarcinoma肺癌放疗新进展

OS

TRT（n=247）

No-TRT（n=248）

p-值1年2年

33%13%28%3%

0.0660.004

胸部放疗提高了ES-SCLC患者OS和PFS6monsPFS:24%vs7%胸部放疗降低胸腔内局部复发率结论:1.这是15年来ES-SCLC唯一前瞻性随机研究

2.首程化疗有效者胸部放疗可提高OS和PFS及胸腔控制

3.建议对广泛期SCLC患者应当给予胸部放疗广泛期SCLC胸部放疗

临床应用需注意几个问题放疗患者选择：首程化疗后4-6周期为有效的患者,

更有可能从胸部放疗中获得生存的提高胸部放疗时机：4-6周期化疗后，其远处转移病灶消失或者得到较好的控制胸部放疗剂量：胸部放疗在ES-SCLC治疗中是作为姑息治疗手段，放疗剂量需谨慎定夺前列腺癌放疗进展

结果:高剂量组局控及远处转移率均明显优于低剂量组高剂量组能降低生化复发率但未提高OS也未能降低肿瘤相关死亡

总生存生化复发率肿瘤特异性生存两组中早期毒性无统计学差异

RTOG

0126研究结论对中危前列腺癌患者高剂量组79.2Gy未能提高OS或者Disease-SpecificSurvival提高放疗剂量可以提高局控率，减少远处转移和生化复发高剂量组导致II度以上晚期毒性反应增加中高危前列腺癌放疗联合长期雄激素剥脱治疗(LTAD)

是否优于放疗联合短期剥脱治疗(STAD)

中高危前列腺癌患者Arm2：LTADRT新辅助内分泌(4m)+3DCRT≥76Gy+辅助内分泌治疗(1y)中危组：T1-2，Gleason7和/或10≤PSA≤20高危组：T2和/或Gleason≥8和/或PSA＞20Arm1：STADRT新辅助内分泌(4m)+3DCRT≥76GyDART0105实验设计无生化复发生存LTAD组优于STAD组OS:LTAD组明显优于STAD组

OS:亚组分析研究结果

高危组OS:LTAD组优于STAD组,但中危组未达到统计学差异无远处转移生存LTAD优于STAD肿瘤特异生存:LTAD优于STAD研究结论长期雄激素剥脱治疗联合放疗较短期雄激素剥脱

治疗联合放疗可延长无生化复发生存期和总生存

期，特别是对于高危组患者多因素分析显示年龄，放疗剂量，PSA水平和是否接受长期雄激素治疗均为显著的生存率相关因子放疗相关毒副反应在两组间未观察到无明显差别淋巴结阳性前列腺癌放疗

-STAMPEDEtrial中N(＋)者数据分析NCCN指南对N(＋)M0前列腺癌患者推荐ADT或ADT联合放疗当前无临床随机研究证实加放疗对

N(＋)前列腺癌患者的效果但有回顾性研究已经证实ADT加用放疗者可以获得临床获益STAMPEDETrial设计新诊断前列腺癌患者N=721N0N=433入组N=180noRTN=59RTN=121N1N=287入组N=178noRTN=80RTN=98对N(-)患者RT组较No-RT组显著提高了3年无失败生存率(25%)对N(+)患者RT组较No-RT组同样显著提高了3年无失败生存率(24%)NCDB数据库中LN(+)患者治疗情况研究分析研究结果与结论

结论(1)对N(+)患者RT联合ADT较单纯ADT提高生存率

(2)建议对N(+)患者常规行放疗治疗乳腺癌放疗进展

肿瘤负荷的影响：原发灶、淋巴结、切缘及脉管侵犯等分子生物学特性：ER,PR,Her-2,Ki-67等都与局控率相关三阴性乳癌的高复发率是生物学特性决定是更广泛切缘与更高的剂量所无法弥补的瘤床加量是任何分子型浸润性癌无法免除全身治疗的影响：化疗内分泌及靶向明显降低局部失败

辅助化疗可使局部复发降低对＜50岁和50-69岁分别降低37%和30%内分泌治疗也可降低复发率5年三苯氧胺可降低50%局部复发率绝经后5年阿那曲唑进一步降低20%

保乳术后局控率影响因素Int.J.RadiaOncolBiol.Phys,2014

T≤4cm;LN1-3(+);132149Pts;1998-2008

生存率BCT乳房切除乳房切除+RTP-value5年OS97%94%90%＜0.00110年OS94%90%83%＜0.001Agarwaletal.JAMAsurg.2014早期乳腺癌:保乳vs

乳房切除

保乳治疗优于乳房切除之分析Agarwaletal.JAMAsurg.2014接受保乳治疗患者的辅助化疗方案较乳房切除者方案更强接受乳房切除术患者的临床与病理和以及生物学特性更差该结论是回顾性研究并缺少生物及分子水平相关研究资料

根治术后RT荟萃分析(EBCTCG-Lancet

2014)首次局部区域复发乳腺癌死亡任何首次复发首次局部区域复发任何首次复发乳腺癌死亡700例pN0乳腺切除+腋窝清扫术3131例pN+乳腺切除+腋窝清扫术根治术后RT荟萃分析(EBCTCG-Lancet2014)每减少4例复发降低1例死亡首次局部区域复发首次局部区域复发任何首次复发任何首次复发乳腺癌死亡乳腺癌死亡1314例pN1-3+乳腺切除+腋窝清扫术1772例pN4+乳腺切除+腋窝清扫术

IntJRadiatOncolBiolPhys2014LN1-3(+)者系统治疗降低RT获益LCR1978年-1997年2000年-2007年LCR

PMRT应给与高危患者年轻患者脉管受侵

LN3(+)肿瘤4cm皮肤或乳头受侵近期RT者显著不如以往RT者获益可能与全身治疗的不断进步有关ResultsofBrachyVsEBRT

SEER35947Ptsfrom2002-2007withInvasiveCa5YearMastectomyRisk:4.7%Vs2.8%Vs1.3%

Int.J.RadiaOncolBiol.Phys,2014PBI术中电子线照射研究TAGIT-A:入组标准(Lancet,2014)随机分组PBI(n=1113)50kV20Gy,1cm5-7GyWBI(n=1119)X线50Gy/25次,补量10Gy肿瘤大小36%<1cm50%1-2cm14%>2cm≥45岁行保乳手术TAGIT

5年结果

结论保乳术后局部治疗应严格指证最简单技术有时可能是最好的

分子影像引导放疗

ExploringSpatialOverlapofHighUptakeRegionsDerivedfromDualTracerPET/CTinNSCLCLiuJ,MengX,YuJM,etal.2014ASTRO

FDGFLTFDG&FLTPTVPTVBTVDosePaintingofDualTracerPET/CTforRTBoostOverlapFactionsofHighUptakeDuringRTTreatmentGaoA,YuJM*,etal.2014ASTROPre-RT&During-RTPre-RT&Post-RTCorrelationofHypoxiaMeasuredbyFETNIMPET/CT

AndtheMalignantProgressionofGliomas:2014ASCOParameterSUVmaxHIF-1a(%)VEGF(%)MMP-9(%)Ki-67(%)low-gradegliomas1.04±0.3720.71±12.0537.86±13.535±10.83.7±1.25high-gradegliomas2.03±0.4940.63±11.1671.88±15.5768.13±17.9228.13±18.11P0.0010.0060.0010.0010.007II级胶质瘤IV级胶质瘤

FETMINPET/CTGuidedIMRT(BIMRT)PTV5940cGyHTV7260cGyFunctionaldosimetryforpredictingRT-inducedlungtoxicityinNSCLCTreatedwithCRTToinvestigateSPECTperfusion-weightedFDVHforpredictingRILTin57NSCLCptstreatedwithdefinitiveCCRTFDVHforPredictingRTPneumonitisinLocally

AdvancedNSCLCTreatedwithHyperfractionatedRT

FDVHsarevaluableforpredictingRPwiththepredictive

efficiencyequivalenttoorslightlyadvantageousoverconventionalDVHs.Science’s

2013

BreakthroughoftheYear

HarnessingtheimmunesystemtobattletumorsPrognosticeffectofImmuneinCRT

Galonetal.CancerRes.2007PrognosticeffectofImmuneinCRT

Galonetal.Science.2006HighImmunoscoreLowImmunoscorei-Recist标准正值得关注

抗癌药物费用增长惊人:Nature2013USspendingoncancerdrugsrisingbysome15%ayear肿瘤治疗模式与进展

AdvancesofRadiationOncology经验医学个体医学循证医学治疗结果重复性差与循证医学相依赖解决治疗标准化但循证不能教条解决治疗之优化与循证医学依赖基因水平突变肿瘤的发生个体化治疗肿瘤细胞生成功能学改变解剖结构改变肿瘤发