肿瘤标志物临床应用的指导原则

简介

肿瘤标志物的定义：肿瘤标志物是可以在血清、血浆、其他体液、组织提取物或石蜡固定的组织中检测到的自然生长的分子，用于确定肿瘤存在、评价病人预后以及对病人的治疗效果进行监测。肿瘤标志物存在于细胞浆和细胞核中，与细胞表面膜相连，在血液中进行循环。大多数肿瘤标志物可以用免疫学的技术进行检测。

1998年5月，NACB（美国临床生物化学学会）召开研讨会，起草了肿瘤标志物的分析检测以及临床应用的指导原则。1997年EGTM（欧洲肿瘤标志物组织）正式成立，进行临床相关的肿瘤标志物及其检测质量控制和标准化管理。质量要求和质量控制

肿瘤标志物检测前的要求

对病人的信息进行充分了解，确保实验结果的准确性。肿瘤标志物分析检测的要求满意的测试结果来自于符合要求的标本以及经过室内质控（IQC）和实验室间质量评价（EQA）监测评价的有效的实验方法。室内质控和室间质控的监测评价包括实验的重复性、采用的标准、所用基质的影响、动力学范围、参考品、稳定性、分析结果的理论数据、实验方法（具体内容见表1）。自动化的免疫分析仪器所得实验结果的分析内和分析间变异系数分别<5%和<10%，这是手工分析难以达到的。各实验室还应注意影响实验特异性的因素。表2总结了三个最重要的可能引起肿瘤标志物检测结果错误的原因。肿瘤标志物分析检测后的要求表3列出了EGTM对肿瘤标志物分析检测后的要求。用EQC进行实验室间检测结果的评价和比较非常重要。

表1：与肿瘤标志物检测质量控制相关的实验因素

表2.引起肿瘤标志检测错误结果的潜在因素

表3.肿瘤标志物检测分析后的重点要求通过询问医生获取病人的临床信息

乳腺癌

美国2002年诊断出203，500多例乳腺癌新增病例，39，600名妇女死于乳腺癌。美国妇女在一生中大约有11%的机会患乳腺癌。目前，美国超过1000，000的妇女患有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌。虽然目前的医学水平还不能预防和完全治愈乳腺癌，但随着医学诊断和治疗水平的发展，越来越多患者的病情都能得到有效控制。另外，乳腺癌的早期诊断（包括病人乳房的自我检查、乳房X射线检查、和临床检查）能够显著降低病人的死亡率。虽然肿瘤标志物不能代替影像检查，但可以为病人的临床诊治提供有用的信息。肿瘤标志物临床上主要用于选择治疗方案、预测疾病进程和复发以及对治疗效果进行监测。以下为正在使用或建议使用的肿瘤标志物：雌激素和孕激素受体CA15-3BR27.29(CA27.29)CEAHER-2/neu(c-erbB2)oncoprotein

雌激素和孕激素受体

雌激素和孕激素受体是主要的乳腺癌组织肿瘤标志物，包括p53,c-erbB2(HER-2/neu)等类固醇受体。类固醇受体是目前纳入标准细则（14-17）中唯一的组织标志物。虽然NACB或EGTM在起草指导原则时还来不及考虑其他的指标，但现在HER-2/neu的检测结果已经用于决定乳腺癌转移的病人是否应该接受单克隆抗体Herceptin(trastuzumab)的治疗。

雌激素和孕激素受体的临床应用

除了乳腺癌的一般特征，如肿瘤大小、病理学类型、腋窝淋巴结状况外，蛋白质生物标志物在评价肿瘤的生长速度、侵袭力和恶变可能的差异上也是很有价值的。雌激素和孕激素受体已经用作激素[如：tamoxifen,toremifene,droloxifene(“抗雌激素”)、medroxyprogesteroneacetate和megestrolacetate]治疗反应的预测指标。雌激素和孕激素受体的水平还作为预测指标用于评价激素治疗的么应和副反应。另外，性激素受体也是诊断评价乳腺癌或类似病例的预后因子。

总的来说，雌激素受体阳性的肿瘤病人至少在短期内预后良好，而雌激素受体阴性的病人通常为恶性肿瘤患者。大约30%肿瘤雌激素受体阴性或大于75%肿瘤雌激素受体阳性的乳腺癌病人会发生肿瘤转移并且在10年内死亡。雌激素和孕激素受体已经和其他因子一起作为预后的检测指标以区别高复发危险（预后不良）和低复发危险（预后良好）乳腺癌病人的肿瘤类型。美国临床肿瘤协会（ASCO）的临床实践指导原则同意根据雌激素和孕激素受体的水平确定绝经前和绝经后乳腺癌病人的肿瘤是否转移以及对临床治疗进行指导。

参考值范围

由于很少对不患有乳腺肿瘤的妇女进行雌激素和孕激素受体的检测，因此参考值范围还不确定。配体结合技术和酶免疫分析技术的测定结果表明，没有肿瘤的乳腺组织中性激素受体含量很低（<15fmol/mg蛋白质）或检测不出性激素受体，这已被用免疫组织化学检测的许多研究所确认。通常以10fmol/mg提取的蛋白质（通过配体结合）或15fmol/mg蛋白质（通过酶免疫分析）作为Cut-off值。未知病理来源的转移的肿瘤中雌激素和孕激素受体的存在提示有原发性激素应答的乳腺癌或其他性激素应答的肿瘤。活检组织中雌激素和孕激素受体的分布受病人年龄和绝经状况的影响。一般情况下，绝经前的乳腺癌女性患者的受体水平比绝经后低。由于乳腺癌患者的激素治疗方案是由其激素应答决定的，而激素应答又与她们活检的肿瘤组织中雌激素和孕激素受体含量有关，因此需要对病人的受体水平进行检测。

雌激素β受体和其他性激素受体的变异

调查表明，调控蛋白表现出多态性。例如，已经发现的一个新的雌激素受体基因-雌激素β受体（ER-β）和已经过广泛研究的雌激素α受体（ER-α）在DNA和配体结合区域显示出一定程度的同源性（同源性分别为96%和58%），但这两个异构体的配体键合比例和生物活性不同。ER-β跟ER-α和孕激素受体（PR）共同表达伴随一些低生物侵袭性的乳腺癌肿瘤指标提示，ER-β阳性的肿瘤倾向于对抗雌激素治疗产生应答，但还需要进一步建立独立的ER-β预测值。在过去10年发现的大约20种性激素受体变异体由于断裂、外显子删除和点突变而显出缺陷，因此有必要进一步研究出新的试剂和参考样本，以调查这些自然产生的异构和变异的临床意义。

分析前注意事项和标本保存

不论选择何种分析技术，正确选择和处理乳房组织的活检样本对于检测结果的重复性是非常必要的。首先，外科手术切除组织后，应在最短的时间内将其冷冻于-20℃，并在冰冻状态下运送至实验室。必须在进行组织提取前完全取出用于制作冰冻切片的最适切片温度（OCT）复合物；如果使用了染料（诸如市售的Davidson染料药盒），应去除带有染料的组织；且避免使用出血组织和连带有大量正常部分的活检组织。组织提取物中的性激素受体在室温下不稳定，4℃下2～4小时内失活。组织提取物应在提取后立即置于-70℃冷冻。冰冻组织提取物中受体的稳定性取决于肿瘤的种类、组织包含的血和正常组织以及一些其他因素。如果提取物在48小时内未使用，应用剩余的组织重新进行组织提取。

分析中的注意事项

现有的放射配体结合分析和酶免疫分析（使用标准化的试剂和稳定的参比样本）方法的精密度（CV%为4～15%）高于临床诊断的要求。在雌激素和孕激素水平为30～50fmol/mg提取蛋白时，临床诊断治疗所要求的总不精确度为10～20%，而当雌激素和孕激素水平>100fmol/mg提取蛋白时，临床诊断所要求的总不精确度则为30～40%。

分析后结果报告的注意事项

来自临床协作试验(cooperativeclinicaltrials)的资料提示：人乳腺癌活检组织中雌激素和孕激素受体水平小于10～15fmol/mg提取蛋白时无临床意义。Kd值为1-9ⅹ10-10M至1-9ⅹ10-11M，指示高亲和性的雌激素α受体，而Kd值为1-9ⅹ10-9M至1-9ⅹ10-10M，则指示高亲和性的孕激素受体。雌激素β受体和其他性激素受体异构体的配体结合特性也已研究清楚。应根据分析方法报告出Cut-off值。有些机构还建议报告年龄段的受体分布状况，因为受体水平是和年龄相关的（图1）。CA15-3

CA15-3是高分子量的粘蛋白（糖蛋白），称为MUC-1。已经由分离出的乳腺癌转移到肝脏中的肿瘤膜纯化提取物的单克隆抗体（cloneDF3）和抗人脂肪球抗体（clone115D8）对其进行了鉴定。乳腺癌粘蛋白类的肿瘤标志物包括BR27.29，CA-549，MCA，CA-M26和CA-M29。这些粘蛋白具有相似的灵敏度和特异性，使用一种以上的粘蛋白肿瘤标志物并不能提供更多的信息。FDA只批准了CA15-3和BR27.29用于乳腺癌和乳腺癌转移病人的临床诊断。

临床应用

尽管癌胚抗原（CEA）已经用于乳腺癌转移的检测，但近期大量的研究结果确立了CA15-3的相对优势。简而言之，CA15-3的水平和病人的临床状态以及肿瘤治疗的应答有关，现已用于60～80%乳腺癌转移病人的评价。研究结果表明，CA15-3肿瘤标志物可用于乳腺癌病人治疗过程中病情的进程和消退的监测。EGTM的指导原则建议同时使用CA15-3和CEA来提高临床检测的灵敏度。一些研究小组报导，在临床上同时使用CA15-3和CEA比单独使用CA15-3能够检测出更多的早期复发肿瘤患者。肿瘤的肝脏和骨转移病人的早期检查，使用系列肿瘤标志物具有更高的灵敏度，而肿瘤的早期诊断对于病人的治疗和存活都具有极其重要的意义。目前CA15-3主要用于监测乳腺癌的活动。以后的工作是要制订出CA15-3对治疗和预后随访监测临床意义的指导原则。

分析测试前准备和样本贮存

进行CA15-3的检测可以采用新鲜分离的血清样本。CA15-3在4℃下可以稳定24小时。建议将血清贮存于-20℃（短期）或-70℃（长期），以备复试时使用。若需长期贮存，则不能使用变性胶（CA15-3在变性胶的存在下表现出明显的不稳定）。

分析中的注意事项

每个实验室都应对CA15-3的分析方法、分析精密度和参考值范围进行验证，以确定临床诊断的界限值。

分析后结果报告的注意事项

应进行进一步的研究来确认性别、种族、年龄和绝经情况对正常人和乳腺癌病人CA-153表达的影响，制订出肿瘤标志物的参考值范围文献。

BR27.29(CA27.29)

BR27.29是新近研究出的粘蛋白类乳腺癌肿瘤标志物家族（包括CA15-3）的成员，是由粘蛋白抗原（MUC-1）产生的不同类型的抗体。BR27.29单克隆抗体的反应序列和用于CA15-3分析的DF3抗体的反应序列在抗原决定簇图谱中相重叠。

临床应用

已有大量关于BR27.29用于乳腺癌的检查和诊断方面的研究。同CA15-3一样，BR27.29可用于乳腺癌的常规检查，但也缺乏灵敏度和特异性。有报导认为，BR27.29比CA15-3灵敏度高但特异性较低。总之，许多机构都用BR27.29的水平来评价高复发危险的乳腺癌病人病情复发情况并对晚期病人的病情发展进行监测。这些应用研究认为BR27.29的水平反映出肿瘤的活性，为晚期肿瘤转移病人的检查提供了临床证据。已有报导将BR27.29用于预测Ⅱ期或Ⅲ期乳腺癌患者的病情复发。近期的研究也提示BR27.29的水平可以预测患有骨骼疾病的乳腺癌病人的肿瘤骨转移。

分析前注意事项和标本的保存

因为BR27.29是含糖抗原MUC-1家族的成员，所以可以和其他肿瘤相关抗原一样，用经过处理的血清或血浆进行BR27.29的测定，但须主要考虑分析过程中抗体的酶裂解。使用新鲜分离的血清样本测定BR27.29。样本在4℃下可稳定24小时，为保证其稳定性，建议将其贮存于-20℃（短期）和-70℃（长期），以备复试之用。冻融对BR27.29稳定性的影响需要进行进一步的研究。

分析中的注意事项

每个实验室应对BR27.29的分析方法、精密度、参考值范围和临床诊断界线值进行验证，BR27.29分析测试的灵敏度和特异性应符合临床规范的要求。没有常用分析基质对BR27.29分析测试影响的报导，但对此需进行进一步的研究。应对分析方法灵敏度的研究进行重点质量控制。建议建立BR27.29的参考样本并将其作为室内质控对测试结果进行评价。

分析后结果报告注意事项

建议结果报告中声明BR27.29的临床应用限于对有进一步病变的乳腺癌患者的随访。

NACB和EGTM关于乳腺癌肿瘤标志物临床应用的建议

1．雌激素和孕激素受体的状况被用于判断乳腺癌病人是否对激素治疗（如tamoxifen）产生应答。ASCO（美国临床肿瘤协会）临床实践指导原则同意对绝经前和绝经后的乳腺癌病人初次就诊时就定量检测这些受体的水平。只有在活检组织的样品量不可能进行受体定量检测的情况下才进行免疫组织化学分析。不能提供新鲜组织时，也可使用石蜡包埋的组织进行免疫化学分析。

2．雌激素和孕激素受体水平为30～35fmol/mg提取蛋白时，制订临床治疗方案对测定结果总不精确度的要求是10～20%；而雌激素和孕激素受体水平>100fmol/mg提取蛋白时，测定结果总不精确度的要求则为30～40%。

3．ASCO临床实践指导原则认为应对绝经前和绝经后的乳腺癌转移病人进行雌激素和孕激素受体的定量测定，以帮助制订临床治疗方案。只有当活检组织不可能进行受体定量检测时才能进行免疫组织化学分析。

4．CA15-3或BR27.29的测定对于经治疗后无症状的Ⅱ期和Ⅲ期乳腺癌患者病情复发的早期诊断具有重要意义。乳腺癌病人的高CA15-3水平指示存在肿瘤转移。

5．体循环中CA15-3浓度的降低指示病人的治疗应答良好；而CA15-3浓度的持续或升高则指示患者病情发展或治疗应答不佳。因此建议用CA15-3跟踪乳腺癌病人的临床情况。另外，EGTM还建议同时检测CEA进行肿瘤转移的早期诊断。

6．由于在其他的恶性和非恶性疾病中也可见CA15-3水平的升高，因此ASCO临床实践指导原则规定不能仅使用CA15-3进行乳腺癌的诊断和病情确定。

7．BR27.29的临床应用仅限于有进一步病变的乳腺癌患者的随访。8．应在分离出血清后立即进行CA15-3的检测。血清样本贮存于4℃可稳定24小时。建议将血清贮存于-20℃（短期）或-70℃（长期），以备复试时使用。若需要长期贮存，则不应使用分离胶（CA15-3在分离胶的存在下表现出明显的不稳定）。新发现的乳腺癌标志物

表皮生长因子受体

表皮生长因子（EGF）是分子量为6000的单链多肽，三个二硫桥结构使之具有高度的热稳定性。EGF受体蛋白是一个复杂的分子，它具有能和EGF相连的细胞外区域、一个使该受体固定于细胞质膜上的跨膜部分和一个包含ATP结合位点和呈酪氨酸转氨酶激酶活性的内部区域。EGF受体存在于某些乳房、子宫和卵巢的肿瘤中，可以通过与放射标记的EGF用结合的方法进行检测。由于放射标记的EGF很昂贵，许多实验室更愿意使用配体竞争分析方法，同时检测特异性结合能力和EGF亲和力。乳腺癌活检标本中EGF受体的过表达（即数目增加）与较短的无症状期以及病人总存活率的下降密切相关。和类固醇性激素受体不同，乳腺癌活检样本中高水平的EGF受体指示预后不良。虽然ASCO的临床实践指导原则中没有纳入EGF受体的应用，但EGF受体作为预后因子和预测试验针对EGF受体阳性的治疗乳腺癌新药的应答显示出越来越高的价值。

HER-2/neu(c-erbB2)肿瘤蛋白

neu肿瘤基因最初从鼠神经母细胞瘤中分离得到，编码一个被命名为“p185neu”的分子量为185-kDa的表面糖蛋白，呈酪氨酸转氨酶激酶活性，结构类似于EGF受体。对各种分子的特性和染色体定位的研究揭示出EGF受体和p185neu的区别。p185neu天然配体正成为许多实验室研究的热点。命名为c-erbB2的基因是人c-neu基因的同系物，已报道从人乳腺肿瘤中进行了扩增（即增加了拷贝数），它与较短的无症状期和病人总存活率的下降相关。c-erbB2也称为HER-2/neu。HER-2/neu肿瘤蛋白水平与乳腺癌病人预后有关，指示HerceptinR(trastuzumabR)治疗的应答。1997年，ASCO的专家组认为，现有的数据对于推荐c-erbB2(HER-2/neu)的基因扩增和过表达用于乳腺癌病人的诊治尚不够充分。评价c-erbB2(HER-2/neu)分析测试结果的临床应用时，理论上的困难在于分析方法的变异大以及缺乏国际认可的参考品。最新版的ASCO2000中建议，对原发性乳腺癌的初诊病人和复发病人进行HER2/neu的检测以及HER2/neu基因的扩增是很有价值的。新版的ASCO2000勘误中也有关于肿瘤蛋白检测方法和检测结果用于指导trastuzumabR治疗、选择化学疗法以及评价治疗应答的内容。可以用肿瘤提取物或循环的细胞外区域进行HER2/neu肿瘤蛋白的检测，但不建议用于预后。

组织蛋白酶D

组织蛋白酶D属于酸性溶酶体蛋白酶，存在于所有细胞中。组织蛋白酶D的分解方式类似于乳腺癌和正常乳腺，在培养的乳腺癌细胞中是由雌激素介导分泌的一个52KDa的前体物质。前-组织蛋白酶D是一个磷糖蛋白，可分解为三个分子量分别为48-KDa、34-KDa和14-KDa的分子，它们的单克隆抗体已经研制出来并用于生产放射免疫分析试剂盒。酶免分析（EIA）和酶联免疫吸附分析（ELISA）试剂盒也已研制出来并用于乳腺癌提取物中的组织蛋白酶D的分析。有证据表明，在乳腺癌结节阴性的病人中，组织蛋白酶D的过表达与较短的无症状期和总存活率的下降相关。然而，ASCO的专家组认为，现有的数据对于推荐组织蛋白酶D用于乳腺癌病人的诊治尚不够充分。

尿激酶型纤溶酶原激活剂及其受体和抑制剂

尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)和组织型纤溶酶原激活剂（tPA)为丝氨酸蛋白酶，其功能是使纤溶酶原转变为纤溶酶。在生理学和病理学情况下的细胞迁移和组织重建过程中，tPA主要参与血管内血栓溶解，而uPA则介导细胞周的蛋白分解。uPA的酶前体（pro-uPA无活性）由细胞分泌，并在细胞表面与其受体（uPAR）相结合。特定的蛋白酶（纤溶酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、组织蛋白酶）可使pro-uPA转化为其活性形式。pro-uPA活性形式的分子量很大（MW=52,000），由两个二硫键相连的多肽链组成[A链（158个氨基酸，MW=32,000），B链（253个氨基酸，MW=20,000）]。活化的uPA可使纤溶酶原转变为纤溶酶。纤溶酶是一个广谱蛋白酶，在细胞外基质中催化降解多种蛋白质（可以是侵入或转移的蛋白质）。纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI-1和PAI-2），由正常细胞和肿瘤细胞产生，与其受体结合可抑制uPA的活性。在癌症中，uPA介导肿瘤细胞的入侵。对许多肿瘤的组织提取物（包括乳腺癌、卵巢癌、子宫癌、宫颈癌、前列腺癌、肠癌）中uPA、PAI-1和PAI-2水平的评估都有报导。如果在同一活检标本中uPA、PAI-1和PAI-2均过表达，就可能准确预测疾病的复发和患者总体存活率的降低。uPA和PAI-1作为生物学诊断指标用于临床，还需进一步研制出标准化的ELISA检测试剂盒和稳定的参考品。妇科癌症

在西方国家的妇女中，妇科癌症约占癌症总数的15%，其死亡人数约占癌症死亡总数的10%。从发病频率看，子宫癌最常见，接下来是卵巢癌和宫颈癌，卵巢癌的死亡率最高。在美国，每年大约新增23,300例妇科癌症病例；13,900人死于妇科癌症。

卵巢癌

大约有90%的卵巢恶性肿瘤都是生长于腹腔上皮的上皮肿瘤，其余多为生殖细胞肿瘤或性腺基质癌。由于早期症状不明显，大约70%的患者病情会进一步发展，总体5年相对存活率为30%；Ⅲ期和Ⅳ期病人的存活率仅为10%。与此相反，早期诊断出的卵巢癌病人的存活率为90%。目前尚无有效的方法对无症状的妇女进行卵巢癌的筛查。肿瘤标志物对于检出早期卵巢癌尤其有用，但现有的肿瘤标志物对早期上皮细胞癌的诊断没有帮助。目前，上皮卵巢癌最好的肿瘤标志物是粘蛋白CA125。虽然大约80%的上皮卵巢癌病人发现有CA125水平的升高，但仅有50%的FIGO（国际妇产科联合会）Ⅰ期病人出现高水平的CA125。

CA125在筛查中的应用

用CA125进行筛查的主要问题是对于早期疾病缺乏灵敏度（仅有50%的Ⅰ期病人CA125升高）和特异性。EGTM的指导原则建议不要使用CA125进行卵巢癌大规模的人群普查和偶发病例的检查。

CA125在诊断中的应用

如果病人血清CA125的水平是基线水平的两倍，就应立即进行物理检查、TVS和CT检查。这些检查中的任何异常都提示需要进行腹腔镜检查和腹腔手术。CA125对绝经后妇女的初发和恶性盆腔肿块的区别诊断很有帮助。血清中CA125水平显著升高的绝经后盆腔肿块妇女患者应立即请外科专家进行腹部全面检查、肿块取样以及进行网膜切除和细胞减数手术。

CA125在预后和监测中的应用

在首次细胞减少手术（cytoreductivesurgery）后以及细胞毒化疗过程中，CA125水平降低的速度在许多病例中作为独立的预后因子以及帮助医生做出合适的决定：是否在后续的治疗中增加化疗。在治疗手术和细胞毒化疗以后，应每3个月测定CA125，若CA125高于35U/ml，或高于本人的基线水平，应进行进一步检查及可能的腹腔镜检查，以了解病人是否需要再进行化疗。90%的病例中，病人化疗过程中CA125的水平升高2倍与病情的发展相关，指示化疗效果不佳。然而，疾病的发展也可能不伴随CA125的升高，如果可能，应进行物理检查和影像分析。

参考值范围

95%的健康成年妇女CA125的水平≤35U/ml。绝经后的妇女CA125的水平更低（99%的健康妇女<20U/ml）。CA125不是卵巢癌的特异性标志物，输卵管腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、胰腺癌、肠癌、乳腺癌和肺癌患者CA125的水平也会升高。

分析前注意事项

含糖的血清肿瘤标志物一般在常规实验室室温条件下有一定程度的稳定性。然而样本的快速处理对于减少分解是十分必要的。新鲜分离的血清应该立即进行CA125的测定。血清样本应于4℃下存放或冻存于-20℃（短期）或-70℃（长期），以备复试时使用。

分析中的注意事项

NACB认为，CA125的测定结果用于病情监测，CV值应<15%。在此CV值下，95%可信限的范围是21～39U/ml，平均30U/ml。EGTM建议，肿瘤标志物自动测定的批内变异应<10%，并应考虑生物变异和分析的不精确度。

分析后结果报告的注意事项

由于各厂家的检测试剂盒检测结果略有不同，因此应在报告中附加试剂盒标明的正常值范围。

NACB和EGTM关于卵巢癌肿瘤标志物的建议

1．CA125不应用于卵巢癌大规模无症状人群的筛查和偶发病例的检查。

2．对于有乳腺癌和卵巢癌家族史、BRCA1和BRCA2突变或基因错配的病人应每六个月进行一次CA125测定和阴道超声检查（TVS），以检出早期卵巢癌。

3．CA125的水平用于区别诊断盆腔肿块妇女的初发和恶性肿瘤。

4．CA125的水平可用于决定原发性卵巢癌的治疗和预测预后。

5．反复冻融可以使CA125的活性降低，建议将血清样本贮存于-70℃。宫颈癌

全世界的妇女中，宫颈癌的发病率仅次于乳腺癌而位居恶性肿瘤发病率的第二位。在美国，宫颈癌病人的总体5年存活率约为70%，而对于早期诊断出宫颈癌的病人，成活率上升至大约90%。磷状细胞癌抗原（SCCA）是鳞状细胞癌的肿瘤标志物之一，其他的宫颈癌肿瘤标志物也已开发出来，如：CEA、hCGβcf、TPA和CYFRA21.1，但目前还不建议用于临床。

SCCA在宫颈癌中的临床应用

SCCA的检测结果可以谨慎用于监测临床病例的预后变化或决定高危病人的辅助治疗。确诊的IB或IIA期宫颈癌病人血清中SCCA水平的升高指示疾病复发的危险性增高3倍并且作为非独立指标指示肿瘤的大小、分级或淋巴结转移。SCCA的检测结果可以谨慎用于患者疾病复发的监测。

76%的病例中，持续升高的SCCA值指示疾病的发展或复发，其中假阳性率为2.8～5%。因此准备进行放射治疗或外科手术的病人每三个月检测血清SCCA水平有助于决定其治疗方案，但目前尚无有关SCCA临床用途的文件。

SCCA的参考值范围

99%的健康妇女的SCCA值≤1.9μg/L，妇女的SCCA水平比男子高。吸烟和非吸烟者SCCA水平无持续差异。SCCA不是特异性的宫颈癌肿瘤标志物，许多类型的鳞状细胞癌、皮肤癌、肺癌、脑癌和颈癌、食管癌、膀胱癌、阴茎和肛门癌、良性皮肤病、肺病和肾功能障碍都会引起SCCA水平的升高。

分析前注意事项

由于唾液、汗液和呼吸分泌物中存在大量SCCA，因此血样应避免暴露于皮肤和唾液。

分析中的注意事项

SCCA测定的平均日间变异为24%，因此在监测疾病复发时，应分别考虑其Cut-off值。

分析后结果报告注意事项

应同时报告试剂盒生产厂家标明的正常值范围。在美国，测定结果应注明“仅作调研用”。

子宫内膜癌

目前尚无灵敏度和特异性均达到要求的早期子宫内膜癌肿瘤标志物。CA125是目前最好的监测子宫内膜癌的肿瘤标志物，大约60%的CA125水平升高的病人会发生子宫内膜癌的复发。然而像宫颈癌肿瘤标志物SCCA一样，尚无证据证明CA125的水平和病人的病情程度相关，因此CA125对子宫癌病人的监测所起的作用尚有待考证。

前列腺癌

在美国，前列腺癌是除皮肤癌外最常见的男性恶性肿瘤，其死亡率位居男性恶性肿瘤的第二位。根据美国癌症协会的调查，2002年有189,100例前列腺癌新增病例，30,200人死于前列腺癌。一旦前列腺癌发展到激素抵抗的阶段，就没有有效的治疗方法。因此，应该提倡早期诊断和治疗，以防止发病和病情恶化。

前列腺特异性抗原（PSA）在前列腺癌中的临床应用

PSA是最重要的前列腺癌肿瘤标志物，在临床上广泛用于前列腺癌的检测和诊治。前列腺酸性磷酸酶（PAP）的检测结果并不能对PSA的检测提供更多有用的临床信息。PSA几乎和所有的前列腺疾病相关，并不具有肿瘤特异性。在其他情况下，包括良性的前列腺增生（BPH）和前列腺炎都会引起PSA的升高。

PSA在前列腺检查中的作用

由于PSA缺乏特异性，因而不能用于评价肿瘤的侵袭性，只能用于最严重的前列腺癌的检测。通常PSA的参考值范围为0～4ng/ml，但对于所有的男性和分析测试来说，这并不是绝对的Cut-off值。大约25%的前列腺癌患者PSA水平正常，而50%的良性前列腺疾病患者PSA水平升高。最近来自瑞士的研究数据表明，许多确诊的前列腺癌患者中PSA的水平为1～3ng/ml，而这些肿瘤患者大多数有明显的临床症状。

PSA的阳性预测值[检测出的真阳性数除以检测阳性总数（真阳性+假阳性）]在筛查人群中的干扰极低（30%）。另外，使用某些西药和中药的治疗会降低血清睾酮的水平，使PSA的水平降低。

PSA的参考值范围

使用年龄特异的参考范围可以提高年青人和老年人前列腺癌检测的特异性。对于年青人，建议使用2.5ng/ml作为参考值上限以提高早期检测的灵敏度，但这样会导致假阳性结果的增多。与此相反，对于老年人使用高的PSA参考值界限则会导致临床显著性前列腺癌的误诊，延误了早期患者的治疗。

虽然没有统一的意见，但一些专家倾向于在年青人中使用较低的PSA上限值，而在老年人中使用4ng/ml作为上限值。EGTM尚不建议使用年龄特异性参考值范围，因为只有有限的根据年龄特异性参考值判断点（小于4ng/ml）进行判断的PSA检测结果表现出临床有效性。相反，NABC鼓励使用PSA年龄特异性参考值范围。然而由于对PSA用于极小肿瘤检测的争论，NACB也不建议使用低的PSACut-off值（2ng/ml）。

PSA在前列腺癌筛查中的应用

尽管PSA在临床应用中具有局限性，但它仍然是目前最好的早期前列癌筛查指标，而前列腺癌的早期诊断对病人的成功治疗至关重要。在前列腺癌的PSA检测中，除了使用年龄特异性参考值范围外，人们还试图使用不同的实验方法来提高PAS检测的特异性，如：密度法、速率法、两点法和测定游离PSA百分含量，但这些方法尚未广泛使用。由于前列腺良性疾病中游离PSA而不是结合PSA水平升高，因此对于总PSA测定结果在灰区范围4～10ng/ml的病人，考虑游离PSA的百分含量以减少一些病人不必要的活检。游离PSA的百分含量特别用于判定那些确实患有前列腺癌的患者，而不管其初次活检结果是否阴性。游离PSA百分含量测定结果所指示的前列腺恶性疾病的高危病例，仍然需要根据多次的活检结果进行确诊。一些报道认为，

游离PSA百分含量的检测结果也可能具有预后显著性，因为相对低水平的游离PSA百分含量与肿瘤更大程度的侵袭性相关。然而，另外一些人不同意这种看法。NACB和EGTM建议游离PSA的百分含量用于在高危人群（总PSA血清水平为4～10ng/ml,而直肠计数检查（DRE）阴性）中区别诊断前列腺癌和良性前列腺疾病，但需要对游离PSA和总PSA测定结果的临床判定界限进行验证。已有方法可以进行PSA和α1-抗糜蛋白酶复合物的定量分析，这相对于总PSA在一定程度上提高了检测的特异性，但PSA复合物和游离PSA百分含量的作用是否等同尚有待证明。

分析前注意事项

NACB对用于PSA测定的标本的采集和处理作出如下建议：因为有许多因素都会影响PSA的含量，所以应确保在任何有关前列腺的活动之前进行血样的抽取，也就是说，在射精后至少24小时（如果在24小时以内，应注意最后一次射精的时间）、前列腺炎症消退、前列腺活检、经尿道的前列腺切除后数周再进行游离PSA的检测。

由静脉抽取的血样应在3小时内离心分离出血清。血清样本在冰箱中可保存24小时以上，但应于24小时内进行测定，否则就应将样本冻存于-20℃以下（最好在-30℃以下避免结晶），长期保存温度应在-70℃以下。考虑到以上对样本的要求在日常工作中可能较难达到，EGTM建议根据采集样本时病人的情况而使用特定的分析参考值。

分析和结果报告注意事项

结果报告中应注明，单次PSA的检测结果不能用于前列腺癌的诊断和判定，应该和物理检查结合使用。

结果报告中还应分别注明分析实验的灵敏度和正常值参考范围，并说明结果不能用作评判恶性肿瘤是否存在的证据，除非有另外一些检测结果说明一定程度上升高的PSA水平不是由于良性前列腺组织疾病所引起的。报告中还应注明PSA分析（试剂、仪器）的生产商，并声明测定结果不能和用其他方法得到的结果进行互换。

对病人的治疗后监测，单次PSA检测结果不能用于前列腺癌复发的诊断。

根部前列腺切除手术后，PSA的持续升高（基于多次PSA的检测结果）指示疾病的复发，若用超灵敏度分析进行根部前列腺切除手术后的跟踪随访（超灵敏度分析唯一的临床应用），应对实验的灵敏度进行验证，并将其报告给临床医生，更重要的是要研制出质控品并达到要求的灵敏度。

有些较低的检测结果在生物学变异范围内可能会变得很高，因此持续升高的PSA水平应该引起高度重视。EGTM的观点是PSA超灵敏度分析实验的结果不应用于决定临床治疗方案。前列腺癌早期诊断的指导原则

美国癌症学会颁布了前列腺癌早期诊断的指导原则。建议至少还有10年寿命的具有中等前列腺癌风险的男性从50岁开始每年进行一次直肠指检（DRE）和血清PSA检测。PSA是目前最好的早期前列腺癌生物化学检测指标，但临床应用中应与DRE相结合。对非洲-美洲人的后代以及有家族史的前列腺癌高危人群需从45岁开始进行筛查。非洲-美洲人的男性后代以及其他前列腺癌高危男性，其前列腺癌的发病要比其他男性早数年，并且更容易恶化。

有明显家族史的男性应从40岁开始就进行前列腺癌的筛查。建议对这些男性进行PSA的跟踪检测。PSA水平小于1μg/L的男性，可在45岁时开始检测；PSA水平大于1μg/ml,但小于2.5μg/ml的男性，每年检测一次；PSA水平≥2.5μg/ml的男性，应进行进一步检查并且考虑活检。

以上指导原则不适用于一般人群的大规模前列腺癌普查。建议只有充分考虑检测的利弊和局限性后再开展普查。最近也有人建议由病人决定是否进行前列腺癌检查，并强调应详细告知病人检查的利弊、局限性和潜在的伤害。重要的是要区别诊断初发以及恶性前列腺肿瘤，应结合筛查结果对危险度进行适当评估，同时告知病人许多早期疾病的疗效并不确切。

PSA在病人管理中的作用

前列腺癌的早期治疗很复杂是因为在选择最佳治疗方案上有许多相互矛盾的因素。可以选择对病人进行观察、前列腺全切除或放射治疗。对癌症转移病人通常采取某些形式的激素治疗来加速雄性激素的去除，而对于那些激素无应答的病人则应进行化疗。

PSA对于前列腺癌病人不同治疗阶段的跟踪监测（疾病监控、选择合适的治疗方案、估计预后和治疗后监测）起着重要的作用。（游离PSA不提供临床相关信息，不能用于前列腺癌的跟踪判定）

前列腺全切除是对已确诊的器官疾病病人的一种治疗方法，但评价疾病的程度和预测前列腺外科手术后的反应比较困难。已经尝试用一些生物化学指标来估计器官疾病确诊的可能性，但单独使用PSA是没有作用的。结合PSA、临床状况和Gleason积分可以对预测局限性前列腺癌的病理阶段提供有用的信息。这些指标的预测的文献已经出版，医生们可以根据这些文献来估计病情，决定是否需要进行根部前列腺切除手术。

成功的外科手术后，PSA会下降到检测不出来的水平，持续升高的PSA提示病情仍然存在。但外科手术后检测不到PSA并不意味着病症已被治愈，因为大约35%的病人外科手术10年内会检测出PSA。根部前列腺切除手术后PSA水平的升高是疾病复发的信号，病情会在较短时间内有所发展。激素治疗后，PSA不能一直反映肿瘤的状况，因为尽管前列腺肿瘤仍然存在，但抗雄性激素治疗会导致PSA水平的降低。

目前临床上将系列PSA检测数据用于决定治疗方案以及预后评价仍然是具有挑战性的问题。并不是所有的具有生物化学复发指标的病人在一生中都会发病或发生肿瘤转移，也不是所有的病人都需要进行治疗。文献报导的预测发生肿瘤转移的时间的因素包括生物化学指标复发的时间、Gleason积分和PSA两点法检测结果。医生可以用这些诊断参数将病人分为低危险性和高危险性两类，分别予以选择性治疗。

在临床上，PSA检测结果主要用于初次治疗应答的监测和后续治疗疗效的评估。PSA的水平提供了患者外科手术或放射治疗效果的基本信息，是疾病复发和肿瘤转移的信号（在其他常规方法能够做出诊断之前），并且对评价治疗应答很有帮助。

治疗后PSA水平的监测有助于对病症的存在情况进行判断。有些无症状病人会在PSA水平升高后数月或数年发病，因此应对高PSA水平的无症状病人给予特别关注。在前列腺癌病人的病情进程中，PSA起着关键的监测作用，但也应结合病人的临床状况进行综合考虑。

前列腺癌病人治疗的进展—PSA结合列线图用于制订治疗方案

用预后列线图（计算机模式）结合PSA、Gleason积分和病人临床状况帮助制订治疗方案和提供治疗后信息是前列腺癌治疗的最新进展。对治疗策略来说，预测是中心，列线图可以对大多数病例的临床情况和临床效果提供目前最精确的、具有特异性的预测。

对原发性前列腺疾病，列线图可以帮助决定是否需要进行活检和治疗以及采取哪种治疗方法可以使病人愈后良好，并通过对复发的危险度进行估计来提供预后信息。对具有生物化学复发指标（PSA升高）的病人，列线图可以提示其是否需要进一步的治疗并有助于治疗方案的制订。

计算机模式提供的疗效预测并非理想，但列线图对于治疗方案的制订还是极为有用的。现有的疗效预测模式有前列腺全切除术、三维等角放射疗和近距放射治疗。

NACB和EGTM关于PSA在前列腺癌监床中应用的建议

1．NACB和EGTM同意美国癌症协会关于前列腺癌的诊断建议，不能单独使用PSA，而应结合DRE对疾病进行评价。

2．对于很小的肿瘤，PSA的检测会给出矛盾的结果，不建议使用低的Cut-off值（2ng/ml）。

3．NACB强调每次PSA的分析测试应使用年龄和种族特异性参考值范围，而EGTM不建议使用年龄特异性参考范围。

4．当血清总PSA水平为4～10ng/ml，而DRE阴性时，建议使用游离PSA百分含量帮助区分BPH和前列腺癌，但需对各种情况下的游离和总PSA检测结果的医学判定界线进行验证。

5．建议在前列腺挤压前以及前列腺炎愈合数周后抽取血样。

6．建议按下述要求进行样本处理：静脉采血后三小时内进行离心，分离出血清并存放于冰箱内。血清样本在冰箱内可贮存24小时以上。样本应在采样后24小时内进行分析测试，否则应冻存（至少-20℃以下，最好-30℃以下）。

7．超灵敏度实验用于临床时，建议对灵敏度进行验证，并报告给临床医生。应建立该灵敏度水平的质控品并考虑实验的生物学变异（低浓度的样体可能会有很高的测定值）。

8．建议结果报告中应包括以下信息和说明：PSA和DRE结合使用分析实验的名称实验的灵敏度

经验证的特定分析实验的参考值范围（应考虑参考值范围人群的种族和地域差异）结肠直肠癌

在美国结肠直肠癌的死亡人数约占癌症总死亡人数的11%，仅次于肺癌。根据美国癌症协会的统计，2002年将有148,300例新增病例，预计将有56,600人死于结肠直肠癌。早期诊断出的结肠直肠癌的5年存活率约为90%，但大多数的病例是在癌症扩散后才诊断出来，已没有治愈的可能。筛查对于结肠直肠癌的控制是极为关键的，因为早期诊断和腺瘤切除可以大大提高患者的存活率。由于肿瘤标志物缺乏特异性而对于人群的筛查不起作用，但在预测复发和治疗效果方面的作用却十分重要。

结肠直肠癌早期诊断的指导原则

美国癌症协会在二十年前就提倡进行结肠直肠癌的筛查并颁布了早期诊断的指导原则。2001年修订的指导原则中包括了对一般危险性和高危险性（危险度是一般人的两倍）人群分别进行筛查的内容。由于直肠检查的实用性较低，指导原则也允许使用更灵活的方法以达到筛查的目的。

大多数发展为结肠直肠癌的病人（75%）表现出非特异的危险因子而被认为具有平均危险性。具有平均风险性的50岁或50岁以上的成人，首选每年进行一次粪便隐血检测（FOBT），可以将死亡的危险性降低大约三分之一。其他的筛查方法还包括5年进行一次乙状结肠镜检查或双对比钡餐检查。乙状结肠镜检查被认为是乙状结肠镜触及范围内最可信的肿瘤检查方法，结合FOBT，可以检查出肠内任何地方的肿瘤。双对比钡餐检查是对整个肠道进行放射性检查，但这种方法对于检查较小的肿瘤缺乏灵敏度。直肠镜检查是最灵敏的检查方法，建议结肠直肠癌中等危险性者每10年检查一次，疾病确诊后应缩短检查时间。

结肠直肠癌高危个体是指那些肠炎患者、家族性息肉腺瘤患者、遗传性非息肉直肠癌患者或有癌症家族史的个体。高危个体更倾向得益于疾病的早期诊断。他们在许多情况下要求特殊的检查方法并更加强调后续的跟踪随访。有结肠直肠癌家族史的个体结肠直肠癌发病的危险性比一般人高大约两倍并且大约早10年发病。建议有家族史的人应从40岁起进行检查。

癌胚抗原（CEA）在结肠直肠癌中的应用

美国临床肿瘤协会（ASCO）的专家已制订出结肠直肠癌肿瘤标志物的应用指导原则。CEA被考虑作为肿瘤标志物，但其在结肠直肠癌的检测和诊断方面不起作用。虽然CEA可以偶然鉴定出结肠直肠癌的病人，但因其假阳性太高而无法令人接受。另外，没有证据表明用CEA进行筛查可以对成活率产生影响。ASCO的专家不建议CEA用于结肠直肠癌的筛查，但总体上同意CEA在结肠直肠癌病人的治疗、辅助预后判断、监测复发、评价治疗应答等方面的初步作用。EGTM也有相似的建议。

手术前和手术后的CEA检测

ASCO专家建议，要求结肠直肠癌病人手术前进行CEA的检测，因为检测结果可能对于补体的病理期以及外科手术治疗的预后指示有用。最近，美国癌症协会建议，CEA应包括在直肠结肠癌的TNM分类系统中。

许多研究结果都表明，手术前异常的CEA值和疾病复发的高危性以及不良的预后有关。然而，除了指示危险性的升高，没有证据表明病人可能从仅根据手术前异常的CEA水平而进行的辅助治疗中得益。在特定的研究中，一定的CEA水平对DudesB期的病人（大约40～50%的病人具有侵害性疾病）可以显示出其预后，建议这类病人进行辅助化疗。不管CEA的检测是否能进行疾病的确诊，但病人的确可以得益于辅助的化疗。手术后CEA水平的升高也指示预后不良，但在大多数情况下并没有临床相关性。建议手术后不要马上进行CEA的检测。

外科手术后进行CEA的监测

作为无症状患者疾病复发的指标，CEA的作用十分有限。CEA水平的升高通常预示着几个月后病情的发展，并且可能是潜在的疾病治疗后复发的信号。对于确定结肠直肠癌病人病情的复发，CEA报导的灵敏度大约为80%（17～89%），特异性大约为70%（34～91%）。CEA是肝和腹膜后疾病最灵敏的检测指标，但对于局限性的、腹膜或肺部疾病灵敏度较差。

有报导认为，缓慢升高的CEA指示疾病在局部区域的复发，而CEA水平的快速升高则提示肝转移；进行CEA的跟踪检测可以使直肠癌患者更多受益，因为直肠癌患者更易局部复发。

如果能在早期诊断出肿瘤的肝转移并进行切除，就可以提高病人的存活率和生活质量。ASCO的专家建议，转移到肝部的肿瘤切除后，将CEA作为临床指标在手术后进行监测，Ⅱ期或Ⅲ期病人确诊后每2个月或3个月进行一次CEA检测，持续2年。如果确定CEA异常，在开始治疗前，应首先考虑肿瘤的转移。

对化疗后或病情晚期的病人进行CEA的监测

虽然外科手术是直肠结肠癌最有效的治疗方法，但化疗（用5-氟尿嘧啶和盐酸左旋咪唑）所起的作用尤其对病情晚期的病人越来越大。CEA的检测结果可以用于评价治疗应答，以及在肿瘤的转移不易被其他方法测出的情况下，用于肿瘤转移的评估。需要注意的是，使用5-氟尿嘧啶和盐酸左旋咪唑治疗后，会引起暂时性的CEA水平升高。

CEA不能单独用于决定治疗方案和治疗时间，但可以用于评价疾病的状况以及为其他的临床诊断提供信息。在肿瘤转移的病例中，CEA确实可以反映肿瘤的活性，帮助医生了解病情并有效地实施治疗。虽然CEA对于晚期病人的治疗所起的作用还没有形成统一的意见，但NACB、ASCO和EGTM都建议CEA用于治疗应答的监控。

ASCO的专家认为，CEA是监测病人病情发展的标志物，但对于治疗应答的监控，仅有血清学的检测结果是不够的。ASCO和EGTM建议，应在治疗前就进行CEA的检测，治疗后每2个月或3个月检测一次，至少持续2年。

在缺乏其他确切的诊断标准的情况下，两次连续超过参考值上限的CEA检测结果可以证明病人病情有所发展。

EGTM的观点是，CEA用于已确诊的结肠直肠癌病人的监测，指示治疗后无症状病人病情的复发，以便及时进行手术治疗。另外，进行CEA的监测可以延长放射性检查的间隔，这样就减少了放射性检查的次数，降低了病人的花费。结肠直肠癌病人的监测应遵循以下原则：

１、CEA水平的升高通常仅发生于病情晚期的病人

２、并不是所有结肠直肠癌病情复发的病人CEA都会升高

３、在某些情况下高水平的CEA和疾病的复发并不相关

NACB和EGTM关于CEA在结肠直肠癌临床中应用的建议

1．不建议用CEA检测进行结肠直肠癌的筛查。

2．在结肠直肠癌病人外科手术前进行CEA检测有助于评价病人的病理状况和确定治疗方案。

3．手术后不应立即进行CEA的检测。

4．肝转移的肿瘤切除手术后，可以将CEA的检测结果作为临床指标。

5．可以在治疗过程中进行CEA的检测以对治疗应答和病情的发展进行监控。神经内分泌肿瘤（嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、类癌瘤）

神经内分泌肿瘤生长于神经嵴，包括嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌、胰岛细胞癌、类癌瘤和Merkel细胞瘤。神经内分泌肿瘤的一个重要的临床特征是它们都产生和分泌过量的生理活性物质，这些物质通常存在于血液和尿液中，但浓度较低并且没有生理活性。在许多情况下，肿瘤标志物水平的升高是和病理情况相关的，这一特点可以用于疾病的诊断。表5中列出了与不同神经内分泌肿瘤相关的肿瘤标志物。

表5.神经内分泌肿瘤及其相关的肿瘤标志物

每一种肿瘤的标志物应该能够确定该种肿瘤的存在。肿瘤标志物连续正常水平的检测结果并不能完全排除肿瘤的存在。肿瘤标志物的实验室检测对于神经内分泌肿瘤的诊断具有重要的辅助作用。

儿茶酚胺

收集尿液进行儿茶酚胺的检测

收集24小时的尿液样本后应立即放置于冰箱中保存。用6N的HCl调样本的pH至2～4，样本进行测定时pH不应低于2，否则会产生干扰。如果将HCl先加入盛尿液的容器中，那么按成人1～2L/24小时的尿液量计，加入6ml6N的HCl就可达到满意的效果；儿童的尿样应另外进行pH值调整。

收集血浆进行儿茶酚胺的检测

病人在进行肝素抗凝血样本采集前，应清醒并仰卧30分钟。样本采集后应立即置于冰浴中并尽快进行离心。样本在-70℃下可以稳定6～8小时，但在室温或4℃条件下不稳定。

影响儿茶酚胺检测结果的医源性相关问题

药物治疗会引起尿液儿中茶酚胺含量的极度升高（有时是不可预料的）而对实验产生干扰。如α-甲基多巴干扰多巴胺的含量、MAO抑制剂影响儿茶酚胺的生理水平；病人接受异丙肾上腺素、乙基异丙肾上腺素和拉贝洛尔治疗后不能进行血浆儿茶酚胺的定量检测。儿茶酚胺的参考值范围用高效液相色谱法（HPLC）进行儿茶酚胺的检测，其年龄相关的参考值范围见表6。

表6.各年龄组儿茶酚胺的参考值范围（HPLC法）

香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）

收集尿液进行VMA和HVA的检测与检测儿茶酚胺一样，收集24小时的尿液样本。VMA和HVA也可以用随机样本进行检测，结果报告尿肌酐中VMA或HVA的比率。

影响VMA和HVA检测的医源性相关问题

一些药物对VMA和HVA的影响不可预测。在正常的VMA水平下儿茶酚胺含量的显著升高提示病人摄入了甲基多巴，甲基多巴可以经过代谢生成α-甲基去甲肾上腺素。

用高效液相色谱法（HPLC）进行VMA和HVA的检测，其年龄相关的参考值范围见表8。

表8.VMA和HVA年龄相关的参考值范围（HPLC法）5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）

5-羟基吲哚乙酸（5-HIAA）是5-羟色胺的主要代谢产物，尿排泄物5-HIAA的检测已经成为诊断类癌瘤过量生成5-羟色胺的主要方法。5-羟色胺是许多作用于血管的物质中的一种，和潮经、腹泻、心脏瓣疾病等类癌瘤症状有关。5-HIAA缺乏（由其间歇性分泌引起）的病人怀疑患有类癌瘤。

收集尿液进行5-HIAA的检测

与检测儿茶酚胺一样，收集24小时的尿液样本。

影响5-HIAA检测的医源性和食物相关问题

应告诫病人不要摄入富含5-羟色胺和其他吲哚类物质的食物和药物。

5-HIAA的参考值范围（HPLC法）

用高效液相色谱法进行5-HIAA的分析测试，其参考值范围为3～15mg/dl。

甲状腺髓质癌（MTC）

MTC是降钙分泌类囊或甲状腺C细胞的赘生物，约占甲状腺癌的10%。在甲状腺的囊细胞进行碘代谢生成碘激素（T3和T4）的同时，C细胞产生并分泌降钙素。

降钙素的检测

怀疑患有MTC的病人以及需要随访的病人应进行降钙素的检测，因为降钙素水平的升高对MTC的诊断具有高度特异性，在肿瘤的其他临床指标出现之前，就可以检测到降钙素水平的升高；肿瘤的大小和循环系统中降钙素的浓度也呈正相关。病人进行甲状腺切除术手治疗后，降钙素的检测用于对疾病的复发进行监控。

检测降钙素的样本采集和处理

用含EDTA的血清或血浆进行降钙素的检测。样本采集后应立即离心分离出血清或血浆，并将其置于塑料试管中，2～8℃下最多可贮存一天；-20℃冻存不超过10天。要求尽快对样本进行降钙素检测。

MTC的激发测定

在潜伏的C细胞癌或怀疑家族性MTC患者的临床症状出现之前，降钙素是肿瘤诊断的唯一生物化学指标。作为用五肽胃泌素或钙进行激发测定的指标，降钙素的水平比参考值上限或基础值高4倍就可以诊断MTC。正常个体中，五肽胃泌素的刺激将会使降钙素的水平比正常值的上限高4倍以下，并可维持30分钟。在病人治疗前对其降钙素的基础水平进行检测是激发测定实验的基础。

降钙素的参考值范围

美国的实验室要求对所有的分析测试建立参考值范围。降钙素可以用放免分析或双位点免疫分析进行检测，但应考虑实验干扰。使用单克隆抗体的双位点免疫分析方法比使用多克隆抗体的放免分析方法的测定值低，因此参考值范围应根据实验方法和抗体类型分别制订，并应有纯化的标准品。一般情况下，双位点免疫分析法的临床降钙素基础水平为5～19pg/ml。

为了提高用于MTC的诊断和监测的降钙素分析实验的稳定性，要求实验室使用的试剂和标准品的批间差异小、效期长。

实验标准

由于体循环中的降钙素和用于其分析实验的试剂中的抗血清都是同种异基因物质，因此不用进行特异性实验。每个实验室应建立自己的标准和内部质控品以对实验的质量进行监控。

应对5-15岁、18-30岁、31-50岁和50岁以上年龄段的健康志愿者进行降钙素的检测，以获得大概的降钙素正常值水平用于检测结果的快速计算，检测人数应具有统计学显著性意义。这对于用五肽胃泌素或钙进行的激发测定犹为重要。

NACB关于在神经内分泌肿瘤中应用肿瘤标志物的建议

1．儿茶酚胺的检测可用于嗜铬细胞瘤的诊断，但必须特别注意分析样本的采集、处理和贮存。血浆儿茶酚胺的检测结果只具有即时意义，而尿儿茶酚胺的检测结果则具有时间综合效应的意义。尿儿茶酚胺的分级用于嗜铬细胞瘤的辅助诊断。

2．在采集样本前应要求临床停用所有的药物至少72小时。

3．应对儿茶酚胺的水平进行分级。最好用总儿茶酚胺的水平进行嗜铬细胞瘤的诊断。

4．样本最好保存于2～8℃。

5．建议用HPLC法进行儿茶酚胺、VMA和HMA的检测。

6．当病人出现症状后应进行5-HIAA的系列检测。

7．用于儿茶酚胺、VMA、HMA和5-HIAA检测的尿样本应在收集后及时保存于冰箱中并将pH值调至2～4。生殖细胞瘤（GCT）

尽管生殖细胞肿瘤很少见，但对于15～35岁的男性却是最普遍的癌症。这种疾病的治愈率很高，大约90%的病人经治疗后病情得到长期缓解。治疗方法有：外科手术、放射治疗、化疗或以上方法的综合治疗。

生殖细胞肿瘤的活性和发展与TNM期、血管侵害、内脏转移（肝、骨、肺和脑）的程度和数量、以及患者血清肿瘤标志物AFP、hCG和/或hCGβ、LDH和PLAP的初始浓度密切相关。病人在治疗前进行这些肿瘤标志物的检测有助于治疗方案的选择。

生殖细胞肿瘤分为精原和非精原（NSGCT）生殖细胞肿瘤。与精原生殖细胞肿瘤不同，NSGCT可以包含多种细胞型肿瘤，如：畸瘤、胚细胞瘤、绒毛膜瘤或内皮窦瘤。临床上应进行不同的施治。精原生殖细胞肿瘤对放射治疗高度敏感，而NSGCT具有高度的抗放射性。因此，正确的诊断是取得良好疗效的关键。

肿瘤标志物在生殖细胞肿瘤的诊断和治疗中的应用

对于用CT在腹部、胸部和骨盆检测出肿块的病人，检测其血清肿瘤标志物包括AFP、hCG和LDH，有助于对病情做出诊断。只有内皮窦和胚胎肿瘤会产生AFP。合胞体滋养层的细胞产生hCG，精原生殖细胞肿瘤和NSGCT的患者都可见hCG水平的升高。有必要对hCG和hCGβ同时进行检测，因为有些肿瘤只产生hCGβ。

EGTM还建议检测PLAP。PLAP是一种热稳定性的碱性磷酸酶同工酶，通常由胎盘的合胞体滋养层表达。PLAP或类PLAP在正常组织和恶性肿瘤组织中都可被活化。精原生殖细胞肿瘤患者可见PLAP水平的升高（灵敏度为51～90%），像卵巢癌患者一样，NSGCT患者也可出现PLAP水平的升高（灵敏度为20～36%）。PLAP的半衰期为0.6至2.8天。精原生殖细胞肿瘤患者（I期或肿瘤转移）的hCG升高不到20%时，PLAP升高了80%，因此检测PLAP很有意义。对吸烟者不建议进行PLAP的检测，因为相对那些不吸烟者，其血清PLAP水平大约高2倍。

血清LDH（也可是它的亚单位LDH-1）的水平作为一个非独立指标用于生殖细胞肿瘤患者病情发展的诊断。病人和病人之间LDH的降解速度相对恒定，其血清水平的升高主要受肿瘤的负担和生长、细胞的分裂和死亡的影响。NSGCT病人如果病情发展，LDH升高大约60%，而精原生殖细胞肿瘤的患者则升高约80%。由于肿瘤的转移，NSGCT病人的hCG和AFP分别升高40%，精原生殖细胞肿瘤病人的hCG也会升高7～18%。AFP水平的升高仅见于NSGCT病人。

生殖细胞肿瘤的预后

国际生殖细胞肿瘤合作组织（IGCCCG）经对多于5000例GCT病人进行的血清肿瘤标志物用于预后的研究确认，病人治疗前LDH和hCG的水平、肿瘤的原发位置（睾丸相对的纵隔或腹膜后）以及肿瘤的内脏转移（除肺外）都是有关病人存活的彼此非独立的因素。而治疗前病人AFP的水平被认为是非独立的预后因子。用肿瘤标志物水平、病理状态、原发肿瘤的位置和病情的程度将病人的预后分为三级（表10）。由于发现病人的预后与其治疗前血清肿瘤标志物的浓度有关，1979全面修订了GCT的指导原则，将肿瘤标志物的作用纳入其中。

表10.血清肿瘤标志物用于生殖细胞肿瘤转移的患者的预后分级

治疗后的监测

建议检测AFP和hCG的半衰期进行治疗的监测，这两个肿瘤标志物的半衰期均正常（AFP：5天内；hCG1～2天）指示预后良好。半衰期也可以用线性回归进行计算，但需要在睾丸切除手术后的10天内进行至少三次肿瘤标志物的检测。在两个周期的化疗后，AFP半衰期大于7天并（或）hCG半衰期大于3天的病人的存活率比那些AFP及hCG半衰期较短的病人低。异常的血清学应答指示治疗失败，而任何一个肿瘤标志物半衰期的延长则预示病情会在化疗后几个月复发。尽管前期的临床疗效良好，那些肿瘤标志物半衰期缓慢缩短的病人大多数会发生病情的复发。化疗过程中肿瘤标志物半衰期缩短的速度被认为确实具有预后价值。对于预后分级“不良”的病人，可以选择更大剂量的化疗。

化疗后进行外科手术的指导原则

对于一些GCT转移病人的治疗，最好采用化疗后进行外科手术以去除化疗后残余的肿瘤。重要的是，只有当病人的血清肿瘤标志物水平正常后，才能进行化疗后的外科手术。

生殖细胞肿瘤的治疗

临床研究结果表明，大多数GCT患者是可以治愈的。目前GCT患者诊断和治疗中最重要的进展是将血清肿瘤标志物纳入到临床方案中。GCT血清肿瘤标志物的独特作用在于：

*在决定治疗方案时，血清学所起的作用大于病理学。尽管在病理学上诊断出病人属于精原生殖细胞肿瘤患者，但当病人血清中出现AFP，就应按NSGCT进行治疗。

*肿瘤标志物水平升高的程度决定了生殖细胞肿瘤转移的患者的预后分级。

*用肿瘤标志物的正常化来评价化疗的应答。

*化疗后潜在的病情复发时间可以用治疗前6周病人血清AFP或hCG降低的速度进行预测。

*决定进行病人化疗后的手术时应考虑其血清肿瘤标志物是否正常。

NACB和EGTM对肿瘤标志物在生殖细胞肿瘤临床中应用的建议

1．AFP、hCG和LDH的检测有助于睾丸切除手术前对生殖细胞肿瘤患者病情的评价。

2．任何AFP升高的精原生殖细胞肿瘤患者都应考虑其患有非精原生殖细胞肿瘤，并给予相应治疗。

3．应在睾丸切除手术前检测肿瘤标志物，如果水平升高，则应在手术后进行连续检测。肿瘤标志物水平下降的速度应和正常值相比较（AFP半衰期小于7天；hCG半衰期小于3天）。

4．监控方案应包括第一年每月进行一次AFP、hCG和LDH的检测，第二和第三年隔月检测。临床检查应包括治疗后前3年每2至3个月进行物理检查、胸部X-射线检查以及腹部和盆腔超声检查或CT扫描。浆细胞恶性增生（单克隆γ-球蛋白病）

单克隆γ-球蛋白病是由产生同源的单克隆（M）蛋白的浆细胞单克隆增生所致。每一个M蛋白由两个相同的重多肽链（IgG为γ、IgA为α、IgM为μ、IgD为δ、IgE为ε）和两个相同的多肽轻链（κ或λ）组成。

实验室诊断和监控

分析前注意事项

应快速采样并避免血脂过多。样本存放于冰箱时应加盖以避免蒸发。如怀疑样本有结晶球蛋白，应将其置于37℃保温。样本如长菌应废弃。应避免溶血，因为触珠蛋白-血红蛋白复合物会产生α2-β电泳峰。如不立即使用，血清样本应冻存于-20℃。M蛋白升高或降低0.5g/ml指示有显著性变化。

用磺基水杨酸或Exton试剂进行单克隆轻链的检测，所得结果比纤维素片浸渍试验更可信。收集的24小时尿液样本不需要进行防腐。

尿液中M蛋白的量可以直接反映出病人的肿瘤状况，在后续的临床过程很有意义。

电泳

用琼脂糖凝胶和高电压进行电泳，PonceauS染色、干燥后，观察结果。对每种成份进行光密度扫描定量。

电泳是一种有用的筛查试验方法，有助于诊断多发性骨髓瘤（MM）或相关疾病。因为M-蛋白的量与病人的肿瘤状况直接相关，电泳检查对于MM患者或Waldenstrom巨球蛋白血症患者的临床监测也有很大作用，根据其检测结果可以判断病人的治疗应答或病情的发展情况。

免疫固定或免疫电泳

用免疫固定或免疫电泳检测病人的M-蛋白类型，尤其有助于原发系统性淀粉样变（AL）或继发于单个浆细胞瘤(solitaryplasmacytoma)或髓外浆细胞瘤(extramedullaryplasmacytoma)病人检出少量的M-蛋白。免疫固定非常有助于确认双克隆或三克隆γ-球蛋白病。

免疫球蛋白的定量（浊度测定法）

浊度测定法是一种很好的免疫球蛋白定量测定的方法。抗原抗体之间作用产生浊度的程度用浊度计在近紫外区进行测定。这种方法可以精确测定7S和19S的IgM、IgA的单体和多聚体以及IgG聚合物。浊度测定法IgM的水平可能为1,000～2,000mg/dl，比密度法高。IgG和IgA的水平也可能假性升高。因此临床上应该用两种方法同时测定病人的M-蛋白。

血清粘度

血清粘度是液体流动性的参数。高血清粘度症状包括：口鼻出血、视力模糊或丧失、头痛、眩晕、眼球震颤、失聪、运动失调、异感症、复视、嗜睡、木僵以及昏迷，有部分视网膜扩张或视网膜出血。引起高粘度血症最常见的原因是WM，但也可见于IgA缺乏或IgG骨髓瘤的患者。Ostwald-100是理想的粘度测定仪，但Wells-Brookfield粘度计效果更好，因为它更精确、需要的血清量更少并且可以在不同的温度下用不同的剪切速率进行测定，尤其对高粘度血清，测定速度要快得多。

冷沉淀球蛋白的检测

冷沉淀球蛋白是一类低温沉淀，加热后溶解的蛋白质，可分为I型（单克隆IgM、IgA或缺乏IgA、单克隆轻链）；II型（混合型；两种或更多种球蛋白，其中一种为单克隆球蛋白）和III型（多克隆，无M-蛋白）。样本应于37℃下采集并放置于37℃温箱送往实验室。样本可以在37℃下凝集并于37℃离心。血清放置于冰箱或冰浴中，24小时内观察。如果没有沉淀出现，保持样本温度为0℃、7天。沉淀经冲洗后，用单特异性抗血清进行免疫电泳测定，确定冷沉淀中免疫球蛋白的类型。

毛细管电泳

毛细管是电泳在高电压下，于表面积对体积比很大的溶融硅毛细管中进行的，可快速分离蛋白质。毛细管电泳分离物的光密度测定与琼脂糖凝胶电泳相似，但毛细管电泳的效果更好，可以对M-蛋白更精确地定量。不同类型M-蛋白的毛细管电泳免疫吸附是分别用IgG,IgA,IgM,κ和λ的抗血清进行反复的毛细管电泳试验。这种实验方法比免疫固定法更经济、省工。但免疫固定法仍是检测单克隆蛋白的金标准。毛细管电泳尚未用于尿液M-蛋白的检测。

NACB关于实验室检测在多种γ球蛋白病临床中应用的建议

1．电泳检测可用于怀疑多发性骨髓瘤（MM）、Waldenstrom巨球蛋白血症（WM）和系统性淀粉样变（AL）的诊断。

2．重要的是要区别免疫球蛋白是单克隆还是多克隆升高。在怀疑患有MM、WM、AL或相关病症的病人样本琼脂糖电泳结果中出现一个尖锐的峰或带时，应进行免疫固定试验。

3．不建议用放射免疫扩散法进行免疫球蛋白的定量。

4．必须先进行样本凝集，因为纤维蛋白原会在血浆β和γ组分之间出现一条窄带，这条带可能会被误认为M-蛋白。

5．单克隆γ球蛋白病患者主要进行尿液分析。

6．当IgM单克隆蛋白的测定值>3g/dl以及IgA或IgG蛋白测定值>4g/dl时，应进行血清粘度测定。有口鼻出血、视力模糊或丧失、头痛、眩晕、眼球震颤、失聪、运动失调、异感症、复视、嗜睡、木僵以及昏迷症状的病人也应测定其血清粘度。肺癌

肺癌患者通常预后不良。由于对疾病复发缺乏有效的治疗方法，限制了肿瘤标志物的测定在临床中尤其是在随访中的应用。但无论如何，肿瘤标志物的测定在临床中是有帮助的。EGTM的指导原则建议肿瘤标