胰胆疾病的内镜治疗培训讲义课件

胰胆疾病的内镜治疗胰胆疾病的内镜治疗1（优选）胰胆疾病的内镜治疗（优选）胰胆疾病的内镜治疗2分类

诊断性ERCP（过去为主）治疗性ERCP（目前为主），随技术发展，术前进行B超、CT、MACP及肿瘤标志物检查，已基本能确诊。目前以治疗为主胆结石、胆肿瘤、胰腺炎及胰腺癌。分类

诊断性ER3发展史1968年美国首次报道，成功率25%。中国1978年陈敏章首次报告。目前胆总管结石已取代外科成为标准方法。胆管癌晚期支架植入减黄已取代PTCD（经皮胆管外引流）发展史1968年美国首次报道，成功率25%。4适应症怀疑胆道结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸需明确原因及部位、范围。怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期十二指肠乳头、壶腹炎症肿瘤、或胆源兴胰腺炎需去除病因。怀疑胆总管囊肿等先天畸形及胆胰管汇流异常。原因不明上腹痛怀疑胆胰疾病者。胆胰腺疾病需收集胆汁、胰液或行ODDI式括约肌测压者。胆胰疾病需内镜治疗者。胆道胰管外伤。胰腺先天变异。适应症怀疑胆道结石5目前常见疾病适应症急性化脓性胆管炎—鼻胆管引流急性胆原性胰腺炎—取石+引流胆总管结石—乳头切开+取石胆管癌性梗阻性黄疸，无手术适应症或不愿手术者—金属或塑料支架乳头炎性狭窄或憩室反复胆管炎发作—乳头扩张或切开。胆总管结石合并胆囊结石—先ERCP取石+鼻胆管引流转外科腹腔镜切胆囊，双镜联合，不用T型管（人工窦道，一月），缩短住院时间，微创。慢性胰腺炎的治疗（胰管扩张支架引流、胰腺结石取出、胰腺囊肿的引流、阻黄的引流）目前常见疾病适应症急性化脓性胆管炎—鼻胆管引流6禁忌症消化道梗阻心肺功能不全非胆原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作有指征而无相应技术或器材者禁忌症消化道梗阻7出凝血时间、血小板、备血临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大胰泌素过敏者，应禁用胰泌素刺激退出输送器导丝及内镜，并摄腹部平片观察支架位置及扩张情况胆汁引流丰富，估计引流效果理想上消化道狭窄内镜不能通过与胰管支架的相同粗细配套的推送导管，长约170cm支架阻塞疏通或放支架引流注射110000肾上腺素乙氧硬化醇、Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变EST器械准备（三）临床怀疑胰腺疾病者皆为适应症，主要有胆管急性炎症及化脓性胆管炎沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗咽喉部麻醉及祛泡剂、胃镜胶1恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生胆道解剖出凝血时间、血小板、备血胆道解剖8胰胆疾病的内镜治疗培训讲义课件9BC17W型适用管道1.沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.原发性或转移性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻退出造影导管，沿导丝插入鼻胰管，头端越过狭窄部优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等十二指肠镜、导管、造影剂导丝与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管应观察引流物的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅，引流的胰液应迅速地进行脱落细胞学检查或冰冻保存严重凝血机能障碍及出血性疾病亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察留置鼻胰管引流收集法ERCP成功后，将导丝插至胰管尾部，然后沿导丝插入鼻胰管，并通过鼻咽管将鼻胰管由鼻孔引出，外接胰液收集袋，此法优点为收集的胰液量多B十二指肠导管造影剂、导丝切开刀，高频电发生器、取石篮、圈套器用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束细胞刷取出后应沿载物片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,面积约24mm×32mm大小，3~4张胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理胆管下段严重疤痕性狭窄、结石不能通过者注射110000肾上腺素乙氧硬化醇、内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.适应症上消化道狭窄内镜不能通过者亦有先抽胰液（呈碱性，使蕊试纸呈兰色）后造影者严重凝血机能障碍及出血性疾病鼻胰管 外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻避免乳头切开时出血、穿孔等并发症B十二指肠导管造影剂、导丝切开刀，高频电发生器、取石篮、圈套器若不能确定鼻胆管走行是否理想，可再注入少许造影剂，进一步核实从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜小结石较多时，可放置引流管，行导管冲洗或肌注胰必素增加胰液分泌，冲出小结石中国1978年陈敏章首次报告。优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期（胰管结石所致者除外）感染注意器械消毒，常规应用抗生素CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放无法根治切除的恶性胆管梗阻对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张患者术前准备包括禁食,检查出凝血时间及血小板、口服咽部局麻药及祛泡剂、静脉注射安定5~10mg，解痉灵20mg，杜冷丁50mg等BC17W型适用管道1.内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道10胰胆疾病的内镜治疗培训讲义课件11胰胆疾病的内镜治疗培训讲义课件12网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取急性梗阻性化脓性胆管炎先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP静脉套管针、解痉灵20mg、安定5mg、杜冷丁50mgCiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放胆汁引流丰富，估计引流效果理想胰管头端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出括约肌段较长，不能达到治疗目的者如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出急性化脓性胆管炎—鼻胆管引流腹痛情况检测白细胞.其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗主要并发症出血（优选）胰胆疾病的内镜治疗鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式（前端放在总胆管内），鼻胆管长约250cm，外径6~8Fr，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定从鼻孔插入鼻咽引导管并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管中并从鼻孔中引出适用管道2mm，有效长度1950mm，刷径2.选择所需引流的胆管送入导丝通过狭窄段EST器械准备（二）Oddi括约肌功能障碍退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度常规行ERP，以了解胰管狭窄部位、长度、内瘘或假性囊肿部位，以确定支架的粗细与长度，一般以超过狭窄部位1.肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察胰胆疾病的内镜治疗网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取胰胆疾病13内镜下乳头括约肌切开取石术EndoscopicpapillosphincterotomyEST内镜下乳头括约肌切开取石术Endoscopicpapill14适应症胆总管结石胆总管下端炎性狭窄胆道蛔虫胆肠吻合术后胆总管盲端综合征急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆源性胰腺炎壶腹部肿痛Oddi括约肌功能障碍适应症胆总管结石15禁忌症心肺功能不全上消化道狭窄内镜不能通过严重凝血机能障碍及出血性疾病胆总管下段狭窄段过长禁忌症心肺功能不全16患者准备空腹碘过敏试验出凝血时间、血小板、备血静脉套管针、解痉灵20mg、安定5mg、杜冷丁50mg咽喉部麻醉及祛泡剂、胃镜胶1患者准备空腹17EST器械准备（一）附件高频电发生器X线机十二指肠镜EST器械准备（一）附件高频电发生器X线机十二指肠镜18EST器械准备（二）导丝取石篮切开刀造影管EST器械准备（二）取石篮切开刀造影管19EST器械准备（三）碎石器碎石器手柄取石气囊EST器械准备（三）碎石器碎石器手柄取石气囊20操作方法胆管造影了解结石部位、大小、个数造影成功后沿导管插入导丝、退出导管、沿导丝插入切开刀、将刀插入乳头开口1/3~1/2拉弓沿11~12点方向通电20~30w操作方法胆管造影了解结石部位、大小、个数21插入造影导管插入造影导管22X示胆总管结石X示胆总管结石23导管内插入导丝导管内插入导丝24乳头切开乳头切开25乳头切开右上为憩室乳头切开右上为憩室26乳头切开后乳头切开后27取石篮取石取石篮取石28取石篮取石取石篮取石29从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出（优选）胰胆疾病的内镜治疗内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.EST器械准备（一）高频电发生器、导管、导丝、造影剂胰管狭窄，主要用鉴别良、恶性狭窄用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束（优选）胰胆疾病的内镜治疗临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大鼻胰管 外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻细胞刷取出后应沿载物片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,面积约24mm×32mm大小，3~4张无法根治切除的恶性胆管梗阻胰管头端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出括约肌段较长，不能达到治疗目的者A患者准备同普通ERCP怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗取出结石从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆30取出体外的胆石取出体外的胆石31X线示胆总管结石消失X线示胆总管结石消失32大、中、小切开大乳头口侧隆起起始部中介入大、小之间（第二环形皱襞）小包头皱襞边缘大、中、小切开大乳头口侧隆起起始部33难取结石分次取石，放鼻胆管引流难取结石分次取石，放鼻胆管引流34术后处理禁食2~3天抗生素止血剂观察呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下气肿、高热、白细胞、淀粉酶术后处理禁食2~3天35并发症及处理出血—止血喷洒8mg%去甲冰盐水、凝血酶、注射110000肾上腺素乙氧硬化醇、电凝止血夹子、手术急性胰腺炎穿孔禁食胃肠减压鼻胆管引流胆道感染强有力抗菌素、支持疗法手术结石篮嵌顿观察、放掉结石、放不掉者体外碎石并发症及处理出血—止血喷洒8mg%去甲冰盐水、凝血酶、36内镜下乳头括约肌气囊扩张术

Endoscopicpapillosphincterballoondilatation,EPBD)不破坏乳头括约肌功能避免乳头切开时出血、穿孔等并发症可取出较小结石内镜下乳头括约肌气囊扩张术

Endoscopicpapil37适应症EST高危患者及有禁忌症者，年龄较轻需保留Oddi括约肌功能者胆总管＜1.0cm结石Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄适应症EST高危患者及有禁忌症者，年龄较轻需保留Oddi括约38禁忌症有ERCP禁忌症者胆管结石≥2.0cm者胆管下段严重疤痕性狭窄、结石不能通过者禁忌症有ERCP禁忌症者39Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄顶住支架,先退出导丝再退出推送导管，内镜吸引有时可见胰液流出如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束原发性不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺者定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染怀疑胆道结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸需明确原因及部位、范围。主要发生于EST而非诊断性ERCP内镜下胆管金属支架引流术有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者将切开刀外拉，使1/2~2/3切开刀钢丝外露，调整切开方向至乳头12点方向，通电切开，切开长度应小于1.对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张出血、穿孔，由于胰管壁薄且不走行在肠壁内，故易穿孔，因此要求术者务必准确、极度谨慎、方法上以短切开、逐步切开、拉式切开为安全用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察对胰头部胰管狭窄伴体尾部胰管扩张者可先行胰管扩约肌切开怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期原发性不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺者内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.器械准备同ERCP气囊扩张导管，8Fr气囊充气后呈梭形长度2~3cm，外径8mm，压力为400KpaOddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄器械准40壶腹扩张气囊气压表头端部壶腹扩张气囊气压表头端部41操作方法与步骤先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP在导管插入导丝至总胆管，再退出导管，沿导丝插入气囊导管，在X线监视下保持气囊中央部位位于乳头括约肌处，向气囊内注气，压力为400Kpa，维持1~2分钟，可反复2~3次网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束操作方法与步骤先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结42十二指肠乳头十二指肠乳头43退出导管退出导管44用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者如使用胰必素刺激法收集纯胰液可出现过敏反应，如有皮疹过敏休克以及肝功能异常等，则给予相应处理胰管细胞学刷检一般在ERCP显影后进行，其方法是导丝插入胰管，沿导丝推入细胞刷外套管，再置入细胞刷，也可将细胞刷直接插入，将细胞刷在病变处反复摩擦，然后把细胞刷退至抬钳器前方（不进入活检管道），在同内镜一同拔出原发性不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺者Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄Endoscopicpancreaticosphincterotomg,EPST先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变临床怀疑胰腺疾病者皆为适应症，主要有0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放先行ERP将导管或切开刀对准乳头开口12点处，自上而下或垂直插入，通常即可进入胰管，注入造影剂证实腹痛情况检测白细胞.胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理顶住支架,先退出导丝再退出推送导管，内镜吸引有时可见胰液流出鼻引导管也可用吸氧管或导尿管替代前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断Endoscopicnasopancreaticdrainage,ENPD气囊扩张用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡45气囊再次扩张气囊再次扩张46气囊气囊47扩张术后扩张术后48扩张术后扩张术后49术后处理禁食抗生素密切观察体温.腹痛情况检测白细胞.淀粉酶等术后处理禁食抗生素密切观察体温.腹痛情况检测白细胞.50CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放适用管道2mm，有效长度1950mm，刷径2.疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断支架移位原支架取出再更换一新支架主要并发症出血上消化道狭窄内镜不能通过者Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生晚期并发症支架移位、阻塞、胰管形态改变。怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期胆汁引流丰富，估计引流效果理想从鼻孔插入鼻咽引导管并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管中并从鼻孔中引出胆汁引流丰富，估计引流效果理想由于鼻胰管将造影剂吸出，故其术后胰腺炎并发症比ERCP少胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理内镜及辅助器械同ERCP7mm，有效长度2500mm，刷径1.EST器械准备（三）内镜及辅助器械同ERCP将从口中插入的鼻胰管改从鼻孔中引出，并固定于面颊及耳廓旁沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部并发症及防治术后胰腺炎多次反复对胰管开口刺激及损害，致胰液引流不畅所致处理禁食、生长抑素、解痉止酸等胆道感染抗生素，必要时放鼻胆管引流CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织51内镜下鼻胆管引流术Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD内镜下鼻胆管引流术Endoscopicnasobiliar52适应症急性化脓性胆管炎原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻肝胆管结石所致的梗阻急性胆源性胰腺炎胆管良性狭窄创伤性或医源性胆瘘硬化性胆管炎，可在胆管引流的同时行激素灌注其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗适应症急性化脓性胆管炎53禁忌症有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者禁忌症有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者54沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.目前临床常用的支架有Wallstent,Zstent,Strckerstent,instent等胆汁引流丰富，估计引流效果理想禁食抗生素密切观察体温.用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。PurepancreaticjuicecollectionandexaminationduringERCPCiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变由于鼻胰管将造影剂吸出，故其术后胰腺炎并发症比ERCP少观察呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下气肿、高热、白细胞、淀粉酶从导管内插入导丝，再沿导丝插入切开刀，将主乳头进行小切开（0.从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜B十二指肠导管造影剂、导丝切开刀，高频电发生器、取石篮、圈套器早期并发症有出血、急性胰腺炎、腹痛、胆管炎、假性囊肿感染及胰管破裂，可予保守治疗有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者将从口中插入的鼻胰管改从鼻孔中引出，并固定于面颊及耳廓旁035英寸导丝，25cm鼻咽管（如无,亦可用鼻氧管或导尿管代替）EST器械准备（二）肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支器械准备同ERCP鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式（前端放在总胆管内），鼻胆管长约250cm，外径6~8Fr，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定鼻引导管也可用吸氧管或导尿管替代沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送55鼻胆管引流术器械准备导丝端部鼻胆管鼻胆管引流术器械准备导丝端部鼻胆管56操作方法先行ERCP了解病变性质，确定ENBD的必要性及引流部位从导管内插进导丝超过病变部位退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变从鼻孔插入鼻咽引导管并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管中并从鼻孔中引出在X线监视下进一步调整鼻胆管在胃内的位置，检查鼻胆管没在口咽部折曲盘绕后将其固定于耳面部，并外接引流袋，保持负压若不能确定鼻胆管走行是否理想，可再注入少许造影剂，进一步核实定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染操作方法先行ERCP了解病变性质，确定ENBD的必要性及引流57亦有先抽胰液（呈碱性，使蕊试纸呈兰色）后造影者鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式（前端放在总胆管内），鼻胆管长约250cm，外径6~8Fr，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定如有结石则插入取石网篮超过结石张开网篮回拉，套住结石后将其取出凝血机能障碍、有出血倾向者沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部阻塞性黄疸者必须常规肌注维生素K3~5天Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD胆总管结石合并胆囊结石—先ERCP取石+鼻胆管引流转外科腹腔镜切胆囊，双镜联合，不用T型管（人工窦道，一月），缩短住院时间，微创。定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD胆肠吻合术后胆总管盲端综合征10%30%的EST发生镜下可见的出血严重凝血机能障碍及出血性疾病先行ERP将导管或切开刀对准乳头开口12点处，自上而下或垂直插入，通常即可进入胰管，注入造影剂证实沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.胆管急性炎症及化脓性胆管炎操作方法（基本同ERCP）常规行ERCP，了解胆道病变部位与范围等胆总管下段狭窄亦有先抽胰液（呈碱性，使蕊试纸呈兰色）后造影者胆总管下段狭窄58鼻胆管沿导丝插入鼻胆管沿导丝插入59十二指肠镜、导管、造影剂导丝前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。PancreaticducthistologicandcytologicexaminationduringERCP原因不明上腹痛怀疑胆胰疾病者。胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP鼻引导管也可用吸氧管或导尿管替代禁忌症同ERCP，无特殊禁忌证出凝血时间、血小板、备血目前胆总管结石已取代外科成为标准方法。临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大上消化道狭窄内镜不能通过如结石较多或较大取不完时，可分次取石，每次后应放胰管支架，还可配合体外冲气波碎石治疗无法根治切除的恶性胆管梗阻对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD鼻胰管 外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻插入导丝十二指肠镜、导管、造影剂导丝插入导丝60插入鼻胆管插入鼻胆管61鼻胆管于肠腔内呈α型鼻胆管于肠腔内呈α型62鼻胆管插入橡皮导管鼻胆管插入橡皮导管63从鼻孔引出鼻胆管从鼻孔引出鼻胆管64并发症及处理恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生引流过多时注意水电解质紊乱鼻胆管阻塞可用稀释的抗生素溶液冲洗、疏通引流量突然减少时及时透视或造影检查，病情需要时重新置管并发症及处理恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽65内镜下胆管塑料支架引流术Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD内镜下胆管塑料支架引流术Endoscopicretrogr66适应症原发性或转移性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻老年或其他手术风险大，不宜手术者不宜行EST或内镜下取石不成功者预防结石嵌顿或胆管炎发作可作为术前准备良性胆道狭窄可在内镜胆道扩张后应用，也可治疗硬化性胆管炎胆瘘适应症原发性或转移性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻67禁忌症ERCP禁忌者肝门部胆管肿瘤肝内多级分支胆管受侵引流范围极为有限者慎用禁忌症ERCP禁忌者68术前患者与器械准备十二指肠镜、导管、造影剂导丝7~12F各种规格的胆道扩张探条外径7~12F的各种规格并带固定倒刺的胆管内引流支架与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管患者术前准备同ERCP术前患者与器械准备十二指肠镜、导管、造影剂导丝69胆管支架探条胆管支架探条70操作方法常规行ERCP，了解胆道病变部位与范围等从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜摄伏、仰卧右上腹部平片，以了解支架位置肝门部梗阻者，若有可能左右肝管各置入一支架，引流效果更佳，具体方法先通过一导丝通过狭窄部，进入一肝管内，然后再插入一导丝至另一侧肝管内（左或右），最后分别沿导丝置入支架内操作方法常规行ERCP，了解胆道病变部位与范围等71肝门部肿瘤肝门部肿瘤72插入导丝插入导丝73导丝过胆管狭窄部导丝过胆管狭窄部74导丝过狭窄部示意图导丝过狭窄部示意图75插入探条扩张插入探条扩张76推入内置管推入内置管77顶住内置管顶住内置管78胆汁流出胆汁流出79内置管置入内置管置入80并发症及预防支架阻塞疏通更换胆管炎胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理胰腺炎或高淀粉酶血症支架移位原支架取出再更换一新支架并发症及预防支架阻塞疏通更换81内镜下胆管金属支架引流术Endoscopicbiliarymetalstentdrainage,EBMSD优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等内镜下胆管金属支架引流术Endoscopicbiliary82适应症无法根治切除的恶性胆管梗阻胆汁引流丰富，估计引流效果理想无其他器官功能障碍预计患者至少可存活3个月经济条件许可适应症无法根治切除的恶性胆管梗阻83禁忌症上消化道狭窄内镜不能通过者心肺功能不全，不能耐受者肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支胆管受侵引流范围极为有限者慎用禁忌症上消化道狭窄内镜不能通过者84术前准备内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.2mm以上导丝,7Fr，8.5Fr胆道扩张探条金属胆道支架有不锈钢制成的自膨胀式支架和记忆合金支架两种。前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。记忆合金支架是用具有温度记忆功能的钛镍合金制成，该金属对其形状有记忆功能，先将其在特定条件下加工成一定的形状，将其置于0c的冰水中时，材料变得很柔软，可任意对其塑形将其置于37c条件下，该金属可以按其记忆恢复原来的形状。目前临床常用的支架有Wallstent,Zstent,Strckerstent,instent等Wallstent形支架为Schneider公司所研制，其由不锈钢丝编织成网状管形，扩张后最大外径为1.0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放术前准备内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.2mm以上85金属支架金属支架86术前患者与器械准备十二指肠镜、导管、造影剂导丝7~12F各种规格的胆道扩张探条外径7~12F的各种规格并带固定倒刺的胆管内引流支架与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管患者术前准备同ERCP术前患者与器械准备十二指肠镜、导管、造影剂导丝87无法根治切除的恶性胆管梗阻操作方法（基本同ERCP）首先行ERCP了解病变性质、部位、范围确定金属支架的长度非胆原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作中介入大、小之间（第二环形皱襞）A患者准备同普通ERCP十二指肠镜，有条件者使用胰管子母镜晚期并发症支架移位、阻塞、胰管形态改变。目前临床常用的支架有Wallstent,Zstent,Strckerstent,instent等先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP较大结石取出困难时，可行手术治疗肝门部梗阻者，若有可能左右肝管各置入一支架，引流效果更佳，具体方法先通过一导丝通过狭窄部，进入一肝管内，然后再插入一导丝至另一侧肝管内（左或右），最后分别沿导丝置入支架内胆总管结石合并胆囊结石—先ERCP取石+鼻胆管引流转外科腹腔镜切胆囊，双镜联合，不用T型管（人工窦道，一月），缩短住院时间，微创。急性梗阻性化脓性胆管炎0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放适应症胆管急性炎症及化脓性胆管炎临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大电凝止血夹子、手术对胰头部胰管狭窄伴体尾部胰管扩张者可先行胰管扩约肌切开经导丝插入探条、扩张器对狭窄段进行扩张退出输送器导丝及内镜，并摄腹部平片观察支架位置及扩张情况插入导丝无法根治切除的恶性胆管梗阻插入导丝88导丝过胆管狭窄部导丝过胆管狭窄部89导丝过狭窄部示意图导丝过狭窄部示意图90插入探条扩张插入探条扩张91推入内置管推入内置管92顶住内置管顶住内置管93胆汁流出胆汁流出94内置管置入内置管置入95并发症及预防支架阻塞疏通更换胆管炎胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理胰腺炎或高淀粉酶血症支架移位原支架取出再更换一新支架并发症及预防支架阻塞疏通更换96目前临床常用的支架有Wallstent,Zstent,Strckerstent,instent等与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管肝门部胆管肿瘤肝内多级分支胆管受侵引流范围极为有限者慎用用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察严重凝血机能障碍及出血性疾病胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察十二指肠镜、导管、造影剂导丝肝门部梗阻者，若有可能左右肝管各置入一支架，引流效果更佳，具体方法先通过一导丝通过狭窄部，进入一肝管内，然后再插入一导丝至另一侧肝管内（左或右），最后分别沿导丝置入支架内BC17W型适用管道1.出凝血时间、血小板、备血心肺功能不全，不能耐受者有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者适应症气囊扩张导管，8Fr气囊充气后呈梭形长度2~3cm，外径8mm，压力为400Kpa先行ERCP了解病变性质，确定ENBD的必要性及引流部位Oddi括约肌功能障碍胰管头端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出括约肌段较长，不能达到治疗目的者胆管急性炎症或胆管化脓性炎症上消化道狭窄内镜不能通过者鼻引导管也可用吸氧管或导尿管替代内镜下胆管金属支架引流术Endoscopicbiliarymetalstentdrainage,EBMSD优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等目前临床常用的支架有Wallstent,Zstent,97适应症无法根治切除的恶性胆管梗阻胆汁引流丰富，估计引流效果理想无其他器官功能障碍预计患者至少可存活3个月经济条件许可适应症无法根治切除的恶性胆管梗阻98术前准备内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.2mm以上导丝,7Fr，8.5Fr胆道扩张探条金属胆道支架有不锈钢制成的自膨胀式支架和记忆合金支架两种。前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。记忆合金支架是用具有温度记忆功能的钛镍合金制成，该金属对其形状有记忆功能，先将其在特定条件下加工成一定的形状，将其置于0c的冰水中时，材料变得很柔软，可任意对其塑形将其置于37c条件下，该金属可以按其记忆恢复原来的形状。目前临床常用的支架有Wallstent,Zstent,Strckerstent,instent等Wallstent形支架为Schneider公司所研制，其由不锈钢丝编织成网状管形，扩张后最大外径为1.0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放术前准备内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.2mm以上99金属支架金属支架100操作方法患者准备同ERCP首先行ERCP了解病变性质、部位、范围确定金属支架的长度选择所需引流的胆管送入导丝通过狭窄段经导丝插入探条、扩张器对狭窄段进行扩张将装有支架的输送器沿导丝送入胆道达到梗阻部位，最后在持续透视和内镜控制下将支架缓缓释放如为高位胆管梗阻，支架末端不必暴露于乳头外，可置于胆管内退出输送器导丝及内镜，并摄腹部平片观察支架位置及扩张情况部分患者，尤其是支架一端放置于十二指肠者，可先行胆管扩约肌切开，以有利于支架的推入及有利于胰液的排泄支架定位必须准确，由于释放过程中支架只能后退不能前进，因而释放前可略深一点，释放过程中可不断后拉进行调整操作方法患者准备同ERCP101推入金属支架推入金属支架102金属支架置入后示意图金属支架置入后示意图103金属支架留置肠腔内金属支架留置肠腔内104金属支架于狭窄部膨胀金属支架于狭窄部膨胀105并发症及处理胆管炎、脓毒血症—胆管引流不充分或术中造影剂注入过多—保守抗炎治疗胰腺炎禁食抑酸抑酶治疗支架阻塞疏通或放支架引流并发症及处理胆管炎、脓毒血症—胆管引流不充分或术中造影剂注入106内镜下胆道蛔虫取除术优点成功率高，并发症少，见效快，治疗彻底，不需住院或住院时间短内镜下胆道蛔虫取除术优点成功率高，并发症少，见效快，治疗107内镜下胆道蛔虫取除术胆道蛔虫的诊断突发上腹钻顶样剧痛，辗转不安，大汗淋漓，呻吟不止，畏寒、发热、黄疸、恶心、呕吐。内镜下胆道蛔虫取除术胆道蛔虫的诊断突发上腹钻顶样剧痛，辗转108内镜下胆道蛔虫取除术ERCP

胆道束带样充盈缺损影，边光滑柔软内镜下胆道蛔虫取除术ERCP胆道束带样充盈缺损影，边109内镜下胆道蛔虫取除术适应症

症状明显，诊断明确者均可禁忌症

同ERCP，无特殊禁忌证内镜下胆道蛔虫取除术适应症症状明显，诊断明确者均可110术前准备

A患者准备同普通ERCPB十二指肠导管造影剂、导丝切开刀，高频电发生器、取石篮、圈套器内镜下胆道蛔虫取除术术前准备内镜下胆道蛔虫取除术111操作方法先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚未完全钻入胆道，此时迅速从十二指肠内插入圈套器套住其体部，与内镜一起退出。亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出如蛔虫已完全钻入胆道则先行ERCP检查，以确认胆道有蛔虫从导管内插入导丝，再沿导丝插入切开刀，将主乳头进行小切开（0.5~0.8cm左右）从开口部插进取石篮或圈套器至胆道，从下向上反复圈套蛔虫，套住后收紧网篮或圈套器从乳头拉出后与内镜一起退出如遇多条蛔虫时，可将先取出的蛔虫截断放入十二指肠或胃内，再继续取，为了不使蛔虫逃脱，可经内镜喷洒适量10%稀盐酸或食醋，使之处于麻醉状态，以减少或停止蠕动对于不能取出的残骸碎片，利用内镜安放鼻胆管，多次用糜蛋白酶溶液（生理盐水500ml加入糜蛋白酶5ml）进行溶虫及冲洗治疗操作方法先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚未完全钻入胆道，此时迅速112内镜下胆道蛔虫取除术操作方法

先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚未完全钻入胆道，此时迅速从十二指肠内插入圈套器套住其体部，与内镜一起退出。亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出内镜下胆道蛔虫取除术操作方法先行十二指肠镜检查，如蛔虫尚113X线示蛔虫位于胆总管X线示蛔虫位于胆总管114圈套套住蛔虫末端圈套套住蛔虫末端115将蛔虫拖至乳头外将蛔虫拖至乳头外116将蛔虫拉出将蛔虫拉出117术后处理一般无需特殊处理或给予33%硫酸镁口服3天，未取净蛔虫者可行驱虫治疗，有鼻胆管者可输入纯氧以抑制蛔虫的运动，以后每天以抗生素生理盐水冲洗，促使蛔虫早日排出术后处理一般无需特殊处理或给予33%硫酸镁口服3天，未取净蛔118并发症及预防急性胰腺炎按胰腺炎处理蛔虫在胆管内被截断为避免此种情况套住蛔虫后肌注阿托品0.5mg使乳头括约肌松弛将蛔虫拉出并发症及预防急性胰腺炎按胰腺炎处理119内镜下鼻胰管引流术Endoscopicnasopancreaticdrainage,ENPD内镜下鼻胰管引流术Endoscopicnasopancre120适应症配合胰管结石ESWL治疗收集胰液进行分子生物学及生化检查胰瘘胰管狭窄预防胰腺疾病患者内镜治疗后胰腺炎并发症与胰管相通的胰腺囊肿适应症配合胰管结石ESWL治疗121禁忌症ERCP禁忌症急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期（胰管结石所致者除外）胆管急性炎症及化脓性胆管炎禁忌症ERCP禁忌症122术前准备患者准备同ENBD十二指肠镜、造影导管、导丝鼻胰管 外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻鼻咽引导管可用特别的鼻咽引导管也可用吸氧管或导尿管代替胰液贮存器为特制的负压贮存器，体积小，可置入冰瓶内，便于收集及保存胰液术前准备患者准备同ENBD123操作方法基本同ENBD，常规行ERCP，了解胰管病变或结石情况胰管深插管及导丝，并越过狭窄部退出造影导管，沿导丝插入鼻胰管，头端越过狭窄部退出导丝及内镜，保持鼻胰管位置不变，并使鼻胰管在十二指肠球部形成理想的圈袢将从口中插入的鼻胰管改从鼻孔中引出，并固定于面颊及耳廓旁将鼻胰管连接于胰液收集器操作方法基本同ENBD，常规行ERCP，了解胰管病变或结石124导丝通过胰石导丝通过胰石125胰胆疾病的内镜治疗培训讲义课件126导丝插入胰管导丝插入胰管127将乳头小切开将乳头小切开128X线示导管进入胰管X线示导管进入胰管129胰管结石取出胰管结石取出130置入鼻胰管置入鼻胰管131将鼻胰管从鼻腔内引出将鼻胰管从鼻腔内引出132将鼻胰管插入鼻导管将鼻胰管插入鼻导管133将鼻胰管引出将鼻胰管引出134接胰液引流袋接胰液引流袋135术后处理同ERCP血淀粉酶伴发热腹痛者按胰腺炎处理观察引流的量、颜色、性状及鼻胰管是否通畅，引流胰液应迅速行脱落细胞学检查或冰冻保存术后处理同ERCP136并发症及其预防由于鼻胰管将造影剂吸出，故其术后胰腺炎并发症比ERCP少如使用胰必素刺激法收集纯胰液可出现过敏反应，如有皮疹过敏休克以及肝功能异常等，则给予相应处理鼻咽部因鼻胰管刺激有不适者则给予硼酸溶液漱口如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出并发症及其预防由于鼻胰管将造影剂吸出，故其术后胰腺炎并发症比137胰管支架引流术Endoscopicretngradepancreaticdrainage,ERPD胰管支架引流术Endoscopicretngradepa138适应症胰管良性狭窄慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗胰腺分裂症胰腺假性囊肿外伤性胰管破裂形成内瘘胰源性腹水壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤碍胰管乳头状产粘蛋白肿瘤等引起的胰管狭窄的保守治疗适应症胰管良性狭窄139禁忌症同ERCP急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期（胆源性胰腺炎除外）胆管急性炎症或胆管化脓性炎症禁忌症同ERCP140术前准备十二指肠镜胰管扩张探条胰管扩张气囊导丝胰管支架直径5~7Fr,也有85.10Fr,3~12cm长，两端可带钩或不带钩，或弯曲成圈与胰管支架的相同粗细配套的推送导管，长约170cm短的护钩套管术前准备十二指肠镜141胰管切开刀胰管支架胰管导丝胰管切开刀胰管支架胰管导丝142操作方法（基本同ERCP）常规行ERP，以了解胰管狭窄部位、长度、内瘘或假性囊肿部位，以确定支架的粗细与长度，一般以超过狭窄部位1.02.0cm即可沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张对胰头部胰管狭窄伴体尾部胰管扩张者可先行胰管扩约肌切开沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.0~1.5cm为宜顶住支架,先退出导丝再退出推送导管，内镜吸引有时可见胰液流出退出内镜摄腹部平片，以确定胰管支架位置操作方法（基本同ERCP）常规行ERP，以了解胰管狭窄部位、143胰头部胰管狭窄胰头部胰管狭窄144插入导丝插入导丝145导丝插入乳头部导丝插入乳头部146导丝过狭窄部导丝过狭窄部147插入胰管支架插入胰管支架148推入胰管支架推入胰管支架149胰液流出胰液流出150胰管支架置入胰管支架置入151胰管支架过狭窄部胰管支架过狭窄部152并发症及预防早期并发症有出血、急性胰腺炎、腹痛、胆管炎、假性囊肿感染及胰管破裂，可予保守治疗晚期并发症支架移位、阻塞、胰管形态改变。一旦发现应取出支架并发症及预防早期并发症有出血、急性胰腺炎、腹痛、胆管炎、假性153胰管扩约肌切开术Endoscopicpancreaticosphincterotomg,EPST胰管扩约肌切开术Endoscopicpancreatico154适应症主要适应进乳头胰管狭窄或胰管结石引起慢性胰腺炎反复发作或疼痛明显，经保守治疗难以奏效，特别是体质差而不能适宜行外科手术者适应症主要适应进乳头胰管狭窄或胰管结石引起慢性胰腺炎反复发作155禁忌症有ERCP禁忌者有出血性疾病或凝血功能障碍者胰管头端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出括约肌段较长，不能达到治疗目的者禁忌症有ERCP禁忌者156扩张探条扩张气囊扩张探条扩张气囊157器械准备十二指肠镜，有条件者使用胰管子母镜切开用高频电刀,常选择用拉式，兼作造影导管用高频电发生器、导管、导丝、造影剂篮形取石篮、探条扩张器患者术前准备包括禁食,检查出凝血时间及血小板、口服咽部局麻药及祛泡剂、静脉注射安定5~10mg，解痉灵20mg，杜冷丁50mg等器械准备十二指肠镜，有条件者使用胰管子母镜158操作方法先行ERP将导管或切开刀对准乳头开口12点处，自上而下或垂直插入，通常即可进入胰管，注入造影剂证实从导管或切开刀插入导丝至胰管体尾部，如为导管造影则沿导丝再插入切开刀将切开刀外拉，使1/2~2/3切开刀钢丝外露，调整切开方向至乳头12点方向，通电切开，切开长度应小于1.0cm也可先行EPT，胰管开口暴露后再用上述方法将胰管扩约肌切开沿导丝插入探条扩张器对狭窄胰管进行扩张如有结石则插入取石网篮超过结石张开网篮回拉，套住结石后将其取出如结石较多或较大取不完时，可分次取石，每次后应放胰管支架，还可配合体外冲气波碎石治疗操作方法先行ERP将导管或切开刀对准乳头开口12点处，自上而159并发症及预防出血、穿孔，由于胰管壁薄且不走行在肠壁内，故易穿孔，因此要求术者务必准确、极度谨慎、方法上以短切开、逐步切开、拉式切开为安全急性胰腺炎切开后暂时的组织水肿或坏死可阻塞胰管所致，必要时可短期放置内引流管防止胰管阻塞小结石较多时，可放置引流管，行导管冲洗或肌注胰必素增加胰液分泌，冲出小结石较大结石取出困难时，可行手术治疗并发症及预防出血、穿孔，由于胰管壁薄且不走行在肠壁内，故易穿160ERCP下胰管组织学及细胞学检查PancreaticducthistologicandcytologicexaminationduringERCPERCP下胰管组织学及细胞学检查Pancreaticduc161标准式细胞刷头端缓冲式细胞刷双腔式细胞刷标准式细胞刷头端缓冲式细胞刷双腔式细胞刷162适应症胰管良恶性狭窄鉴别诊断疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断胰腺肿瘤和局限性胰腺炎的鉴别诊断阻塞性黄疸的鉴别诊断原发性不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺者胰腺囊肿性病变适应症胰管良恶性狭窄鉴别诊断163禁忌症有ERCP禁忌症者凝血机能障碍、有出血倾向者碘过敏急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期禁忌症有ERCP禁忌症者164病人术前准备同ERCP检查出、凝血时间、血小板计数、凝血酶元时间和肝功能阻塞性黄疸者必须常规肌注维生素K3~5天病人术前准备同ERCP165器械准备内镜及辅助器械同ERCP细胞刷BC17W型适用管道1.7mm，有效长度2500mm，刷径1.0mm,刷长5.0mmBC23Q、24Q型适用管道2mm，有效长度1950mm，刷径2.4mm，刷长6.0mmCOOK特制者，内外套管（聚乙烯管）、导丝、细胞刷一体、引导端30mm，其远端与刷体远端均有一不透X线标记活检钳FB39Q1，FB40Q1，FB45Q1，FB46Q1有效长1950mm，适用管道2.2mm和2.8mm。该活检外套管为聚四氟乙烯材料器械准备内镜及辅助器械同ERCP166操作方法胰管细胞学刷检一般在ERCP显影后进行，其方法是导丝插入胰管，沿导丝推入细胞刷外套管，再置入细胞刷，也可将细胞刷直接插入，将细胞刷在病变处反复摩擦，然后把细胞刷退至抬钳器前方（不进入活检管道），在同内镜一同拔出操作方法胰管细胞学刷检一般在ERCP显影后进行，其方法是导丝167涂片方法细胞刷取出后应沿载物片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,面积约24mm×32mm大小，3~4张涂片方法细胞刷取出后应沿载物片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,168涂片涂片169涂片固定法用含酒精乙醚各50%或90%酒精固定液固定，5~10分钟后，H、E染色，亦可采用Papanicolaou（帕帕尼克拉乌）染色后镜下检查涂片固定法用含酒精乙醚各50%或90%酒精固定液固定，5~1170胰管组织学活检通过ERCP确定活检部位，然后调整内镜深度和角度，在透视下将活检钳垂直插入至活检部位，在病变处至少活检2块，必要时可行乳头切开胰管组织学活检通过ERCP确定活检部位，然后调整内镜深度和角171活检标本的处理用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察活检标本的处理用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶172术后处理同ERCP有感染或出血者给予相应处理术后处理同ERCP173并发症及预防术后胰腺炎主要表现为术后24h内腹痛、血清淀粉酶或脂肪增高4倍以上。按胰腺炎处理出血胰管活检或乳头切开时可发生，应用止血剂或内镜下止血感染注意器械消毒，常规应用抗生素并发症及预防术后胰腺炎主要表现为术后24h内腹痛、血清淀粉酶174ERCP下胰液收集及检查PurepancreaticjuicecollectionandexaminationduringERCPERCP下胰液收集及检查Purepancreaticju175适应症临床怀疑胰腺疾病者皆为适应症，主要有胰腺占位性病变不明原因的胰管扩张胰管狭窄，主要用鉴别良、恶性狭窄临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大慢性胰腺炎胆道梗阻疑为胰占位引起者适应症临床怀疑胰腺疾病者皆为适应症，主要有176禁忌症同ERCP胰泌素过敏者，应禁用胰泌素刺激胆管急性化脓性炎症禁忌症同ERCP177患者术前准备同ERCP拟使用胰泌素刺激者，术前先行胰泌素划痕试验患者术前准备同ERCP178器械准备同ERCP鼻胰管有5Fr6Fr7Fr三种，长度250cm，先端有数个侧孔，0.035英寸导丝，25cm鼻咽管（如无,亦可用鼻氧管或导尿管代替）器械准备同ERCP179胰管导丝鼻胰管胰管导丝鼻胰管180操作方法ERCP后亦有直接从造影导管内抽吸胰液。亦有先抽胰液（呈碱性，使蕊试纸呈兰色）后造影者胰泌素（1u/kg）每5分钟抽胰液1次，共3次，此法能收集到较多胰液稀盐酸刺激法胰管插管成功后，向十二指肠内注入10%稀盐酸50ml，每5分钟抽吸胰液1次，共3次，也可收集到较多胰液留置鼻胰管引流收集法ERCP成功后，将导丝插至胰管尾部，然后沿导丝插入鼻胰管，并通过鼻咽管将鼻胰管由鼻孔引出，外接胰液收集袋，此法优点为收集的胰液量多操作方法ERCP后亦有直接从造影导管内抽吸胰液。亦有先抽胰液181术后处理应观察引流物的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅，引流的胰液应迅速地进行脱落细胞学检查或冰冻保存术后处理应观察引流物的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅，引流182并发症及预防并发症较普通ERCP少应用胰泌素者可出现肝功异常、消化道症状及过敏反应，应及时处理鼻咽部不适给予对症处理并发症及预防并发症较普通ERCP少183乳头插管视频乳头插管视频184造影过程造影过程185结石X线图结石X线图186乳头切开视频乳头切开视频187取石视频取石视频188结石崁顿乳头结石崁顿乳头189主要并发症出血主要发生于EST而非诊断性ERCP10%30%的EST发生镜下可见的出血但通常并不意味着不良后果仅约1%2%的EST发生较重的出血需要处理镜下止血、输血、放射介入、外科手术主要并发症出血主要发生于EST而非诊190胰胆疾病的内镜治疗胰胆疾病的内镜治疗191（优选）胰胆疾病的内镜治疗（优选）胰胆疾病的内镜治疗192分类

诊断性ERCP（过去为主）治疗性ERCP（目前为主），随技术发展，术前进行B超、CT、MACP及肿瘤标志物检查，已基本能确诊。目前以治疗为主胆结石、胆肿瘤、胰腺炎及胰腺癌。分类

诊断性ER193发展史1968年美国首次报道，成功率25%。中国1978年陈敏章首次报告。目前胆总管结石已取代外科成为标准方法。胆管癌晚期支架植入减黄已取代PTCD（经皮胆管外引流）发展史1968年美国首次报道，成功率25%。194适应症怀疑胆道结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸需明确原因及部位、范围。怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期十二指肠乳头、壶腹炎症肿瘤、或胆源兴胰腺炎需去除病因。怀疑胆总管囊肿等先天畸形及胆胰管汇流异常。原因不明上腹痛怀疑胆胰疾病者。胆胰腺疾病需收集胆汁、胰液或行ODDI式括约肌测压者。胆胰疾病需内镜治疗者。胆道胰管外伤。胰腺先天变异。适应症怀疑胆道结石195目前常见疾病适应症急性化脓性胆管炎—鼻胆管引流急性胆原性胰腺炎—取石+引流胆总管结石—乳头切开+取石胆管癌性梗阻性黄疸，无手术适应症或不愿手术者—金属或塑料支架乳头炎性狭窄或憩室反复胆管炎发作—乳头扩张或切开。胆总管结石合并胆囊结石—先ERCP取石+鼻胆管引流转外科腹腔镜切胆囊，双镜联合，不用T型管（人工窦道，一月），缩短住院时间，微创。慢性胰腺炎的治疗（胰管扩张支架引流、胰腺结石取出、胰腺囊肿的引流、阻黄的引流）目前常见疾病适应症急性化脓性胆管炎—鼻胆管引流196禁忌症消化道梗阻心肺功能不全非胆原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作有指征而无相应技术或器材者禁忌症消化道梗阻197出凝血时间、血小板、备血临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大胰泌素过敏者，应禁用胰泌素刺激退出输送器导丝及内镜，并摄腹部平片观察支架位置及扩张情况胆汁引流丰富，估计引流效果理想上消化道狭窄内镜不能通过与胰管支架的相同粗细配套的推送导管，长约170cm支架阻塞疏通或放支架引流注射110000肾上腺素乙氧硬化醇、Endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变EST器械准备（三）临床怀疑胰腺疾病者皆为适应症，主要有胆管急性炎症及化脓性胆管炎沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗咽喉部麻醉及祛泡剂、胃镜胶1恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生胆道解剖出凝血时间、血小板、备血胆道解剖198胰胆疾病的内镜治疗培训讲义课件199BC17W型适用管道1.沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.原发性或转移性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻退出造影导管，沿导丝插入鼻胰管，头端越过狭窄部优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等十二指肠镜、导管、造影剂导丝与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管应观察引流物的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通畅，引流的胰液应迅速地进行脱落细胞学检查或冰冻保存严重凝血机能障碍及出血性疾病亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察留置鼻胰管引流收集法ERCP成功后，将导丝插至胰管尾部，然后沿导丝插入鼻胰管，并通过鼻咽管将鼻胰管由鼻孔引出，外接胰液收集袋，此法优点为收集的胰液量多B十二指肠导管造影剂、导丝切开刀，高频电发生器、取石篮、圈套器用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束细胞刷取出后应沿载物片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,面积约24mm×32mm大小，3~4张胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理胆管下段严重疤痕性狭窄、结石不能通过者注射110000肾上腺素乙氧硬化醇、内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.适应症上消化道狭窄内镜不能通过者亦有先抽胰液（呈碱性，使蕊试纸呈兰色）后造影者严重凝血机能障碍及出血性疾病鼻胰管 外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻避免乳头切开时出血、穿孔等并发症B十二指肠导管造影剂、导丝切开刀，高频电发生器、取石篮、圈套器若不能确定鼻胆管走行是否理想，可再注入少许造影剂，进一步核实从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜小结石较多时，可放置引流管，行导管冲洗或肌注胰必素增加胰液分泌，冲出小结石中国1978年陈敏章首次报告。优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期（胰管结石所致者除外）感染注意器械消毒，常规应用抗生素CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放无法根治切除的恶性胆管梗阻对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张患者术前准备包括禁食,检查出凝血时间及血小板、口服咽部局麻药及祛泡剂、静脉注射安定5~10mg，解痉灵20mg，杜冷丁50mg等BC17W型适用管道1.内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道200胰胆疾病的内镜治疗培训讲义课件201胰胆疾病的内镜治疗培训讲义课件202网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取急性梗阻性化脓性胆管炎先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP静脉套管针、解痉灵20mg、安定5mg、杜冷丁50mgCiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放胆汁引流丰富，估计引流效果理想胰管头端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出括约肌段较长，不能达到治疗目的者如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出急性化脓性胆管炎—鼻胆管引流腹痛情况检测白细胞.其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗主要并发症出血（优选）胰胆疾病的内镜治疗鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式（前端放在总胆管内），鼻胆管长约250cm，外径6~8Fr，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定从鼻孔插入鼻咽引导管并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管中并从鼻孔中引出适用管道2mm，有效长度1950mm，刷径2.选择所需引流的胆管送入导丝通过狭窄段EST器械准备（二）Oddi括约肌功能障碍退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度常规行ERP，以了解胰管狭窄部位、长度、内瘘或假性囊肿部位，以确定支架的粗细与长度，一般以超过狭窄部位1.肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察胰胆疾病的内镜治疗网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取胰胆疾病203内镜下乳头括约肌切开取石术EndoscopicpapillosphincterotomyEST内镜下乳头括约肌切开取石术Endoscopicpapill204适应症胆总管结石胆总管下端炎性狭窄胆道蛔虫胆肠吻合术后胆总管盲端综合征急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆源性胰腺炎壶腹部肿痛Oddi括约肌功能障碍适应症胆总管结石205禁忌症心肺功能不全上消化道狭窄内镜不能通过严重凝血机能障碍及出血性疾病胆总管下段狭窄段过长禁忌症心肺功能不全206患者准备空腹碘过敏试验出凝血时间、血小板、备血静脉套管针、解痉灵20mg、安定5mg、杜冷丁50mg咽喉部麻醉及祛泡剂、胃镜胶1患者准备空腹207EST器械准备（一）附件高频电发生器X线机十二指肠镜E