任务一 呼吸系统常见症状与体征的护理课件

内科护理岗位介绍基础理论课

人体形态学人体机能学病原生物学与免疫学基础药物应用健康评估……职业能力核心课

护理学基础内科护理外科护理妇产科护理儿科护理急危重症护理康复护理老年护理……（一）护理专业课程体系顶岗实习临床实践

一、课程设置《内科护理》定义

意义临床护理学科研究促进保持健康生物心理社会基础学科核心学科临床护理各科运用护理程序病人诊断处理健康问题健康问题内科疾病特点内科护士角色药物治疗为主护理者给药方法、剂量、疗效、不良反应、用药心理病程长、康复慢教育者护患沟通社区护理老年护理病情复杂易变代言者早期发现病情变化协助诊断协助者标本采集治疗的查对和执行新知识、新技术研究者一位急性心肌梗死患者----频发室性期前收缩

室颤？内科护理的发展趋势体现人文化“以人为本”突破局限性医院→→家庭、社区、社会外延疾病护理→→预防、保健救护生命→→注重生命质量强化教育性健康教育（一）内容（项目）呼吸循环消化泌尿血液内分泌代谢风湿病神经传染病二、课程内容（三）教材结构结构（任务）常见症状体征的护理各疾病疾病患者的护理工作任务描述背景知识工作过程（护理程序）知识拓展能力训练

按工作过程-护理程序编排内容护理评价案例导入护理评估护理诊断护理计划护理措施进行护理评估：

1、健康史评估--病因、诱因

2、身体状况评估

3、心理社会评估

4、辅助检查

提出护理诊断：

1、体液不足2、活动无耐力

3、恐惧

4、知识缺乏5、……

制定护理计划：

1、紧急处理

2、一般护理饮食、卧位

3、病情观察4、用药护理

……实施护理措施：评价护理效果：

出血停止？是否出现并发症？疾病知识知晓否？……..（五）学习过程

项目二

呼吸系统疾病患者的护理

护理教研室吴建军呼吸系统的结构和功能▲呼吸道上呼吸道鼻、咽、喉，温化、湿化、净化呼吸系统与外界直接相通，受环境影响很大下呼吸道气管和各级支气管右主支气管较粗短，走向较直小气道（直径小于2mm小支气管），气流阻力小，易阻塞防御机制物理（粘液吸附、纤毛运动、咳嗽）/生物（上呼吸道正常菌群，溶菌酶）/吞噬细胞/免疫防御▲肺肺实质支气管树和肺泡（100m2；1/20；Ⅱ型上皮）肺间质血管、淋巴管、淋巴结、神经和结缔组织组成▲肺的血液供应肺循环气体交换支气管循环营养血管低压、低阻、高容量全身血液→肺脏→气体交换；肺内的血液→全身各个器官；全身的不良因子（肿瘤、细菌、栓子）可以非常方便的进入肺脏肺的通气与换气功能肺通气：肺外环境通气动力：呼吸肌→胸腔负压/肺内压衡量指标：肺换气血液肺泡

动力：气体分压差影响因素：面积；弥散；V/Q；气体分压差（呼吸膜）分钟通气量：MV＝VT（潮气量）×f肺泡通气量：VA＝（VT－VD）×f最大通气量：MMV

任务一

呼吸系统疾病常见症状与体征的护理学习目标知识目标熟悉引起咳嗽咳痰、咯血、胸痛、肺源性呼吸困难的原因，了解相关发病机制掌握咳嗽咳痰、咯血、肺源性呼吸困难的评估要点掌握咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难的主要护理诊断能力目标能制定保持呼吸道通畅的护理措施能指导肺源性呼吸困难患者消除诱因，进行肺功能锻炼能及时发现窒息的先兆表现并进行积极抢救任务1-1

咳嗽咳痰的护理咳嗽（cough）：防御性反射咳痰（expectoration）2.痰的性质、量和气味白色粘稠痰——慢支，支气管哮喘铁锈色痰——肺炎球菌粉红色乳状痰——金葡菌红砖色——克雷白杆菌黄绿痰——绿脓杆菌感染脓臭痰——厌氧菌感染黄脓痰——伴有感染棕褐色痰——阿米巴烂桃样——肺吸虫粉红色泡沫痰——急性肺水肿大量痰、静置分层——支扩、肺脓肿3.伴随症状和体征

发热胸痛体重减轻、消瘦呼吸困难、紫绀哮鸣音杵状指/趾（二）护理诊断NursingDiagnosis1.清理呼吸道无效（IneffectiveAirwayClearance）与无效咳嗽、痰粘稠或分泌过多、胸痛、意识障碍、体力下降等有关2.有窒息的危险（theRiskofAsphyxia）2.一般护理环境室温18-22℃、湿度50%-60%为宜，适当通风，避免着凉避免诱因休息舒适卧位，尽可能取坐位或半坐位水和营养高蛋白高维生素清淡、＞1500ml指导有效咳嗽湿化气道胸部叩击、胸壁震荡定时翻身体位引流机械吸痰3.促进有效的排痰★（1）深呼吸（BreatheDeeply）和有效咳嗽（EffectiveCough）→神志清醒，能配合的病人体位/方法/避免疼痛（2）胸部扣击和震荡（翻身、拍背）→长期卧床、久病体弱、排痰无力病人禁用于肋骨骨折、咯血，心血管状况不稳定（低血压、肺水肿）的病人胸部叩击手掌握成杯形，以手腕力量叩击下→上，外→内，发出空而深的叩击声鼓励咳嗽每侧肺叶1-3min胸壁震荡双手掌重叠，肘部伸直手掌紧贴胸壁，置于欲引流部位在呼气期上下抖动（快速收缩和松弛手臂及肩部）5-7次每部位3-4个呼吸周期注意事项操作前准备

解释、监测、单层布保护避开部位

乳房、心脏、骨突起部、纽扣、拉链等力度、时间

适中，5-15min，餐后2h、餐前30min完成观察反应操作后护理

口腔护理，观察，监测（3）湿化气道（airwayhumidification）→痰液粘稠者补充水分2500ml/d，口服、静脉补液超声雾化吸入氧气湿化注意事项：防止窒息/湿化温度/避免过度/防止感染/用药注意注意滴速！！（4）体位引流posturaldrainage置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外的方法，又称为重力引流。

适用于肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎、支气管碘油造影前后等有大量痰液排出不畅，自主排痰能力较好者禁忌证（1）严重心血管疾病、年老体弱、无力排痰者（2）胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松者体位引流床（5）机械吸痰

aspirationofsputum→无力咳出粘稠痰液，意识不清或排痰困难者吸引时间＜15s、间隔＞3m吸入氧浓度↑（吸痰前/中/后）吸痰管口径、插入深度、压力适当无菌操作定时吸痰观察痰液性质，病人反应4.用药护理按嘱使用药物注意疗效、副作用慎用强镇咳剂5.心理护理帮助适应环境讲解有关知识增强信心指导应对技巧指导家属给予心理支持任务1-2咯血的护理咯血是指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出者。（一）护理评估1.常见病因肺结核、支气管扩张、肺炎、支气管肺癌2.咯血量痰中带血少量咯血(<100ml／d)中等量咯血(100-500ml／d)大量咯血（>500ml/d或一次咯血100-500ml）——支气管扩张、肺结核、动脉瘤咯血和呕血的区别咯血呕血病因呼吸道疾病或心脏病史胃病或肝病病史出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰3.伴随症状发热、胸痛——肺炎午后低热、盗汗、体重下降——肺结核长期咳嗽，大量脓痰（伴杵状指）——支扩，肺脓肿有吸烟史，中年以上，体重下降伴呛咳——肺癌4.并发症

窒息，休克，肺不张，肺部感染；其中窒息和休克是咯血直接致死的主要原因（二）常用护理诊断1.有窒息的危险与大咯血、痰液粘稠、气道痉挛和阻塞有关2.清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，咳嗽无力有关

3.焦虑或恐惧与反复咯血、咯血不止有关

（三）护理措施1.一般护理体位与休息卧床休息，取患侧卧位；大咯血→绝对卧床，平卧位头偏向一侧心理护理陪伴安慰，嘱病人勿屏气，镇静剂饮食大咯血→禁食；小量咯血→少量温凉流质；保持大便通畅口腔护理病情观察咯血情况、有无窒息先兆、休克等备好抢救物品2.用药护理垂体后叶素冠心病、高血压病人及孕妇忌用。静滴时速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。禁用吗啡、杜冷丁，可用安定3.窒息先兆与窒息的抢救★窒息易患者：极度衰竭无力咳嗽者；急性大咯血；高度紧张的患者；应用镇静、镇咳药物者。窒息先兆：情绪紧张，急欲坐起，胸闷气急，面色灰暗，喉部有痰鸣音等。窒息（asphyxia

）：恐惧，烦躁不安，面色苍白，出冷汗，极度呼吸困难甚至呼吸停止。抢救配合清除积血，保持呼吸道通畅

头低脚高位，轻拍背部，使血块排出及时采用机械吸出血快，必要时作纤支镜直视下取出血块呼吸心跳停止时，立即进行CPR，做好下一步抢救准备，如气管切开物品吸氧、给药严密监测病情任务1-3胸痛的护理由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。▲常见病因胸壁疾病呼吸系统疾病心血管疾病▲疼痛性质1.疼痛的部位和性质突发胸疼+呼吸困难+干咳——自发性气胸胸疼+发热——大叶性肺炎，结核性胸膜炎，肺脓肿胸疼+咳嗽、咳痰、咯血——肺结核，支扩，肺癌2.脉搏、呼吸、血压有无变化（一）护理评估1.疼痛与胸痛，胸腔脏器或胸壁组织病变有关。2.焦虑与突发剧烈胸痛或引起疼痛的疾病不了解有关。（二）护理诊断NursingDiagnosis1.取患侧卧位，缓解疼痛2.因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm宽胶布固定胸廓3.遵医嘱适当使用镇痛剂和镇静剂4.心理护理（三）护理措施任务1-4肺源性呼吸困难由于呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留而产生的呼吸困难（dyspnea）。呼吸中枢病变呼吸肌病变支气管肺病变胸廓、膈病变（一）护理评估1.类型吸气性呼吸困难（inspiratorydyspnea）

“三凹征”上呼吸道机械性梗阻（喉头水肿痉挛，气管异物、肿瘤或受压）

呼气性呼吸困难（expiratorydyspnea）

病变在小的支气管（慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘）混合性呼吸困难（mixeddyspnea）

广泛肺部病变，呼吸面积减少（重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液）2.呼吸困难发生的速度和时间慢性逐渐加重突然出现进行性加重慢性阻塞性肺部疾病支气管哮喘、气道异物张力性气胸、喉头水肿、ARDS3.皮肤粘膜表现缺氧为主二氧化碳潴留为主发绀

皮肤红润、温暖多汗、常伴有球结膜充血水肿，浅表静脉充盈4、呼吸困难的严重程度Ⅰ度：日常活动不受限制，中、重度体力劳动时出现气促Ⅱ度：能与同年龄的健康人同样的行走，但登高或上台阶出现气促Ⅲ度：与同年龄的健康人同样的行走时出现呼吸困难Ⅳ度：按自己的步速行走数分钟即有呼吸困难，步行中需要休息Ⅴ度：说话、穿衣也感到呼吸困难，不能外出活动。（二）常见护理诊