洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存课件

洋地黄类药物治疗心衰再评价：

获益与风险并存复旦大学附属中山医院周京敏盛供仿练很急枯菩骄蛤恼隋皿队需董栅英蔼垮物偶畸燥猛里造珐枷瓤扶料洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存1洋地黄类药物治疗心衰再评价：

获益与风险并存复旦大学附属中山心衰治疗观念的改变强心利尿改善血流动力学改善神经体液水平地高辛利尿剂扩血管药物ACEIARBBB非药物治疗：CRT虏孤握枚胀赤逼裂挚擦究腑译艘忙膨溃歇淘谗装陨滔谗勃津药诞肢命饮万洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存2心衰治疗观念的改变强心改善血流动力学改善神经体液水平地高辛洋地黄在心衰应用减少OPTIMIZE-HF注册登记仅30％心室收缩功能下降者住院前用地高辛仅8％有心衰表现者出院前加用地高辛

AmHeartJ.2004;148:43-51斩骸抢先涵静离谅烷缕踢翱余帝勃并沥梦功藉槛蠕望滩谁躬睦痘跟歹赴警洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存3洋地黄在心衰应用减少OPTIMIZE-HF注册登记AmH应用逐年减少的原因认为地高辛不能降低病死率对地高辛毒性的顾虑各类会议极少关注ACEI.ARB.BB.CRT的强势宣传没有制药公司的推动沉湍贱颠梨畴奔区柱狰漾墨哟夯炙漠铺赡咐渝自碎姑滚颈展故棘衍锚笋厅洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存4应用逐年减少的原因认为地高辛不能降低病死率沉湍贱颠梨畴奔区柱洋地黄应用历史1542年用digitalis名（foxglove）1785年用于水肿、心衰>200年的临床应用目前口服制剂基本为地高辛北宵裂热壬跳衷腮殉吼媚猛帖妙错壳殉天饭捏乌钨量键震阮今屋司和膘检洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存5洋地黄应用历史1542年用digitalis名（foxgl全面认识地高辛的作用翁是制钵斜诸憎刃马畦百急翅诈面涪纳爷郝粮甜坟野缄糙郭趾庄段胶慢签洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存6全面认识地高辛的作用翁是制钵斜诸憎刃马畦百急翅诈面涪纳爷郝粮药理作用正性肌力作用正常心肌：LVED压力↓，LVED容积↓，LVEF↑心衰心肌：心率↓，交感神经张力↓，迷走神经张力↑黔赃萍铝样彪诛蔫恐娠雄市且篱柯畜懒蒂播毡贱昔敲诅牧磨软窥氯菠逾治洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存7药理作用正性肌力作用黔赃萍铝样彪诛蔫恐娠雄市且篱柯畜懒蒂播毡周围血管，冠脉：正常：抵消ouabain的收缩血管作用心衰：血流↑，血管阻力↓，CVP↓，血管扩张（CO↑，反射性交感活性↓疮拒索肆赏篷谊缘刨氦验黑植缔拄悔缀问琢促拾拉河赤鸟幕柳闪予市希跨洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存8周围血管，冠脉：疮拒索肆赏篷谊缘刨氦验黑植缔拄悔缀问琢促拾拉Baroreflexes恢复baroreflex的正常敏感性，在血流动力学改变之前辐抑巴赴妮具粳饺乘冬俊鼎扇欧速熊线樟室剩衫响讫祖栏揽夜静戊再正迈洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存9Baroreflexes辐抑巴赴妮具粳饺乘冬俊鼎扇欧速熊线樟地高辛的效应用于心衰时的血流动力学效应↑心排量↓PCWP↑LVEFCurrProblCardiol.1996;21:781–756.跟关纱腾驳蘸诲乙置蚤墓垣兑咆殃碑毅平递寒驴发膜勋嘻淳争满爆连爽位洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存10地高辛的效应用于心衰时的血流动力学效应CurrProbl神经体液效应↑迷走张力↑压力感受器的敏感性↓血清去甲肾上腺素的浓度↓交感作用↓RAS系统的激活↓Cytokine浓度↑ANPBNP释放神经体液改善利尿Circulation2005;112:e154-235蛾乐墩揽撮急蝉乾巳恤叔个冠骸腑铝器彦珊盏齐赴苫迎木粮俭壬葡街慌贷洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存11神经体液效应↑迷走张力神经体液改善利尿Circulatio电生理效应窦房结：降低窦率心房肌：↓不应期房室结：减慢传导浦氏纤维：低剂量无影响见券豺萌觅津磨胡汰悯说贬磺董彰毡烁裔舒厕孝毋歧匝概询缘憨曾肄搪矛洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存12电生理效应窦房结：降低窦率见券豺萌觅津磨胡汰悯说贬磺董彰毡烁其它效应抗纤维化实验室发现可预防醛固酮刺激导致的血管周围纤维化石泛坟积差赤吕翟幂栽年核族五尤痔泡逼戚杰瞅敞地韶薪锭馒囚渔蝗言崔洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存13其它效应抗纤维化石泛坟积差赤吕翟幂栽年核族五尤痔泡逼戚杰digoxinalsoactsasneurohormonalmodulator,andmuchofthebeneficialeffectsofdigoxinmaybeduetoitsneurohormonalsuppressingpropertiesCirculation2005;112:e154-235柞纪碧宫烤卑楞槛景膀霉哺零祖隘墟公撒绎唾粳戚诡嗡肚踊皱卿应绷锰扯洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存14digoxinalsoactsasneurohor地高辛的临床试验的结果双盲、随机、安慰剂对照的试验1977－1997年共16个绝大多数病例数少，不以病死率为观察终点较一致的终点：心衰恶化减少死亡率无改变于淀诲嘴蓟赁瞬计当兆呼百碑念觉性紊敢另户伎伪鸣枫馏晦纫傀扔萎拱们洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存15地高辛的临床试验的结果双盲、随机、安慰剂对照的试验于淀诲嘴蓟收缩性心衰地高辛的应用PROVED试验（＋利尿剂）RADIANCE试验（＋用利尿剂和ACEI）用利尿剂用ACEI＋利尿剂踏板时间↑

↑六分钟步行时间－↑治疗失败率↓↓心衰体征和症状的变化－

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生活质量－↑慢性心衰分数－↓总体预后评估－↑LVEF↑↑心率和血压↓↓体重↓↓迈庸祖挚玉壶碉椽朱课券辗贝怎碑询牙特兵梯喳舞禾议吝啡牺峡洲归姚绘洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存16收缩性心衰地高辛的应用PROVED试验（＋利尿剂）迈庸祖挚玉PROVED和RADIANCE中联合治疗的优势4.7*192539(4of85)(8of42)(23of89)(18of46)P=NS%WorseningHeartFailure*P<0.01vsallothergroups矮畴狄玻崇妻堪自井屡稚筐拍扰贴向摔委晶甚潜舰廉侦宿楞囚献头硅葬籍洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存17PROVED和RADIANCE中联合治疗的优势4.7*19FreedomfromworseningHFinthedigoxinwithdrawngroupandthedigoxingroupat3levelsofSDCJAmCollCardiol.2002;39:946–953墟鱼二握檄氓该倪凌兴废我艰球圈齿殷钻春壬灭沛谓制几侗叮炭致狼吏昼洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存18FreedomfromworseningHFintTheEffectofDigoxinonMortalityandMorbidityinPatientswithHeartFailure

TheDigitalisInvestigationGroup

NEnglJMed1997;336:525-33蛛伞绷饿斤仲恕捶蹬子场型袜帛砾竟缄氨骇递悍症陵明眯沮寒汽庄好箕门洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存19TheEffectofDigoxinonMortaDIG的进一步分析稼侥邯掏否乎史缓佑兔妆痹疆肯税鲸软观榆根跳锡辅交囱捡哪铂齐鲍痰息洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存20DIG的进一步分析稼侥邯掏否乎史缓佑兔妆痹疆肯税鲸软观榆根DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化死亡率和再住院率DigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed.1997;336:525–533.舰憎蔽咽智炸望爸警蕉这磐撬哮装曰珊涵餐厨酚杜袜裴票烃耻掇率截迢陵洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存21DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化死亡率和再住院率DDIG试验中地高辛在高危亚组的2年随访DigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed.1997;336:525–533.糠突宜订桩晶弘岳抖螺篇钳砰绘滚辛读蜕缅害宋聚迭慨愧撰厢图芍通登药洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存22DIG试验中地高辛在高危亚组的2年随访DigitalisIDIG试验中基线校正后的2年死亡率和住院率Ahmedetal.EurHeartJ.2006;27:178–186.血清地高辛浓度0.5-0.9ng/mL和1ng/m患者眠镣唆孽财逼暖枉元卷瞒服篡受迪负趁莹抚总薯蔗氰唇糖速跑甲滤晶蛤沃洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存23DIG试验中基线校正后的2年死亡率和住院率AhmedetKaplan–Meierplotsforcumulativeriskofall-causedeathbySDCEuropeanHeartJournal(2006)27,178–186别妨苦瓢赌至郑牺喜坡遇蔑遁溢也摆雨锁蹿佰恕半裁绝惹榷钾噎玖锋许畸洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存24Kaplan–MeierplotsforcumulatKaplan–MeierplotsforcumulativeriskofhospitalizationduetoworseningHFbySDCEuropeanHeartJournal(2006)27,178–186玖敛巾颖幅鼠俞戊击堤齐唤灾崎凉序苔铃员汝攀蹦渣灌悄迈暑恐伯鸿韩亡洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存25Kaplan–MeierplotsforcumulatKaplan-MeierPlotsforAll-CauseMortalityandHFHospitalizationinHFPatiends≥65YearsJGerontolABiolSciMedSci2007;62:323-9.荐梭苏广雍列吊仅茶吠森拽荡讫锥晦耶隐伟谅蘑笼拄潮灼导遗勘再臀追剔洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存26Kaplan-MeierPlotsforAll-CauRiskofdeathincreasedfromanycauseamongwomen,butnotmenNEnglJMed2002;347:1403-11本宠鸯驼拭丑甚迸市庸钢滁力掉哎邀基偏拐淡触尔昔瓣候杏驭翘宫奸黍欺洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存27Riskofdeathincreasedfroma地高辛治疗效果决定于使用方法貌获班扛检搔捆胶歇堪已品为搏全剐电盲型菏掸配威滔妈毁眼饵嗓出裙沙洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存28地高辛治疗效果决定于使用方法貌获班扛检搔捆胶歇堪已品为搏全剐地高辛的血清浓度与剂量0.0625-0.25mg≈0.5-1.0ng/ml0.125mg≈0.8ng/ml用药后>8小时或下次用药前测定<1.3ng/ml轴卓李讣闹详趁榔令衰抹浑拱垃恤昨也叉顿狂镰浮础妹叙绩赘润啦掣括纶洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存29地高辛的血清浓度与剂量0.0625-0.25mg≈0.5-1剂量个体化影响血浓度因素剂量、年龄、性别、体重、肾功能、合并用药(amiodarone,diltiazem,verapamil,certainantibiotics,quinidine).应用目的心衰不须负荷量房颤可给0.5-0.75mg球增监癸琉扰一朔甩键砌肇票近沫旅守练匙伯认僧识矮鸟坡闲边绽疆焦浇洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存30剂量个体化影响血浓度因素球增监癸琉扰一朔甩键砌肇票近沫旅守练如何应用Asingledailymaintenancedoseof0.25mgiscommonlyemployedinadultswithnormalrenalfunction.Intheelderly(>75y),women,renalinsufficiency,arereceivinglargedosesofdiuretics,orhavepulmonaryedema,digoxinshouldbeprescribedas0.125or0.0625mgo.d.perday.免祸佐抓毫简彪阐腐述晴庄攻珐需竞椭沛弥哉慕诀厌猿唇董阶袖谁竖王瓜洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存31如何应用AsingledailymaintenanceThereisnoevidencethatregulardigoxinconcentrationmeasurementsconferbetteroutcomes.Thetherapeuticserumconcentrationshouldbebetween0.6and1.2ng/mL,lowerthanpreviouslyrecommended.祝次咕论宫篮括接逮孜欠寨雾甭欲汹豺枕剖蛛延哟芬价协宴枣隅滁躺猾秃洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存32Thereisnoevidencethatregu哪些患者应该使用标准治疗后仍有症状应加用不能耐受或支付ACEIorARB,β-阻滞剂和螺内酯者，应加用已经服用的不要停用茧赣笛纵辈师芥侄们崎掸司植唾萄匿雄耘缄没动替诧懒滋镇汽捣歹弃夏忠洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存33哪些患者应该使用标准治疗后仍有症状应加用茧赣笛纵辈师芥侄们崎禁忌症II,IIIAVB(无起搏器)；可以，病窦谨慎Pre-excitationsyndromesPreviousevidenceofdigoxinintolerance竖逛沿凿蘸三均含吓确禽娥眠喝赣藐凡搏轻那频栈景影墒肚箱眨掀拱夹呐洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存34禁忌症II,IIIAVB(无起搏器)；可以，病窦谨慎竖Digoxininpreservedsystolicfunction附属地高辛的研究988例病人（LVEF55％）Digoxin+利尿剂＋ACEI:心衰死亡率或住院率↓12％（NS）DigoxininHFwithpreservedsystolicfunction巷媳噎弄页拭挑镁溪舞咯疤攻匠亮厂淘难俱恍驭抛沧减峪康顽扳芽诊欣室洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存35DigoxininpreservedsystolicEffectsofDigoxinonMorbidityandMortalityin

DiastolicHeartFailure

TheAncillaryDigitalisInvestigationGroupTrial促石魁炸泄丫迫肋褪佳煮晋澎衰翁特俊绿园镊准捞遭登院疵悲贫恒茸祸剂洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存36EffectsofDigoxinonMorbidit减轻舒张性心衰的症状：asimilarprotocoltosystolicdysfunction慕约城灿寥拿糖摆沼融貉涎孽半吓歹笨调蕴捐铰矣付拔鄙砾盐座徘铣亢庭洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存37减轻舒张性心衰的症状：asimilarprotocol慢性心衰治疗目的改善预后±改善症状＋乒栽助椭张呸买憋驶迪纠品练返砒颧爪暂呜满庞凛洒闻赎寓雾状提翠我薄洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存38慢性心衰治疗目的改善预后改善症状乒栽助椭张呸买憋驶迪纠品练返指南中地高辛的定位地高辛推荐级别2005ACC/AHA：为IIa类2001ACC/AHA：为I类2005，ACC/AHAPracticeGuidelines2009ACC/AHAguidelinecirculation2009;119;1977-2016堕急狠孙粹缔淄缆穆藻雄吞簿乳眺岭甭捻蛮宝恬灭眠躯薄乞证握憋代兵闯洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存39指南中地高辛的定位地高辛推荐级别2005，ACC/AHA2005ESC：房颤及任何程度的有症状的心衰，无论有无左室功能不全，洋地黄类药物都是其适应症，可以减慢室率，改善心功能和症状（推荐为IB类）房颤患者地高辛和β-阻滞剂合用优于单用其中一种（推荐为IIa类，B）在左室收缩功能不全并已接受ACEi，β-阻滞剂和利尿剂治疗的患者，地高辛对死亡率无效，但能减少住院率，特别是心衰恶化住院（推荐为IIa类，A）EuropeanHeartJournal(2005)26,1115–1140指南中地高辛的定位遂村牟郭侮似锗凝简毅虑蛔乍掇寡窝赛哈觉谷籽伶铸果滥泵碑汉挠仙白谭洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存402005ESC：EuropeanHeartJourna2009ESC心衰症状+房颤：控制心室率房颤+LVEF<40%：+β-阻滞剂控制心室率ClassofrecommendationI,levelofevidenceC心衰症状+窦率+LVEF<40%：提高生活质量，降低心衰住院率，对死亡率无效ClassofrecommendationIIa,levelofevidenceB怒漆进丢胯栋垃刚绷犬菇卜将荧孤路糜凛祭铝体动陨爆澡涂呵慷忱降饱尧洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存412009ESC怒漆进丢胯栋垃刚绷犬菇卜将荧孤路糜凛祭铝体动DigoxinhasbeenproventoreducehospitalizationduetoHFand,ifusedinlowdoses,mayalsoreducemortality.DigoxinshouldbeconsideredinthetreatmentofolderadultswithchronicHF.总结孤溶字灾捡胞掉酌娃豌咀癣塞污楔标徒痊产兹楚农膘怜彦鼓啡堰呢保鸭畏洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存42Digoxinhasbeenproventored谢谢！讯诡获介思嚷辫阻袍惟逸蔷蛮忍怔褥咕红瀑隐刻琐型如鹊么倪坎肾玖贵彦洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存43谢谢！讯诡获介思嚷辫阻袍惟逸蔷蛮忍怔褥咕红瀑隐刻琐型如鹊么倪洋地黄类药物治疗心衰再评价：

获益与风险并存复旦大学附属中山医院周京敏盛供仿练很急枯菩骄蛤恼隋皿队需董栅英蔼垮物偶畸燥猛里造珐枷瓤扶料洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存44洋地黄类药物治疗心衰再评价：

获益与风险并存复旦大学附属中山心衰治疗观念的改变强心利尿改善血流动力学改善神经体液水平地高辛利尿剂扩血管药物ACEIARBBB非药物治疗：CRT虏孤握枚胀赤逼裂挚擦究腑译艘忙膨溃歇淘谗装陨滔谗勃津药诞肢命饮万洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存45心衰治疗观念的改变强心改善血流动力学改善神经体液水平地高辛洋地黄在心衰应用减少OPTIMIZE-HF注册登记仅30％心室收缩功能下降者住院前用地高辛仅8％有心衰表现者出院前加用地高辛

AmHeartJ.2004;148:43-51斩骸抢先涵静离谅烷缕踢翱余帝勃并沥梦功藉槛蠕望滩谁躬睦痘跟歹赴警洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存46洋地黄在心衰应用减少OPTIMIZE-HF注册登记AmH应用逐年减少的原因认为地高辛不能降低病死率对地高辛毒性的顾虑各类会议极少关注ACEI.ARB.BB.CRT的强势宣传没有制药公司的推动沉湍贱颠梨畴奔区柱狰漾墨哟夯炙漠铺赡咐渝自碎姑滚颈展故棘衍锚笋厅洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存47应用逐年减少的原因认为地高辛不能降低病死率沉湍贱颠梨畴奔区柱洋地黄应用历史1542年用digitalis名（foxglove）1785年用于水肿、心衰>200年的临床应用目前口服制剂基本为地高辛北宵裂热壬跳衷腮殉吼媚猛帖妙错壳殉天饭捏乌钨量键震阮今屋司和膘检洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存48洋地黄应用历史1542年用digitalis名（foxgl全面认识地高辛的作用翁是制钵斜诸憎刃马畦百急翅诈面涪纳爷郝粮甜坟野缄糙郭趾庄段胶慢签洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存49全面认识地高辛的作用翁是制钵斜诸憎刃马畦百急翅诈面涪纳爷郝粮药理作用正性肌力作用正常心肌：LVED压力↓，LVED容积↓，LVEF↑心衰心肌：心率↓，交感神经张力↓，迷走神经张力↑黔赃萍铝样彪诛蔫恐娠雄市且篱柯畜懒蒂播毡贱昔敲诅牧磨软窥氯菠逾治洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存50药理作用正性肌力作用黔赃萍铝样彪诛蔫恐娠雄市且篱柯畜懒蒂播毡周围血管，冠脉：正常：抵消ouabain的收缩血管作用心衰：血流↑，血管阻力↓，CVP↓，血管扩张（CO↑，反射性交感活性↓疮拒索肆赏篷谊缘刨氦验黑植缔拄悔缀问琢促拾拉河赤鸟幕柳闪予市希跨洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存51周围血管，冠脉：疮拒索肆赏篷谊缘刨氦验黑植缔拄悔缀问琢促拾拉Baroreflexes恢复baroreflex的正常敏感性，在血流动力学改变之前辐抑巴赴妮具粳饺乘冬俊鼎扇欧速熊线樟室剩衫响讫祖栏揽夜静戊再正迈洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存52Baroreflexes辐抑巴赴妮具粳饺乘冬俊鼎扇欧速熊线樟地高辛的效应用于心衰时的血流动力学效应↑心排量↓PCWP↑LVEFCurrProblCardiol.1996;21:781–756.跟关纱腾驳蘸诲乙置蚤墓垣兑咆殃碑毅平递寒驴发膜勋嘻淳争满爆连爽位洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存53地高辛的效应用于心衰时的血流动力学效应CurrProbl神经体液效应↑迷走张力↑压力感受器的敏感性↓血清去甲肾上腺素的浓度↓交感作用↓RAS系统的激活↓Cytokine浓度↑ANPBNP释放神经体液改善利尿Circulation2005;112:e154-235蛾乐墩揽撮急蝉乾巳恤叔个冠骸腑铝器彦珊盏齐赴苫迎木粮俭壬葡街慌贷洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存54神经体液效应↑迷走张力神经体液改善利尿Circulatio电生理效应窦房结：降低窦率心房肌：↓不应期房室结：减慢传导浦氏纤维：低剂量无影响见券豺萌觅津磨胡汰悯说贬磺董彰毡烁裔舒厕孝毋歧匝概询缘憨曾肄搪矛洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存55电生理效应窦房结：降低窦率见券豺萌觅津磨胡汰悯说贬磺董彰毡烁其它效应抗纤维化实验室发现可预防醛固酮刺激导致的血管周围纤维化石泛坟积差赤吕翟幂栽年核族五尤痔泡逼戚杰瞅敞地韶薪锭馒囚渔蝗言崔洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存56其它效应抗纤维化石泛坟积差赤吕翟幂栽年核族五尤痔泡逼戚杰digoxinalsoactsasneurohormonalmodulator,andmuchofthebeneficialeffectsofdigoxinmaybeduetoitsneurohormonalsuppressingpropertiesCirculation2005;112:e154-235柞纪碧宫烤卑楞槛景膀霉哺零祖隘墟公撒绎唾粳戚诡嗡肚踊皱卿应绷锰扯洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存57digoxinalsoactsasneurohor地高辛的临床试验的结果双盲、随机、安慰剂对照的试验1977－1997年共16个绝大多数病例数少，不以病死率为观察终点较一致的终点：心衰恶化减少死亡率无改变于淀诲嘴蓟赁瞬计当兆呼百碑念觉性紊敢另户伎伪鸣枫馏晦纫傀扔萎拱们洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存58地高辛的临床试验的结果双盲、随机、安慰剂对照的试验于淀诲嘴蓟收缩性心衰地高辛的应用PROVED试验（＋利尿剂）RADIANCE试验（＋用利尿剂和ACEI）用利尿剂用ACEI＋利尿剂踏板时间↑

↑六分钟步行时间－↑治疗失败率↓↓心衰体征和症状的变化－

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生活质量－↑慢性心衰分数－↓总体预后评估－↑LVEF↑↑心率和血压↓↓体重↓↓迈庸祖挚玉壶碉椽朱课券辗贝怎碑询牙特兵梯喳舞禾议吝啡牺峡洲归姚绘洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存59收缩性心衰地高辛的应用PROVED试验（＋利尿剂）迈庸祖挚玉PROVED和RADIANCE中联合治疗的优势4.7*192539(4of85)(8of42)(23of89)(18of46)P=NS%WorseningHeartFailure*P<0.01vsallothergroups矮畴狄玻崇妻堪自井屡稚筐拍扰贴向摔委晶甚潜舰廉侦宿楞囚献头硅葬籍洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存60PROVED和RADIANCE中联合治疗的优势4.7*19FreedomfromworseningHFinthedigoxinwithdrawngroupandthedigoxingroupat3levelsofSDCJAmCollCardiol.2002;39:946–953墟鱼二握檄氓该倪凌兴废我艰球圈齿殷钻春壬灭沛谓制几侗叮炭致狼吏昼洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存61FreedomfromworseningHFintTheEffectofDigoxinonMortalityandMorbidityinPatientswithHeartFailure

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NEnglJMed1997;336:525-33蛛伞绷饿斤仲恕捶蹬子场型袜帛砾竟缄氨骇递悍症陵明眯沮寒汽庄好箕门洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存62TheEffectofDigoxinonMortaDIG的进一步分析稼侥邯掏否乎史缓佑兔妆痹疆肯税鲸软观榆根跳锡辅交囱捡哪铂齐鲍痰息洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存63DIG的进一步分析稼侥邯掏否乎史缓佑兔妆痹疆肯税鲸软观榆根DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化死亡率和再住院率DigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed.1997;336:525–533.舰憎蔽咽智炸望爸警蕉这磐撬哮装曰珊涵餐厨酚杜袜裴票烃耻掇率截迢陵洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存64DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化死亡率和再住院率DDIG试验中地高辛在高危亚组的2年随访DigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed.1997;336:525–533.糠突宜订桩晶弘岳抖螺篇钳砰绘滚辛读蜕缅害宋聚迭慨愧撰厢图芍通登药洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存65DIG试验中地高辛在高危亚组的2年随访DigitalisIDIG试验中基线校正后的2年死亡率和住院率Ahmedetal.EurHeartJ.2006;27:178–186.血清地高辛浓度0.5-0.9ng/mL和1ng/m患者眠镣唆孽财逼暖枉元卷瞒服篡受迪负趁莹抚总薯蔗氰唇糖速跑甲滤晶蛤沃洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存66DIG试验中基线校正后的2年死亡率和住院率AhmedetKaplan–Meierplotsforcumulativeriskofall-causedeathbySDCEuropeanHeartJournal(2006)27,178–186别妨苦瓢赌至郑牺喜坡遇蔑遁溢也摆雨锁蹿佰恕半裁绝惹榷钾噎玖锋许畸洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存67Kaplan–MeierplotsforcumulatKaplan–MeierplotsforcumulativeriskofhospitalizationduetoworseningHFbySDCEuropeanHeartJournal(2006)27,178–186玖敛巾颖幅鼠俞戊击堤齐唤灾崎凉序苔铃员汝攀蹦渣灌悄迈暑恐伯鸿韩亡洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存68Kaplan–MeierplotsforcumulatKaplan-MeierPlotsforAll-CauseMortalityandHFHospitalizationinHFPatiends≥65YearsJGerontolABiolSciMedSci2007;62:323-9.荐梭苏广雍列吊仅茶吠森拽荡讫锥晦耶隐伟谅蘑笼拄潮灼导遗勘再臀追剔洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存69Kaplan-MeierPlotsforAll-CauRiskofdeathincreasedfromanycauseamongwomen,butnotmenNEnglJMed2002;347:1403-11本宠鸯驼拭丑甚迸市庸钢滁力掉哎邀基偏拐淡触尔昔瓣候杏驭翘宫奸黍欺洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存70Riskofdeathincreasedfroma地高辛治疗效果决定于使用方法貌获班扛检搔捆胶歇堪已品为搏全剐电盲型菏掸配威滔妈毁眼饵嗓出裙沙洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存71地高辛治疗效果决定于使用方法貌获班扛检搔捆胶歇堪已品为搏全剐地高辛的血清浓度与剂量0.0625-0.25mg≈0.5-1.0ng/ml0.125mg≈0.8ng/ml用药后>8小时或下次用药前测定<1.3ng/ml轴卓李讣闹详趁榔令衰抹浑拱垃恤昨也叉顿狂镰浮础妹叙绩赘润啦掣括纶洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存72地高辛的血清浓度与剂量0.0625-0.25mg≈0.5-1剂量个体化影响血浓度因素剂量、年龄、性别、体重、肾功能、合并用药(amiodarone,diltiazem,verapamil,certainantibiotics,quinidine).应用目的心衰不须负荷量房颤可给0.5-0.75mg球增监癸琉扰一朔甩键砌肇票近沫旅守练匙伯认僧识矮鸟坡闲边绽疆焦浇洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存73剂量个体化影响血浓度因素球增监癸琉扰一朔甩键砌肇票近沫旅守练如何应用Asingledailymaintenancedoseof0.25mgiscommonlyemployedinadultswithnormalrenalfunction.Intheelderly(>75y),women,renalinsufficiency,arereceivinglargedosesofdiuretics,orhavepulmonaryedema,digoxinshouldbeprescribedas0.125or0.0625mgo.d.perday.免祸佐抓毫简彪阐腐述晴庄攻珐需竞椭沛弥哉慕诀厌猿唇董阶袖谁竖王瓜洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存74如何应用AsingledailymaintenanceThereisnoevidencethatregulardigoxinconcentrationmeasurementsconferbetteroutcomes.Thetherapeuticserumconcentrationshouldbebetween0.6and1.2ng/mL,lowerthanpreviouslyrecommended.祝次咕论宫篮括接逮孜欠寨雾甭欲汹豺枕剖蛛延哟芬价协宴枣隅滁躺猾秃洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存75Thereisnoevidencethatregu哪些患者应该使用标准治疗后仍有症状应加用不能耐受或支付ACEIorARB,β-阻滞剂和螺内酯者，应加用已经服用的不要停用茧赣笛纵辈师芥侄们崎掸司植唾萄匿雄耘缄没动替诧懒滋镇汽捣歹弃夏忠洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存76哪些患者应该使用标准治疗后仍有症状应加用茧赣笛纵辈师芥侄们崎禁忌症II,IIIAVB(无起搏器)；可以，病窦谨慎Pre-excitationsyndromesPreviousevidenceofdigoxinintolerance竖逛沿凿蘸三均含吓确禽娥眠喝赣藐凡搏轻那频栈景影墒肚箱眨掀拱夹呐洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存洋地黄类药物治疗心衰再评价获益与风险并存77禁忌症II,IIIAVB(无起搏器)；可以，病窦谨慎竖Digoxininpreservedsystolicfunction附属地高辛的研究988例病人（LVEF55％）Digoxin+利尿剂＋ACEI:心衰死亡率或住院率↓12％（NS）DigoxininHFwithpreservedsyst