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文档简介

上海市激光角膜屈光手术临床应用能力技术审核申请书（A表）一、医疗机构基本情况医疗机构名称地址邮政编码医疗机构等级编制床位张所有制形式医疗机构性质营利性□非营利性□联系人联系电话项目负责人手机相关的技术规范和管理制度建立□未建立□二、相关专业科室设置情况眼科开展诊疗工作年限年开设床位张年出院人次去年前年近3年（自然年）年完成内眼手术量20年20年20年例/年例/年例/年相关设备综合验光仪电脑验光仪角膜地形图仪角膜测厚仪非接触眼压计（NCT）对比敏感度仪像差仪裂隙灯眼底镜眼轴检测设备三面镜快速消毒锅技术开展前期准备情况手术室独立的准分子激光角膜屈光手术专用手术室有面积m2配备相关的抢救设备，布局符合要求是手术室洁净标准应符合卫生部颁布的医院消毒隔离相关的技术规范，符合污物处理标准是是具有自动中心跟踪装置是具有独立的医学视光室，进行术前和术后视光学检查和治疗是三、人员基本要求项目负责人基本情况姓名出生年月手机执业地点职称获得职称时间专业专业年限专长所在科室处理并发症能力培训时间参与操作例数培训基地独立操作例数工作经历及相关培训进修情况手术室护士手术室护士取得《护士执业证书》，人员相对固定，并经过卫生行政部门认可的激光角膜屈光手术系统培训名验光师经过视光专业培训并考核合格名准分子激光仪调试者有相应上岗合格证名主要人员情况姓名职称执业范围专业年限培训时间培训基地参与操作例数独立操作例数四、专用设备情况设备名称型号及产地五、申请和审核申请单位签章上级主管部门审核意见医疗机构法人签章：单位公章：日期：审核意见：单位公章：日期：备注：一、本市辖区内凡申请激光角膜屈光手术临床应用的医疗机构，均应填报本表；二、本申请表填写的内容均为真实信息，必须实事求是；三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格，注册在本单位的在编或正式聘用人员；四、本申请书一式六份（至少有一份原件），用A4纸打印；五、电子版申请书及附表一份（刻录成光盘或发至kjpgb@邮箱）；六、本申请书应附如下资料：1.医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）；2.该技术的相关管理制度和风险防范预案；3.与本项目相关的医疗器械

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