小儿急性中毒与意外伤害

关于小儿急性中毒与意外伤害第一页，共二十九页，2022年，8月28日

某些物质接触人体或进入体内后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡，这一过程称为中毒。小儿急性中毒（acutepoisoning）多发生在婴幼儿至学龄前期，是儿科急诊的常见疾病之一。婴幼儿时期常为误服药物中毒，而学龄前期主要为有毒物质中毒。小儿的中毒与周围环境密切相关，常为急性中毒。小儿接触的各个方面，如食物、环境中的有毒动、植物，工、农业的化学药品，医疗药物，生活中使用的消毒防腐剂、杀虫剂和去污剂等，都可能发生中毒或意外事故。造成小儿中毒的原因主要是由于年幼无知，缺乏生活经验，不能辨别有毒或无毒。婴儿时期往往拿到东西就放入口中，使接触毒物的机会增多。因此小儿中毒的诊断和急救工作显得十分重要。第二页，共二十九页，2022年，8月28日【中毒的途径】

1．经消化道吸收中毒为最常见的中毒形式，可高达90％以上。毒物进入消化道后可经口腔黏膜、胃、小肠、结肠和直肠吸收，但小肠是主要吸收部位。常见的原因有食物中毒、药物误服、灭鼠或杀虫剂中毒、有毒动、植物中毒、灌肠时药物剂量过量等。2．皮肤接触中毒小儿皮肤较薄，脂溶性毒物易于吸收；毒物也可经毛孔到达毛囊，通过皮脂腺、汗腺吸收。常见有穿着有农药污染的衣服、蜂刺、虫咬、动物咬伤等。3．呼吸道吸入中毒多见于气态或挥发性毒物的吸入。由于肺泡表面积大，毛细血管丰富，进入的毒物易迅速吸收，这是气体中毒的特点。常见有一氧化碳中毒、有机磷吸入中毒等。4．注入吸收中毒多为误注药物。如毒物或过量药物直接注入静脉，则被机体吸收的速度最快。5．经创伤口、面吸收如大面积创伤而用药不当，可经创面或创口吸收中毒。第三页，共二十九页，2022年，8月28日【中毒机制】因毒物种类难以统计，很难了解所有毒物的中毒机理，常见的中毒机制包括：1．干扰酶系统毒物通过抑制酶系统，通过竞争性抑制、与辅酶或辅基反应或相竞争，夺取酶功能所必需的金属激活剂等。2．抑制血红蛋白的携氧功能如一氧化氮中毒使氧合血红蛋白形成碳氧血红蛋白、亚硝酸盐中毒形成高铁血红蛋白，使携氧功能丧失。3．直接化学性损伤。4．作用于核酸如烷化剂氮芥和环磷酰胺，使DNA烷化，形成交叉联结，影响其功能。5．变态反应由抗原抗体作用在体内激发各种异常的免疫反应。6．麻醉作用。7．干扰细胞膜或细胞器的生理功能。8．其他。第四页，共二十九页，2022年，8月28日【毒物在人体内的分布与排泄】1．毒物的分布主要在体液和组织中，影响分布的因素有毒物与血浆蛋白的结合力、毒物与组织的亲和力等。2．毒物的排泄可经肾、胆道或肠道排泄；部分毒物在肠内可被再吸收形成肠肝循环，导致从体内延缓排泄。其他排泄途径有经汗腺、唾液腺、乳汁排至体外；有害气体则经肺排出。第五页，共二十九页，2022年，8月28日【中毒的诊断】1．病史由于小儿，尤其是婴幼儿的特点，家属陈述病史非常重要。在急性中毒的诊断中，家长如能告知中毒经过，则诊断极易。否则，由于中毒种类极多，加上小儿不会陈述病情，诊断有时极为困难。应详细询问：发病经过，病前饮食内容，生活情况，活动范围，家长职业，环境中有无有毒物品，特别是杀虫、毒鼠药，家中有无常备药物，经常接触哪些人，同伴小儿是否同时患病等。临床症状与体征常无特异性，小儿急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。2．体格检查要注意有重要诊断意义的中毒特征，如呼气、呕吐物与某种物质相关的特殊气味；口唇甲床是否发绀或樱红；出汗情况；皮肤色泽；呼吸状态、瞳孔、心律失常等。同时还需检查衣服、皮肤及口袋中是否留有毒物，以提供诊断线索。第六页，共二十九页，2022年，8月28日3．毒源调查及检查现场检查需注意病儿周围是否留有剩余毒物，如有否敞开的药瓶或散落的药片、可疑的食物等，尽可能保留患者饮食、用具，以备鉴定。仔细查找吐出物、胃液或粪便中有无毒物残渣；若症状符合某种中毒，而问不出中毒史时，可试用该种中毒的特效解毒药作为诊断性治疗。有条件时应采集患者呕吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，这是诊断中毒的最可靠方法。第七页，共二十九页，2022年，8月28日【中毒的处理】

处理原则为发生急性中毒时，应立即治疗，否则会失去抢救机会。在毒物性质未明时，按一般的中毒治疗原则抢救患儿。在一般情况下，以排除毒物为首要措施，尽快减少毒物对机体的损害；维持呼吸循环等生命器官的功能；采取各种措施减少毒物的吸收，促进毒物的排泄。1．现场急救使患儿稳定使患儿呼吸道保持通畅，呼吸有效及循环良好是非常重要的。急救的方式与其他危重儿相似。应监测患儿的血氧饱和度、心率和心电图；建立静脉输液通路；对呼吸抑制或气道阻塞患儿应给予气管插管人工呼吸机应用；如明确是阿片类药物中毒所致的呼吸抑制，则可先用阿片类受体拮抗剂治疗，使呼吸恢复。2．毒物的清除根据中毒的途径、毒物种类及中毒时间采取相应的排毒方式。第八页，共二十九页，2022年，8月28日（1）排除尚未吸收的毒物：大多数毒物经消化道或呼吸道很快被吸收，许多毒物可经皮肤吸收。一般来说，液体性药（毒）物在误服后30分钟内被基本吸收，而固体药（毒）物在误服后1～2小时内被基本吸收，故迅速采取措施减少毒物吸收可使中毒程度显著减轻。1）催吐：适用于年龄较大、神志清醒和合作的患儿。对口服中毒的患儿，当神志清醒，无催吐禁忌证时，均可进行催吐。可用手指、筷子、压舌板刺激咽部引起反射性呕吐。一般在中毒后4～6小时内进行，催吐越早效果越好。有严重心脏病、食管静脉曲张、溃疡病、昏迷或惊厥病人、强酸或强碱中毒、汽油、煤油等中毒及6个月以下婴儿不能采用催吐。2）洗胃：常在催吐方法不成功或病人有惊厥、昏迷而去除胃内容确有必要时进行。洗胃方法是经鼻或经口插入胃管后，用50ml注射器抽吸，直至洗出液清澈为止，首次抽出物送毒物鉴定。常用的洗胃液有：温水、鞣酸、高锰酸钾（1：10000）、碳酸氢钠（2％～5％）、生理盐水或0.45％氯化钠溶液；洗胃禁忌的腐蚀性毒物中毒可用中和法，牛奶亦可起中和作用，同时可在胃内形成保护膜，减少刺激。可将活性炭加水，在洗胃后灌入或吞服，以迅速吸附毒物。第九页，共二十九页，2022年，8月28日3）导泻：可在活性炭应用后进行，使活性炭-毒物复合物排出速度加快。常用的泻药有硫酸镁，每次0.25g/kg，配成25％的溶液，可口服或由胃管灌入。在较小的儿童，应注意脱水和电解质紊乱。4）全肠灌洗（wholebowelirrigation）：中毒时间稍久，毒物主要存留在小肠或大肠，而又需尽快清除时，需作洗肠；对于一些缓慢吸收的毒物如铁中毒等较为有效。常用大量液体作高位连续灌洗（小儿约用1500～3000ml），直至洗出液变清为止。洗肠液常用1％温盐水或清水，也可加入活性炭，应注意水、电解质平衡。5）皮肤、黏膜的毒物清除：接触中毒时应脱去衣服，用大量清水冲洗毒物接触部位，或用中和法即用弱酸，弱碱中和强碱、强酸；如用清水冲洗酸、碱等毒物应至少10分钟以上。6）对于吸入中毒，应将患儿移离现场，放置在通风良好、空气新鲜的环境，清理呼吸道分泌物，给氧气吸入。7）止血带应用：注射或有毒动物咬伤所致的中毒，在肢体近心端加止血带，阻止毒物经静脉或淋巴管弥散，止血带应每10～30分钟放松1次。第十页，共二十九页，2022年，8月28日（2）促进已吸收毒物的排除1）利尿：大多数毒物进入机体后经由肾脏排泄，因此加强利尿是加速毒物排出的重要措施。静脉输注5％～10％葡萄糖溶液可以冲淡体内毒物浓度，增加尿量，促使排泄。患者较轻或没有静脉点滴条件时，可让其大量饮水。但如病人有脱水，应先纠正脱水。可应用利尿药，常用速尿1~2mg/kg静脉注射；20％甘露醇0.5～lg/kg，或25％山梨醇1～2g/kg静滴。大量利尿时应注意适当补充钾盐。保证尿量每小时在6～9ml//kg。在利尿期间应监测尿排出量、液体入量、血清血电解质等。当病儿苏醒、严重中毒症状减轻或药物浓度低于中毒水平时，则可停止利尿。2）碱化或酸化尿液：毒物肾脏的清除率与尿量并不成比例，单独利尿并不意味排泄增加。碱化尿液后可使弱酸如水杨酸和苯巴比妥清除率增加；降低尿pH值使弱碱类排出增加的方法在临床上较少应用。常采用碳酸氢钠溶液l～2mmol/kg（1～2mEq/kg）静脉滴注1～2小时，在此期间检查尿pH，滴注速度以维持尿pH7.5～8为标准。乙酰唑胺同时有利尿和使尿碱化作用。维生素C1～2g加于500ml溶液中静脉滴入亦可获得酸性尿。第十一页，共二十九页，2022年，8月28日3）血液净化方法：①透析疗法：很多种危重的急性中毒患者，可采用透析疗法增加毒物排出。透析疗法有多种，常用腹膜透析和血液透析。腹膜透析较简便易行；血液透析（人工肾）是很好的透析方法，能代替部分肾脏功能，将血液中的有毒物质和身体的代谢废物排除。②血液灌流法（hemoperfusion）：此法是将患儿血液经过体外循环，用吸附剂吸收毒物后再输回体内，应用指征与血液透析相同。有的毒物血液透析不能析出，用血液灌流则有效。③换血疗法：当中毒不久，血液中毒物浓度极高时，可用换血疗法，但此法需血量极多，临床较少采用。④血浆置换：能清除患者血浆蛋白结合的毒物。4）高压氧的应用：在高压氧情况下，血中氧溶解度增高，氧分压增高，促使氧更易于进入组织细胞中，从而纠正组织缺氧。可用于一氧化碳、硫化氢、氰化物、氨气等中毒。在一氧化碳中毒时，应用高压氧治疗，可以促使一氧化碳与血红蛋白分离。3．特异性解毒剂的应用（详见表18-1）4．其他对症治疗及时处理各种中毒所致的严重症状，如惊厥、呼吸困难、循环衰竭等，若不及时治疗，随时可危及生命。在中毒原因不明或无特效治疗时，对症治疗尤为重要，以便支持患儿渡过危险期。第十二页，共二十九页，2022年，8月28日【中毒的预防】为了防止小儿中毒的发生，要做好如下几项工作：1．管好药品药品用量、用法或存放不当是造成药物中毒的主要原因。家长切勿擅自给小儿用药，更不可把成人药随便给小儿吃。不要将外用药物装入内服药瓶中。儿科医务人员开处方时，应认真计算不同年龄小儿用药量，切勿过量；药剂人员应细心核对药量和剂型，耐心向家长说明服用方法。家庭中一切药品皆应妥善存放，不让小儿随便取到。2．农村或家庭日常用的灭虫、灭蚊、灭鼠剧毒药品，更要妥善处理，避免小儿接触，各种农药务必按照规定办法使用。3．做好识别有毒植物的宣传工作，教育小儿不要随便采食野生植物。4．禁止小儿玩耍带毒性物质的用具（如装敌敌畏的小瓶等）。5．普及相关预防中毒的健康知识教育。第十三页，共二十九页，2022年，8月28日第十四页，共二十九页，2022年，8月28日第十五页，共二十九页，2022年，8月28日小儿意外伤害

第十六页，共二十九页，2022年，8月28日意外伤害

一.溺水二.雷电击三.中暑四.冻伤五.呼吸道,消化道异物第十七页，共二十九页，2022年，8月28日溺水

溺水是小儿时期常见的意外事故,尤以每年夏秋两季常见.溺水后水进入呼吸道造成急性窒息缺氧而死亡,一般溺水后5～6分钟呼吸心跳即完全停止.

『临床表现』:1.全身症状:寒颤.体温降低.双眼充血.面部肿胀.面色紫绀或苍白.四肢厥冷.全身浮肿.脉细速或不能触及.2.神经系统:脑缺氧.脑水肿.可发生头痛.狂躁.惊厥.记忆力减退或消失.视觉障碍.牙关紧闭.肌张力增强.恢复时期也有记忆力减退或消失.3.循环系统:心率加快或缓慢,血压不稳定,心律不齐,心音低钝.休克.4.呼吸系统:口唇紫绀.呼吸不规则.呼吸困难或停止.剧烈呛咳,可吐血性泡沫样痰,肺部湿罗音.5.消化系统6.血液,泌尿系统第十八页，共二十九页，2022年，8月28日『治疗』(一)现场抢救,应立即就地进行抢救1.倒水.是抢救过程中首要问题.立即倾出呼吸道的积水.以保持气道通畅.2.人工呼吸3.心脏按压第十九页，共二十九页，2022年，8月28日(二)院内抢救和治疗1.纠正低氧血症2.肺水肿3.维持有效循环4.血容量的纠正5.纠正酸中毒及电解质平衡6.脑缺氧7.支持疗法8.抗感染治疗第二十页，共二十九页，2022年，8月28日雷电击伤电击伤又称触电,指一定量的电流或电能通过人体,引起全身或局部损伤.『临床表现』1.全身表现:心悸.头晕.面色苍白.惊厥不安和四肢无力.心动过速.心律失常.意识丧失.抽搐及假死状态.2.局部灼伤.局部皮肤黄色或褐色干燥灼伤,偶见水泡.焦化.炭化.并有组织坏死.3其它损伤第二十一页，共二十九页，2022年，8月28日『治疗』发现触电者应立即切断电源,争分夺秒抢救.(1)轻症者卧床休息,严密观察病情变化.(2)呼吸停止.心搏存在者可先行口对口人工呼吸.急送医院.(3)呼吸心跳骤停者.进行心肺复苏术.应持续抢救6～8小时.不可轻易放弃.(4)除颤(5)处理局部电灼伤及其他并发症.第二十二页，共二十九页，2022年，8月28日中暑小儿在高温,高湿环境中或在烈日直射下活动时间较长,导致体温调节功能失衡,水盐代谢紊乱和神经系统功能损害等一系列症状时即称为中暑.『发病机制』1.体温调节功能失衡.在常人体温维持在36～37℃2.超高热对机体影响,超高热中暑最常见的变化是组织充血.出血和变性,细胞结构和酶功能异常.体内丢失大量氯化钠可出现阵发性肢体肌肉痛性痉挛和抽搐.第二十三页，共二十九页，2022年，8月28日『临床表现』1.过热型:体温达40℃以上,甚至42℃左右.患儿可出现:烦躁不安.吵闹.谵妄.甚至出现肌肉痉挛或惊厥.进入昏迷.2.热虚脱:表现为头晕,头痛及肌肉痉挛.还可表现为:恶心.呕吐.腹痛.全身乏力.面色苍白.大量出汗.意识淡漠,运动失调等.3.热痉挛.第二十四页，共二十九页，2022年，8月28日『诊断』有高热病史,或有接触高温及在烈日下长时间暴晒史.上述各症状可出现,均应考虑中暑的可能.

『治疗』有效的物理降温,或合并药物降温,纠正酸中毒