预防接种登记卡

预防接种登记卡儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名：性别出生日期（公历）年月日时属相出生医院：出生体重:千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：工作单位：电子信箱：户籍地址：现住地址：异常反应史：接种禁忌：传染病史：建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因:疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生乙肝疫苗1年月日时2年月日3年月日卡介苗年月日脊髓灰质炎疫苗1年月日2年月日3年月日4年月日百白破1年月日-1-/22

疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生疫苗2年月曰3年月曰4年月曰白破疫苗年月曰麻风疫苗年月曰麻腮风疫苗1年月曰2年月曰麻腮疫苗年月曰疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医麻疹疫苗1年月2年月A群流脑疫苗1年月曰2年月曰A+C群流脑疫苗1年月曰2年月曰-2-/22

疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生甲肝减毒活疫苗年月曰甲肝灭活疫苗1年月曰2年月曰乙脑减毒活疫苗1年月曰2年月曰乙脑灭活疫苗1年月曰2年月曰3年月曰4年月曰年月曰年月曰年月曰年月曰一年.月国家免疫规划疫苗1常规接种情况报表（乡村级月目）省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗/注射器应种人数实种人数库存数计划领取改乙肝疫苗11（及时）23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1-3-/22

234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12自毁型注射器一次性注射器填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。本表一式二份，上报一份，自留一份。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：-4-/22

年月第二类疫苗接种情况报表（乡村级用）省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗肺炎疫苗麻风疫苗出血热疫苗麻腮疫苗钩体疫苗麻腮风疫苗炭疽疫苗麻疹疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗抗狂犬病免疫球蛋白腮腺炎疫苗抗狂犬病血清乙脑减毒活疫苗伤寒疫苗乙脑灭活疫苗痢疾疫苗A群流脑疫苗布氏菌疫苗A+C群流脑疫苗鼠疫疫苗甲肝减毒活疫苗霍乱疫苗甲肝灭活疫苗森林脑炎疫苗甲乙肝联合疫苗登革热疫苗b型流感嗜血杆菌疫苗气管炎疫苗水痘疫苗轮状病毒疫苗填写说明：本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告；乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。本表一式二份，上报一份，自留一份。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：-4-/22新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单（存根联/上报联/监护人联）一、家庭情况监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）二、儿童情况姓名：性别：男□女□出生日期：年月日时出生体重：千克三、接种情况首剂乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母□CHOO疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：监护人签名：接种医生签名：卡介苗接种日期：年月日时疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：监护人签名：接种医生签名：接生单位（盖章）转卡日期年月日新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）儿童姓名：性别：男口女口 出生日期：年月日时监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇、街道）村（居委会）户籍地址：省市县乡（镇、街道）乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母口CHOO疫苗批号：有效日期：年月日生产企业：监护人签名：接种医生签名：接种单位盖章：-5-/22新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表（供接生单位使用）使用单位：第页-6-/22卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表-7-/22年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表（各级通用）省市县乡（镇、街道）总人口数：出生率：％。流动人口系数：%疫苗/注射器目标人口数规格免疫程序剂次数损耗系数预计年底库存数计划数乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫苗1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2自毁型注射器一次性注射器填写说明：①目标人口数二总人口数X出生率X流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支;④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：乡级7月底以前报告县级，县级8月10日前报市级，市级8月20日前报省级。填报日期：年月日填报人：填报单位（盖章）：_年__~_月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表（县市省级用）省市县疫苗/注射器上级下达年度计划数本期入库数本年累计入库数本期末库存数下期计划领取数调整后年度计划数乙肝疫苗-8-/22卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗麻疹疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑灭活疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗自毁型注射器一次性注射器填写说明：①本表县级以上按双月报告，逢3、5、7、9、11月和次年1月报告，每次报告前2个月和本年累计情况。县级10日前上报市级，市级20日前上报省级。②疫苗单位为剂次，注射器单位为支；③库存包括本级和下级库存；④如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：-9-/22

疫苗出入库登记表（各级通用）疫苗名称： 生产企业：疫苗属性：1第一类2第二类为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写。注射器出入库登记表（各级通用）注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml/支注射器属性：1第一类2第二类批准文号:日期出入库类型来源/去向单位批号有效日期出入库数（支）库存数（支）对方.手-10-/22-11-/22=年 月冷链设备温度记录表（各级通用）冷链设备名称：设备编码： 使用单位:记录日期记录时间温度（℃）记录人记录日期记录时间温度（℃）记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。疫苗运输记录表（各级通用）疫苗运输工具：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它疫苗冷藏方式：⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它-12-/22

运输疫苗情况:疫苗名称生产企业规格（剂/支或粒）批号有效日期数量（支或粒）运输温度记录:日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运年月日时分℃℃途中年月日时分年月日时分年月日时分℃℃℃ ℃℃℃到达年月日时分℃℃启运至返回时行驶公里数： 送货单位: 送货人签名：收货单位: 收货人签名：填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。冷链设备档案表设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑩发电机设备编码:设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购设备型号：设备型号：总容积：―升启用日期：年月日保管人签名：生产企业：出厂编号：到货日期：年月日收货人签名：当前使用单位：-13-/22

维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位（盖章）填写说明：设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升。免疫规划冷链设备验收报告使用单位：验收日期：年月日设备名称设备编号规格/型号单价总价设备来源验收结论一、主要辅机、附备）件、软件及技术资料情况（按合同和装箱单清点所到物品）-14-/22二、验收结论（主要填写：数量、质量以及性能和技术参数方面的验收结果）验收负责人参加验收

人员（签名）验收负责人-15-/22疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告记录表（各级为-18-/22群体性AEFI报告记录表-19-/22疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表基本情况1.编码2.姓名3.性别1男2女4.出生日期年月日5.职业6.现住址7.监护人8.联系电话二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□/□□/□□□□疫苗1 疫苗2 疫苗3.疫苗名称.规格（剂/支或粒）.生产企业.批号.有效日期.接种日期.接种剂次.接种剂量（ml或粒）.接种途径.接种部位.接种单位年月日年月日年月日年月日年月日年月日1肌内2皮下3皮内4口服5其它1左臂2右臂3左臀4右臀5其它1肌内2皮下3皮内4口服5其它1左臂2右臂3左臀4右臀5其它1肌内2皮下3皮内4口服5其它1左臂2右臂3左臀4右臀5其它1.反应发生日期年月日□□□□/□□/□□2.发现/就诊日期年月日□□□□/□□/□□3.报告日期年月日□□□□/□□/□□4.报告类型1主动监测2被动监测□三、反应发生情况-22-/22.调查日期..调查日期.临床症状发热(腋温℃)局部红肿(直径mm)局部硬结(直径mm)其它症状.初步临床诊断.是否住院住院日期出院日期.病人转归如死亡，死亡日期是否进行尸体解剖尸体解剖结论口倦怠口乏力口恶心口呕吐口其它2中(37.6-39.0)3重(>39.0)(15-30)3重(>30)4无(15-30)3重(>30)4无年月日1轻(37.1-37.5)1轻(<15)2中1轻(<15)2中口全身不适口食欲不振口局部疼痛1是2否年月日年月日1痊愈2好转3后遗症4死亡年月日1是2否□□□□/□□/□□4无口□□口头痛口头晕口寒战

口腹痛口腹泻口皮疹□□口口口口口/口口/口口口口口口/口口/口口口口口口口/口口/口口口四、诊断或鉴定结论.诊断或鉴定组织.诊断或鉴定级别.反应分类1调查诊断专家组2鉴定机构1县级2市级1一般反应3疫苗质量事故5偶合症7不明原因反应3省级2异常反应4实施差错事故6心因性反应异常反应损害程度.最终临床诊断.是否群体性AEFI1是2否口口口口口口口群体性AEFI群体性AEFI编码填写说明：AEFI个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。-23-/22

接种单位档案表1.接种单位名称：2.接种单位编码：□□□□□□□□□□□3.接种单位分类：1城镇接种单位2乡接种门诊3村级接种点 4出生接种单位□4.服务形式：1定点接种 2入户接种3定点+入户接种□5.服务周期：1日接种2周/旬接种3月接种4双月接种5其它□6.服务