医院麻醉科医疗质量管理考核标准

医院麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核办法分值扣分标准1、麻醉科室质量与安全管理1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。2、随机提问工作制度及岗位职责。3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录。4、查看麻醉数据库。5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。15分每项不符合要求扣3分2、麻醉医师资格分级授权管理1、有无越级麻醉。2、独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。3、知晓率100%。1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。3、有无越权麻醉记录。4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。10分每项不符合要求扣2.5分3、患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论1、高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法，进行麻醉前讨论。2、明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。10分1、每缺一项制度2分2、无麻醉讨论记录扣1分3、无讨论分析扣2分4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。4、麻醉计划及麻醉知情同意管理1、麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。2、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。3、变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。4.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情同意的签署。10分每处达不到要求扣2分5、手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理1、严格执行三步手术安全核查。2、按规定内容书写麻醉单。3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情况。2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。3、检查科室质控员检查资料与反馈记录15分检查病历中每项缺陷扣2分。麻醉单记录不规范每处扣1分。麻醉单内容简单扣1分。4、科室无资料扣2分6、麻醉过程中的意外与并发症处理1、意外及并发症及时报告。2、处理过程应该得到上级医师的指导。3、处理过程记录于病历/麻醉单中。4、对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。1、有麻醉意外及并发症的处理规范2、提问意外及并发症的处理流程。3、查看处理过程的记录4、查看分析、整改资料10分1、提问一人不知晓扣2分。2、材料检查每处不合要求扣2分。7、麻醉复苏室管理1、监护结果和处理均有记录。2、转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分）。3、有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时间等记录完整。4、科室定期自查、分析、整改。1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程。3、查看交接记录。4、查看患者在复苏室的各种记录。5、查看科室自查总结分析整改资料10分每项不合要求扣2分8、术后患者镇痛治疗管理1、术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执行操作规范与流程。2、镇痛治疗效果正确评价，有记录。3、器材与药品使用合理。4、科室定期自查、分析、整改。1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况。3、检查麻醉效果评价记录。4、检查科室自查的资料，分析整改资料。5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况。10分每项不符合要求扣2分9.自体输血及术中输血管理1、麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。2、术中输血制度及流程，自体输血管理。3、手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。1、查看有效沟