医院呼吸内科 诊疗常规修订

PAGE80-第一章急性上呼吸道感染【诊断】一、症状和体征1.普通感冒（commoncold）：以鼻咽部卡他症状为主要表现，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2－3d后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热不适、轻度畏寒和头痛。2.流行性感冒（influenza）：潜伏期1-2日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显，临床表现和轻重程度差异较大。可根据表现不同分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型、其中肺炎型在发病24小时内出现高热、烦躁、呼吸困难。大部分患者可恢复，少数可以因为呼吸循环衰竭在5-10天内死亡。SARS和禽流感都是属于这类病例，因此需要引起重视。3.病毒性咽炎、喉炎和支气管炎：急性病毒性咽炎临床特征为咽部发痒和灼热感，咳嗽少见；急性病毒性喉炎临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽；急性病毒性支气管炎临床表现为咳嗽、无痰或痰呈粘液性，伴有发热和乏力。4.疱疹性咽峡炎：临床表现为咳嗽、无痰或痰呈粘液性，伴有发热和乏力。5.咽结膜热：临床表现有发热，咽痛、畏光、流泪，咽及结膜明显充血。6.细菌性咽－扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。二、实验室检查1.血象：病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。2.病毒和病毒抗原的测定：视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断法和病毒分离和鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养判断细菌类型和药敏试验。三、影像学表现X线检查可完全阴性，急性病毒性支气管炎X线胸片显示血管阴影增多、增强，但无肺浸润阴影。【治疗】上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防止继发细菌感染为主。1.对症治疗：可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合制剂或中成药，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。2.支持治疗：休息、多饮水、注意营养，饮食易于消化。3.素；4.中医治疗：采用中成药或辨证施治的原则对上呼吸道感染有其独到之处。第二章急性气管-支气管炎【诊断】一、症状1.起病往往先有上呼吸道感染的症状，可有发热，伴乏力、头痛、全身酸痛等全身毒血症状。2.咳嗽是急性支气管炎的主要表现，开始为刺激性干咳，咳嗽可持续2-3周左右，半数病人有咳痰，痰为黏液性，可转为脓性痰，偶可痰中带血。有慢性阻塞性肺疾病及其他损害肺功能的基础疾病者可有发绀和呼吸困难。伴发支气管痉挛时，可有喘鸣、气急。二、体检胸部体检发现两肺呼吸音粗，黏液分泌物潴留于较大支气管时可闻及粗的湿性啰音，咳嗽后啰音消失，支气管痉挛时，可闻及哮鸣音。三、胸部影像检查无异常或仅有肺纹理加深。【治疗】1.一般治疗:卧床休息，注意保暖，多饮水；2.对症治疗：止咳祛痰，可待因，苯佐那酯，盐酸氨溴索，溴己新，如查体发现哮鸣音，可吸入支气管扩张药，如沙丁胺醇(喘乐宁)或特布他林等，伴支气管痉挛时可用氨茶碱或β2-受体激动剂。3.抗菌药物治疗：一般口服抗生素有效，常用头孢类、喹诺酮类，如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内脂类抗生素。第三章慢性阻塞性肺疾病【诊断】一、症状慢性咳嗽、咳痰，气短或呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，重度患者或急性加重时出现喘息，晚期患者有体重下降，食欲减退等。二、体征早期体征可无异常，随疾病进展出现桶状胸，触觉语颤减弱，肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降，听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和(或)湿性啰音。三、肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值者，可确定为气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)减低，表明肺过度充气。四、血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值.五、胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变.六、严重程度分级（I级：轻度FEV1/FVC<70%，FEV1＞80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级：中度FEV1/FVC<70%，50%≤<FEV1＜80%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅲ级：重度FEV1/FVC<70%，30%≤<FEV1＜50%预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ级：极重度FEV1/FVC<70%，FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值，伴慢性呼吸衰竭。）不要根据症状，呼吸困难程度，肺功能FEV1预计值及急性加重次数/每年，综合评估为ABCD.七、病程分期急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状；稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。【治疗】一、稳定期治疗1.教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2.支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。(1)β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂，每次100-200μg(1-2喷)，定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效β肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。(2)抗胆碱能药主要品种为异丙托溴铵气雾剂，定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6-8小时，每次40-80μg，每天3-4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵，每次吸入18μg，每天一次。(3)茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次；氨茶碱0.1g，每日3次。3.祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索，30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸0.2g，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。稀化黏素0.3g，每日3次。4.糖皮质激素对重度和极重度患者(Ⅲ级和Ⅳ级)，反复加重的患者，有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。5.长期家庭氧疗(LTOT)。6.康复治疗。二、急性加重期治疗1.确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3.支气管舒张药：药物同稳定期。有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁胺醇2500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250-500μg，通过小型雾化器给患者吸入治疗以缓解症状。喘息严重者常静滴茶碱。4.低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。5.抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。6.糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30-40mg/d，有效后即逐渐减量，一般疗程10-14天。也可静脉给予甲泼尼龙40mg-80mg每日一次。7.祛痰剂：溴己新8-16mg，每日3次；盐酸氨溴索30mg，每日3次酌情选用。如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，应积极相应处理。三、手术治疗包括肺大疱切除术和肺减容手术。第四章慢性肺源性心脏病【诊断】一、患者有严重COPD、其他肺胸疾病或肺血管病变病史。二、原发病和逐步出现肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的症状和体征，如P2>A2、剑突下心音增强、颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等。三、X线胸片检查：1.右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1.07。2.肺动脉段明显突出或其高度≥3mm。3.右心室增大征。4.中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。5.圆锥部明显突出（右前斜位45°）或其高度≥7mm。四、心电图检查：主要表现:右心室肥大的改变，如电轴右偏，额面平均电轴≥＋90°；重度顺钟向转位；Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。在V1、V2、甚至延至V3，可出现酷似阵旧性心肌梗塞图形的QS波。参考条件：也可见右束支传导阻滞及低电压图形。五、超声心电图检查：测定右心室流出道内径≥30mm。右心室内径≥20mm。右心室前壁的厚度≥5mm，或有前壁搏动幅度增强。左、右心室内径的比值＜2。右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm及右心房增大等指标。右室流出道/左房内径>1.4。六、心电向量图检查具备第一条+第二条，或第一条+第三（或第四或第五或第六）中的任意一条即可诊断【治疗】一、急性加重期：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。1.控制感染：参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。常用的有喹诺酮类、头孢类抗生素及ß内酰胺酶抑制剂。原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。2.通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留.(参阅“呼吸衰竭”）。3.控制心力衰竭：肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失。不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药。（1）利尿剂原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂。如氢氯噻嗪25mg，1－3次/日；联合使用保钾利尿剂，如螺内酯40mg，1－2次/日。重度而急需行利尿的病人可用呋塞米20mg，静推或口服。（2）强心剂的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂，如毒毛花甙K0.125-0.25mg，或毛花甙C0.2-0.4mg加于10%葡萄糖液内静脉缓慢推注。应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好的疗效而反复水肿的心力衰竭病人；②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；③出现急性左心衰竭者。④合并室上性快速心律失常。（3）血管扩张剂的应用：血管扩张剂作为减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。如钙拮抗剂、一氧化氮（NO）、川青等有一定降低肺动脉压效果。因为目前还没有对肺动脉压具有确切有效的药物应用于临床。4.控制心律失常：一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物（参见“心律失常”）。5.加强护理工作二、缓解期：原则上是采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生，希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。

第五节支气管哮喘【诊断】1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml；③PEF变异率日内（或2周）≥20%。符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。【实验室和其他检查】一、痰液检查：如患者无痰可通过高渗盐水超声雾化诱导痰方法进行检查。涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。二、呼吸功能检查：FEV1、FEV1/FVC%、MMEF以及PEF均减少。用力肺活量减少、残气量增加，功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。支气管激发试验和支气管舒张试验阳性。昼夜PEF变异率≥20%。三、动脉血气分析：肺泡-动脉血氧分压差增大；严重时可有缺氧，过度通气为呼吸性碱中毒。如重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。四、胸部X线检查：发作早期呈过度充气状态；缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。五、特异性变应原的检测【治疗】一、一般治疗：脱离变应原是防治哮喘最有效的方法。氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡，必要时行气管插管和机械通气二、药物治疗:1.支气管扩张剂（1）β2肾上腺素受体激动剂：急性发作症状的首选药物。首选吸入法，常用剂量为沙丁胺醇或特布他林定量气雾剂（MDI），每天3-4次，每次1-2喷。长效β2受体激动剂如沙美特罗(salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30min起效,平喘作用维持12h以上。推荐剂量50μg,每天2次吸入。福莫特罗(formoterol):经吸入装置给药,给药后3～5min起效,平喘作用维持8～12h以上，每天2次，每次1喷。福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。近年来推荐联合吸入激素和LABA治疗哮喘。持续雾化吸入多用于重症和儿童患者，如沙丁胺醇5mg稀释在5-20ml溶液中雾化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用法为2.4-2.5mg，每日3次，15-30分钟起效。注射用药国内较少使用。（2）抗胆碱药:本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经MDI吸入溴化异丙托品气雾剂,常用剂量为20～40μg,每天3～4次;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50～125μg,每天3～4次。异丙托溴胺与β2受体激动剂联合吸入有协同作用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。噻托溴铵作用更强，持续时间可达24小时，不良反应更少。（3）茶碱类是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱，后者于控制夜间哮喘。一般剂量每日6-10mg/kg，用于轻-中度哮喘。静脉注射：茶碱首次剂量为4-6mg/kg，注射速度不超过0.25mg/kg/min,静脉滴注维持量0.6-0.8mg/kg/h，日注射量一般不超过1.0g。主要应用于重、危症哮喘。茶碱的主要不良反应为胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻2.抗炎药物（1）糖皮质激素吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松、莫米松等，后二者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。吸入剂量(BDP或等效量其他糖皮质激素)在轻度持续者一般200-500ug/d，中度持续者一般500-1000ug/d，重度持续者一般＞1000ug/d(不宜超过2000ug/d)(氟替卡松剂量减半)。口服剂:有强的松、强的松龙。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。起始30-6Omg/d，症状缓解后逐渐减量至≤l0mg/d。然后停用，或改用吸入剂。静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时起作用，常用量100-400mg/d，或甲泼尼龙80-160mg/d，起效时间更短(2-4小时)。地塞米松宜慎用。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。（2）LT调节剂：扎鲁司特20mg、每日2次，或孟鲁司特l0mg、每天1次。3．抗过敏药物：如酮替芬、西替利嗪、氯雷他定4．抗菌药物：有感染依据时使用。 三、急性发作期的治疗1.轻度每日定时吸入糖皮质激素(200-500ugBDP)。出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片(200mg/d)，或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。2.中度吸入剂量一般为每日500-1000ugBDP；规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂。若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂联合用抗胆碱药及糖皮质激素，或口服糖皮质激素（＜60mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。3.重度至危重度可持续雾化吸入β2受体激动剂联合用抗胆碱药及糖皮质激素；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼松或地塞米松。待病情得到控制和缓解后(一般3-5天)，改为口服给药。注意维持水、电解质平衡；给予氧疗，必要时进行无创或有创机械通气。如并发气胸时，机械通气需在胸腔引流气体条件下进行。第六章肺血栓栓塞症【诊断】一、危险因素VTE的原发性危险因素ＶＴＥ的继发性危险因抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量凝血酶原20210Ａ基因变异Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Lｅｉｄｅｎ突变纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症蛋白Ｓ缺乏蛋白Ｃ缺乏创伤/骨折血小板异常髋部骨折(50%-75%)克罗恩病脊髓损伤(50%-100%)充血性心力衰竭(12%-%)外科手术后急性心肌梗死(5%-35%)疝修补术(5%)恶性肿瘤腹部大手术(15%-30%)肿瘤静脉内化疗冠脉搭桥术(3%-9%)肥胖脑卒中(30%-60%)因各种原因的制动/长期卧床肾病综合征长途航空或乘车旅行中心静脉插管口服避孕药慢性静脉功能不全真性红细胞增多症吸烟巨球蛋白血症妊娠/产褥期植入人工假体血液粘滞度增高高龄二、症状呼吸困难及气促(80%-90%)是最常见的症状,尤以活动后明显；胸痛包括胸膜炎性胸痛(40%-70%)或心绞痛样疼痛(4%-12%)；晕厥(11%-20%):可为ＰＴＥ的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%)；咯血(11%-30%):常为小量咯血,大咯血少见；咳嗽(20%-37%)；心悸(10%-18%)。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。三、体征呼吸急促(70%):呼吸频率>20次/分,是最常见的体征；心动过速(30%-40%)；血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克；发绀(11%-16%)；发热(43%):多为低热,少数患者可有中度以上的发热(7%)；颈静脉充盈或搏动(12%)；肺部可闻及哮鸣音(5%)和/或细湿罗音(18%-51%),偶可闻及血管杂音；胸腔积液的相应体征(24%-30%)；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),Ｐ2>Ａ2,三尖瓣区收缩期杂音。四、深静脉血栓的症状与体征在注意ＰＴＥ的相关症状和体征并考虑ＰＴＥ诊断的同时,要注意发现是否存在ＤＶＴ,特别是下肢ＤＶＴ。下肢ＤＶＴ主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。五、实验室及影像学检查1.动脉血气分析常表现为低氧血症,低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大。部分患者的结果可以正常。2.心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括Ｖ1-Ｖ4的Ｔ波改变和ＳＴ段异常;部分病例可出现SIQⅢTⅢ征(即Ⅰ导Ｓ波加深,Ⅲ导出现Ｑ/ｑ波及Ｔ波倒置);其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型Ｐ波;电轴右偏,顺钟向转位等。3.胸部Ｘ线片多有异常表现,但缺乏特异性。可表现为:区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野透亮度增加;肺野局部浸润性阴影;尖端指向肺门的楔形阴影;肺不张或膨胀不全;右下肺动脉干增宽或伴截断征;肺动脉段膨隆以及右心室扩大征;患侧横膈抬高;少至中量胸腔积液征等。4.超声心动图对于严重的ＰＴＥ病例,超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低;右心室和/或右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张,吸气时不萎陷。5.血浆Ｄ-二聚体Ｄ-二聚体对ＰＴＥ诊断的敏感性达92%-100%,但其特异性较低,仅为40%-43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使Ｄ-二聚体升高。若其含量低于500ｕｇ/ｌ,可基本除外急性ＰＴＥ。6.核素肺通气/灌注扫描是ＰＴＥ重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。7.螺旋ＣＴCT肺动脉造影（CTPA）能够发现段以上肺动脉内的栓子,是确诊手段之一。直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影(敏感性为53%-89%,特异性为78%-100%);间接征象包括肺野楔形密度增高影,条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。在临床应用中，CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正常，即可排除PTE；对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段PTE。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑哑段或远端血栓，则需进一步结合下肢静脉超声或肺动脉造影等检查明确诊断。8.磁共振肺动脉造影(ＭＲPA)对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点,与肺血管造影相比,患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏的患者。9.肺动脉造影目前临床诊断肺血栓栓塞症的“金标准”。直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损,伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。【APTE诊断流程】采用临床诊断评价评分表对临床疑诊PrE患者进行评价(表1)，该评价表具有便捷、准确的特点。其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为VIE。

【治疗】APTE需根据病情严蕈程度制定相应的治疗方案，应迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。中低危患者采用抗凝治疗，高危予以抗凝+溶栓或血栓摘除术注：高、中、低危患者的诊断标准肺栓塞相关早期死亡风险危险分层指标临床表现(休克或低血压)右心室功能不全心肌损伤高危＞15%＋＋＋非高危中危3-15%—＋＋＋——＋低危＜1%——－心肌损伤主要看生化标记物是否升高;B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高；肌钙蛋白(Tn)I或TnT阳性]一、一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢DVT的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度[保持国际标准化比值(INR)在2．0—3．0之间]方可，保持大便通畅，避免用力。动态监测心电图、动脉血气分析。二、呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持。三、溶栓治疗1．适应证：(1)2个肺叶以上的大块PTE者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体循环低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者；(4)原有心肺疾病的次大块PTE引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的PTE患者；(6)PTE后出现窦性心动过速的患者。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内,对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。主要并发症为出血。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。相对禁忌证有:二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压(收缩压>180ｍｍＨｇ,舒张压>110ｍｍＨｇ)；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100X109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。对于大面积ＰＴＥ,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶和rt-PA，尿激酶:20000IU/kg持续静滴2h；②重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg持续静滴2h。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt—PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用,当rt—PA注射结束后，应继续使用肝素。四、抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。建议肝素治疗的第1-3天同时给予口服抗凝药物华法林，3-4天后开始测定部分凝血酶原活动度的INR，当该比值稳定在2．0～3．O，48h后停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。五、肺动脉血栓摘除术适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。如大面积ＰＴＥ,肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊)，或有溶栓禁忌证者，或经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。六、经静脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形,同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证:肺动脉主干或主要分支大面积ＰＴＥ并存在以下情况者:溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。七、静脉滤器为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可于下腔静脉安装滤器。对于上肢ＤＶＴ病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后,如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝;定期复查有无滤器上血栓形成。八、慢性栓塞性肺动脉高压的治疗若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端,可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；口服华法林可以防止肺动脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为:3-5mg/日,根据ＩＮＲ调整剂量,保持ＩＮＲ为2.0-3.0；存在反复下肢深静脉血栓脱落者,可放置下腔静脉滤器。第七章肺炎总论【诊断】一、社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。1.临床诊断依据:①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC>10×109/L或<4×l09/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第5项，以上1一4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。2.常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。二、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1.住院治疗标准:满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗(1)年龄>65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④恶性实体肿瘤或血液病;⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS);⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素;⑦近1年内曾因CAP住院;⑧精神状态异常;⑨脾切除术后;慢性酗酒或营养不良;⑩器官移植术后;长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一:①呼吸频率30次/min;②脉搏120次/min;③动脉收缩压<90mmHg;④体温)40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室和影像学异常之一:①WBC>20x109/L或<4x109/L，或中性粒细胞计数<1x109/L;②呼吸空气时Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mmHg;③血肌酐(SCr)>106umoL/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白<25g/L;⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少;X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2.重症肺炎诊断标准:符合以下1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗。主要标准：(1)需要有创机械通气。(2)感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：(1)意识障碍。(2)呼吸频率〕30次/min。(3)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,。(4)动脉收缩压<90mmHg,(5)白细胞减少；血小板减少。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大)50%。(7)少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。二、医院获得性肺炎(HAP)是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。其临床诊断依据与CAP相同。根据2005年ATS公布新的关于医院获得性肺炎治疗指南，对HAP重新作出了明确的界定，即包括HAP﹑呼吸机相关肺炎（VAP）和健康护理相关性肺炎（HCAP）。其中VAP是指气管内插管48h以上发生的肺炎（无创不在其内）。1.HCAP的患者包括：①过去90天内曾因病入院治疗且时间在2天及2天以上患者；②居住于护理院或长期护理机构的患者；③过去30天内接受过静脉抗生素治疗﹑化疗或伤口护理的患者；④接受过血液透析治疗的患者。2.HCAP病情重的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。3、HAP临床表现常见症状:为发热、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。三、在用抗生素尽可能要留取表本经行病原体检查：可经痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引、防污染样本毛刷、支气管肺泡灌洗、经皮细针抽吸、血和胸腔积液培养获得标本。使用普通抗生素病原体送检率要达到30%、限制性抗生素达到50%、特殊类型抗生素80%。【治疗】一、社区获得性肺炎（一）抗生素的选择1.青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等。2.老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。3.医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。4.重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。社区获得性重症肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。（二）抗生素起始使用的时间：1.从住院计算到用上抗生素尽可能短的时间4、6、8小时；2.对不能确定是感染，又没有生命危险时，可观察24-48小时，参考其他指标决定是否用抗生素。二、HAP1.首先根据危险因素判断是否为多耐药细菌（MDR）感染：90天前的抗生素治疗史﹑住院时间5天以上﹑当地MDR分利率高﹑存在HCAP危险等。2.一旦考虑为HAP疑似病例：①应立即送病原学检查（用抗生素前先取标本）；②.HAP抗生素的选择：根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地细菌耐药性检测资料，开始抗菌药物经验治疗。可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。③第2-3天，观察培养结果及患者治疗后的反应，根据疗效调整治疗方案。在48-72h内病情有所改善的患者，并获得较为特异的病原菌诊断，应及时降阶梯治疗，改为有针对性﹑窄谱或相对窄谱抗菌药物。在48-72h内病情无改善者，如培养阳性应调整抗菌药物并积极寻找原因。如培养阴性，应再通过相关检查寻找原因。④治疗5-7天后再次评价。并注意并发症（如脓胸、肺脓疡）或影响抗感染的其它因素（如低蛋白血症）。⑤疗程：已接受适当初始治疗、无非发酵菌革兰阴性杆菌感染证据、且无并发症的HAP、VAP或HCAP，若治疗效果良好者推荐短程治疗（7d）。第八章肺炎链球菌肺炎【诊断】一、症状发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤，稽留热、寒战、全身肌肉酸痛、患侧胸痛。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，可被误诊为急腹症。二、体征患者呈急性病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者，可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染。肺实变时叩诊呈浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。重症患者有肠胀气。严重感染时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。三、并发症少见，严重感染中毒症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。四、实验室检查1.血白细胞计数(10-20)×109/L，中性粒多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。2.痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检。3.痰培养24-48小时可以确定病原体。约10%-20%患者合并菌血症，重症感染者应做血培养。如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。五、X线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。随后在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3-4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。【治疗】一、抗菌药物治疗首选青霉素G，对于成年轻症患者，可用240万U/d，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万U。病情稍重者，宜用青霉素G240万-480万U/d，分次静脉滴注，每6-8小时l次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万U/d，分4次静脉滴注。对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素，替考拉宁或利奈唑胺等。抗菌药物标准疗程通常为7—14天，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。二、支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。三、并发症的处理若体温下降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约10%-20%肺炎球菌肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流。第九章葡萄球菌肺炎【诊断】一、症状本病起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39-40℃，胸痛，脓性痰，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置入等。或静脉吸毒史，咳脓性痰较少见。二、体征早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征。气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。三、X线检查胸部X线显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。四、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。【治疗】强调应早期引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于MRSA，万古霉素l-2g/d静滴，或替考拉宁首日0.8g静滴，以后0.4g/d，对肾功能损害者可选择利奈唑胺600mg每日2次，偶有药物热、皮疹、静脉炎等不良反应。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验。第十章肺炎支原体肺炎【诊断】一、症状潜伏期约2-3周，通常起病较缓慢。症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续2-3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。肺外表现更为常见，如皮炎(斑丘疹和多形红斑)等。二、体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。三、实验室和其他检查1.X线显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。病变常经3-4周后自行消散。部分患者出现少量胸腔积液。2.血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。3.起病2周后，约2/3的患者冷凝集试验阳性，滴度大于1:32，如果滴度逐步升高时，更有诊断价值。4.约半数患者链球菌MG凝集试验阳性。凝集试验为诊断肺炎支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想。5.血清支原体IgM抗体的测定可进一步确诊。直接检测标本中肺炎支原体抗原，可用于临床早期快速诊断。【治疗】早期使用适当抗生素可减轻症状，缩短病程。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗生素，如红霉素，仍是肺炎支原体感染的首选药物，成人每日剂量2g，分次口服。罗红霉素(0.3g/d，分2次服)、阿奇霉素(0.5g/d，每日1次)的效果亦佳，且不良反应少。喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2-3周。青霉素或头孢菌素类等抗生素无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。若继发细菌感染，可根据痰病原学检查结果，选用针对性的抗生素治疗。第十一章肺炎衣原体肺炎【诊断】一、症状起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻，表现为发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。少有咯血。发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑，有些患者可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，1-3周后又发生肺炎或支气管炎，咳嗽加重。少数患者可无症状。肺炎衣原体感染时也可伴有肺外表现，如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征等。二、体征体格检查肺部偶闻湿啰音，随肺部病变加重湿啰音可变得明显。三、实验室和其他检查1.血白细胞正常或稍高，血沉加快。2.可从痰、咽拭子、咽喉分泌物、支气管肺泡灌洗液中直接分离肺炎衣原体。也可用PCR方法对呼吸道标本进行DNA扩增。3.原发感染者，早期可检测血清IgM，急性期血清标本如IgM抗体滴度≥1：16或急性期和恢复期的双份血清IgM或IgG抗体有4倍以上的升高。再感染者IgG抗体滴度≥1：512或4倍增高，或恢复期IgM有较大的升高。4.咽拭子分离出肺炎衣原体是诊断的金标准。5.X线胸片表现以单侧、下叶肺泡渗出为主。可有少到中量的胸腔积液，多在疾病早期出现，少数后期出现。肺炎衣原体肺炎也可发展成双侧，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在，病变可持续几周。原发感染的患者胸片表现多为肺泡渗出，再感染者则为肺泡渗出和间质混合型。【治疗】首选红霉素，2.0g/d，分4次口服。亦可选用多西环素0.1g，每日2次，首日加倍。克拉霉素0.5g，每日2次。疗程均为14-21天。阿奇霉素0.5/d，连用5天。喹诺酮类也可选用。对发热、干咳、头痛等可对症治疗。第十二章病毒性肺炎【诊断】一、症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。二、体征常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。三、实验室和其他检查1.白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多。2.痰培养常无致病细菌生长。3.胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。4.排除诊断：支原体、衣原体、军团菌抗体检测；5.确诊则有赖于病原学检查，血清学检查抗体多在感染后7-14天才可测出，早期检查可有利于后期检查进行对照；病毒抗原的检测快速初筛甲流；【治疗】1.以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通;有高热时给退热（体温大于38.5度以上，可物理降温，高热可用退热药。2.注意隔离消毒，预防交叉感染。防止医院内感染；3.支持治疗：给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，胃肠道功能障碍时，静脉输液；有低氧血症时吸氧。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物等。4.不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。或在不能排除非典型病原体时可用阿奇霉素或喹诺酮类药物。5.奥司他韦75mgBID口服，最好在起病24－48小时用上。6.一旦有脏器功能受损立即进行保护、支持。第十三章侵袭性肺部真菌感染（IPFI）【诊断】包括宿主因素、临床特征、微生物学和组织病理一、宿主因素：1.粒细胞缺乏时间＞10天2.T＞38℃或T＜36℃且伴以下情况之一(1) 2月内曾有粒细胞缺乏＞10天(2) 接受免疫抑制治疗＜1月(3) 既往IPFI(4) AIDS(5) 移植物抗宿主病(6) 应用糖皮质激素大于3周(7) 基础病、外伤、长期住ICU、机械通气、体内导管、TPN、广谱抗生素二、临床特征:1.主要特征：（1）曲霉菌：早期出现胸膜下结节实变、数天后晕轮征、10至15天坏死空洞（2）肺孢子菌:双肺弥漫间质改变伴低氧血症2.次要特征：（1）肺部感染症状和体征（2）影像学有新的肺浸润影（3）持续发热大于96小时，抗生素无效三、微生物学证据：（1）合格痰液镜检见菌丝，真菌培养2次（+），BALF镜检见菌丝，真菌培养（+）（2）合格痰液或BALF镜检或培养新型隐球菌（+）（3）合格痰液或BALF镜检肺孢子菌（+）（4）血曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM试验）2次（+）（5）血1-3-平-D葡聚糖试验（G试验）2次（+）（6）血或胸腔积液隐球菌抗原（+）四、组织病理证据（1）霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌)，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。（2）酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。（3）肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。IPFI的诊断标准：确诊：至少1项宿主因素+1项主要或2项次要临床特征+1项组织病理证据临床诊断：至少1项宿主因素+1项主要或2项次要临床特征+1项微生物学依据拟诊：1项宿主因素+1项主要或2项次要临床特征【治疗】一、支气管-肺念珠菌病：白念珠菌感染应用氟康唑，参考病情严重程度确定剂量。亦可选择伊曲康唑、两性霉素B(或含脂制剂)、卡泊芬净(中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗)、伏立康唑。目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表1。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。表1念珠菌感染的抗真菌药物选择菌种推荐药物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净注：*剂量依赖性敏感二、侵袭性肺曲霉病：传统治疗为两性霉素B(或含脂制剂)。但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。三、肺隐球菌病：播散型肺隐球菌病或病变虽然局限，但宿主存在免疫损害时，推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗，疗程8周至6个月，轻症患者可用两性霉素B或氟康唑400mg，1次/d，持续8-10周。不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400mg/d，疗程视病情适当延长。四、肺毛霉病：目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。对于肺部局限性病变者，如能承受手术，可行外科手术治疗。五、肺孢子菌肺炎：1.急性重症患者（呼吸空气时PaO2≤70mmHg）：SMZ-TMP(按SMZ75mg/kg/d+TMP15mg/kg/d)静脉滴注，分2次给药，每次滴注6-8h，疗程21d。SMZ-TMP给药前15-30分钟开始使用糖皮质激素，可口服泼尼松40mg2次/d，连用5d，随后40mg/d连用5d，然后20mg/d连用11d，或等效剂量静脉激素制剂。另选方案为：泼尼松+克林霉素(600mg，每8h静滴1次)+伯氨喹(含基质)30mg/d×21d，口服(注意伯氨喹溶血不良反应)；或喷他脒4mg/kg/d静脉滴注×21d。2.非急性轻中症患者(呼吸空气时PaO2>70mmHg)：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，连用21d；或氨苯砜100mg每天一次顿服+TMP15mg/kg分3次口服，连用21d。另选方案为：克林霉素300-450mg、每6h口服1次+伯氨喹(含基质)15mg/d口服，连用21d。第十四章支气管扩张症【诊断】一、症状1.慢性咳嗽、大量脓痰与体位改变有关。常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。收集痰液并于玻璃瓶中静置后可出现分层现象：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，最下层为坏死沉淀组织。2.反复咯血57%-75%患者有程度不等咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。以反复咯血为唯一症状称为“干性支气管扩张”，多位于引流良好的上叶支气管。3.反复肺部感染其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。4.慢性感染中毒症状如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等，儿童可影响发育。5.呼吸困难与支管扩张的严重程度相关，且与FEV1下降及高分辨率CT显示的支气管扩张程度及痰量相关。6.其他约三分之一的患者可出现非胸膜性胸痛。支气管扩张症常因感染导致急性加重。如果出现至少一种症状加重（痰量增加或脓性痰、呼吸困难加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲劳乏力加重）或出现新症状（发热、胸膜炎、咯血、需要抗菌药物治疗），往往提示出现急性加重。二、体征1.早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音。2.部分慢性患者伴有杵状指(趾)。3.出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。三、影像学1.早期轻症患者胸部平片常无特殊发现，或仅有一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗现象。2.支气管造影：是诊断支气管扩张的金标准。柱状扩张典型的X线表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面（属有创检查，有一定危险性，已逐渐被HRCT取代）。3.胸部CT检查显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊状改变。高分辨CT较常规CT具有更高的空间和密度分辨力，已基本取代支气管造影。四、纤维支气管镜可发现部分患者的出血部位或阻塞原因。还可进行局部灌洗，取灌洗液作细菌学和细胞学检查，有助于诊断与治疗；但不能用于支气管扩张的诊断。五、实验室检查(1)血炎性标志物：血常规白细胞和中性粒细胞计数、ESR、C反应蛋白。(2)根据临床表现，可选择性进行血清IgE测定、烟曲霉皮试、曲霉沉淀素检查，以除外ABPA。(3)血气分析可用于评估患者肺功能受损状态，判断是否合并低氧血症和（或）高碳酸血症。(4)微生物学检查：应留取深部痰标本或通过雾化吸入获得痰标本；如患者之前的培养结果均阴性，应至少在不同日留取3次以上的标本，以提高阳性率；急性加重时应在应用抗菌药物前留取痰标本。【治疗】确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展，维持或改善肺功能，减少急性加重，减少日间症状和急性加重次数，改善患者的生活质量。（一）物理治疗排痰：(1)体位引流：体位引流应在饭前或饭后1~2h内进行。(2)主动呼吸训练（3部分）：胸部扩张练习，即深呼吸，用力呼气，放松及呼吸控制。(4)辅助排痰技术：包括气道湿化（清水雾化）、雾化吸入盐水、短时雾化吸人高张盐水、雾化吸入特布他林以及无创通气。（二）抗菌药物治疗支气管扩张症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和（或）喘息、气急、咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。急性加重期初始经验性治疗应针对这些定植菌，根据有无铜绿假单胞菌感染的危险因素[(1)近期住院；(2)频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；(3)重度气流阻塞(FEV1<30%)；(4)口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松>2周），至少符合4条中的2条]及既往细菌培养结果选择抗菌药物（见表）。还应根据当地药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。表5支气管扩张症急性加重期初始经验性治疗推荐使用的抗菌药物高危因素常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择无铜绿感染高危因素肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金葡、肺克、大肠等氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，二、三代头孢菌（头孢替安，头孢地秦，头孢甲肟），莫西沙星，左旋氧氟沙星有铜绿假感染高危因素上述病原体+铜绿假单胞菌头孢哌酮他唑巴坦（舒巴坦）、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、氨基糖苷类，环丙沙星或左旋氧氟沙星，可单独应用或联合应用若存在一种以上的病原菌，应尽可能选择能覆盖所有致病菌的抗菌药物。所有急性加重治疗疗程均应为14d左右。（三）咯血的治疗1．大咯血的紧急处理：大咯血是支气管扩张症致命的并发症，一次咯血量超过200ml或24h咯血量超过500ml为大咯血，严重时可导致窒息。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施，大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位休息。出现窒息时采取头低足高45°俯卧位，取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。2．药物治疗：(1)垂体后叶素：为治疗大咯血的首选药物，一般静脉注射后3～5min起效，维持20~30min。用法：垂体后叶素2~6U加5%葡萄糖注射液20~40ml，稀释后缓慢静脉注射，约15min注射完毕，继之以6～12U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注(0.1U/kg/h)，出血停止后再继续使用2~3d；缺血性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用。(2)促凝血药：血凝酶l～2kU静脉注射，5~10min起效，可持续24h。氨基己酸（4～6g+生理盐水100ml，15~30min内静脉滴注完毕，维持量1g/h），或酚磺乙胺（250~500mg，肌内注射或静脉滴注，2~3次/d）。(3)其他药物：如普鲁卡因（需行皮试）150mg加生理盐水30ml静脉滴注，l~2次/d；酚妥拉明5~10mg以生理盐水20~40ml稀释静脉注射，然后以10~20mg加于生理盐水500ml内静脉滴注。3．介入治疗或外科手术治疗：(1)支气管动脉栓塞术：对大咯血的治愈率为90%左右，随访1年未复发的患者可达70%；(2)经气管镜止血；(3)手术：反复大咯血用上述方法无效、对侧肺无活动性病变且肺功能储备尚佳又无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除术。（四）非抗菌药物治疗1．黏液溶解剂：急性加重时应用溴己新可促进痰液排出。2．支气管舒张剂：不推荐常规应用甲基黄嘌呤类药物。3．吸入糖皮质激素（简称激素）：吸入激素可减少排痰量，改善生活质量，有铜绿假单孢菌定植者改善更明显。（五）无创通气无创通气可改善部分合并慢性呼吸衰竭的支气管扩张症患者的生活质量。长期无创通气治疗可缩短部分患者的住院时间。（六）预防注射肺炎疫苗可减少急性加重次数（多价肺炎疫苗，流感疫苗）。第十五章肺脓肿【诊断】一、症状1.发病前有口腔手术、咽喉部麻醉及全身麻醉，异物吸入史，有昏迷、醉酒后呕吐及胸腹部手术史；口鼻腔卫生情况，有龋齿、齿龈溢脓、扁桃体炎、鼻窦炎等；皮肤外伤感染、疖、痈等2.起病急，有畏寒、寒战、高热，多呈弛张热；(1)吸入性肺脓肿病初咳少量粘痰，10-14天后咳大量脓痰或血性脓痰，有臭味，与体位有关；(2)血源性肺脓肿多有原发灶引起的畏寒、高热，数日或数周后出现咳嗽、咳痰、痰量不多，极少咳血；(3)慢性肺脓肿可有贫血、消瘦等慢性消耗症状。二、体征初起肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音；病变进展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音；脓腔接近胸壁，可出现空瓮音；病变累计胸膜可闻及胸膜摩擦音或胸腔积液体征；血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。慢性肺脓肿可出现杵状指（趾）或肺性肥大性骨关节病；三、实验室和其他检查1.血液检查：外周血白细胞总数增加20×109/L-30×109/L，中性粒细胞增加，核左移，常有中毒颗粒；2.细菌学检查：血培养（需氧及厌氧培养）、痰培养、胸腔积液培养；3.胸部X线检查：早期炎症表现为大片浓密浸润阴影，肺脓肿形成后脓腔内出现圆形透亮区或气液平面，脓腔周围有炎性阴影。血源性肺脓肿散在局限性炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平。慢性肺脓肿，脓腔壁厚，周围炎症减少，代以肺纤维化，纵隔移向患侧，常伴胸膜增厚。4.纤维支气管镜检查：有助明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。【治疗】一、抗生素治疗吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。青霉素剂量轻度者120万-240万U/d，病情严重者可用1000万U/d分次静脉滴注。如青霉素疗效不佳，可用林可霉素1.8-3.0g/d静脉滴注，或克林霉素0.6-1.8g/d，或甲硝唑0.4g，每日3次口服或静脉注射。血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球茵，应选用万古霉素0.5g静脉滴注，每日3-4次；或替考拉宁，每日0.4g静脉滴注，首剂加倍。如为阿米巴原虫，则用甲硝唑治疗，1-1.5g/d，分2-3次静脉滴注。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗生素。抗生素疗程为8-12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。二、痰液引流1.祛痰药：痰粘稠不易咳出者可静脉用祛痰药或支气管舒张药以利脓液引流。也可雾化吸入生理盐水、祛痰药.2.体位引流：身体状况较好者可采取体位引流排脓，引流的体位应使脓肿处于最高位，每日2-3次，每次10-15分钟。3.经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。三、支持治疗：加强营养，纠正贫血四、手术治疗适应证：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。第十六章肺结核病【诊断】一、症状1.全身症状：（1）结核引起的中毒症状：疲乏、全身不适、食欲减退、消瘦及体重减轻，两颊潮红、盗汗、心悸及低热。重症结核病人或合并感染时可出现高热，女性患者可出现月经不调或闭经。（2）变态反应：结节性红斑、慢性喉炎、疱疹性结膜炎以及多发性关节炎等。2.呼吸系统症状：（1）咳嗽、咳痰，常见为干咳或少量粘液脓性痰或脓性痰，有时可咳出“豆腐渣样”干酪样物质。（2）咯血：约1/2活动性结核患者可出现不同程度的咯血，陈旧性肺结核亦可导致咯血。（3）胸痛、气促或呼吸困难。二、体征：1.可见呼吸运动减弱，肺毁损时可见胸廓畸形。2.肺尖部、后背肩胛区，有时可听到湿啰音，也可出现呼吸音减低或管状呼吸音，有巨大空洞时，可听到空瓮音。三、结核菌素纯蛋白衍生物试验（PPD试验）：1.方法：取0.1ml（5IU），作左前臂屈侧上中三分之一皮内注射。2.判断：注射后48-72小时观察局部硬结，判断标准为：硬结直径＜5mm阴性反应，5-9mm一般阳性反应，10-19mm中度阳性反应，≥20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。3.意义：（1）阳性，提示结核感染，对成人诊断意义不大，若3岁以内儿童提示患有活动性结核。（2）阴性，除提示没有结核感染外，还可见于结核菌感染未超过4-8周，应用肾上腺糖皮质激素，使用免疫抑制剂，患麻疹、百日咳以及艾滋病等病期，老年肺结核，严重结核病和多种危重病人，机体免疫功能低下。若1周后再次注射5IU仍为阴性（增强试验）则基本可排除结核诊断。四、实验室检查1.痰结核菌检查于痰液中找到结核菌是诊断结核最可靠的依据，常用检查方法有：（1）直接涂片抗酸染色，此法简单，但阳性率较低（30%～50%）。（2）浓缩集菌法：临床常用，其阳性率较高。（3）培养加药敏试验：较精确可靠并可做菌型鉴定及药敏试验，但缺点是耗时过长。（4）PCR，其阳性率较高，但假阳性也较高，目前临床上仅作参考。2.其他检查，严重病例可继发贫血，急性粟粒型肺结核可有白细胞总数减低或类白血病反应，血沉增快可见于活动性肺结核。五、X线检查是诊断肺结核的重要手段。六、纤维支气管镜检查对于发现支气管结核、排除肿瘤或吸刷取分泌物做结核菌检查均有重要意义。七、肺结核分类标准和诊断要点1.原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于少年儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，结核菌素试验多为强阳性，X线胸片表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。2.血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年，起病急，持续高热，中毒症状严重，约一半以上的小儿和成人合并结核性脑膜炎，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右。亚急性、慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。3.继发型肺结核多发生在成人，病程长，易反复，X线表现特点为多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰结核分枝杆菌检查常为阳性。临床特点如下:(1)浸润性肺结核:浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变。(2)空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样空洞、薄壁空洞、张力性空洞以及干酪溶解性空洞。空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者痰中经常排菌。(3)结核球：内有钙化灶或液化坏死形成空洞，同时80%以上结核球有卫星灶，可作为诊断和鉴别诊断的参考。直径在2-4cm之间，多小于3cm。(4)干酪样肺炎:大叶性X线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。小叶性症状和体征都比大叶性轻，X线呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。(5)纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。4.结核性胸膜炎含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5.其他肺外结核按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。6.菌阴肺结核菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。【治疗】一、抗结核治疗：1.原则：早期，联合，适量，规则，全程。2.药物：（1）杀菌剂：异烟肼，利福平，链霉素，吡嗪酰胺。（2）抑菌剂：除了上述以外的抗结核药。3.统一标准化疗方案初治涂阳肺结核治疗方案2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3（E可与S互换）初治涂阴肺结核治疗方案2HRZ/4HR或2H3R3Z3/4H3R3血行播散性肺结核、原发性肺结核疗程宜为12个月；合并结核性脑膜炎或重要脏器的肺外结核、肺尘埃沉着病、免疫功能低下（含HIV感染者），总疗程不少于1年。二、对症及支持治疗：1.发热：可用非甾体类抗炎药；血行播散型肺结核，结核性脑膜炎，干酪性肺炎等引起的高热，在有效的抗结核治疗情况下可使用肾上腺糖皮质激素。2.咳嗽、咳痰、胸痛等可对症处理。3.咯血：处理见《支气管扩张》章节。第十七章原发性支气管肺癌【临床表现】一、原发肿瘤引起的症状和体征1．咳嗽为最常见的症状。早期表现为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。有的肺腺癌（肺泡细胞癌）可有大量黏液痰，每天可达到2000ml。继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓性。2．咯血多见于中央型肺癌。约21%以上患者可有间歇或持续性痰中带血。如侵蚀大血管可引起大咯血。3．气短或喘鸣可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。4．发热肿瘤组织坏死可引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳，超过38.5℃考虑有肺部感染。5．体重下降消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。二、肺外胸内扩展引起的症状和体征1．胸痛若肿瘤位于胸膜附近，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。2．声音嘶哑3．咽下困难4．胸水约10%的患者有不同程度的胸水，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。5．上腔静脉阻塞综合征表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，患者常主诉