质控小组活动记录范文本

麻醉科质量与安全管理小组活动记录本2015年度第一部分麻醉科质量与安全管理小构成员及职责麻醉科质量与安全管理小组组长：方裕兴组员：刘国乔李广海余蕴辉杨宏文熊湘平方春何如平麻醉科质量与安全管理小组职责、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常例检查、分析、汇总、提出改良举措，并报告科主任同意，辅助科主任督察落实。2、科主任及质控小构成员负责联合本专业特色及发展趋向，制定及校订本科室质量管理目标、诊断常例、操作规范、药物使用规范等并组织实行。3、检查本科室质量管理中的单薄环节、不安全要素，包含科室诊断常例、操作规范、医院规章制度、核心制度落真相况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落真相况等，责任落实到人。4、依照检查状况提出缺点改良举措，并监察整顿举措的落实，将质量目标管理、考评结果作为年关评选的依照。5、张开质量与安全管理培训，并进行核查;成立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全有关数据。6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每个月最少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包含质量分析、存在的问题及改良举措。7、按期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作状况，以及对增强质量管理工作控制的建讲和建议。8、准时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反应问题、提出整顿举措。第二部分麻醉科岗位安排及任务分工（含质量与安全管理分工）科室岗位安排或各样岗位负责人（第一位为负责人）：主任：方裕兴科秘书：杨宏文科质控小组：方裕兴刘国乔李广海余蕴辉杨宏文方春何如平科感控员：何如平欧阳锋（护理）经管、药品管理小组：熊湘平何如平设施管理：方裕兴远舰毛宇控烟员：李广海余乐（护理）消防治安员：李广海许炜医疗应急小组：方裕兴刘国乔李广海余蕴辉分级受权管理小组：方裕兴刘国乔李广海余蕴辉信息管理员：方春何如平镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟带教核查、业务学习安排：刘国乔李广海余蕴辉麻醉科任务分工（2015年暂行）：【制度圆满，执行监察，按期进行问题、见效分析整顿建议报告】1、科室管理质控方裕兴杨宏文主假如指工作纪律、医疗核心制度执行状况的检查监察；医院制度的执行；医疗风险管理与防备；分级受权的管理；手术排班，人员安排；按期对医院核心制度、麻醉科管理制度、临床操作技术及诊断常例培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并仔细讨论分析问题，提出改良举措。2、病历质控（保留于病历的各样资料，病历终末质控）方裕兴方春杨宏文各样麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉同意书，）各样保留在病历记录中的文书的书写质量、正确性、实时性。详细执行：每个月检查电子病历系统中所有的麻醉有关文书达成状况并在电子病历系统质控总表登记；每个月到病案室检查上一月份的所有麻醉有关文书的署名、归档等状况，并在电子病历系统质控总表登记；每个月要质控报告。3、各样记录管理质控（保留科室的病历）刘国乔各样保留在科室的记录，如危大病人急救记录、疑难（特别）病人讨论记录、麻醉方式改正记录、麻醉失败记录、不良事件上报记录、急救插管记录、特殊穿刺及特别器材使用记录，麻醉科参加临床科室术前讨论记录、跨科会诊记录、交接班记录特别穿刺记录、气管插管记录、麻醉不测记录等。敦促当班医师达成登记及进行质量控制。4、三方核查监察质控；手术风险评估质控监察；紧迫值报告登记监察；口头医嘱登记监察；消防治安，控烟管理；李广海负责科室平常的监察；每个月抽查20-30份病历手术安全核查能否实行到位，要记录；数据每个月交方春；敦促科室人员登记其余登记本。4、镇痛管理余蕴辉万慧吴琼喻娟娟负责镇痛管理小组的工作指导，每个月数据统计，每季度要镇痛报告，交方春；。5、数据统计管理何如平其余各项数据的统计7、药品管理、耗材管理；经管熊湘平何如平负责药品、耗材管理小组的工作；管理药品，耗材，科室经管每个月按按比率抽查输血病例，评估术顶用血能否合理；8、设施管理方裕兴远舰毛宇负责科室器材管理，记录本的登记；设施维修登记，培训（不用然是自己做，可是要敦促其余人达成；记录本主假如远舰达成）9、院感何如平负责科室院感工作，指导敦促消毒登记；每个月一次的感控知识培训核查；感控制度的制定、改正，按期整顿、手卫生的监察，培训。10、带教核查：按医院科教科规定达成科室带教核查、并按期组织业务学习，病例讨论。详细内容见科室带教核查制度。余蕴辉刘国乔李广海带教核查总负责人为余蕴辉，余蕴辉、刘国乔、李广海为带教老师，负责轮科医师、深造医师的带教安排。第三部分麻醉科质量与安全管理小组工作制度&工作计划一、麻醉科质量与安全管理小组工作制度1、质量与安全管理小组负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量与安全管理”内容要求，表现全面医疗质量与安全管理。2、每个月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要表现全面、全过程质量管理，有记录；并进行科室质量讲评。3、成立麻醉医师资质管理及讨论制度及组织，依照讨论方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行讨论，详细由麻醉科分级受权管理小组负责；、制定全员培训计划，做到知识不停更新，踊跃引进新技术新业务，有有关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平易能力的项目，有临床工作统计资料，全员参加医疗质量与安全管理的过程。、有麻醉诊断常例和操作规范，能娴熟运用诊断常例和操作规范指导临床工作，不按期对科室人员进行心肺复苏、麻醉不测及并发症的办理等急救操作培训6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及办理举措。7、有麻醉设施操作规程，职工能娴熟操作麻醉设施，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调理系统按期养护，有记录，手术药品和器材有适合贮备。8、医护人员熟习《医疗事故办理条例》内容要求，落实“科室防备医疗纠葛及事故发生的要点举措”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立刻报告医务科，并登记、讨论。9、有麻醉方案确立过程和实行流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，不按期检查10、对医疗活动中发生的异样医疗信息要实时请示报告，增添工作的危机感和机警性。11、成立“新技术新业务准入管理制度”及“新张开有创操作报批制度”。12、执行各项见告程序，充分尊敬患者权益，知情同意书由麻醉者或上司医师负责讲话及签发，用易于理解的语言解说麻醉、办理、操作的必需性和目的及利害得失等见告内容，并记录在同意书中，术中不测办理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家眷见告；对新张开的麻醉方法及其余特定范围的手术麻醉方法及其余特定范围的手术麻醉由具备资质的上司医师或科主任负责见揭讲话。、提升办理紧迫重症患者的应急反应能力，制定“科室办理急危重症患者的应急方案”，对方案内容进行模拟训练，要求娴熟掌握、反应快速，有“人员紧迫代替制度”并保证联系通信工具畅达。以便出现各样突发事件时有关人员能保证准时到位。对科室难以办理的危重患者应实时填写“危重患者报告书”上报医务科。、重要制度健全：拥有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内职工认识并获得落实15、术前麻醉访视：接得手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，经过充分的术前检核对病情进行评估，决定适合的麻醉方案，并记录于病历，确立麻醉方案时要考虑患者年纪、浑身状态，对麻醉、办理的适合性应进行讨论，选择最适合的时机与麻醉方法，与患者或家眷讲话，同意后签署手术麻醉同意书，并准备麻醉器材，落实核对制度，每个患者外科手术时必然有麻醉方案（计划），要点是全麻、危重患者。、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉见效评定，发买卖外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责讲话，落实核对制度。、术后随访：麻醉医师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对清醒的判断有详细判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规准时限去病区查察手术患者，并向责任护士交待注意事项，防备发生麻醉并发症，并做记录。18、张开现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉安全管理制度执行、麻醉操作符合诊断常例。19、张开追踪检查，检查落实麻醉记录正确圆满、麻醉计划与总联合理、麻醉访视与随访制度执行。20、按期进行麻醉质量分析，实时分析趋向与原由，查找工作中的不安全隐患、单薄环节，提出改良举措，针对存在的问题制定实行方法。有效落实各项改良举措，在麻醉质量改良工作中再检查讨论，促进麻醉质量连续改良。二、麻醉科质量与安全管理小组工作计划科室质量管理小组活动内容暂定以下：1、每个月检查电子病历系统中所有的麻醉有关文书达成状况；【科室病历质控】2、每个月到病案室检查上一月份的所有麻醉有关文书的署名、归档等状况；【病历终末质控】3、每个月抽查20-30份病历手术安全核查、手术风险评估能否实行到位；【现场监察、也可在电子病历上查察时间】4、每个月按按比率抽查输血病例，评估术顶用血能否合理；5、每个月监察麻醉、精神类药品管理及使用能否规范；6、每季度敌手卫生进行培训核查，对麻醉科医院感染管理及消毒间隔制度进行学习增强；7、每季度进行麻醉不测与并发症的学习或模拟操练，此中心肺复苏、电除颤、重生儿复苏作为每年度必然学习内容；8、每个月1次科内课件业务学习，1-2次疑难病历、危大病例讨论学习，当月有死亡病