食道静脉曲张内镜下治疗

现况食道胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）是各种慢性肝病继发门静脉高压最凶险的并发症，起病急，病死率高，需紧急有效处理。近年来随着内镜治疗的广泛应用，特别是食道静脉曲张硬化术（EVS）、曲张静脉套扎术（EVL）及胃底曲张静脉的组织粘合剂治疗术显著提高了本病的止血率，改善预后。第一页，共二十六页。内镜治疗的目的是控制急性食道胃底静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止再次出血。第二页，共二十六页。套扎术目前内镜下皮圈套扎止血治疗（EVL）是预防和治疗肝硬化所致食道静脉曲张破裂出血的有效方法。第三页，共二十六页。第四页，共二十六页。第五页，共二十六页。操作方法包括单发结扎术、多发连结扎术、尼龙绳结扎术。通过套扎术可即时阻断曲张静脉血流紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死，逐渐纤维化使曲张静脉消失达到止血和减少再出血的目的。被结扎的曲张静脉继发形成血栓，然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动性曲张静脉出血，并可快速消除曲张静脉。第六页，共二十六页。套扎坏死后坏死脱落时间约1~2周，术后1周可因局部溃疡造成大出血、皮圈脱落、曲张静脉机械切割出血等结扎术静脉曲张根除快，并发症少，但静脉曲张复发比例偏高。第七页，共二十六页。注意点：对中重度食管静脉曲张采取由下而上螺旋上升方式对每条曲张静脉结扎，结扎器应尽可能接近曲张静脉的目标结扎点，使每个点均结扎得饱满，有研究认为一次完成多条静脉曲张7处靶点以上的密集套扎术较传统标准套扎术见效快，疗效更好，并可减少远期静脉曲张的复发率。第八页，共二十六页。硬化剂注射治疗内镜下曲张静脉硬化剂治疗（EVS）是通过内镜下注射硬化剂使曲张静脉产生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，血栓形成闭塞管腔，静脉周围粘膜凝固坏死组织纤维化。第九页，共二十六页。药物:1%乙氧硬化醇，5%鱼肝油酸钠，无水乙醇等。硬化剂治疗优点：静脉曲张根除持续时间长、费用低；第十页，共二十六页。第十一页，共二十六页。第十二页，共二十六页。治疗的影响因素：1.硬化剂治疗的次数：为4次以上治疗效果好，曲张静脉基本消退。2.治疗时间：一般认为择期EVS效果较紧急EVS好且安全。3.肝病的严重程度：Child-PughA、B级患者效果好，C级患者效果差。第十三页，共二十六页。硬化剂治疗有效控制食管静脉曲张急性出血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉，从而明显减少致命性大出血的发生。第十四页，共二十六页。常见并发症为异位栓塞、食管溃疡等，且易发生拔针时针孔喷血或涌血。局部并发症为溃疡、出血、狭窄、食管运动功能障碍、吞咽痛、撕裂伤，区域并发症为纵膈炎、穿孔、胸膜渗出、门脉高压型胃病的出血风险增高。全身并发症为脓毒血症、吸入性肺炎、缺氧、自发性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成。第十五页，共二十六页。组织胶自1984年首次报告应用组织胶以来，其应用日趋广泛，对食管、胃底静脉曲张患者有即时止血作用，尤其适用于食管胃底静脉曲张破裂出血及预示再出血的食管粗大静脉曲张。第十六页，共二十六页。第十七页，共二十六页。第十八页，共二十六页。第十九页，共二十六页。常用的组织黏合剂是N-丁基-2-氰丙烯酸盐，在微量阴离子存在的情况下，能产生瞬间聚合反应而固化，且在生物组织上固化的速度最快。目前组织胶注射最常使用“三明治夹心”法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油。第二十页，共二十六页。排胶时间：通常固化的组织黏合剂在治疗2周～3个月开始排出，排胶引起的出血多为少量或中量，有的自限停止，或予PPI抑制胃酸及奥曲肽降低门脉压治疗多可停止。第二十一页，共二十六页。并发症1.异位栓塞：如脑栓塞以及门静脉、肺静脉栓塞，但发生率很低。2.早期排胶：可能有如下几方面原因：曲张血管过粗、血流速度快、注射组织胶用量相对不足；患者免疫力强，易发生排斥；胃内炎症渗出，不利于血管闭合，并可刺激免疫，加速组织胶排出。如何防止早期排胶值得进一步研究。第二十二页，共二十六页。临床应用观点自推广内镜治疗以来，食管胃底静脉曲张裂出血抢救成功率明显提高。目前对于食管胃底静脉曲张的内镜治疗虽然观点各异，但是已经基本达成如下的推荐策略：第二十三页，共二十六页。急诊出血病例：内镜下确定为食管胃底静脉曲张破裂者可根据各个医院擅长的方法进行硬化、套扎或组织胶注射。第二十四页，共二十六页。对于同时存在食管、胃底静脉曲张出血则采用胃底静脉曲张组织胶栓塞联合食管静脉曲张内镜套扎治疗和经内镜注射硬化剂一次性治疗。第二十五页，共二十六页。有多项