药理2-利尿剂合理应用

利尿剂的合理应用一.各种利尿剂的特点利尿剂作用部意图分类利尿效果主要作用部位代表药排钠力（滤过钠量的%）尿电解质排泄Na+CI-K+HCO3-碳酸酐酶抑制剂低效近曲小管乙酰唑胺4+0+++++噻嗪类中效远曲小管近端和髓襻升支皮质部氢氯噻嗪吲达帕胺8++++++襻利尿剂强效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米23++++++++0保钾利尿剂低效远曲小管和集合管螺内酯、氨苯喋啶2++-0

1.碳酸酐酶抑制剂

——乙酰唑胺碳酸酐酶主要存在于肾皮质、RBC、CNS、胃黏膜、眼睫状上皮细胞利尿作用弱、易产生耐受性长期应用可引起“代酸”,可治疗“代碱”可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少CSF生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用

2.噻嗪类利尿剂只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能利尿强度中等、持久，适于轻、中度CHF、老年人高血压（主张小剂量应用）属“低限”利尿药，超过通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，剂量-效应曲线已达平台期，再增量无效应增加在肾功不全Scr>180umol/l或Ccr(GFR)<30ml/min时利尿效差。严重肾脏不全时禁用对尿酸排泄具有双向性

A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄

3.襻利尿剂降低肾浓缩、稀释功能利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中、重度HF。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少CHF病人肺充血和降低LV充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂PGE释放属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强肾功不全时首选。除非肾功严重受损(Ccr<5ml/min),一般均能保持其利尿效果,在NS或RF时应适当加大剂量或增加给药次数襻利尿剂所有快速血流动力学作用在CHF患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔内后才能在HenleLoop发挥利尿作用。几乎所有HF患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，在HF患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGE2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，LVEDP降低，有助于急性左心衰竭的治疗可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸窘迫综合征提供了理论依据

托拉塞米（Torasemide）高效，利尿效果是呋塞米（速尿）的2~4倍长效，半衰期比速尿长，既具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗口服生物利用度(80~90%)高于速尿(40~50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。极少出现“利尿抵抗”现象

具有抗Ald作用，

减少排钾、增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的1/3，极少出现低钾血症，对Mg2+、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响

托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制TXA2的收缩血管的作用主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。RF时血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米在RF病人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故RF

患者无蓄积GFR<50ml/min长期应用ACE-I者不单应用保钾利尿剂4.保钾利尿剂螺内酯(Spironolactone)低效利尿，起效慢、作用久可拮抗Ald作用的1/10，利尿作用依赖于体内Ald水平。适合伴有Ald增多的顽固性水肿与噻嗪类、襻利尿剂合用减少K+排泄，增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化的作用、弱的抗心律失常作用，对H+分泌有抑制作用，大剂量久用可致酸血症二.水肿的利尿疗法

1.肝硬化腹水常有继发性Ald升高，螺内酯首选，血浆Ald明显升高或尿钠/尿钾<1者，螺内酯可300~800mg/d以上,可与速尿协同应用，螺内酯：速尿=100mg:40mg配合输注Alb,降体重0.4~0.8Kg/d开始治疗时不宜采用高效利尿剂以防严重电解质紊乱（尤其低钾）诱发HE脑

水

肿高渗脱水利尿脱水首选甘露醇首选速尿2.脑水肿首选襻利尿剂，有扩张静脉减轻心脏前负荷作用，在利尿作用出现前即可改善气促症状3.肺水肿

4.肾性水肿

(1).NS

在严重的低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降，循环血量下降，继发Ald升高，NaCl、水重吸收增加，加重水肿,导致有效血容量不足影响肾灌注时。扩容为利尿的前提，同时限盐、水，补Alb、输血浆提高胶渗压NS利尿效差的原因血浆蛋白浓度低，利尿

药弥散细胞外液，肾小管作用部位药量减少

尿蛋白

多，小管液中Alb

与利尿剂结合，游离药物

减少,当尿中Alb>4g/l时，到达

小管液中的利尿药有一半与Alb结

合，

药物剂量需加大2~3倍。(2).CRF

轻度CRF可用噻嗪类,Ccr<50ml/min时效差;中度CRF首选襻利尿剂

(3).ARF

首选大剂量襻利尿剂,扩血管以加肾血流，利尿冲洗肾小管(4).AGN

主张限盐、卧床休息、消肿，一般不用利尿剂

附：Ccr=(140-Y)*Kg*1.23(男)1.04（女）/Scr（umol/l）5.特发性周期性水肿

多发生于中老年人，尤其肥胖妇女。多为衰老、身体生理机能减退、水盐代谢紊乱引起，以下肢踝关节附近较为显著，按之凹陷，每日下午较重，休息一夜起床后减轻或消失。患者一般仅有倦怠、乏力、不愿活动、下肢发胀等感觉，临床辅助检查多无异常发现，一般不需特殊治疗，利尿长期疗效不肯定，首选限盐6.心性水肿(1).与任何其它治疗HF的药物相比，利尿剂能更快的缓解HF症状，使肺水肿和外周水肿在数h-d内消退；而洋地黄、ACEI、ß-B可能需数w-m方显效(2).利尿剂是唯一最充分

控制HF液体潴留

的药物(3).合理使用利尿剂

是其它药物治疗HF的基础I、

HF利尿剂应用的适应症1.所有HF患者有液体潴留证据或原有过液体潴留者，均应给予利尿剂。2.NYHA心功能I级患者，一般无需用利尿剂。II、

HF利尿剂应用要点1.从小剂量开始，渐增量至体重减轻0.5-1.0Kg/d，病情控制后即以最小剂量长期维持；2.以维持干体重为目的；3.以每日体重变化监测利尿效果，调整利尿剂量。III、HF患者对利尿剂的反应

取决于药物浓度和药物进入尿液的时间过程

。

肠道吸收快，即使小剂量，利尿

反应也好

肠管水肿淤血，小肠灌注及药物吸

收延迟，肾血流减少，肾功能减退，

利尿反应差。轻度HF重度HFHF程度利尿剂应用无症状性一般不需要轻度噻嗪/小剂量襻+ACE-I中度襻+保钾利尿剂/ACE-I重度大剂量襻+噻嗪+ACE-IIV、

HF患者利尿剂的选择V、慎重利尿的HF

1.舒张功能障碍的HF2.肺心病HF

一般以缓慢、小剂量、联合、交替为应用原则，避免过度利尿而脱水,痰液不易排除。以抗感染、解痉平喘、氧疗为主，仅在严重全身水肿或并发急性肺水肿时短期静脉应用强效快速利尿剂，一旦症状改善即应停药。3.大量心包积液

静脉压升高利于代偿性提高LV排血量,过度利尿降低静脉压,不利于LV排血4.RVI引起的右心衰

单纯右心衰无肺淤血者不但不应利尿,反而输液提高静脉压以助于提高LV排血量5.前向性HF

以心排血量减低为主的急性左心衰,如AS\MS6.HCM

小剂量慎重利尿可有助于减轻肺淤血，应避免过度利尿，恶化LVOTPG7.AMI泵衰竭

BP正常时，宜依次应用扩血管（同时可改善心肌灌注）、利尿、强心治疗

三.利尿剂的

正确应用1.根据病情选用

轻中度HF高

血压患者急性肺水肿急性重度HF

肾衰噻嗪类利尿剂襻利尿剂

2.严密监测、随时调整

呼吸困难减轻，水肿减轻，肺部罗音减少，肝脏回缩，体重下降，颈静脉怒张减轻，奔马律消失

尿量明显增多，虚弱无力，血压降低，直立性头晕，脉压下降，静脉充盈不足，四肢末梢温度低利尿剂有效的指标利尿过度的表现3.间断用药，提高疗效，减轻副作用4.配合其他治疗限盐、休息,可增加肾血流HF患者同时强心、扩血管肝硬化、低蛋白血症者输注Alb长期利尿继发RAAS兴奋者加ACE-I/ARB

四.利尿失效

的原因1.休息不充分，摄（输）钠过多2.用药不当未能间断用药或剂量不足单用保钾利尿剂严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者口服给药影响疗效3.同时应用降低利尿剂作用的药物NSAID:Aspirin拮抗螺内酯的作用苯妥英钠:降低速尿在肠道内的吸收镇静催眠药:刺激ADH释放4.严重电解质紊乱低K、Na、CL5.严重低氧血症及高CO2血症

Pa02<40mmHg、PaC02>65mmHg时GFR降低，Na、H20排泄减少6.有并发症存在

VB1缺乏症、肝、肾功能不全、严重贫血及低蛋白血症7.GFR下降附：GFR=(145-Y)*Kg*1.26(男)1.07(女)/Scr-3GFR降低RF肝硬化门脉高压<50ml/min噻嗪类效果明显减退<25ml/min噻嗪类无利尿效应,但速尿仍有利尿作用<10ml/min速尿效果为原来的1/10,增量后利尿效果增加HF

五.利尿剂抵抗（失效）的对策1.据病情选药物

利尿强度:襻利尿剂>噻嗪类>保钾利尿剂>碳酸酐酶抑制剂2.调整剂量

襻利尿剂利尿效果随剂量加大而加强;噻嗪类利尿效果超过通常剂量范围并不增强利尿效果3.适当投药方式

POimivivdrip4.联合用药

作用于肾单位不同部位的利尿剂联合A.

长期应用襻

利尿剂可导致髓襻远侧远曲小管肥大,重吸收Na+升高,引起利尿抵抗,联合噻嗪类可阻断肥大的肾小管对Na+

的重吸收,减轻利尿抵抗,增强利尿效果,并可减轻停襻利尿剂的反跳现象.但二者联用可引起显著利尿,易引起低钾血症和失水,应监测电解质变化.

B.襻利尿剂+噻嗪类噻嗪类+氨苯喋啶/螺内酯