心肌损伤标志物危急值的验证

心服损伤标志物危急值的验证田娟;李莉【摘要】ObjectiveTovalidatemyocardialinjurymarkers1trendinacutemyocardialinfarction,andtheconformitybetweencriticalvaluesanddiseasedevelopment.Methods125patientsand125healthycontrlwererecruitedinthestudy.PlasmatroponinI(cTnI),myoglobin(MYO),andcreatinekinase-MB(CK-MB)atonsettimeweretested.ResultsLevelofcTnI,MYOandCK-MBincreasedat5-6h,3-5hand3-5hrespectively,withmaximumof8.4ng/mL,2685.1ng/mLand43.9ng/mL.Thestartingvaluewere0.8ng/mL,298.5ng/mLand1.9ng/mLrespectively.ConclusionMyocardialinjurymarkerselevatedsignificantlyinAMIonsettimeandthecriticalvaluesinourlaboratoryisrequired.%目的验证心肌损伤标志物在急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)中的变化趋势，及实验室危急值设置与疾病发展的符合性.方法选取就诊于我院的125例AMI患者及125例无AMI患者,在发病时间段测定肌钙蛋白I(cTnI)、肌红蛋白(MYO)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)的水平结果cTnI、MYO、CK-MB分别于发病后5~6h、3~5h、3~5h开始升高,峰值的均值分别可达8.4ng/mL、2685.1ng/mL、43.9ng/mL,急性升高初期均值分别为0.8ng/mL、298.5ng/mL、15.9ng/mL.结论AMI急性发作时血清学指标CTnI、MYO、CK-MB明显升高，于发病早期诊断意义更大，各项指标的血清学变化趋势符合疾病的发展趋势，我院实验室对这三项指标的危急值设定合理,能在AMI诊断和治疗中起到预警作用.【期刊名称】《标记免疫分析与临床》【年(卷)，期】2017(024)006【总页数】5页(P606-609,626)【关键词】急性心肌梗死；心肌标志物;肌钙蛋白I；肌红蛋白;肌酸激酶同工酶;危急值【作者】田娟;李莉【作者单位】首都医科大学附属北京世纪坛医院医学检验科尿液细胞分子诊断北京市重点实验室，北京100038;首都医科大学附属北京世纪坛医院医学检验科尿液细胞分子诊断北京市重点实验室，北京100038【正文语种】中文世界卫生组织(WHO)报告，到2030年缺血性心脏病将成为威胁人类健康的第二大疾病，其中冠状动脉阻塞引起的心肌缺血是缺血性心脏病各种病因中最主要的一^［1］。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)在我国的发病率逐年上升，病死率与致残率居高不下，已构成心源性猝死的主要死因之一［2］。在AMI患者的救治过程中，对其救治成功率影响较大的就是患者的就诊时间，有研究显示AMI发病后治疗的时间窗以＜360min(6h)为宜［3］。心肌损伤标志物是急性心肌梗死诊断及治疗监测的重要依据，根据心肌损伤标志物在疾病发生时的变化趋势，实验室制定危急值报告制度，把危急检测结果及时报告给临床，提示临床及时采取措施，最大程度降低患者病死率。选取我院2015年1月至2015年12月收治的AMI患者125例作为研究组，其中男性67例，女性58例，年龄48~100岁，平均79.5±11.1岁，另选取125例无冠心病的同期住院及门诊患者作为对照组，其中男性65例，女性60例，年龄59-99岁，平均80.0±10.1岁。研究组患者均符合WHO和国际心脏病学会制订的AMI诊断标准［4］,以临床症状、心电图检查、血清酶学及心肌损伤标志物测定联合判断心肌是否梗死。所有纳入研究的患者排除糖尿病、风湿性疾病、肿瘤患者，近期手术夕M伤者，感染，甲状腺疾病和严重肝、肾疾病患者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。cTnl、MYO、CK-MB均采用化学发光法进行检测。(1)对处于不同发病时期的cTnl、MYO、CK-MB的检测结果进行统计学分析。比较AMI组与对照组是否存在差异。(2)以检测时间为横坐标，检测值为纵坐标，绘制cTnl、MYO、CK-MB的折线图，验证各项指标血清学变化趋势与疾病发展的符合性。根据cTnl、MYO、CK-MB的急性升高时间将125例AMI患者的检测结果分为发病初期组(cTnI<6h/MYO<3h/CK-MB<6h)和发病后期组(cTnl6~8h,MYO3~9h,CK-MB6~10h)，比较两组是否存在差异。将急性升高初期的均值与我院设定的危急值进行比较，验证危急值的预警作用。用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。数据用中位数[M(X25%~X75%)]表示，用秩和检验进行组间比较，以Pv0.05为差异有统计学意义。AMI组与对照组cTnl、MYO、CK-MB检测结果比较见表1。AMI组cTnI、MYO、CK-MB的血清学变化趋势与疾病发展趋势相互吻合。见图1、图2、图3。不同时间组cTnI、MYO、CK-MB检测结果比较见表3。我院实验室设定的危急值均小于急性升高初期的均值，能够起到预警作用。见图4、图5、图6及表4。急性缺血性心脏病在欧美国家具有很高的死亡率，我国近年来有明显增加的趋势。典型的病例可以根据病史、症状及心电图的特殊改变进行诊断。大量的临床实践发现，约有25%的AMI患者发病早期没有典型的临床症状；约50%的AMI患者缺乏心电图的特异改变［6］。在这种情况下急性缺血性心肌损伤标志物的检测在诊断AMI时尤为重要，尤其是对AMI早期或临床症状不典型、心电图未出现明显改变的心肌梗死，并可及时指导、监测溶栓治疗和对预后进行判断，降低AMI后的死亡率。基于AMI后梗死部位心肌细胞内的化学物质将释放到外周血中的病理生理改变，通过这些化学物质的测定可以诊断AMI。最常用的标志物有CKMB、MYO、cTnI。CK分子量为86kD，广泛存在于细胞浆和线粒体中，催化体内ATP与肌酸之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。胞浆CK的酶蛋白部分由两个亚基组成，不同亚基的组合将其分为CK-MM、CK-MB、CK-BB三种同工酶，心肌是含CKMB较多的器官。当发生AMI时，其活性在3~8h升高，血中半寿期15h，峰值在10~36h之间［7］。MYO分子量为17.5kD，存在于骨骼肌和心肌等组织。它能可逆地与氧分子结合，增加氧扩散进入肌细胞的速度。由于其分子量小，可以很快从破损的细胞中释放出来，在AMI发病后1~3h血中浓度上升，血中半寿期非常短，仅15min,6~7h达峰值。而且它能很快从肾脏中排出，发病18~30h内可以完全恢复正常［8］。cTnI主要存在于心肌中，分子量为22kD，发病后可从心肌细胞浆内迅速释放入血，血中浓度迅速升高，但其从肌原纤维上降解的过程持续时间很长，可在血中保持较长时间的升高，发病后3~6h升高，高峰时间于发病后10~48h出现，呈现单相曲线，可升高30~40倍，且峰值可以持续2~3周［9］。本文对就诊于我院的125例AMI患者及125例对照组的检测数据进行统计学分析，AMI组三项指标（cTnI、MYO、CK-MB）的水平均明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。这三项指标可以有效的提示AMI。其中，cTnI在发病后5h开始升高，9h达高峰，峰值的均值可达8.4ng/mL;MYO在发病后3h开始升高，6h达高峰，峰值的均值可达2685.1ng/mL;CK-MB在发病后3h开始升高，10h达高峰，峰值的均值可达43.9ng/mL，这种血清学变化趋势符合疾病发展的趋势。cTnI、MYO、CK-MB在发病初期的检测结果均小于发病后期，差异有统计学意义（P<0.05），说明了早期诊断的重要性。〃危急值”（CriticalValues）是指某项或某类检验的异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。临床检验危急值的设定应考虑年龄、性别、种族、病种、检验方法等诸多因素，并结合具体医疗机构的实际情况制定。对于可能引起生命危险或不可逆转后果的临床检验指标，均应设定危急值［10］。我院实验室在进行原危急值设置时是参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会编写的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，以明确确诊的急性心肌梗死的患者作为受试者，将测定结果用受试者工作特征（ROC）曲线分析，计算曲线下面积（AUC），综合分析cutoff值、灵敏度、特异性、阴性预测值、阳性预测值及正确诊断指数，并结合厂家说明书中的推荐值，将危急值设为cTnl0.5ng/mL,MYO220ng/mL;对于CK-MB，除了综合分析ROC和AUC,由于指南明确指出其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍，而我院CK-MB的正常参考值上限是6.3ng/mL，因此其危急值设为13ng/mL。文中折线图中的〃急性升高初期”反映了患者病情开始进入了一个快速发展阶段，检测指标可以在短时间内（1~2h）迅速达到高峰，心肌细胞即将发生不可逆性损伤，所以选择这个时候的值最有预警作用，并对治疗最具有指导意义。而且只有心肌梗死才会出现这种急性升高趋势，根据这个特点可以排除由其他原因引起的三种检测指标异常升高的情况。三个检测指标的危急值均小于这三种标志物在心肌急性损伤初期的均值（0.8ng/mL、298.5ng/mL、15.9ng/mL）,能很好的在AMI诊断和治疗中起到预警作用。心肌损伤标志物的危急值的制定是保障AMI患者医疗质量和医疗安全的需要，为AMI病人赢得了更多的健康或获救生命的时机，提高了急救工作效率，避免可能发生危及生命的意外，对保护病人健康和生命、减少医疗纠纷有着的积极意义。【相关文献】[1]ThygesenK,AlpertJS,JaffeAS,etal.Thirduniversaldefinitionofmyocardialinfarction.EurHeartJ,2012,33(20):2551-2567.[2]刘恩华，陈怀敏，孔丽清，等•急性心肌梗死患者心肌损伤标志物动态监测价值的比较标记免疫分析与临床，2010,17(2):65-67.[3]WangYL,GuoZ,HuangL.Valueofdifferentbiochemicalmarkersinearlydiagnosisofacutemyocardialinfarction.NanFangYiKeDaXueXueBao,2014,34(9):1347-1350.[4]ThygesenK,AlpertJS,JaffeAS,etal.2014ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization:TheTaskForceonMyocardialRevascularizationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andtheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS)DevelopedwiththespecialcontributionoftheEuropeanAssociationofPercutaneousCardiovascularInterventions(EAPCI).EurHeartJ,2014,35(37):2541-261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