恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估课件

恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估TNM分期系统的历史1943-1952年，法国学者PierreDenoix倡导并推广了恶性肿瘤的TNM分期系统。1968年出版TNM分类第一版。并成立了专门机构，详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达。1974年出版第二版。1978年出版第三版。1992年出版第四版。2019年出版第五版。2019年出版第六版。2019年出版第七版。物理是一门以观察、实验为基础的自然科学，物理规律都是在观察和实验的基础上，认真总结和思考得来的。实验教学在物理学科中有不可忽视的作用，如何搞好实验教学，是大多数物理教师研究的课题。作为一名物理教师，笔者结合教学经验，谈一谈农村学校物理实验教学。1要增强教师素质，适应实验教学的发展需要教师一方面应从自身出发，不断提高学科教学能力，平时多上网查阅信息，多参加教学方面的培训，使自己与时俱进。另一方面应联系农村生活生产实际，结合实验教学实际，以特有的方式向学生传授知识。如可以把实验教学延伸到课外，揭开物理知识的神秘面纱。目前学生普遍感到物理“难学”，其原因是他们总感觉物理知识抽象、难懂，容易混淆，离生活很远。为纠正学生的这种“偏见”，笔者经常布置这样的家庭作业：请认真观察家里的自行车，指出哪些部件的设计是为了增大摩擦？哪些又是为了减小摩擦呢？并且做好记录，带到学校后与小组成员研究、讨论并形成结论。2加大教育投入与自制仪器相接合政府和教育主管部门及学校管理者要引起重视，继续加大教育投入，切实改变农村办学条件，加大农村标准实验室建设力度。目前，农村初中物理创新实验的仪器缺口还很大，有的教学设备过于陈旧、老化，一些易损易耗仪器和药品也没有得到及时修理或补充。除了加大投入、增添新仪器以外，应大力倡导物理教师自制教具和学生自制学具。在实际教学中，如磁现象实验，可以将两个小磁针分别固定在两块硬纸片上，然后将其置于水面，这种简单方法就能成功地演示磁极间的相互作用。如自制电阻、滑动变阻器，可以研究电流跟电阻、电压的关系；自备蜡烛及放大镜，可以探究凸透镜成像规律；等等。实验教学中还可以就地取材。如在讲滑动摩擦力的方向时，教师可以询问学生将手沿桌面运动时的感觉；找重心时，教师可以让学生用伸直的手指平衡地撑起自己的钢笔。不论是自制教具或就地取材进行的物理小实验，只要恰当，都能调动学生的积极性，激发他们对自然物理现象的兴趣和探究的信心，从而增强教学效果。3重视演示实验教学，加强学生能力培养学生普遍认为物理“难学”，教师也觉得“难教”，其原因之一就是在物理教学中缺乏实验，使许多物理概念和理论变得抽象难懂。在一些经济发达国家，他们都非常重视物理实验在教学中的作用。比如在日本，初中物理的总课时数只有75节，但安排的学生实验却有20个，演示实验有130个，并且绝大多数都是研究性实验，基本形成以实验为中心的课堂体系。可见，他们的学生在实验方面得到训练和能力培养的机会比我国的学生多得多，他们学生的实验能力也强得多。因此，要上好一节物理课，教师必须研究教材中哪些地方学生感到抽象、容易混淆、接受困难，并结合教学实际，研究解决的方法，努力在现有演示实验的基础上开发一些实用的演示实验，增强教学的直观性。例如，做“分子间作用力”的演示实验时，可在两只钢球间焊接上一段弹簧，球的外侧套上橡皮条来模拟实验：平衡时，引力等于斥力；增大球距时，引力大于斥力；缩小球距时，引力小于斥力。这样不仅培养学生对物理的学习兴趣，更多地拓宽学生视野，丰富他们的想象，而且还能有效地提高学生的观察能力、分析问题和解决问题的能力。4有效进行学生实验的指导学生实验对于发挥学生作为实验教学主体的积极性、主动性和创造性，培养学生的实验技能，形成和发展一定的实验能力，形成良好的实验态度，具有其他实验教学组织不可代替的作用。但由于农村初中学生还不是一个成熟的、独立的实验主体，还离不开教师的指导，正是从这个意义上说，指导学生实验是实验教学的重要策略之一。指导学生实验包括：实验中指导和实验后指导。实验中指导是针对学生做实验的过程中遇到疑难问题或背离操作规程时教师给予指导。这类指导的针对性一定要强，对疑难问题宜采取启发诱导方式，不需有问必答而形成灌输；对操作中的难点，宜让学生重复操作，在操作中予以及时指导；对某些危险性实验操作，应讲清道理并给予示范。实验后指导是指学生完成实验后由教师所做的评价性指导，这类指导要言简意赅，着重面对普遍性、倾向性的问题。5调动学生因素，积极完成实验教学农村学生在学习上容易受家庭、社会各种因素的影响，一些人对待学习往往毫无兴趣，增加教育教学的难度。为此，在进行实验教学时，应争取运用好物理学科的实验特点，调动他们学习的热情，积极完成实验教学。在开学初，第一堂为实验课，做了很多小实验，又提出许多学生身边的生产常识问题，来激发他们对物理实验的兴趣。在日常教学中开展丰富的、适合他们的活动，如研究楼道开关，开展制作竞赛，组建兴趣小组等，由于活动以实验教学为主，又贴近他们的生活，有实用性，大大调动他们完成实验的兴趣。6结合教学实际，扎实有效地完成分组实验分组实验是实验课堂教学的一种重要形式，在物理教学中发挥着越来越重要的作用。实验中，学生在教师指导下，运用感官和教学仪器，有目的、有计划地认识事物和现象，在具体的程序上大致是：思考预习→出示目标→掌握实验目的、器材、步骤→检查仪器→实验操作→归纳结论、归整仪器→巩固小结→填写实验报告。这几步程序是学生主体要完成的过程，教师应给予适当讲解或演示，甚至巡回指导。在分组实验过程中大致也是这样的实验过程，但在具体做法上，结合了教学的实际情况，又考虑到学生的实际能力，有机地结合实验要求，扎实地进行适应学生的分组实验。6.1优化组合学生农村学生由于经历及知识的认识程度不同，分析问题、解决问题的能力及动手能力都存在不小的差异，所以在分组时注意将成绩好的和进步生、动手能力强的与动手能力弱的学生分在一起，以利互相帮助。6.2抓好重点实验环节在分组实验的一至四环节中，应采取积极有效的应对措施，合理有序地完成任务。可以采取少讲多问、少讲解多演示的方法，既巩固课本知识又为实际操作做好准备。实验操作是实验课的中心，应强调学生的科学的实验态度和实验方法，并养成良好的实验习惯。在学生实验操作过程中，笔者巡回指导，但在实验中对预测出现的问题先不提出，只是让他们动手做，当学生遇到困难求助时，再集中指导。如接导线的方法，有些学生随便把导线往螺母上一拧，经常出现断线，于是就集中解决接线问题。笔者用农业生产中的拉线说明把导线拧成一股的道理，又根据他们的日常经验，说明顺时针绕线的好处，使学生很快掌握了接线方法。有时对简单的电路问题，笔者不指出原因，而是指导学生自查原因，排除故障。尤其对学生在实验中的创见及时肯定。在一次用“伏安法测电阻”的实验中，有位学生提出只用一块电压表也可以测出电阻，笔者没直接肯定，而是让他设计这个实验，开办了一次小的操作观摩，结果真的测出电阻值。不同的学生知识基础、推理方法及动手能力均不相同，这样在实验操作中，笔者也鼓励各组之间互帮互助，操作准确、又快的学生可以越组帮助其他学生，有时对简单的实验也开展操作小竞赛，看谁做得又快又准。经过种种方法，确实加强学生的实验操作能力。另外对其他实验环节也不能轻视，更应做好，做到实处，以补充和完善实验操作中的不足。目前的高职教育中，专业基础课似乎还没有找到清晰的改革方向，或停留在传统的教学模式当中，或处于课程改革的边缘性地位，与专业课程的衔接难如人意。笔者认为，专业基础课教学改革不能急功近利，在创新教学模式时首先要明确专业基础课程的几个问题。一、专业基础课在工学结合教学改革中不是“鸡肋”专业基础课是引导学生专业入门的课程，是进一步学习其他技术课和专业课的奠基石，并不是可有可无的课程。我们遗憾地看到，有的学校认为专业基础课在工学结合中找不到位置，把它当成革除的对象，制订教学计划时“整合”到了专业技能课中；另有一些学校虽然认为专业基础课要开，但又觉得与工学结合的改革有些不合拍，便提出专业基础课程实务化，在课程名称上加“实务”、“实训”，比如《电工原理与实务》、《基础会计实训》，或去掉一个应有的“学”字，如《市场学概论》改成《市场基础知识》等。变相砍掉专业基础课对高职教育的发展有害无益。在课程体系中，专业基础课的地位非常重要，它既是学生学习专业技能的有效保证，也是学生进行跨专业选择工作岗位的必然要求。专业基础课程的教学，应该成为高职院校教学的重点和难点。在课程名称上改动几个字虽“适应”工学结合教改的需要，但在教学模式上仍是“教师讲、学生听”，这种改革就成了文字游戏。二、按高职人才培养目标设置专业基础课有调查显示，用人企业对高职毕业生的基础理论、基础技能的满意度普遍不高，高职毕业生认为“专业基础不扎实”和“课程内容针对性不强、陈旧”的人数占调查人数近四成。这就要求我们要按高职人才培养目标设置专业基础课，以满足生产经营管理第一线对高素质技术技能型专门人才的要求。目前，有的专业在专业基础课程的设置上存在着一定程度的随意性，或者太多，或者太少，有的太宽泛。太多就会出现重叠现象，费时费力，引起师生反感；太少太宽泛，对后续的专业课教学产生不良影响。专业基础课的设置应该着眼于增强学生的职业适应能力和应变能力，要有利于提高学生的职业生涯可持续发展能力和创新创业能力，要在深入调研的基础上，利用校企合作平台，认真开发整合教学资源，使各门课程在教学内容、教学层次上循序渐进，合理衔接，为专业课的教学服务。三、夯实“基础”是专业基础课教学的第一要务任何一门专业基础课综合性都较强，除了专业技术基础外，往往还涉及数理化、写作等文化基础方面的知识，而高职学生的文化基础知识普遍比较薄弱，所以他们对专业基础课会感到不适应，甚至产生厌学情绪。而如果专业基础知识不牢靠，不仅影响后续专业课程的学习，更重要的是会影响学生职业生涯的可持续发展。因此，专业基础课教学的第一要务是夯实“基础”。夯实基础当然首先是夯实专业方面的基础，但这还不够，还要同时夯实学生学会运用文化知识解决专业方面问题的基础，特别是要夯实学生善于发现问题、分析问题的基础。固然文化基础课和专业课也要引导学生发现问题、分析问题和解决问题，但处于引导学生从学习文化基础课向学习专业技术课过渡这一特殊地位的专业基础课，在培养学生逻辑思辨能力方面有着自身的使命和特点。要夯实基础，必须在课程内容上注意全面性和科学性，不能强调实用性和功利性，要采用灵活多样的教学方法，有效激发学生的学习兴趣，使其保持高度的注意力和旺盛的求知欲。四、专业基础课教学担负着“考证”使命双证制教学已成为职业教育的标志，能否完成职业资格的考证目标，很大程度上取决于专业基础课的教学改革是否成功。在确立专业基础课程标准时，要把从业所需要的知识、技能、态度有机地整合在一起，把职业标准和能力要求转化成课程目标。目前各类职业证书考核内容主要是专业的基础知识，因而专业基础课程教学的内容，要结合最近的职业资格证的考核内容和要求进行适当的组织，以使教学与职业需求相对应。在专业基础课的教学方式方法上要改变为应对考证而进行应试教学的现象，如教师从定义、理论和形式出发，进行枯燥而空洞的理论灌输，学生被动接受等，其结果即使学生通过了考证也缺乏实际操作能力。要善于学习借鉴专业课教学常用的项目导入式、任务驱动式等教学模式，但必须注意根据自身概念多、内容多、范围广、理论性与实践性都较强等特点来创新教学模式。五、专业基础课应以探究性教学为主要教学模式与专业课不同，教学内容的广度胜于深度，学生学习专业基础课时动脑多于动手，作为基础知识的教学应立足于课堂与实验室。而近年来，一些专业基础理论课教师开展工学结合教学改革时，或将课堂搬到企业，或为了突出实务性，大量播放实际工作或生活的视频，教学效果往往事倍功半。专业基础课的教学模式应以探究性教学为主，因为探究性教学模式中的问题解决导向式、合作项目研究式、自主设计式、查阅运用资料式、反馈交流式、分层激励与评价式等，强调基础知识的教学，能够引导学生创造性地运用知识，自主地发现问题、研究问题和解决问题，在研讨中积累知识、培养能力和锻炼创新思维。【恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估16、云无心以出岫，鸟倦飞而知1恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估2TNM分期系统的历史1943-1952年，法国学者PierreDenoix倡导并推广了恶性肿瘤的TNM分期系统。1968年出版TNM分类第一版。并成立了专门机构，详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达。1974年出版第二版。1978年出版第三版。1992年出版第四版。2019年出版第五版。2019年出版第六版。2019年出版第七版。TNM分期系统的历史1943-1952年，法国学者Pierr3TNM分期的意义分期旨在评价肿瘤大小及其全身的累及程度。是患者疾病不同程度分组的一个简单明了的方法。

（一）分期指导临床医生拟订治疗计划。（二）有助于评价疗效。（三）在一定程度上预测患者的预后。（四）有助于癌症信息的情报交流。（五）促进癌症的系统性的研究。TNM分期的意义分期旨在评价肿瘤大小及其全身的累及程度。是患4TNM分期资料的获取分期资料的获取过程：（一）确定原发部位。（二）查阅相关记录资料：①病史②体格检查③X光、B超、CT及其它影像检查结果、内窥镜检查④手术报告⑤病理学报告（包括细胞学、血液学、外科病理学及活检/尸检）⑥进展说明⑦出院小结（三）分析该病例的原发部位分类、区域淋巴结的转移情况以及远处转移的情况。（四）根据不同的T、N、M分类的组合，确定TNM的分期。TNM分期资料的获取分期资料的获取过程：5TNM各个字母的概念T：Tumor（Topography）代表原发肿瘤的范围。

N：LymphNode代表区域淋巴结转移的存在与否及范围。

M：Metastasis代表远处转移的存在与否。TNM各个字母的概念T：Tumor（Topography）代6TNM通用定义（一）原发肿瘤（T）①Tx—原发肿瘤不能确定；X代表未知。②T0—无原发肿瘤的证据；0代表没有③Tis—原位癌；is代表insitu原位④T1、T2、T3、T4—原发肿瘤的体积及/或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大。（二）区域淋巴结（N）①Nx—区域淋巴结（转移）不明；X代表未知。②N0—无区域淋巴结转移；0代表没有③N1、N2、N3—区域淋巴结侵犯递增。（三）远处转移（M）①Mx—远处转移存在与否不能确定；②M0—远处转移不存在；③M1—远处转移存在TNM通用定义（一）原发肿瘤（T）7TNM分期的类型TNM临床分期：cTNMTNM病理分期：pTNMTNM复发分期：rTNMTNM尸检分期：aTNMTNM分期的类型TNM临床分期：cTNM8淋巴管侵及情况（L）LX无法评估淋巴管的侵及情况L0未侵及淋巴管L1侵及淋巴管淋巴管侵及情况（L）LX无法评估淋巴管的侵及情况9静脉侵及情况（V）VX无法评估静脉的侵及情况V0未侵及静脉V1镜下可见侵及静脉V2肉眼可见侵及静脉静脉侵及情况（V）VX无法评估静脉的侵及情况10残存肿瘤（R）RX无法评估是否存在残余肿瘤R0无残存肿瘤R1镜下可见残存肿瘤R2肉眼可见残存肿瘤残存肿瘤（R）RX无法评估是否存在残余肿瘤11病理学分级（G）①Gx—不能确定肿瘤的分化程度；②G1—高分化；③G2—中度分化；④G3—低分化；⑤G4—未分化。病理学分级（G）①Gx—不能确定肿瘤的分化程度；12TNM分期特别说明临床分期在进行任何抗癌治疗前就要确定，并且不应根据随后所获得的资料改动。对淋巴结病理诊断阴性，但所检验的淋巴结数量少于建议的淋巴结清扫数量，应将N分期确定为pN0。通过免疫组化或分子生物学检测到的单个肿瘤细胞或是最大直径小于0.2mm微小细胞簇定为孤立肿瘤细胞（ITC）。在淋巴结或是远处部位检测到的ITC病例将其分期确定为N0和M0。同一器官同时存在多个肿瘤，选择T分期最高的肿瘤进行分类和分期，并在括号中表示多发或肿瘤数量，如T1（m）或T2（5）。不同器官同时出现原发肿瘤（病理证实），应对不同器官内肿瘤分别进行分类。任何部位小细胞肺癌、肺大细胞癌、骨和软组织尤文肉瘤、软组织横纹肌肉瘤定为G4。综合治疗后的分期加上前缀y，如ycTNM。小细胞肺癌、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤不适合TNM分期。TNM分期特别说明临床分期在进行任何抗癌治疗前就要确定，并且13肿瘤治疗评价肿瘤治疗评价14肿瘤评价的一些基本概念临床有效率RR=CR+PR，临床获益率CBR=CR+PR+SD。避免临床有效率RR过高，CR和PR至少4周期后复核确认，SD至少6周期后复核确认。缓解期：自达到CR或PR之日开始至肿瘤复发不足PR标准为止时间，常用月计算。生存期：从诊断治疗肿瘤开始到死亡的时间。无病生存期DFS：是指CR后直至复发的时间或未复发任何原因死亡的时间。无进展生存期PFS:是指从开始对肿瘤进行针对性治疗直至肿瘤出现继发进展生长的时间。肿瘤评价的一些基本概念临床有效率RR=CR+PR，临床获益率15AB肿瘤测量的示意图bidimentionala×b,unidimentionalaAB肿瘤测量的示意图bidimentionala×b,16

可测量的肿瘤四星期后有确认无法测量的肿瘤四星期后有确认骨转移四星期后有确认完全缓解CR(completeresponse)肿瘤完全消失肿瘤完全消失X光片或扫描片中肿瘤完全消失部分缓解PR(partialresponse)肿瘤缩小50%以上单个肿瘤面积－以最长直径乘以垂直最长阔度多个肿瘤面积－多个肿瘤面积的总数肿瘤大约50%以上的缩小骨溶解(lyticlesion)减少、或增生密度(blasticlesion)减少、或有重新钙化的现象稳定SD(nochange)肿瘤大小的减少不到50%或增大没超过25%肿瘤大小约减少不到50%或增大没超过25%X-光片或扫描片并没明显变化恶化PD(progressivedisease)肿瘤增大为25%或更大或发现有新的肿瘤大多数肿瘤增大约25%或发现有新的肿瘤X-光片或扫描片有肿瘤增加或有新的转移WHO提出的癌症疗效评估的共识

可测量的肿瘤无法测量的肿瘤骨转移完全缓解CR肿瘤完全消失肿17实体瘤疗效评价的新标准

—RECIST实体瘤疗效评价的新标准

—RECIST18WHO标准RECIST（2000年）1985年，Warr等研究发现临床试验疗效评价的偏倚有5%～10%是因为WHO标准对有些病灶的定义模糊和肿瘤测量上的误差造成的。临床试验中还发现不同的研究组对于判断为PD时应记录的最小病灶大小及病灶数目有不同的规定，从而降低临床试验结果的可比性，影响结论的可靠性。近年来，CT和MRI等先进影像学诊断设备在临床中的应用已渐成为常规，但如何应用CT、MRI等三维测量手段进行疗效评价的标准尚未确立。WHO标准RECIST（2000年）19WHO标准和RECIST对肿瘤测量的定义和疗效评价的标准WHO标准RECIST肿瘤测量二维测量法肿瘤两个最大垂直径乘积，肿瘤以面积来测量一维测量法肿瘤最长径的总和，肿瘤以总长度来测量疗效CR全部肿瘤病灶消失，并维持4周全部肿瘤病灶消失，并维持4周PR缩小50%或以上（但未达到CR），维持4周缩小30%或以上，维持4周SD非PR/PD非PR/PDPD病灶增加25%，病灶增加前非CR/PR/SD病灶增加20%，病灶增加前非CR/PR/SDWHO标准和RECIST对肿瘤测量的定义和疗效评价的标准WH20肿瘤测量方法BA二维测量（双径测量）一维测量（单径测量）James等研究了肿瘤最大径和双径乘积与肿瘤细胞的对数关系后，发现肿瘤长轴的直径与肿瘤细胞数量的变化关系比肿瘤双径乘积与肿瘤细胞的数量的变化关系更为密切。A肿瘤测量方法BA二维测量（双径测量）一维测量（单径测量）Ja21RECIST疗效判断标准可测量病灶：CR：所有靶病灶消失；病理性淋巴结短径＜10mm。PR：靶病灶长径总和缩小至少30%。SD：靶病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。PD：靶病灶长径总和增加20%以上，并且其绝对值增加超过5mm，出现新病变也视为PD。不可测量病灶：CR：所有不可测量病灶消失；肿瘤标志物正常；所有的淋巴结短径＜10mm。SD：非CR/非PD：持续存在的一个或多个不可测量病灶和/或肿瘤标志物异常增高。PD：不可测量病灶明显增大，新发一个或多个病灶都视为PD。RECIST疗效判断标准可测量病灶：22RECTST小结靶病灶数目：最多5个，每个器官2个，尽量包含受侵器官。淋巴结的测量：LN短径>或=15mm为靶病灶；LN短径>或=10mm和<15mm为有病理意义的非靶病灶；LN短径<10mm为非病理正常淋巴结。CT作为解剖成像技术对病灶分辨能力强、重现性好，为RECIST疗效评价首选和基本的方法。RECTST小结靶病灶数目：最多5个，每个器官2个，尽量包含23不可测量和无法测量的病灶脑膜疾病、腹水、胸水或者心包积液、炎性乳腺癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊的包块，以及囊性病变，成骨病灶，局部曾放疗过或经其他局部区域性治疗的部位的病灶，一般作为不可测量病灶，除非该病灶出现明确进展。不可测量和无法测量的病灶脑膜疾病、腹水、胸水或者心包积液、24肿瘤重新评价的频率肿瘤重新评价的频率应依临床治疗计划的需要结合治疗目的和程序而定。重新评价的频率较合理为每2周期（6～8周时间）重新评价一次。亦可根据化疗方案和特殊情况调整重新评价间隔时间的长短。肿瘤重新评价的频率肿瘤重新评价的频率应依临床治疗计划的25其他需要特殊说明的注意事项肿瘤病灶大小的基线评定应在接近治疗开始前完成，且必须在治疗开始前的28天内（4周）完成。CT用于疗效评价，对可测量性的定义建立在CT扫描层厚≤5mm的基础上。如果CT层厚大于5mm，可测量病灶最小应为层厚的2倍。胸部X片、超声、内窥镜、腹腔镜检查不应作为一种测量方法用于测量病灶大小。肿瘤标志物：肿瘤标志物不能单独用来评价肿瘤客观缓解。但如果标志物水平在基线时超过正常值上限，用于评价完全缓解时必须回到正常水平。淋巴结靶病灶的病理性淋巴结必须符合的标准：CT测量短直径≥15mm。影像学通常借助结节的短直径来判断该结节是否已有肿瘤转移。结节尺寸一般用影像检测的两维数据来表示（CT用轴平面，MRI则从轴面、矢状面或冠状面中选择一个平面）。取最小值即为短直径。直径≥10mm但<15mm的结节不应该视为靶病灶。而<10mm的结节不属于病理结节不必记录和进一步观察。其他需要特殊说明的注意事项肿瘤病灶大小的基线评定应在接近治疗26恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估课件51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭

53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。——易卜生

54、唯书籍不朽。——乔特

55、为中华之崛起而读书。——周恩来谢谢！51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、28恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估16、云无心以出岫，鸟倦飞而知还。17、童孺纵行歌，斑白欢游诣。18、福不虚至，祸不易来。19、久在樊笼里，复得返自然。20、羁鸟恋旧林，池鱼思故渊。恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估TNM分期系统的历史1943-1952年，法国学者PierreDenoix倡导并推广了恶性肿瘤的TNM分期系统。1968年出版TNM分类第一版。并成立了专门机构，详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达。1974年出版第二版。1978年出版第三版。1992年出版第四版。2019年出版第五版。2019年出版第六版。2019年出版第七版。物理是一门以观察、实验为基础的自然科学，物理规律都是在观察和实验的基础上，认真总结和思考得来的。实验教学在物理学科中有不可忽视的作用，如何搞好实验教学，是大多数物理教师研究的课题。作为一名物理教师，笔者结合教学经验，谈一谈农村学校物理实验教学。1要增强教师素质，适应实验教学的发展需要教师一方面应从自身出发，不断提高学科教学能力，平时多上网查阅信息，多参加教学方面的培训，使自己与时俱进。另一方面应联系农村生活生产实际，结合实验教学实际，以特有的方式向学生传授知识。如可以把实验教学延伸到课外，揭开物理知识的神秘面纱。目前学生普遍感到物理“难学”，其原因是他们总感觉物理知识抽象、难懂，容易混淆，离生活很远。为纠正学生的这种“偏见”，笔者经常布置这样的家庭作业：请认真观察家里的自行车，指出哪些部件的设计是为了增大摩擦？哪些又是为了减小摩擦呢？并且做好记录，带到学校后与小组成员研究、讨论并形成结论。2加大教育投入与自制仪器相接合政府和教育主管部门及学校管理者要引起重视，继续加大教育投入，切实改变农村办学条件，加大农村标准实验室建设力度。目前，农村初中物理创新实验的仪器缺口还很大，有的教学设备过于陈旧、老化，一些易损易耗仪器和药品也没有得到及时修理或补充。除了加大投入、增添新仪器以外，应大力倡导物理教师自制教具和学生自制学具。在实际教学中，如磁现象实验，可以将两个小磁针分别固定在两块硬纸片上，然后将其置于水面，这种简单方法就能成功地演示磁极间的相互作用。如自制电阻、滑动变阻器，可以研究电流跟电阻、电压的关系；自备蜡烛及放大镜，可以探究凸透镜成像规律；等等。实验教学中还可以就地取材。如在讲滑动摩擦力的方向时，教师可以询问学生将手沿桌面运动时的感觉；找重心时，教师可以让学生用伸直的手指平衡地撑起自己的钢笔。不论是自制教具或就地取材进行的物理小实验，只要恰当，都能调动学生的积极性，激发他们对自然物理现象的兴趣和探究的信心，从而增强教学效果。3重视演示实验教学，加强学生能力培养学生普遍认为物理“难学”，教师也觉得“难教”，其原因之一就是在物理教学中缺乏实验，使许多物理概念和理论变得抽象难懂。在一些经济发达国家，他们都非常重视物理实验在教学中的作用。比如在日本，初中物理的总课时数只有75节，但安排的学生实验却有20个，演示实验有130个，并且绝大多数都是研究性实验，基本形成以实验为中心的课堂体系。可见，他们的学生在实验方面得到训练和能力培养的机会比我国的学生多得多，他们学生的实验能力也强得多。因此，要上好一节物理课，教师必须研究教材中哪些地方学生感到抽象、容易混淆、接受困难，并结合教学实际，研究解决的方法，努力在现有演示实验的基础上开发一些实用的演示实验，增强教学的直观性。例如，做“分子间作用力”的演示实验时，可在两只钢球间焊接上一段弹簧，球的外侧套上橡皮条来模拟实验：平衡时，引力等于斥力；增大球距时，引力大于斥力；缩小球距时，引力小于斥力。这样不仅培养学生对物理的学习兴趣，更多地拓宽学生视野，丰富他们的想象，而且还能有效地提高学生的观察能力、分析问题和解决问题的能力。4有效进行学生实验的指导学生实验对于发挥学生作为实验教学主体的积极性、主动性和创造性，培养学生的实验技能，形成和发展一定的实验能力，形成良好的实验态度，具有其他实验教学组织不可代替的作用。但由于农村初中学生还不是一个成熟的、独立的实验主体，还离不开教师的指导，正是从这个意义上说，指导学生实验是实验教学的重要策略之一。指导学生实验包括：实验中指导和实验后指导。实验中指导是针对学生做实验的过程中遇到疑难问题或背离操作规程时教师给予指导。这类指导的针对性一定要强，对疑难问题宜采取启发诱导方式，不需有问必答而形成灌输；对操作中的难点，宜让学生重复操作，在操作中予以及时指导；对某些危险性实验操作，应讲清道理并给予示范。实验后指导是指学生完成实验后由教师所做的评价性指导，这类指导要言简意赅，着重面对普遍性、倾向性的问题。5调动学生因素，积极完成实验教学农村学生在学习上容易受家庭、社会各种因素的影响，一些人对待学习往往毫无兴趣，增加教育教学的难度。为此，在进行实验教学时，应争取运用好物理学科的实验特点，调动他们学习的热情，积极完成实验教学。在开学初，第一堂为实验课，做了很多小实验，又提出许多学生身边的生产常识问题，来激发他们对物理实验的兴趣。在日常教学中开展丰富的、适合他们的活动，如研究楼道开关，开展制作竞赛，组建兴趣小组等，由于活动以实验教学为主，又贴近他们的生活，有实用性，大大调动他们完成实验的兴趣。6结合教学实际，扎实有效地完成分组实验分组实验是实验课堂教学的一种重要形式，在物理教学中发挥着越来越重要的作用。实验中，学生在教师指导下，运用感官和教学仪器，有目的、有计划地认识事物和现象，在具体的程序上大致是：思考预习→出示目标→掌握实验目的、器材、步骤→检查仪器→实验操作→归纳结论、归整仪器→巩固小结→填写实验报告。这几步程序是学生主体要完成的过程，教师应给予适当讲解或演示，甚至巡回指导。在分组实验过程中大致也是这样的实验过程，但在具体做法上，结合了教学的实际情况，又考虑到学生的实际能力，有机地结合实验要求，扎实地进行适应学生的分组实验。6.1优化组合学生农村学生由于经历及知识的认识程度不同，分析问题、解决问题的能力及动手能力都存在不小的差异，所以在分组时注意将成绩好的和进步生、动手能力强的与动手能力弱的学生分在一起，以利互相帮助。6.2抓好重点实验环节在分组实验的一至四环节中，应采取积极有效的应对措施，合理有序地完成任务。可以采取少讲多问、少讲解多演示的方法，既巩固课本知识又为实际操作做好准备。实验操作是实验课的中心，应强调学生的科学的实验态度和实验方法，并养成良好的实验习惯。在学生实验操作过程中，笔者巡回指导，但在实验中对预测出现的问题先不提出，只是让他们动手做，当学生遇到困难求助时，再集中指导。如接导线的方法，有些学生随便把导线往螺母上一拧，经常出现断线，于是就集中解决接线问题。笔者用农业生产中的拉线说明把导线拧成一股的道理，又根据他们的日常经验，说明顺时针绕线的好处，使学生很快掌握了接线方法。有时对简单的电路问题，笔者不指出原因，而是指导学生自查原因，排除故障。尤其对学生在实验中的创见及时肯定。在一次用“伏安法测电阻”的实验中，有位学生提出只用一块电压表也可以测出电阻，笔者没直接肯定，而是让他设计这个实验，开办了一次小的操作观摩，结果真的测出电阻值。不同的学生知识基础、推理方法及动手能力均不相同，这样在实验操作中，笔者也鼓励各组之间互帮互助，操作准确、又快的学生可以越组帮助其他学生，有时对简单的实验也开展操作小竞赛，看谁做得又快又准。经过种种方法，确实加强学生的实验操作能力。另外对其他实验环节也不能轻视，更应做好，做到实处，以补充和完善实验操作中的不足。目前的高职教育中，专业基础课似乎还没有找到清晰的改革方向，或停留在传统的教学模式当中，或处于课程改革的边缘性地位，与专业课程的衔接难如人意。笔者认为，专业基础课教学改革不能急功近利，在创新教学模式时首先要明确专业基础课程的几个问题。一、专业基础课在工学结合教学改革中不是“鸡肋”专业基础课是引导学生专业入门的课程，是进一步学习其他技术课和专业课的奠基石，并不是可有可无的课程。我们遗憾地看到，有的学校认为专业基础课在工学结合中找不到位置，把它当成革除的对象，制订教学计划时“整合”到了专业技能课中；另有一些学校虽然认为专业基础课要开，但又觉得与工学结合的改革有些不合拍，便提出专业基础课程实务化，在课程名称上加“实务”、“实训”，比如《电工原理与实务》、《基础会计实训》，或去掉一个应有的“学”字，如《市场学概论》改成《市场基础知识》等。变相砍掉专业基础课对高职教育的发展有害无益。在课程体系中，专业基础课的地位非常重要，它既是学生学习专业技能的有效保证，也是学生进行跨专业选择工作岗位的必然要求。专业基础课程的教学，应该成为高职院校教学的重点和难点。在课程名称上改动几个字虽“适应”工学结合教改的需要，但在教学模式上仍是“教师讲、学生听”，这种改革就成了文字游戏。二、按高职人才培养目标设置专业基础课有调查显示，用人企业对高职毕业生的基础理论、基础技能的满意度普遍不高，高职毕业生认为“专业基础不扎实”和“课程内容针对性不强、陈旧”的人数占调查人数近四成。这就要求我们要按高职人才培养目标设置专业基础课，以满足生产经营管理第一线对高素质技术技能型专门人才的要求。目前，有的专业在专业基础课程的设置上存在着一定程度的随意性，或者太多，或者太少，有的太宽泛。太多就会出现重叠现象，费时费力，引起师生反感；太少太宽泛，对后续的专业课教学产生不良影响。专业基础课的设置应该着眼于增强学生的职业适应能力和应变能力，要有利于提高学生的职业生涯可持续发展能力和创新创业能力，要在深入调研的基础上，利用校企合作平台，认真开发整合教学资源，使各门课程在教学内容、教学层次上循序渐进，合理衔接，为专业课的教学服务。三、夯实“基础”是专业基础课教学的第一要务任何一门专业基础课综合性都较强，除了专业技术基础外，往往还涉及数理化、写作等文化基础方面的知识，而高职学生的文化基础知识普遍比较薄弱，所以他们对专业基础课会感到不适应，甚至产生厌学情绪。而如果专业基础知识不牢靠，不仅影响后续专业课程的学习，更重要的是会影响学生职业生涯的可持续发展。因此，专业基础课教学的第一要务是夯实“基础”。夯实基础当然首先是夯实专业方面的基础，但这还不够，还要同时夯实学生学会运用文化知识解决专业方面问题的基础，特别是要夯实学生善于发现问题、分析问题的基础。固然文化基础课和专业课也要引导学生发现问题、分析问题和解决问题，但处于引导学生从学习文化基础课向学习专业技术课过渡这一特殊地位的专业基础课，在培养学生逻辑思辨能力方面有着自身的使命和特点。要夯实基础，必须在课程内容上注意全面性和科学性，不能强调实用性和功利性，要采用灵活多样的教学方法，有效激发学生的学习兴趣，使其保持高度的注意力和旺盛的求知欲。四、专业基础课教学担负着“考证”使命双证制教学已成为职业教育的标志，能否完成职业资格的考证目标，很大程度上取决于专业基础课的教学改革是否成功。在确立专业基础课程标准时，要把从业所需要的知识、技能、态度有机地整合在一起，把职业标准和能力要求转化成课程目标。目前各类职业证书考核内容主要是专业的基础知识，因而专业基础课程教学的内容，要结合最近的职业资格证的考核内容和要求进行适当的组织，以使教学与职业需求相对应。在专业基础课的教学方式方法上要改变为应对考证而进行应试教学的现象，如教师从定义、理论和形式出发，进行枯燥而空洞的理论灌输，学生被动接受等，其结果即使学生通过了考证也缺乏实际操作能力。要善于学习借鉴专业课教学常用的项目导入式、任务驱动式等教学模式，但必须注意根据自身概念多、内容多、范围广、理论性与实践性都较强等特点来创新教学模式。五、专业基础课应以探究性教学为主要教学模式与专业课不同，教学内容的广度胜于深度，学生学习专业基础课时动脑多于动手，作为基础知识的教学应立足于课堂与实验室。而近年来，一些专业基础理论课教师开展工学结合教学改革时，或将课堂搬到企业，或为了突出实务性，大量播放实际工作或生活的视频，教学效果往往事倍功半。专业基础课的教学模式应以探究性教学为主，因为探究性教学模式中的问题解决导向式、合作项目研究式、自主设计式、查阅运用资料式、反馈交流式、分层激励与评价式等，强调基础知识的教学，能够引导学生创造性地运用知识，自主地发现问题、研究问题和解决问题，在研讨中积累知识、培养能力和锻炼创新思维。【恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估16、云无心以出岫，鸟倦飞而知29恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估恶性肿瘤的TNM分期与疗效评估30TNM分期系统的历史1943-1952年，法国学者PierreDenoix倡导并推广了恶性肿瘤的TNM分期系统。1968年出版TNM分类第一版。并成立了专门机构，详述了肿瘤最终结果的评价与肿瘤生存率的确定与表达。1974年出版第二版。1978年出版第三版。1992年出版第四版。2019年出版第五版。2019年出版第六版。2019年出版第七版。TNM分期系统的历史1943-1952年，法国学者Pierr31TNM分期的意义分期旨在评价肿瘤大小及其全身的累及程度。是患者疾病不同程度分组的一个简单明了的方法。

（一）分期指导临床医生拟订治疗计划。（二）有助于评价疗效。（三）在一定程度上预测患者的预后。（四）有助于癌症信息的情报交流。（五）促进癌症的系统性的研究。TNM分期的意义分期旨在评价肿瘤大小及其全身的累及程度。是患32TNM分期资料的获取分期资料的获取过程：（一）确定原发部位。（二）查阅相关记录资料：①病史②体格检查③X光、B超、CT及其它影像检查结果、内窥镜检查④手术报告⑤病理学报告（包括细胞学、血液学、外科病理学及活检/尸检）⑥进展说明⑦出院小结（三）分析该病例的原发部位分类、区域淋巴结的转移情况以及远处转移的情况。（四）根据不同的T、N、M分类的组合，确定TNM的分期。TNM分期资料的获取分期资料的获取过程：33TNM各个字母的概念T：Tumor（Topography）代表原发肿瘤的范围。

N：LymphNode代表区域淋巴结转移的存在与否及范围。

M：Metastasis代表远处转移的存在与否。TNM各个字母的概念T：Tumor（Topography）代34TNM通用定义（一）原发肿瘤（T）①Tx—原发肿瘤不能确定；X代表未知。②T0—无原发肿瘤的证据；0代表没有③Tis—原位癌；is代表insitu原位④T1、T2、T3、T4—原发肿瘤的体积及/或范围递增，数字越大，肿瘤累及的范围或程度越大。（二）区域淋巴结（N）①Nx—区域淋巴结（转移）不明；X代表未知。②N0—无区域淋巴结转移；0代表没有③N1、N2、N3—区域淋巴结侵犯递增。（三）远处转移（M）①Mx—远处转移存在与否不能确定；②M0—远处转移不存在；③M1—远处转移存在TNM通用定义（一）原发肿瘤（T）35TNM分期的类型TNM临床分期：cTNMTNM病理分期：pTNMTNM复发分期：rTNMTNM尸检分期：aTNMTNM分期的类型TNM临床分期：cTNM36淋巴管侵及情况（L）LX无法评估淋巴管的侵及情况L0未侵及淋巴管L1侵及淋巴管淋巴管侵及情况（L）LX无法评估淋巴管的侵及情况37静脉侵及情况（V）VX无法评估静脉的侵及情况V0未侵及静脉V1镜下可见侵及静脉V2肉眼可见侵及静脉静脉侵及情况（V）VX无法评估静脉的侵及情况38残存肿瘤（R）RX无法评估是否存在残余肿瘤R0无残存肿瘤R1镜下可见残存肿瘤R2肉眼可见残存肿瘤残存肿瘤（R）RX无法评估是否存在残余肿瘤39病理学分级（G）①Gx—不能确定肿瘤的分化程度；②G1—高分化；③G2—中度分化；④G3—低分化；⑤G4—未分化。病理学分级（G）①Gx—不能确定肿瘤的分化程度；40TNM分期特别说明临床分期在进行任何抗癌治疗前就要确定，并且不应根据随后所获得的资料改动。对淋巴结病理诊断阴性，但所检验的淋巴结数量少于建议的淋巴结清扫数量，应将N分期确定为pN0。通过免疫组化或分子生物学检测到的单个肿瘤细胞或是最大直径小于0.2mm微小细胞簇定为孤立肿瘤细胞（ITC）。在淋巴结或是远处部位检测到的ITC病例将其分期确定为N0和M0。同一器官同时存在多个肿瘤，选择T分期最高的肿瘤进行分类和分期，并在括号中表示多发或肿瘤数量，如T1（m）或T2（5）。不同器官同时出现原发肿瘤（病理证实），应对不同器官内肿瘤分别进行分类。任何部位小细胞肺癌、肺大细胞癌、骨和软组织尤文肉瘤、软组织横纹肌肉瘤定为G4。综合治疗后的分期加上前缀y，如ycTNM。小细胞肺癌、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤不适合TNM分期。TNM分期特别说明临床分期在进行任何抗癌治疗前就要确定，并且41肿瘤治疗评价肿瘤治疗评价42肿瘤评价的一些基本概念临床有效率RR=CR+PR，临床获益率CBR=CR+PR+SD。避免临床有效率RR过高，CR和PR至少4周期后复核确认，SD至少6周期后复核确认。缓解期：自达到CR或PR之日开始至肿瘤复发不足PR标准为止时间，常用月计算。生存期：从诊断治疗肿瘤开始到死亡的时间。无病生存期DFS：是指CR后直至复发的时间或未复发任何原因死亡的时间。无进展生存期PFS:是指从开始对肿瘤进行针对性治疗直至肿瘤出现继发进展生长的时间。肿瘤评价的一些基本概念临床有效率RR=CR+PR，临床获益率43AB肿瘤测量的示意图bidimentionala×b,unidimentionalaAB肿瘤测量的示意图bidimentionala×b,44

可测量的肿瘤四星期后有确认无法测量的肿瘤四星期后有确认骨转移四星期后有确认完全缓解CR(completeresponse)肿瘤完全消失肿瘤完全消失X光片或扫描片中肿瘤完全消失部分缓解PR(partialresponse)肿瘤缩小50%以上单个肿瘤面积－以最长直径乘以垂直最长阔度多个肿瘤面积－多个肿瘤面积的总数肿瘤大约50%以上的缩小骨溶解(lyticlesion)减少、或增生密度(blasticlesion)减少、或有重新钙化的现象稳定SD(nochange)肿瘤大小的减少不到50%或增大没超过25%肿瘤大小约减少不到50%或增大没超过25%X-光片或扫描片并没明显变化恶化PD(progressivedisease)肿瘤增大为25%或更大或发现有新的肿瘤大多数肿瘤增大约25%或发现有新的肿瘤X-光片或扫描片有肿瘤增加或有新的转移WHO提出的癌症疗效评估的共识

可测量的肿瘤无法测量的肿瘤骨转移完全缓解CR肿瘤完全消失肿45实体瘤疗效评价的新标准

—RECIST实体瘤疗效评价的新标准

—RECIST46WHO标准