espen肿瘤营养规范解读课件

15Time(months)05102025Progression-free

suvival(%)Numberatrisk4.613.1DrugA(N=82)DrugBplusC(N=72)

HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)

Log-rankp<0.0001100806040200

DrugA82

7051

20

10

2

DrugBplusC

723626

10

5

1肿瘤营养规范化治疗--2016ESPEN指南解读肿瘤科姬生威（2016年12月）黄冈市中心医院1505102025Progression-freesuvWeightLossinthePrevious6MonthsDewys,W.D.,etal.(1980).AmJMed

69(4):491-497..WeightLossinthePrevious6我国肿瘤患者的营养调查结果Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals

肿瘤类别样本数营养不足n（%）营养风险n（%）结直肠9939(39.4)47(47.5)肺8982(36.6)45(54.9)胃8639(45.3)52(60.5)乳腺464(8.7)9(19.6)血液3318(54.5)18(54.5)肝2514(56.0)13(52.0)胰179(52.9)12(76.5)食道2610(38.5)18(69.2)女性生殖172(11.8)4(23.5)Pan,H,etal(2013)NutrCancer

65(1):62-70.我国肿瘤患者的营养调查结果Theimpactofnut我国肿瘤患者的营养调查结果共入组2248例患者，调查结果示全国住院肿瘤患者营养风险率为40.2%营养不足率为28.0%消化道累及和中晚期营养治疗率为42.3%，一半单瓶输注>50%有营养风险的患者未予营养治疗Pan,H,etal(2013)NutrCancer

65(1):62-70.我国肿瘤患者的营养调查结果共入组2248例患者，调查结果示全肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期恶液质期难治性恶液质期正常死亡体重下降≤5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损过去6个月体重下降>5%；BMI<20,且体重下降2%；摄入减少，SIRS不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存<3mFearon,K.,etal.(2011).LancetOncol

12(5):489-495.肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期恶液质期难治性恶液质期正常死肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期体重下降≤5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损恶液质期过去6个月体重下降>5%；BMI<18.5,且体重下降2%；摄入减少，SIRS难治性恶液质期不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存<3m肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期体重下降≤5%；厌食；代谢改肿瘤患者的历程Lunney,J.R.,etal.(2002).JAmGeriatrSoc

50(6):1108-1112.TheLast48HoursofLifeJamesLHallenbeck,MDAssistantProfessorofMedicine,StanfordUniversityDirectorofPalliativeCareServices,VAPaloAlto肿瘤患者的历程Lunney,J.R.,etal.(早期姑息治疗十分重要！2010年新英格兰杂志发表文章研究对象:麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者研究方法：1：1随机分为标准抗肿瘤组和早期姑息治疗+标准抗肿瘤治疗组主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：肺癌治疗评价指数（FACT-L）肺癌量表（LCS）实验结局指数（TOL）:生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度Temel,J.S.,etal.(2010）NEnglJMed

363(8):733-742.早期姑息治疗十分重要！2010年新英格兰杂志发表文章研究对象早期姑息治疗

显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量早期姑息治疗

显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量早期姑息治疗

显著延长患者生存期早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月8.911.6Temel,J.S.,etal.(2010）NEnglJMed

363(8):733-742.2个月早期姑息治疗

显著延长患者生存期早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治没有治疗可以改变最终的结局≠被抛弃（不规范）每个人都有选择的权利对于放弃的人，我们尊重他对于坚持的人，我们帮助他让患者有尊严的活着，有质量的活着没有治疗可以改变最终的结局≠被抛弃（不规范）肿瘤营养治疗的临床实践指南2002年ASPENguidelines(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition) update:v2009,v20122008年CSPENguidelines(中华医学会，临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册,v2008) update:--2009年ESPENguidelines(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism) update:-- 2012年CSCOconsensus(ChineseSocietyofClinicalOncology) 肿瘤营养治疗的临床实践指南2002年ASPENguid2016ESPEN指南

发布日期：2016-08-06英文标题：ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients.制定者：欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN,TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism)出处：ClinNutr.2016Aug6.2016ESPEN指南

发布日期：2016-08-06背景遵循循证医学的原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定包括了近年来随机对照的临床研究，参考了475篇相关文献支持：欧洲外科肿瘤学会(ESSO),欧洲姑息治疗学会(EAPC)和中国抗癌协会(CSCO)背景遵循循证医学的原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范WhatdoesESPENWanttoGuide?-1O.Methods O1.Basicinformation O2.Methods O3.Post-publicationimpactA.Background A1.Catabolicalterationsincancerpatients A2.Effectsonclinicaloutcome A3.AimsofnutritiontherapyB.Generalconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatients B1.Screeningandassessment B2.Energyandsubstraterequirements B3.Nutritioninterventions B4.Exercisetraining B5.PharmaconutrientsandpharmacologicalagentsWhatdoesESPENWanttoGuide?WhatdoesESPENWanttoGuide?-2C.Interventionsrelevanttospecificpatientcategories C1.Surgery C2.Radiotherapy C3.Curativeorpalliativeanticancerdrugtreatment C4.High-dosechemotherapyandhematopoieticstemcell transplantation(HCT) C5.Cancersurvivors C6.Patientswithadvancedcancerreceivingnoanticancer treatmentAppendixA.Supplementarydata:EvidencetablesReferencesWhatdoesESPENWanttoGuide?人群和阶段：

恶性肿瘤患者&恶性肿瘤生存者人群和阶段：

恶性肿瘤患者&恶性肿瘤生存者第一部分适用于处于任何阶段的恶性肿瘤患者第一部分适用于处于任何阶段的恶性肿瘤患者要点营养风险筛查与评定能量与营养素需求营养干预关于运动药理营养素与药物要点1.营养风险筛查与评定营养风险筛查：NRS2002营养评定:PG-SGA1.营养风险筛查与评定营养风险筛查：NRS2002营养不良，包括营养不足和肥胖(超重)，营养不足主要以患者体重指数(BMI)＜18.5kg/m2，并结合临床情况作为判定标准营养风险，是指因疾病、手术和营养因素等对患者临床结局(如感染相关并发症、费用和住院天数等)发生不利影响的风险

有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大

有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会B1–1筛查推荐级别

强为早期发现营养障碍，我们推荐定期检查营养摄入、体重改变和BMI,在确诊阶段即应开始，间隔期视患者的一般状况而定证据水平很低待研究的问题筛查与评定、干预和临床结局的关系--营养风险并非发生营养不良的风险

B1–1：营养风险筛查营养不良，包括营养不足和肥胖(超重)，营养不足主要以患者筛查方法强调简便快捷、高灵敏度NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查。营养状况受损评分(0～3分);疾病的严重程度评分(0～3分);年龄评分，在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分;总分为0～7分NRS2002在中国和美国两所教学医院患者的适应性，分别为94.0%和99.5%。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐Kondrup,J.,etal.(2003).ClinNutr

22(3):321-336.筛查方法强调简便快捷、高灵敏度NRS2002由丹麦肠外肠1.营养风险筛查与评定营养风险筛查：NRS2002营养评定:PG-SGA1.营养风险筛查与评定营养风险筛查：NRS2002

B1–2：营养评定

B1–2营养评定推荐级别

强有营养风险的患者,我们推荐定量评定营养摄入、营养相关症状、肌肉量、机体功能和全身炎性反应的程度证据水平很低待研究的问题临床试验结果与评定工具之间的关联

B1–2：营养评定

B1–2营养评定推荐级别

强营养评定常用工具：SGA,PG-SGA,MNA-combinedata应用广泛用反映炎性程度，对肿瘤患者的预后具有高度预测价值，可参与营养评定及营养治疗计划的制定Bauer,J.,etal.(2002).EurJClinNutr

56(8):779-785McMillan,D.C.(2013).CancerTreatRev

39(5):534-540...营养评定常用工具：SGA,PG-SGA,MNA-combin2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg/day，须个体化蛋白质：>1

g/kg/day能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者

注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kgB2–1能量需求推荐级别

强我们推荐，如果无法对肿瘤患者的总能量消耗进行个体化测量，可假定和健康人群基本一致，25--30

kcal/kg/day.证据水平低待研究的问题能量需求的个体化

B2–1：能量需求

B2–1能量需求推荐级别

强我们推荐，如果无法对肿瘤患者能量需求的个体化能量消耗高低REE,BEE及二者比值BMR有无应激反应皮质激素、髓质激素（儿茶酚胺）有无代谢紊乱PIF,LAF,FFA及乳酸有无炎症反应IL-1,IL-6,TNF,CRP,TBARS中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会能量需求的个体化能量消耗高低REE,BEE及二者比值BMR有2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg/day，须个体化蛋白质：>1

g/kg/day能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者

注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kgB2–2蛋白质需求推荐级别

强>1

g/kg/day,如果可能，可达1.5

g/kg/day证据水平中待研究的问题增加蛋白摄入对临床结果的影响

B2–1：蛋白质需求

B2–2蛋白质需求推荐级别

强>1

g/kg/day,2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg/day，须个体化蛋白质：>1

g/kg/day能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者

注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg

B2–3：能量底物

B2–3能量底物的选择推荐级别

强体重下降并伴胰岛素抵抗的患者，我们推荐提高脂肪的供能比例，降低碳水化合物的比例，以减轻糖负荷。证据水平低待研究的问题高脂饮食对胰岛素抵抗/全身炎性反应患者的影响

B2–3：能量底物

B2–3能量底物的选择推荐级2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg/day，须个体化蛋白质：>1

g/kg/day能量成份的选择：胰岛素抵抗的患者

注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg

B2–4：维生素和微量元素

B2–4维生素和微量元素推荐级别

强推荐日常量，不鼓励高剂量补充，除非有明显缺失证据级别低待研究的问题患者体内微量元素的状态

B2–4：维生素和微量元素

B2–4维生素和微量维生素C是否具抗癌作用，从上世纪70年代开始，争论不休直到2015年尘埃落定1.口服补充无效2.静脉补充有效3.小剂量补充无效，大剂量补充有效4.促氧化剂发挥作用维生素C是否具抗癌作用，从上世纪70年代开始，争论不休Reczek,C.R.andN.S.Chandel(2015）

Science

350(6266):1317-1318.Reczek,C.R.andN.S.Chande经过5到8年的beta胡萝卜素

(20mgperday）补充后，不但没有降低癌症发生风险，肺癌的发生率反而有所增加补充维生素C等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处Studygroup.(1994).NEnglJMed

330(15):1029-1035.Ristow,M.,etal.(2009).ProcNatlAcadSciUSA

106(21):8665-8670.经过5到8年的beta胡萝卜素

(20mgperda3.营养干预营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征3.营养干预营养干预

B3–1：营养干预推荐意见B3–1营养干预推荐级别

强对于可以进食的营养不足或营养不良风险的患者，推荐增加经口摄入量，包括饮食指导，治疗影响进食的症状，口服营养补充剂（ONS）证据水平中待研究的问题饮食指导与ONS对临床结局的影响

B3–1：营养干预推荐意见B3–1营养干预推荐级别3.营养干预营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征3.营养干预营养干预

B3–2：潜在有害的饮食

B3–2潜在有害的饮食推荐级别

强限制能量摄取的饮食证据水平低待研究的问题禁食对抗肿瘤药效果和副作用的影响

B3–2：潜在有害的饮食

B3–2潜在有害的饮食世界癌症研究基金会饮食与癌症预防不良饮食：高血糖指数

低纤维

加工肉类

发霉谷物

高盐食物

酒

膳食补充剂世界癌症研究基金会饮食与癌症预防不良饮食：3.营养干预营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征3.营养干预营养干预

B3–3：营养干预:何时升级

B3–3营养干预:何时升级推荐级别

强

经口进食---肠内营养（EN）---肠外营养(PN)证据水平中待研究的问题EN或PN或EN+PN对患者临床结局的影响

B3–3：营养干预:何时升级

B3–3营养干预:营养支持途径的改变20世纪70当病人需要营养支持时首选静脉营养80年代当病人需要营养支持时首选周围静脉营养90年代当肠道有功能，且能安全使用，使用肠内当前全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用营养支持途径的改变20世纪70当病人需要营养支持时首选静脉营多个指南推荐接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低，且存在人工营养适应症（预计7-10天无法摄取和（或）吸收充足营养）时，优先考虑肠内途径不推荐对所有肿瘤患者“常规”使用人工营养治疗用以辅助细胞毒治疗多个指南推荐接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低，且存五阶梯模式饮食+营养教育PPN+PENTPN饮食+ONSTEN当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应该选择上一个阶梯PEN+PPN是最常用的营养方式PN应该全合一五阶梯模式饮食+营养教育PPN+PENTPN饮食+ONSTE3.营养干预营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征3.营养干预营养干预

B3–4：复食综合征

B3–4复食综合征推荐级别

强如果患者长期未进食或很少进食，我们推荐缓慢的、逐渐的增加营养摄入，并采取额外的预防措施避免复食综合征的发生证据水平低待研究的问题营养不良患者磷酸盐、钾、镁的水平测定以及对人工营养的反应

B3–4：复食综合征

B3–4复食综合征推荐级别4.关于运动4.关于运动体能运动的强度、频率、时间操控癌化的进展Thune,I.andA.S.Furberg(2001）

MedSciSportsExerc

33(6Suppl):S530-550;discussionS609-510.体能运动的强度、频率、时间操控癌化的进展Thune,I.运动可增强抑癌基因P53Bartlett,J.D.,etal.(2014).SportsMed

44(3):303-309.运动可增强抑癌基因P53Bartlett,J.D.,e增加体能活动，减轻体重可促进肌肉细胞线粒体的功能

Effectsoftheweightlossandphysicalactivityinterventiononskeletalmusclemitochondrialcontentandfunctionalcapacity运动干预前运动干预4月后增加线粒体大小及密度胰鸟素敏感性增加降低糖化血色素Toledo,F.G.,etal.(2007).Diabetes

56(8):2142-2147.增加体能活动，减轻体重可促进肌肉细胞线粒体的功能

Effec休闲式体能活动可降低肺癌的发生

Leisure-timephysicalactivityandlungcancer:ameta-analysis通过参与休闲式体能活动，人群中25-38%的肺癌可以避免发生Tardon,A.,etal.(2005).CancerCausesControl

16(4):389-397.休闲式体能活动可降低肺癌的发生

Leisure-timep体能运动可降低大肠癌的风险

PhysicalActivityandColorectalCancerRisk:AnEvaluationBasedonaSystematicReviewofEpidemiologicEvidenceAmongtheJapanesePopulationPham,N.M.,etal.(2012).JpnJClinOncol

42(1):2-13.体能运动可降低大肠癌的风险

PhysicalActivitB4–1运动与营养推荐级别

强推荐维持原有的或稍高程度的运动量以保持肌肉量和机体功能证据水平高待研究的问题抗肿瘤治疗前、中、后运动锻炼对临床结局的影响将运动锻炼与营养支持整合的效果

B4–1：运动与营养

B4–1运动与营养推荐级别

强推荐维持原有的或稍高程度的

B4–2：运动类型的选择

B4–2运动类型的选择推荐级别弱在有氧运动的同时增加个体化的抗阻力锻炼以保持肌肉力量和质量证据水平低待研究的问题-

B4–2：运动类型的选择

B4–2运动类型的选择5.药理营养素与药物糖皮质激素孕激素N-3脂肪酸胃肠动力药其他：大麻、雄激素、NSAIDs(临床数据不充分，不作推荐)5.药理营养素与药物糖皮质激素

B5–1：糖皮质激素B5–1糖皮质激素以增加食欲推荐级别

弱对于晚期厌食的患者，可以考虑糖皮质激素治疗，但要限定时间(1–3weeks)，警惕副作用（

肌肉萎缩，胰岛素抵抗，感染,等）证据水平高待研究的问题-

B5–1：糖皮质激素B5–1糖皮质激素以增加食欲推

B5–2：孕激素

B5–2孕激素以增加食欲推荐级别

弱可以考虑孕激素，但需警惕副作用(如：血栓栓塞).证据水平高待研究的问题前瞻性研究孕激素联合营养支持的效果

B5–2：孕激素

B5–2孕激素以增加食欲推荐级

B5–7:N-3脂肪酸以增进食欲和体重

B5–7N-3脂肪酸以增进食欲和体重推荐级别

弱对于接受化疗的进展期患者，建议补充长链N-3脂肪酸或鱼油以改善食欲，增加食物摄入和体重证据水平低待研究的问题长链N-3脂肪酸对肿瘤患者临床结局的影响长链N-3脂肪酸对恶液质患者生活质量的影响

B5–7:N-3脂肪酸以增进食欲和体重

B5–7

B5–8:胃肠动力药以改善早饱

B5–8胃肠动力药以改善早饱推荐级别弱对于有早饱症状的患者，可考虑胃肠动力药,需警惕潜在的不良反应，胃复安对中枢神经系统的影响，多潘立酮对心律的影响证据水平中待研究的问题

B5–8:胃肠动力药以改善早饱

B5–8胃肠动力第一部分小结营养风险筛查与评定能量与营养素需求营养干预关于运动药理营养素与药物第一部分小结第二部分特定人群的营养干预第二部分特定人群的营养干预要点外科手术患者放疗患者肿瘤内科患者高剂量化疗和造血干细胞移植患者恶性肿瘤生存者未接受抗肿瘤治疗的晚期患者要点1.外科手术

围手术期：免疫营养治疗

1.外科手术

1.外科手术患者：围手术期免疫营养治疗

C1–4围手术期免疫营养治疗

(精氨酸,N-3脂肪酸,核苷酸)推荐级别

强对于上消化道恶性肿瘤患者，建议围手术期补充免疫营养剂证据水平高待研究的问题B5-7:对于接受化疗的进展期患者，建议补充长链N-3脂肪酸或鱼油以改善食欲，增加食物摄入和体重

1.外科手术患者：围手术期免疫营养治疗C1–4围手围手术期免疫营养治疗降低术后感染相关并发症

围手术期免疫营养治疗降低术后非感染相关并发症围手术期免疫营养治疗缩短住院时间围手术期免疫营养治疗降低术后死亡率Marimuthu,K.,etal.(2012).AnnSurg

255(6):1060-1068.围手术期免疫营养治疗降低术后感染相关并发症

围手术期免疫营养免疫营养治疗的发展

接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持明显获益MurphyRA等人的研究将入组患者随机分配到补充鱼油治疗组（2.2gEPA/天），及标准治疗组标准治疗组平均体重减轻2.3±0.9kg,而接受鱼油治疗组患者基本维持了体重（0.5±1.0kg）接受鱼油补充的患者中，血清EPA浓度高的患者其肌肉量获益也最多接受鱼油补充组69%的患者有肌肉量的增长或维持肌肉量，而标准治疗组仅29%的患者能够维持肌肉量，总体肌肉丢失为1kg.Murphy,R.A.,etal.(2011).Cancer

117(8):1775-1782.免疫营养治疗的发展

接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼

接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持明显获益Murphy,R.A.,etal.(2011).Cancer

117(8):1775-1782.

接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支持较常规营添加鱼油的营养支持治疗对进展期非小细胞肺癌一线化疗的增敏作用Murphy,R.A.,etal.(2011).Cancer

117(16):3774-3780.添加鱼油的营养支持治疗对进展期非小细胞肺癌一线化疗的增敏作用接受放化疗的患者N-3补充治疗的系统回顾研究研究系统回顾了157例随机对照临床实验，从中筛选方法学合理的高质量临床试验。结论支持在化疗期间加入N-3脂肪酸营养支持的获益。有少数研究报道了N-3脂肪酸的化疗增敏作用及患者生存的获益，但在本次系统回顾中并没有足够证据支持这一结论。deAguiarPastoreSilva,J.,etal.(2015).ClinNutr

34(3):359-366.接受放化疗的患者N-3补充治疗的系统回顾研究研究系统回顾了12.放疗患者

保证充足的营养管饲放疗相关性腹泻：谷胺酰胺，益生菌维持吞咽功能肠外营养？2.放疗患者

C2–1：放疗

保证充足的营养摄取

C2–1放疗：保证充足的营养摄取推荐级别强放疗期间–尤其是头颈部、胸部、消化道部位的放疗–

保证充足的营养摄取，首选营养教育/口服营养剂，避免放疗中断证据水平中待研究的问题营养支持对临床结局的影响

C2–1：放疗保证充足的营养摄取

C2–1放

C2–2：管饲C2–2放疗：管饲推荐级别强对于严重的放疗粘膜炎患者或头颈胸肿瘤阻塞压迫消化道的患者，建议鼻胃管或经皮造瘘进行肠内营养证据水平低待解决的问题

C2–2：管饲C2–2放疗：管饲推荐级别对于严重

C2–3:维持吞咽功能C2–3放疗：维持吞咽功能推荐级别

强肠内营养期间应鼓励和教育患者如何维持自己的吞咽功能证据水平低待研究的问题在接受积极放（化）疗的头颈部肿瘤患者中：有30-50%的患者会发生吞咽困难或吞咽障碍。这些患者易罹患肺炎及脓毒症，且超过75%症状不会改善甚至随着时间推移逐渐加重预测吞咽障碍的发生风险复杂的具有挑战性的受到放疗剂量，放射区域和是否联合化疗的影响

C2–3:维持吞咽功能C2–3放疗：维持吞咽功C2–4放疗相关腹泻:谷氨酰胺推荐级别

--不推荐采用谷氨酰胺来预防放疗相关性腹泻、胃炎、食管炎或皮肤毒性证据水平低待研究的问题谷氨酰胺对口腔、食管炎和皮肤毒性的作用

C2–4：放疗相关腹泻C2–4放疗相关腹泻:谷氨酰胺推荐级别

--不推荐采用谷C2–5放疗相关性腹泻：益生菌推荐级别

--不推荐证据水平低待研究的问题-效果及安全性均存疑

C2–4：放疗相关腹泻C2–5放疗相关性腹泻：益生菌推荐级别

--不推荐证据水

C2–6放疗：肠外营养推荐级别

强放疗期间，不推荐将肠外营养作为常规治疗，无法给予口服/肠内营养者除外证据水平中待研究的问题对比肠内肠外营养的可行性及有效性

C2–6：放疗：肠外营养

C2–6放疗：肠外营养推荐级别

强放疗期间，不推荐3.肿瘤内科患者

保证充足的营养PN&EN谷胺酰胺3.肿瘤内科患者C3–1肿瘤内科:保证充足的营养推荐级别

强抗肿瘤药物治疗期间，推荐保证充足的营养和保持体力运动证据水平很低待研究的问题营养干预与靶向治疗的耐受性、反应及总生存期

C3–1：肿瘤内科

保证充足的营养摄取

C3–1肿瘤内科:保证充足的营养推荐级别

强抗肿瘤药物体重稳定改善消化道肿瘤患者的生存期Andreyev,H.J.,etal.(1998).EurJCancer

34(4):503-509.体重稳定改善消化道肿瘤患者的生存期Andreyev,H.体重稳定显著性改善肺癌患者的生存期Ross,P.J.,etal.(2004).BrJCancer

90(10):1905-1911.体重稳定显著性改善肺癌患者的生存期Ross,P.J.,3.肿瘤内科患者

保证充足的营养PN&EN谷胺酰胺3.肿瘤内科患者

C3–2肿瘤内科:PN&EN

C3–2内科治疗:PN&EN推荐级别

强阶梯治疗证据水平很低待研究的问题-

C3–2肿瘤内科:PN&EN

C3–2内科治3.肿瘤内科患者

保证充足的营养PN&EN谷胺酰胺3.肿瘤内科患者C3–3内科治疗：谷氨酰胺推荐级别

--不推荐在细胞毒药物或靶向药物治疗期间补充谷氨酰胺证据水平低待研究的问题谷氨酰胺对药物神经毒性的作用C2-4:不推荐采用谷氨酰胺来预防放疗相关性腹泻、胃炎、食管炎或皮肤毒性

C3–3：谷氨酰胺的应用

C3–3内科治疗：谷氨酰胺推荐级别

--不推荐在细胞毒药谷氨酰胺可能改善黏膜损伤：临床前研究证据显示谷氨酰胺对不同的肠道损伤有保护作用口服和肠外补充谷氨酰胺对化疗所致的黏膜炎、呕吐、腹泻和血细胞减少有益谷氨酰胺在肿瘤细胞的代谢率很高谷氨酰胺可能改善黏膜损伤：临床前研究证据显示谷氨酰胺对不同谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关黏膜炎：Sayles,C.,etal.(2016).NutrClinPract

31(2):171-179.15trials:11/15:改善黏膜炎6RCT:2有益，4无益谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关黏膜炎：Sayles,C.,谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关腹泻：Sun,J.,etal.(2012).AsiaPacJClinNutr

21(3):380-385.Metafrom8RCT(16-40克/天；3oral;5iv):显著缩短腹泻发生的天数（由3天缩短为2天），但不能改变腹泻的严重程度。谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关腹泻：Sun,J.,et谷氨酰胺能否预防或减轻化疗神经毒性：Wang,W.S.,etal.(2007).Oncologist

12(3):312-319.n=86,CRC,RCT口服谷氨酰胺（30克/天）能够减少奥沙利铂所引起的3-4级的神经毒性的发生谷氨酰胺能否预防或减轻化疗神经毒性：Wang,W.S.,谷氨酰胺的争议尚未尘埃落定研究结果的异质性和缺乏谷氨酰胺对肿瘤疗效的影响多国肿瘤支持治疗协会/国际口腔肿瘤学会指导组建议推荐谷氨酰胺治疗性应用的证据尚不充足谷氨酰胺的争议尚未尘埃落定研究结果的异质性和缺乏谷氨酰胺对肿5.恶性肿瘤生存者5.恶性肿瘤生存者C5–1生存者：运动推荐级别

强推荐参与规律的体力运动证据水平低待研究的问题-不需要像运动员那样严格定量，只要走出去，只要动C5–1生存者：运动推荐级别

强推荐参与规律的体力运动证C5–2恶性肿瘤生存者：体重和生活方式推荐级别

强BMI18.5–25

kg/m2,保持健康的生活方式，包括积极的运动，以蔬菜、水果各全麦为基础的饮食，少食饱和脂肪酸，红肉和酒精证据水平低待研究的问题健康饮食对代谢综合征，生活质量、肿瘤复发率和总生存期的影响

aimedat预防肿瘤复发预防第二肿瘤的发生预防慢性疾病的产生C5–2恶性肿瘤生存者：体重和生活方式推荐级别

强BMI6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者

晚期患者：筛查和评估晚期患者的营养支持终末患者6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者

C6–1：肿瘤晚期C6–1晚期患者：筛查和评估推荐级别

强我们推荐对所有晚期肿瘤患者常规筛查，营养摄入不足，体重丢失和低体质指数的风险状况。如发现风险存在，即对这些患者的营养治疗相关并发症及代谢紊乱风险做进一步的评估

。证据水平低待研究的问题-

C6–1：肿瘤晚期C6–1晚期患者：筛查和评估推荐对营养状况进行评估：营养摄入的数量和质量（能量，蛋白质，用餐频率）营养相关体征和临床症状（如口腔炎，吞咽困难，早饱，腹痛，便秘）与进食或体重减轻相关的心理压力对营养状况进行评估：营养摄入的数量和质量（能量，蛋白质，用获得并记录以下客观数据：当前的体质指数（BMI）初始两到六个月内体重丢失的程度（原始体重的百分比）体能状态炎症状况（C反应蛋白，白蛋白）获得并记录以下客观数据：当前的体质指数（BMI）6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者

晚期患者：筛查和评估晚期患者的营养支持终末患者6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者

C6–2：晚期患者的营养支持

C6–2晚期患者的营养支持推荐级别

强

只有在充分考虑患者恶性疾病的进展和预后、营养治疗对患者生活质量和可能生存期等预期获益、以及营养治疗相关负担等情况之后，我们才推荐对晚期肿瘤患者提供并且实施营养干预。证据水平低待研究的问题营养支持对生活质量的影响

C6–2：晚期患者的营养支持

C6–2晚期患者的晚期肿瘤患者进行营养支持需谨慎评估肿瘤预后抗肿瘤治疗的可能获益营养状态营养治疗的可能作用患者、配偶或家属的期望值晚期肿瘤患者进行营养支持需谨慎评估肿瘤预后营养治疗目标预期存活时间是数月或者数年保证充足能量和蛋白质摄入减少代谢紊乱并且维持适当的体能状态和主观生活质量预期存活较长患者如无法正常进食，人工营养可以提高存活时间预期存活时间仅数周干预措施应该是无创的达到心理支持为目标营养治疗目标预期存活时间是数月或者数年6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者

晚期患者：筛查和评估晚期患者的营养支持终末患者6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者

C6–3：终末期患者

C6–3终末期患者推荐级别

强推荐一切治疗以舒适为基础，对于大部分患者，营养支持并不能带来任何益处。然而，对于急性精神混乱状态的患者，建议短程水化，以排除脱水所致证据水平低待研究的问题预测急性精神混乱状态的可逆性

C6–3：终末期患者

C6–3终末期患者推荐级症状的改善Bruera,E.,etal.(2013).JClinOncol

31(1):111-118.

营养支持组与安慰剂组之间无明显差异补液有益于谵妄和肌痉挛的改善症状的改善Bruera,E.,etal.(2013)Bruera,E.,etal.(2013).JClinOncol

31(1):111-118.

营养支持组与安慰剂组相比，QOL无提升生活质量Bruera,E.,etal.(2013).JC水电紊乱Bruera,E.,etal.(2013).JClinOncol

31(1):111-118.

营养支持组与安慰剂组之间，除了BUN之外，肌酐，渗透压，钠，钙，BNP等均无明显差异水电紊乱Bruera,E.,etal.(2013).Bruera,E.,etal.(2013).JClinOncol

31(1):111-118.

总生存期营养支持组与安慰剂组相比，OS无改善Bruera,E.,etal.(2013).JCTakehomemessageValueofNTImportantpartofpalliativetherapy2016ESPENguidelines:Someissure,someisforstudyScreenandevaluateIndicationforspecialpatients5stepsNSTinMDTforcancerpatientsTakehomemessageValueofNT15Time(months)05102025Progression-free

suvival(%)Numberatrisk4.613.1DrugA(N=82)DrugBplusC(N=72)

HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)

Log-rankp<0.0001100806040200

DrugA82

7051

20

10

2

DrugBplusC

723626

10

5

1肿瘤营养规范化治疗--2016ESPEN指南解读肿瘤科姬生威（2016年12月）黄冈市中心医院1505102025Progression-freesuvWeightLossinthePrevious6MonthsDewys,W.D.,etal.(1980).AmJMed

69(4):491-497..WeightLossinthePrevious6我国肿瘤患者的营养调查结果Theimpactofnutritionalstatus,nutritionalrisk,andnutritionaltreatmentonclinicaloutcomeof2248hospitalizedcancerpatients:amulti-center,prospectivecohortstudyinChineseteachinghospitals

肿瘤类别样本数营养不足n（%）营养风险n（%）结直肠9939(39.4)47(47.5)肺8982(36.6)45(54.9)胃8639(45.3)52(60.5)乳腺464(8.7)9(19.6)血液3318(54.5)18(54.5)肝2514(56.0)13(52.0)胰179(52.9)12(76.5)食道2610(38.5)18(69.2)女性生殖172(11.8)4(23.5)Pan,H,etal(2013)NutrCancer

65(1):62-70.我国肿瘤患者的营养调查结果Theimpactofnut我国肿瘤患者的营养调查结果共入组2248例患者，调查结果示全国住院肿瘤患者营养风险率为40.2%营养不足率为28.0%消化道累及和中晚期营养治疗率为42.3%，一半单瓶输注>50%有营养风险的患者未予营养治疗Pan,H,etal(2013)NutrCancer

65(1):62-70.我国肿瘤患者的营养调查结果共入组2248例患者，调查结果示全肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期恶液质期难治性恶液质期正常死亡体重下降≤5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损过去6个月体重下降>5%；BMI<20,且体重下降2%；摄入减少，SIRS不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存<3mFearon,K.,etal.(2011).LancetOncol

12(5):489-495.肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期恶液质期难治性恶液质期正常死肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期体重下降≤5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损恶液质期过去6个月体重下降>5%；BMI<18.5,且体重下降2%；摄入减少，SIRS难治性恶液质期不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存<3m肿瘤恶液质的分期及特点恶液质前期体重下降≤5%；厌食；代谢改肿瘤患者的历程Lunney,J.R.,etal.(2002).JAmGeriatrSoc

50(6):1108-1112.TheLast48HoursofLifeJamesLHallenbeck,MDAssistantProfessorofMedicine,StanfordUniversityDirectorofPalliativeCareServices,VAPaloAlto肿瘤患者的历程Lunney,J.R.,etal.(早期姑息治疗十分重要！2010年新英格兰杂志发表文章研究对象:麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者研究方法：1：1随机分为标准抗肿瘤组和早期姑息治疗+标准抗肿瘤治疗组主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：肺癌治疗评价指数（FACT-L）肺癌量表（LCS）实验结局指数（TOL）:生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度Temel,J.S.,etal.(2010）NEnglJMed

363(8):733-742.早期姑息治疗十分重要！2010年新英格兰杂志发表文章研究对象早期姑息治疗

显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量早期姑息治疗

显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量早期姑息治疗

显著延长患者生存期早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月8.911.6Temel,J.S.,etal.(2010）NEnglJMed

363(8):733-742.2个月早期姑息治疗

显著延长患者生存期早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治没有治疗可以改变最终的结局≠被抛弃（不规范）每个人都有选择的权利对于放弃的人，我们尊重他对于坚持的人，我们帮助他让患者有尊严的活着，有质量的活着没有治疗可以改变最终的结局≠被抛弃（不规范）肿瘤营养治疗的临床实践指南2002年ASPENguidelines(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition) update:v2009,v20122008年CSPENguidelines(中华医学会，临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册,v2008) update:--2009年ESPENguidelines(EuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism) update:-- 2012年CSCOconsensus(ChineseSocietyofClinicalOncology) 肿瘤营养治疗的临床实践指南2002年ASPENguid2016ESPEN指南

发布日期：2016-08-06英文标题：ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients.制定者：欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN,TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism)出处：ClinNutr.2016Aug6.2016ESPEN指南

发布日期：2016-08-06背景遵循循证医学的原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、临床医师和护理人员合作下制定包括了近年来随机对照的临床研究，参考了475篇相关文献支持：欧洲外科肿瘤学会(ESSO),欧洲姑息治疗学会(EAPC)和中国抗癌协会(CSCO)背景遵循循证医学的原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范WhatdoesESPENWanttoGuide?-1O.Methods O1.Basicinformation O2.Methods O3.Post-publicationimpactA.Background A1.Catabolicalterationsincancerpatients A2.Effectsonclinicaloutcome A3.AimsofnutritiontherapyB.Generalconceptsoftreatmentrelevanttoallcancerpatients B1.Screeningandassessment B2.Energyandsubstraterequirements B3.Nutritioninterventions B4.Exercisetraining B5.PharmaconutrientsandpharmacologicalagentsWhatdoesESPENWanttoGuide?WhatdoesESPENWanttoGuide?-2C.Interventionsrelevanttospecificpatientcategories C1.Surgery C2.Radiotherapy C3.Curativeorpalliativeanticancerdrugtreatment C4.High-dosechemotherapyandhematopoieticstemcell transplantation(HCT) C5.Cancersurvivors C6.Patientswithadvancedcancerreceivingnoanticancer treatmentAppendixA.Supplementarydata:EvidencetablesReferencesWhatdoesESPENWanttoGuide?人群和阶段：

恶性肿瘤患者&恶性肿瘤生存者人群和阶段：

恶性肿瘤患者&恶性肿瘤生存者第一部分适用于处于任何阶段的恶性肿瘤患者第一部分适用于处于任何阶段的恶性肿瘤患者要点营养风险筛查与评定能量与营养素需求营养干预关于运动药理营养素与药物要点1.营养风险筛查与评定营养风险筛查：NRS2002营养评定:PG-SGA1.营养风险筛查与评定营养风险筛查：NRS2002营养不良，包括营养不足和肥胖(超重)，营养不足主要以患者体重指数(BMI)＜18.5kg/m2，并结合临床情况作为判定标准营养风险，是指因疾病、手术和营养因素等对患者临床结局(如感染相关并发症、费用和住院天数等)发生不利影响的风险

有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大

有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受益的机会B1–1筛查推荐级别

强为早期发现营养障碍，我们推荐定期检查营养摄入、体重改变和BMI,在确诊阶段即应开始，间隔期视患者的一般状况而定证据水平很低待研究的问题筛查与评定、干预和临床结局的关系--营养风险并非发生营养不良的风险

B1–1：营养风险筛查营养不良，包括营养不足和肥胖(超重)，营养不足主要以患者筛查方法强调简便快捷、高灵敏度NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查。营养状况受损评分(0～3分);疾病的严重程度评分(0～3分);年龄评分，在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分;总分为0～7分NRS2002在中国和美国两所教学医院患者的适应性，分别为94.0%和99.5%。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐Kondrup,J.,etal.(2003).ClinNutr

22(3):321-336.筛查方法强调简便快捷、高灵敏度NRS2002由丹麦肠外肠1.营养风险筛查与评定营养风险筛查：NRS2002营养评定:PG-SGA1.营养风险筛查与评定营养风险筛查：NRS2002

B1–2：营养评定

B1–2营养评定推荐级别

强有营养风险的患者,我们推荐定量评定营养摄入、营养相关症状、肌肉量、机体功能和全身炎性反应的程度证据水平很低待研究的问题临床试验结果与评定工具之间的关联

B1–2：营养评定

B1–2营养评定推荐级别

强营养评定常用工具：SGA,PG-SGA,MNA-combinedata应用广泛用反映炎性程度，对肿瘤患者的预后具有高度预测价值，可参与营养评定及营养治疗计划的制定Bauer,J.,etal.(2002).EurJClinNutr

56(8):779-785McMillan,D.C.(2013).CancerTreatRev

39(5):534-540...营养评定常用工具：SGA,PG-SGA,MNA-combin2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg/day，须个体化蛋白质：>1

g/kg/day能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者

注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kgB2–1能量需求推荐级别

强我们推荐，如果无法对肿瘤患者的总能量消耗进行个体化测量，可假定和健康人群基本一致，25--30

kcal/kg/day.证据水平低待研究的问题能量需求的个体化

B2–1：能量需求

B2–1能量需求推荐级别

强我们推荐，如果无法对肿瘤患者能量需求的个体化能量消耗高低REE,BEE及二者比值BMR有无应激反应皮质激素、髓质激素（儿茶酚胺）有无代谢紊乱PIF,LAF,FFA及乳酸有无炎症反应IL-1,IL-6,TNF,CRP,TBARS中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会能量需求的个体化能量消耗高低REE,BEE及二者比值BMR有2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg/day，须个体化蛋白质：>1

g/kg/day能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者

注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kgB2–2蛋白质需求推荐级别

强>1

g/kg/day,如果可能，可达1.5

g/kg/day证据水平中待研究的问题增加蛋白摄入对临床结果的影响

B2–1：蛋白质需求

B2–2蛋白质需求推荐级别

强>1

g/kg/day,2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg/day，须个体化蛋白质：>1

g/kg/day能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者

注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg

B2–3：能量底物

B2–3能量底物的选择推荐级别

强体重下降并伴胰岛素抵抗的患者，我们推荐提高脂肪的供能比例，降低碳水化合物的比例，以减轻糖负荷。证据水平低待研究的问题高脂饮食对胰岛素抵抗/全身炎性反应患者的影响

B2–3：能量底物

B2–3能量底物的选择推荐级2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg/day，须个体化蛋白质：>1

g/kg/day能量成份的选择：胰岛素抵抗的患者

注意控制糖负荷维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充2.能量与营养素需求能量需求:25--30

kcal/kg

B2–4：维生素和微量元素

B2–4维生素和微量元素推荐级别

强推荐日常量，不鼓励高剂量补充，除非有明显缺失证据级别低待研究的问题患者体内微量元素的状态

B2–4：维生素和微量元素

B2–4维生素和微量维生素C是否具抗癌作用，从上世纪70年代开始，争论不休直到2015年尘埃落定1.口服补充无效2.静脉补充有效3.小剂量补充无效，大剂量补充有效4.促氧化剂发挥作用维生素C是否具抗癌作用，从上世纪70年代开始，争论不休Reczek,C.R.andN.S.Chandel(2015）

Science

350(6266):1317-1318.Reczek,C.R.andN.S.Chande经过5到8年的beta胡萝卜素

(20mgperday）补充后，不但没有降低癌症发生风险，肺癌的发生率反而有所增加补充维生素C等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处Studygroup.(1994).NEnglJMed

330(15):1029-1035.Ristow,M.,etal.(2009).ProcNatlAcadSciUSA

106(21):8665-8670.经过5到8年的beta胡萝卜素

(20mgperda3.营养干预营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征3.营养干预营养干预

B3–1：营养干预推荐意见B3–1营养干预推荐级别

强对于可以进食的营养不足或营养不良风险的患者，推荐增加经口摄入量，包括饮食指导，治疗影响进食的症状，口服营养补充剂（ONS）证据水平中待研究的问题饮食指导与ONS对临床结局的影响

B3–1：营养干预推荐意见B3–1营养干预推荐级别3.营养干预营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征3.营养干预营养干预

B3–2：潜在有害的饮食

B3–2潜在有害的饮食推荐级别

强限制能量摄取的饮食证据水平低待研究的问题禁食对抗肿瘤药效果和副作用的影响

B3–2：潜在有害的饮食

B3–2潜在有害的饮食世界癌症研究基金会饮食与癌症预防不良饮食：高血糖指数

低纤维

加工肉类

发霉谷物

高盐食物

酒

膳食补充剂世界癌症研究基金会饮食与癌症预防不良饮食：3.营养干预营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征3.营养干预营养干预

B3–3：营养干预:何时升级

B3–3营养干预:何时升级推荐级别

强

经口进食---肠内营养（EN）---肠外营养(PN)证据水平中待研究的问题EN或PN或EN+PN对患者临床结局的影响

B3–3：营养干预:何时升级

B3–3营养干预:营养支持途径的改变20世纪70当病人需要营养支持时首选静脉营养80年代当病人需要营养支持时首选周围静脉营养90年代当肠道有功能，且能安全使用，使用肠内当前全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用营养支持途径的改变20世纪70当病人需要营养支持时首选静脉营多个指南推荐接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低，且存在人工营养适应症（预计7-10天无法摄取和（或）吸收充足营养）时，优先考虑肠内途径不推荐对所有肿瘤患者“常规”使用人工营养治疗用以辅助细胞毒治疗多个指南推荐接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低，且存五阶梯模式饮食+营养教育PPN+PENTPN饮食+ONSTEN当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3-5天时，应该选择上一个阶梯PEN+PPN是最常用的营养方式PN应该全合一五阶梯模式饮食+营养教育PPN+PENTPN饮食+ONSTE3.营养干预营养干预潜在有害的饮食何时升级复食综合征3.营养干预营养干预

B3–4：复食综合征

B3–4复食综合征推荐级别

强如果患者长期未进食或很少进食，我们推荐缓慢的、逐渐的增加营养摄入，并采取额外的预防措施避免复食综合征的发生证据水平低待研究的问题营养不良患者磷酸盐、钾、镁的水平测定以及对人工营养的反应

B3–4：复食综合征

B3–4复食综合征推荐级别4.关于运动4.关于运动体能运动的强度、频率、时间操控癌化的进展Thune,I.andA.S.Furberg(2001）

MedSciSportsExerc

33(6Suppl):S530-550;discussionS609-510.体能运动的强度、频率、时间操控癌化的进展Thune,I.运动可增强抑癌基因P53Bartlett,J.D.,etal.(2014).SportsMed

44(3):303-309.运动可增强抑癌基因P53Bartlett,J.D.,e增加体能活动，减轻体重可促进肌肉细胞线粒体的功能

Effectsoftheweightlossandphysicalactivityinterventiononskeletalmusclemitochondrialcontentandfunctionalcapacity运动干预前运动干预4月后增加线粒体大小及密度胰鸟素敏感性增加降低糖化血色素Toledo,F.G.,etal.(2007).Diabetes

56(8):2142-2147.增加体能活动，减轻体重可促进肌肉细胞线粒体的功能

Effec休闲式体能活动可降低肺癌的发生

Leisure-timephysicalactivityandlungcancer:ameta-analysis通过参与休闲式体能活动，人群中25-38%的肺癌可以避免发生Tardon,A.,etal.(