精神药物治疗与心理治疗课件

精神药物治疗与心理治疗的互补精神药物治疗1五大发现大量精神科医生来学心理治疗心理治疗越来越被认可-家庭治疗越来越被普及药物治疗越来越有争议心理护理越来越重要五大发现大量精神科医生来学心理治疗2精神科药物治疗的困局一、诊断的困局-病理机制尚未搞清-解剖学不等于心理学-心结不去难治病根-何谓康复众说纷纭精神科药物治疗的困局一、诊断的困局3精神科药物治疗的困局精神病的分类（ICD-10）分类病理机制器质性精神障碍脑损害或躯体疾病所导致精神活性物质所致精神障碍酒精、毒品等精神活性物质所导致精神分裂症及妄想障碍病机不明：遗传、生理、心理及社会等因素心境障碍病机不明：神经内分泌、心理及社会因素精神科药物治疗的困局精神病的分类（ICD-10）分类病理机制4精神科药物治疗的困局精神病的分类（ICD-10）神经症及应激相关障碍病机不明：神经生理及心理因素成人人格与行为障碍病机不明：未见生物学证据，心理因素为主精神发育迟滞遗传、生理发育异常所导致心理发育障碍心理因素为主，可伴有精神发育迟滞精神科药物治疗的困局精神病的分类（ICD-10）神经症及应激5精神科药物治疗的困局入院精神病患者疾病谱（宋梓祥，2000）类别比例(%)精神分裂症59.88情感性精神障碍16.60神经症12.45海洛因依赖4.15反应性精神病3.76人格障碍0.79精神科药物治疗的困局入院精神病患者疾病谱类别比例(%)精神6精神科药物治疗的困局结论：-器质性精神障碍大多病机明确，功能性精神大多病机不明。-疾病谱数据表明，入院精神障碍患者多数为功能性精神障碍者。-病机不明的情况下，仅能进行对症治疗。精神科药物治疗的困局结论：7精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则

精神分裂症诊断1.反复出现的言语性幻听；

2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维内容贫乏；

3.思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

4.被动、被控制、或被洞悉体验；

5.原发性妄想（包括妄想性知觉、妄想性心境）或其他荒谬的妄想；

6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

7.情感倒错，或明显的情感淡漠；

8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

9.明显的意志减退或缺乏。治疗药物治疗：控制症状，中枢神经系统D2受体拮抗剂与5–HT受体拮抗剂

心理治疗：支持性心理疗法等其它疗法：电抽搐治疗、胰岛素昏迷治疗精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则精神分8精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则

抑郁障碍诊断心境低落为主，并至少有下列四项1.兴趣丧失、无愉快感；

2.精力减退或疲乏感；

3.精神运动性迟滞或激越；

4.自我评价过低、自责，或有内疚感；

5.联想困难或自觉思考能力下降；

6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

7.睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；

8.食欲降低或体重明显减轻；

9.性欲减退。治疗药物治疗：针对阴性症状，三环类抗抑郁药（TCAs类）等心理治疗：认知行为疗法等其它疗法：电抽搐治疗精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则抑郁障9精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则

人格障碍诊断1.症状标准（至少应该具备以下情况之一）

（1）认知的异常偏离；

（2）情感的异常偏离；

（3）控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；

（4）人际关系的异常偏离。

2.严重标准：使患者本人或其他人（如亲属）感到痛苦或社会适应不良。

3.病程标准：开始于童年青少年期，现年18岁以上，至少已经持续2年。

治疗心理治疗：认知行为疗法、精神分析疗法、家庭治疗等药物治疗：对症治疗，如：对有冲动行为的患者使用镇静剂精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则人格障10精神科药物治疗的困局二、用药的困局-不断尝试新的药品-不断加大用药剂量-药物的副作用不断加深-上药容易下药难精神科药物治疗的困局二、用药的困局11精神科药物治疗的困局当前精神科药物治疗原则——维持治疗

精神疾病多为慢性过程，多有复发性。如精神分裂症至今病因不明，所有的药物治疗均是对症治疗，而不是根治性的。有关抑郁障碍的临床研究报道，第一次抑郁发作后复发的可能性为50%，第二次增加到75%，第三次为100%，因此推荐第一次抑郁发作维持治疗6~9个月，第二次发作维持4~5年，第三次发作后则要终生服药。高等教育出版社《精神病学》精神科药物治疗的困局当前精神科药物治疗原则——维持治疗12精神科药物治疗的困局三、复发的困局-不断复发何时为止-复发频繁药物失灵-新的症状不断出现-新的矛盾不断出现精神科药物治疗的困局三、复发的困局13精神科药物治疗的困局常用精神科用药的副作用药物治疗副作用氯丙嗪舒必利氟哌啶醇精神分裂症生理：震颤麻痹综合征；急性肌张力异常；静坐不能；迟发性运动异常；尿潴留或尿急或频、便秘、出汗减少、视力模糊；直立性低血压、反射性心动过速。精神：过度镇静作用，如疲乏、嗜睡、动作缓慢；意识障碍；一过性兴奋；恶性综合征。丙咪嗪阿米替林多虑平抑郁障碍生理：体位性低血压，心动过速，传导阻滞；口干，视物不清，便秘，排尿困难。精神：过度镇静，记忆力减退，转为狂躁状态。精神科药物治疗的困局常用精神科用药的副作用药物治疗副作用氯丙14精神科药物治疗的困局常见精神科药物戒断反应

药物治疗戒断反应苯二氮卓类焦虑性神经症长时间使用高剂量苯二氮卓类可发生依赖。戒断综合征：严重的睡眠障碍、激惹、紧张、焦虑、惊恐发作、双手震颤、多汗、注意力分散、干呕、恶心、体重下降、心悸、肌痛、精神障碍，甚至癫痫发作，罕见导致死亡。精神科药物治疗的困局常见精神科药物戒断反应药物治疗戒断反应苯15精神科药物治疗的困局精神科药物依赖问题严重美国抗抑郁药处方量居高不下

精神科药物治疗的困局精神科药物依赖问题严重16药物依赖图解图片来源：广西中医学院

精神科药物治疗的困局药物依赖图解精神科药物治疗的困局17精神科药物治疗的困局四、社会功能的困局-用药越多社会功能越丧失-家庭矛盾日益加剧-日益成为家庭/社会的负担-日益自暴自弃精神科药物治疗的困局四、社会功能的困局18药物治疗是对症治疗

心理治疗是对因治疗药物治疗是对症治疗

心理治疗是对因治疗19出路在哪里？药物治疗与心理治疗相结合出路在哪里？药物治疗与心理治疗相结合20药物治疗与心理治疗怎样互补-药物治疗缓解症状，心理治疗解开心结。-药物治疗控制病情，心理治疗调整心态。

-药物治疗恢复健康，心理治疗恢复自信。-药物治疗依靠配合，心理治疗依靠信任。药物治疗与心理治疗怎样互补-药物治疗缓解症状，心理治疗解开21弗洛伊德当初的困惑精神疾患不能用解剖学来理解。精神疾患没有灵丹妙药可用。神经症是习惯养成。神经症是心结作用。弗洛伊德当初的困惑精神疾患不能用解剖学来理解。22弗洛伊德当初的主张清除意识障碍可以治愈神经症。变无意识为有意识。培养患者的自我力量。调动患者的积极性。弗洛伊德当初的主张清除意识障碍可以治愈神经症。23此次大会，心理咨询界的泰斗级人物出面的有贝克（认知治疗）、亚龙（团体治疗)、梅纽奇(家庭治疗)、格拉泽(现实疗法)、科恩伯格(催眠治疗)、格德林（短期聚焦疗法）、梅肯巴姆（认知行为疗法）、普尔斯特（格式塔疗法）、罗西（催眠治疗）等人，除此之外，还有心理学界的超级猛人班图拉、金巴度、塞利戈曼等人亮相。此次大会，我不仅要亲耳聆听大师们的教诲，更新自己的知识，更要寻找机会与大师们合影，做一回地地道道的追星族！此次大会，心理咨询界的泰斗级人物出面的有贝克（认知治疗）、亚24梅纽奇(SalvadorMinuchin)说：我是家中的老大，从小就学会承担责任，我的名字意味着责任。所以，家庭治疗的核心问题是责任问题。儿童精神医学就是家庭精神医学。家庭成员都是治疗师，家庭治疗就是让每个家庭成员进入他们的角色。梅纽奇(SalvadorMinuchin)说：我是家中的老25梅肯巴姆（DonaldMeichenbaum）说：

咨询师要在来访者面前扮傻。

非理性思维给人感觉很主观，缺乏同感共情，现带治疗师要重新加以审视。

只有调动了来访者的积极性，心理治疗才能找到方向。梅肯巴姆（DonaldMeichenbaum）说：

咨询师26精神药物治疗与心理治疗的互补精神药物治疗27五大发现大量精神科医生来学心理治疗心理治疗越来越被认可-家庭治疗越来越被普及药物治疗越来越有争议心理护理越来越重要五大发现大量精神科医生来学心理治疗28精神科药物治疗的困局一、诊断的困局-病理机制尚未搞清-解剖学不等于心理学-心结不去难治病根-何谓康复众说纷纭精神科药物治疗的困局一、诊断的困局29精神科药物治疗的困局精神病的分类（ICD-10）分类病理机制器质性精神障碍脑损害或躯体疾病所导致精神活性物质所致精神障碍酒精、毒品等精神活性物质所导致精神分裂症及妄想障碍病机不明：遗传、生理、心理及社会等因素心境障碍病机不明：神经内分泌、心理及社会因素精神科药物治疗的困局精神病的分类（ICD-10）分类病理机制30精神科药物治疗的困局精神病的分类（ICD-10）神经症及应激相关障碍病机不明：神经生理及心理因素成人人格与行为障碍病机不明：未见生物学证据，心理因素为主精神发育迟滞遗传、生理发育异常所导致心理发育障碍心理因素为主，可伴有精神发育迟滞精神科药物治疗的困局精神病的分类（ICD-10）神经症及应激31精神科药物治疗的困局入院精神病患者疾病谱（宋梓祥，2000）类别比例(%)精神分裂症59.88情感性精神障碍16.60神经症12.45海洛因依赖4.15反应性精神病3.76人格障碍0.79精神科药物治疗的困局入院精神病患者疾病谱类别比例(%)精神32精神科药物治疗的困局结论：-器质性精神障碍大多病机明确，功能性精神大多病机不明。-疾病谱数据表明，入院精神障碍患者多数为功能性精神障碍者。-病机不明的情况下，仅能进行对症治疗。精神科药物治疗的困局结论：33精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则

精神分裂症诊断1.反复出现的言语性幻听；

2.明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维内容贫乏；

3.思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；

4.被动、被控制、或被洞悉体验；

5.原发性妄想（包括妄想性知觉、妄想性心境）或其他荒谬的妄想；

6.思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

7.情感倒错，或明显的情感淡漠；

8.紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

9.明显的意志减退或缺乏。治疗药物治疗：控制症状，中枢神经系统D2受体拮抗剂与5–HT受体拮抗剂

心理治疗：支持性心理疗法等其它疗法：电抽搐治疗、胰岛素昏迷治疗精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则精神分34精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则

抑郁障碍诊断心境低落为主，并至少有下列四项1.兴趣丧失、无愉快感；

2.精力减退或疲乏感；

3.精神运动性迟滞或激越；

4.自我评价过低、自责，或有内疚感；

5.联想困难或自觉思考能力下降；

6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；

7.睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；

8.食欲降低或体重明显减轻；

9.性欲减退。治疗药物治疗：针对阴性症状，三环类抗抑郁药（TCAs类）等心理治疗：认知行为疗法等其它疗法：电抽搐治疗精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则抑郁障35精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则

人格障碍诊断1.症状标准（至少应该具备以下情况之一）

（1）认知的异常偏离；

（2）情感的异常偏离；

（3）控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；

（4）人际关系的异常偏离。

2.严重标准：使患者本人或其他人（如亲属）感到痛苦或社会适应不良。

3.病程标准：开始于童年青少年期，现年18岁以上，至少已经持续2年。

治疗心理治疗：认知行为疗法、精神分析疗法、家庭治疗等药物治疗：对症治疗，如：对有冲动行为的患者使用镇静剂精神科药物治疗的困局常见精神疾病的诊断标准与治疗原则人格障36精神科药物治疗的困局二、用药的困局-不断尝试新的药品-不断加大用药剂量-药物的副作用不断加深-上药容易下药难精神科药物治疗的困局二、用药的困局37精神科药物治疗的困局当前精神科药物治疗原则——维持治疗

精神疾病多为慢性过程，多有复发性。如精神分裂症至今病因不明，所有的药物治疗均是对症治疗，而不是根治性的。有关抑郁障碍的临床研究报道，第一次抑郁发作后复发的可能性为50%，第二次增加到75%，第三次为100%，因此推荐第一次抑郁发作维持治疗6~9个月，第二次发作维持4~5年，第三次发作后则要终生服药。高等教育出版社《精神病学》精神科药物治疗的困局当前精神科药物治疗原则——维持治疗38精神科药物治疗的困局三、复发的困局-不断复发何时为止-复发频繁药物失灵-新的症状不断出现-新的矛盾不断出现精神科药物治疗的困局三、复发的困局39精神科药物治疗的困局常用精神科用药的副作用药物治疗副作用氯丙嗪舒必利氟哌啶醇精神分裂症生理：震颤麻痹综合征；急性肌张力异常；静坐不能；迟发性运动异常；尿潴留或尿急或频、便秘、出汗减少、视力模糊；直立性低血压、反射性心动过速。精神：过度镇静作用，如疲乏、嗜睡、动作缓慢；意识障碍；一过性兴奋；恶性综合征。丙咪嗪阿米替林多虑平抑郁障碍生理：体位性低血压，心动过速，传导阻滞；口干，视物不清，便秘，排尿困难。精神：过度镇静，记忆力减退，转为狂躁状态。精神科药物治疗的困局常用精神科用药的副作用药物治疗副作用氯丙40精神科药物治疗的困局常见精神科药物戒断反应

药物治疗戒断反应苯二氮卓类焦虑性神经症长时间使用高剂量苯二氮卓类可发生依赖。戒断综合征：严重的睡眠障碍、激惹、紧张、焦虑、惊恐发作、双手震颤、多汗、注意力分散、干呕、恶心、体重下降、心悸、肌痛、精神障碍，甚至癫痫发作，罕见导致死亡。精神科药物治疗的困局常见精神科药物戒断反应药物治疗戒断反应苯41精神科药物治疗的困局精神科药物依赖问题严重美国抗抑郁药处方量居高不下

精神科药物治疗的困局精神科药物依赖问题严重42药物依赖图解图片来源：广西中医学院

精神科药物治疗的困局药物依赖图解精神科药物治疗的困局43精神科药物治疗的困局四、社会功能的困局-用药越多社会功能越丧失-家庭矛盾日益加剧-日益成为家庭/社会的负担-日益自暴自弃精神科药物治疗的困局四、社会功能的困局44药物治疗是对症治疗

心理治疗是对因治疗药物治疗是对症治疗

心理治疗是对因治疗45出路在哪里？药物治疗与心理治疗相结合出路在哪里？药物治疗与心理治疗相结合46药物治疗与心理治疗怎样互补-药物治疗缓解症状，心理治疗解开心结。-药物治疗控制病情，心理治疗调整