疑难病例讨论-低蛋白血症(福州)

疑难病例讨论福建省泉州市第一医院病史简介

1、患儿，男，10岁；因“腹痛10余天”于2015-12-04入院。2、入院前10余天患儿进食疑似农药污染的“地瓜叶”后出现腹痛、呕吐3天于2015-11-23当地住院治疗，主要为脐周，呈阵发性闷痛，程度轻，无放射转移它处，与体位无关，伴呕吐胃内容物1-2次/日，呈非喷射样，量中，就诊当地医院，予“头孢派酮舒巴坦、维生素B6、氨基酸、西米替丁、654-2、速尿、白蛋白”等治疗。患儿腹痛、呕吐症状较前好转，腹胀加重，大便糊样，量少，3天1次（经开塞露刺激后排出）。病史简介3、当地主要辅助检查：（2015-11-23）血常规：WBC13.27×109/L、N%69.0%、HB132g/L、PLT357×109/L；CRP：正常；粪便常规：正常。

生化全套：白蛋白44.4g/L，ALT15u/L，AST32u/L，胆碱酯酶37.54u/L，CKMB82u/L；胰淀粉酶55.4↑；TnT<3pg/ml；（2015-12-02）心彩超：心包少量积液；心内结构及心功能未见明显异常。

腹部彩超：腹腔积液；肝胆胰脾双肾未见明显异常。

生化全套：总蛋白：39.93g/L，白蛋白22.7g/L

↓

，球蛋白17.23g/L，ALT9u/L，AST21u/L，胆碱酯酶37.54u/L。（2015-12-03）腹部CT：1.腹盆腔内部分肠管轻度扩张、积液、积气；2.腹水；3.两侧胸腔积液，心包少量积液；4.左腹股沟区低密度影。病史简介（2015-12-03）生化全套：总蛋白36.40g/L，白蛋白18.8g/L↓

，ALT136u/L;甲状腺功能：TSH2.01uIU/ml，FT31.53pmol/L↓

，FT411.87pmol/L↓

。病史简介4、当地考虑“多浆膜腔积液原因不明”，转诊我院。转院前20小时无尿。5、我院门诊行血常规（2015-12-04）：WBC15.05×109/L，NE%61.20%，LY%29.70%，HB138g/L，PLT607×109/L，

急诊全套（2015-12-04）：钾3.10mmol/L，钠131mmol/L，钙1.90mmol/L，既往史+个人史+家族史1、既往史：无特殊。2、个人史：无特殊。3、其母亲及妹妹同餐进食“地瓜叶”后腹痛病史，经当地按“肠炎”抗感染等治疗5天均已治愈。入院体格检查

T:36.5℃，P：23次/分，R：92次/分，血压92/61mmHg神志清楚，精神疲乏，无黄染、皮疹、出血点。眼睑浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇红润，呼气无异味。颈软，呼吸平稳，双肺呼吸音清粗，未闻及干湿性罗音。入院体格检查

心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。四肢肌力、肌张力正常，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性。双下肢轻度凹陷性浮肿。主要辅助检查

入院第1天：降钙素原<0.05ng/ml；血气分析：酸碱度(T)7.546，二氧化碳分压

3.19Kpa，动脉血氧分压12.1Kpa，二氧化碳总量21.5mmol/L，碳酸氢根浓度20.8mmol/L，氧饱和度98.2%；

尿常规：正常；主要辅助检查

入院第2天：生化全套：钠133mmol/L，肌酐29.0umol/L，氯93mmol/L，白蛋白21.9g/L，钙1.94mmol/L，余未见明显异常；免疫功能监测：抗‘O’试验35.5IU/mL，补体C30.64g/L↓，补体C40.15g/L↓，C反应蛋白1.69mg/L，免疫球蛋白A0.783g/L↓，免疫球蛋白G3.09g/L↓；粪便常规：大致正常.

主要辅助检查

入院第4天：抗核抗体谱：均正常生化全套：谷丙转氨酶44U/L，尿素氮3.37mmol/L，谷草转氨酶52U/L，肌酐34.4umol/L，钙1.92mmol/L，白蛋白23.0g/L，肌酸酶同功酶48.0U/L，钠135mmol/L，钾5.34mmol/L甲炎二项：抗甲状腺球蛋白抗体阴性，甲状腺过氧化物酶抗体阴性甲状腺功能五项：正常.主要辅助检查

入院第8天：肌钙蛋白1<0.01ng/ml；生化全套：谷丙转氨酶54U/L，尿素氮4.10mmol/L，谷草转氨酶54U/L，肌酐43.7umol/L，钙1.84mmol/L，白蛋白15.3g/L，肌酸酶同功酶50.0U/L，钠135mmol/L，钾5.06mmol/L粪便常规：均正常。

主要辅助检查

入院第12天：血常规：WBC9.61×109/L，NE%38.20%，LY%49.5%，HB136g/L，PLT437×109/L;生化全套：谷丙转氨酶48U/L，尿素氮2.46mmol/L，谷草转氨酶52U/L，肌酐42.6umol/L，钙1.90mmol/L，白蛋白18.9g/L，钠139mmol/L，钾4.58mmol/L.粪便常规：均正常。

主要辅助检查

入院第15天：肝功能：谷丙转氨酶33U/L，谷草转氨酶33U/L，总蛋白37.1g/L，白蛋白23.2g/L.

入院第18天：肝功能：谷丙转氨酶72U/L，谷草转氨酶64U/L，总蛋白37.9g/L，白蛋白21.7g/L.

入院后辅助检查胸部正位片（入院第2天）：心肺隔未见明显异常腹部彩超（入院第3天）：肝、胆囊、胰头体、双肾未见明显占位，腹腔可显示部分未见明显肠管扩张及积液，双侧胸腔未见积液；心脏彩超（入院第4天）：心脏结构及血流为见明显常；胃镜（入院第5天）：胆汁反流性胃炎，十二指肠球降部紫癜？建议复查。入院后辅助检查腹部CT平扫+增强（入院第5天）：心包少量积液，双肺未见明显异常。2、肠炎？请结合临床（小肠肠管轻度扩张，内充以大量液体影充填并多发小液平，肠管壁稍厚，增强后明显强化，以静脉期为著），腹水、盆腔积液。3、左侧阴囊内囊状低密度影：附睾囊肿。腹腔彩超（入院第12天）：腹腔积液(5.0cm)。腹部立位平片（入院第13天）：不完全性肠梗阻？左侧少量胸腔积液。腹腔彩超（入院第16天）：盆腔少量积液（0.6cm)腹部立位平片（入院第18天）：腹部未见明显异常。病例特点1、10岁男孩，急性起病，病程短；腹痛10余天，起病时伴有呕吐，起病前进食疑似农药污染的“地瓜叶”病史；同餐进食2名家属类似症状但均已“治愈”。入院前20小时无尿。2、精神疲乏，无黄染、皮疹、出血点。眼睑浮肿。心肺未见明显异常；腹部膨隆；双下肢轻度凹陷性浮肿。病例特点3、入院后辅助检查抗核抗体全套：阴性；胃镜：胆汁反流性胃炎，十二指肠球降部紫癜？腹部CT平扫+增强：1、心包少量积液，双肺未见明显异常2、肠炎？结合临床，腹水、盆腔积液。3、左侧阴囊内囊状低密度影：附睾囊肿。腹部立位平片：不完全性肠梗阻？左侧少量胸腔积液。

腹部彩超、胸片、心脏彩超未见明显异常。疾病过程中几个指标的变化分别于18/11，12/12，13/12，17/12输白蛋白各10g疾病过程中几个指标的变化谷丙转氨酶（u/L）：甲状腺功能

2015-12-03TSH正常

，FT3降低、FT4偏低2015-12-07甲状腺功能五项及甲炎二项：正常。11-2312-0312-0512-0712-1112-1612-1912-2215136444454483372病例特点4、入院后予补液、补充电解质、酚妥拉明改善肠道循环，胃肠减压、肛管排气、补充白蛋白、奥美拉唑抑酸，达喜护胃，吗丁啉促进胃肠动力，小儿复方氨基酸营养支持治疗。初入院时未予禁食，但患儿食量极少。入院第5天始予禁食，入院第10天逐步恢复饮食。5、经入院扩容1小时后排尿，第2天始电解质维持正常，无腹痛。入院第15天腹胀明显消退。入院第18天基本恢复正常饮食，大便1次/日，成形。入院第19天出院。目前诊断1、中毒性肠炎2、低白蛋白血症：蛋白丢失性胃肠病3、胆汁反流性胃病3、附睾囊肿蛋白丢失性胃肠病病因

1、炎性和溃疡性疾病：包括克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎性肠病；细菌、寄生虫和病毒等感染；食管、胃和结肠腺瘤以及淋巴瘤、Kaposi肉瘤等胃肠道恶性肿瘤；移植物抗宿主病；坏死性小肠结肠炎；溃疡性回肠炎

2、非溃疡性疾病：如肥厚性胃病(Menetrier病)、嗜酸细胞性胃肠炎、食源性肠病、乳糜泻、热带性口炎性腹泻、小肠细菌过度增殖和小血管性疾病(如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜)。3、淋巴系统异常：即原发性肠淋巴管扩张症和继发性肠淋巴管扩张症，包括克罗恩病、肉瘤、淋巴瘤等引起的淋巴管梗阻以及充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等引起的淋巴回流受阻等。Toxicmegacolon,anunusualcomplicationof

Amanitaphalloidespoisoning

疑难点1、