病例模板-高血压管理1

讲者医院：科室：心内科姓名：血压患者的控制管理讲者介绍病史特点患者：主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查：辅助检查ECG：超声心动图：动态血压：白天平均血压（159/79mmHg）：昼夜血压节律：血脂：血糖：尿微量白蛋白：肾功能：辅助检查肝功能、甲状腺功能、凝血功能及D二聚体心脏损伤标志物：同型半胱氨酸：皮质醇：

肾素：电解质：Holter：辅助检查冠脉造影：辅助检查诊断临床思维引起症状主要病因？治疗方案的调整（指南、RCTs）为什么选择坎地沙坦？临床思维临床思维引起症状主要病因？治疗方案的调整（指南、RCTs）为什么选择坎地沙坦？治疗三天后：调整药物使用：一周后：复诊四周后随访：诊室血压：家庭自测血压平均,晨起血压，复查24小时动态血压：全天平均血压白昼平均血压夜间平均血压临床思维引起症状主要病因？治疗方案的调整（指南、RCTs）为什么选择坎地沙坦？BMI与心血管病死亡风险密切相关15LandsbergL,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013;15:14-33.＜18.525-29.930-34.9≥3518.5-24.9一项纳入38000名个体心血管疾病(CVD)死亡与基线主要风险因子长期研究，平均随访32年研究显示：高血压组CVD死亡风险高于无高血压组；同时，无论是否合并高血压，随基线BMI值的升高CVD死亡风险呈阶梯性升高非高血压高血压EASO/ESH肥胖与难治性高血压声明1RAS抑制剂是合并肥胖者最适药物JordanJ,etal.JHypertens.2012;30(6):1047-55.LandsbergL,etal.JClinHypertens(Greenwich).2013;15(1):14-33.3.中华医学会心血管病学会高血压学组.中华心血管病杂志,2016,44(03):212-219.肥胖相关性高血压药物管理

指南与专家共识推荐RASI为首选首选欧洲肥胖研究学会欧洲高血压学会肥胖相关性高血压管理的中国专家共识3首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB)中华医学会心血管病学分会ASH肥胖相关性高血压声明2ACEI/ARB是一线药物美国高血压学会舒张压——

高血压早期患者CAD风险预测主要因子治疗方案的选择(JNC8)策略定义描述A起始1种药物，滴定到到最大剂量，再加用第2种药物如果在使用起始药物下未达标，该药物滴定最大推荐剂量来达标尽管使用1种药物滴定到最大推荐剂量仍未达标，可加用第2种药物(噻嗪类、CCB、ACEI、ARB)且将第2种药物也滴定到最大推荐剂量如果使用2种药物仍未达标，选择第3种药物(噻嗪类、CCB、ACEI、ARB)，避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐剂量来实现达标B起始1种药物，在滴定到最大剂量前加用第2种药物开始1种药物，在滴定到最大剂量前加用第2种药物，再滴定两种药物到最大推荐剂量来实现达标如果使用2种药物仍未达标，选择第3种药物(噻嗪类、CCB、ACEI、ARB)，避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐剂量来实现达标C起始使用2种药物，可自由联合，也可SPC起始同时使用2种药物，可自由联合，也可SPC，一些小组成员建议SBP＞160mg/100mmHg，或高于目标血压值20/10mmHg时，起始两药及以上的药物联合治疗如果使用2种药物仍未达标，选择第3种药物(噻嗪类、CCB、ACEI、ARB)，避免ACEI+ARB，滴定第三种药物到最大推荐剂量来实现达标降压达标-任重而道远*：BP<140/90mmHg*1.该调查发表于2014年，通过多阶段、分层抽样的方法，获取来自中国18岁以上一般人群的最具代表性的样本（n=50171）；2.该研究发表于2016年，受试者来自“中国健康与养老追踪调查”(CHARLS)，抽取28个省、150个县中45岁以上人口（n=13583），通过问卷来收集降压治疗信息，同时测量血压；3.该研究发表于2017年，受试者来自成都的20个社区（n=1056），通过访谈、体检等获得血压信息。受试者年龄范围为80-100岁。1.WangJ,AmJHypertens.2014Nov;27(11):1355-61.;2.YinM,etal.SciRep.2016Nov14;6:37020.;3.HuangG,etal.JAmSocHypertens.2017Aug;11(8):503-512.e2.231权威指南呼吁降压不达标时应增加用药剂量指南推荐内容高血压JNC-81高血压治疗的主要目标是降压达标并保持。若一个月内血压未降至达标，增加剂量或联用第二种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI/ARB)。2010年中国高血压防治指南2采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。2017ACC/AHA高血压指南3单药起始治疗是合理的，之后可将剂量逐渐增加或联用其它药物以求降压达标。高血压合并心衰中国心力衰竭诊断和治疗指南20144（ARB类药物）小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。2010年中国高血压防治指南RAAS阻滞剂和β受体阻滞剂均应从极小剂量起始，且应缓慢地增加剂量，直至达到抗心力衰竭治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。此种最终应用的剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量......ElmfeldtD,etal.BloodPress2002;11:293-301美国FDA新药评审资料证实：必洛斯®强效降压本研究汇总美国FDA相关新药申报数据，以评估四种使用最广泛的ARB剂量与降压疗效的关系，共入选22项报批用RCT，纳入7100多名患者，主要终点是DBP的变化。缬沙坦的常用剂量为80mg，如上图示，必洛斯®16mg降低舒张压的效果甚至优于缬沙坦的4倍常用剂量。*本研究未涉及安全性评估16mg必洛斯®降低舒张压的效果优于缬沙坦的4倍常用剂量CHAMP研究：必洛斯®16mg超越24小时平稳降压末次给药后时间（h）治疗8周后末次服药0–36小时后动态血压较之基线的平均变化Lacourciereetal.AmJHypertens1999;12:1181–1187多中心、随机、双盲临床研究，268名高血压患者（按照3:3:1入组到坎地沙坦组、氯沙坦组和对照组）于4周安慰剂洗脱后，分别接受坎地沙坦(8mg/天)、氯沙坦(50mg/天）或安慰剂治疗4周。4周后，两组剂量强制性滴定至坎地沙坦16mg/天和氯沙坦100mg/天，继续治疗4周。于安慰剂洗脱结束后、治疗4周末及8周末的36小时内，对患者进行动态血压检测。如上图动态血压检测结果所示，与氯沙坦组相比，必洛斯组的血压下降更显著而平稳；而且，在末次给药24-36小时内，16mg必洛斯的降压效果依然强劲，显著强于100mg的氯沙坦。一项双盲、随机、交叉研究，评估坎地沙坦对降低蛋白尿、保护肾脏的最佳剂量。每组纳入23例2型糖尿病肾病患者，治疗8周后，测定2型糖尿病肾病高血压患者蛋白尿的短期变化。结果显示，必洛斯®降低蛋白尿的作用呈明显的剂量相关性。Rossing.K,etal.DiabetesCare.2003;26(1):150–5.必洛斯®强效降蛋白尿，效应呈明显剂量相关性1000500安慰剂组8mg16mg**,+蛋白尿（mg/d）坎地沙坦59%33%*P＜0.05vs安慰剂组+P＜0.01vs8mg组注：图中数据为几何平均值和95%CI不同剂量坎地沙坦对尿蛋白含量的影响必洛斯®简短处方信息[药品名称]：通用名称：坎地沙坦酯片[商品名称]：必洛斯®

[适应症]：原发性高血压[规格]：8mg[用法用量]：口服，一般成人1日1次，4-8mg坎地沙坦酯片，必要时可增加剂量至16mg[不良反应]：临床上重要的不良反应(发生率不明)：血管性水肿，休克、昏厥和失去意识，急性肾功能衰竭，高血钾，肝功能恶化或黄疸，粒细胞缺乏症，横纹肌溶解，间质性肺炎，低血糖症[禁忌]：1.对本制剂的成份有过敏史的患者2.妊娠或有可能妊娠的妇女