脓毒性休克新2021完整版课件

脓毒性休克新脓毒性休克新1

儿童脓毒性休克诊治专家共识(2015版)

儿童脓毒性休克诊治专家共识(2015版)201儿童脓毒症的相关概念起源及历史02脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断03脓毒性休克的治疗内容01儿童脓毒症的相关概念起源及历史02脓毒症、严重脓毒症、脓3脓毒症的相关概念起源及历史2005年首次公布《国际儿科脓毒症相关概念和定义》专家共识2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗”推荐方案2012年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性

《严重脓毒症、脓毒性休克诊治指南》（2012版）2015年儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)

脓毒症的相关概念起源及历史2005年首次公布《国际儿科脓毒症4脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克

的定义及诊断

脓毒症(sepsis)：

---指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征严重脓毒症(severesepsis)

---指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒性休克(septicshock)

---指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要

为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克

的定义及诊断

脓毒症(sep5脓毒性休克表现1．低血压：血压<该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下2．需用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺>5µg／(kg·min)]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素3．具备下列组织低灌注表现中3条：(1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快(2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥

脓毒性休克表现1．低血压：血压<该年龄组第5百分位，或收缩压6脓毒性休克表现(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(>3s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥(5)液体复苏后尿量仍<0．5ml／(kg·h)，持续至少2h(6)乳酸酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素等)，动脉血乳酸>2mmol／L

脓毒性休克表现(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(>37脓毒性休克分期代偿期：当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期

不同年龄儿童低血压标准

年龄收缩压(mmHg)

≤1个月<60

1个月～1岁<70

1岁—9岁<[70+(2×岁)]

≥10岁<90

脓毒性休克分期代偿期：8脓毒性休克分型冷休克：

低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。暖休克：

高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。

脓毒性休克分型冷休克：9

冷休克与暖休克的临床特点鉴别

特征冷休克暖休克

CRT≥2s≤2s

外周脉搏搏动

减弱有力

皮肤花斑有无

冷休克与暖休克的临床特点鉴别10脓毒性休克治疗

（初期复苏目标）脓毒性休克治疗

（初期复苏目标）11脓毒性休克治疗

（初期复苏目标）脓毒性休克治疗

（初期复苏目标）12脓毒性休克治疗

（呼吸支持）确保气道畅通（A）给氧(B)。

脓毒性休克治疗

（呼吸支持）确保气道畅通（A）13脓毒性休克治疗

（循环支持）

液体治疗：液体复苏：

首剂首选等渗晶体液0.9%NS20ml/kg5-10min静脉输注

再予第2、3次液体10-20ml/kg适当减慢输注速度

无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症等量5%白蛋白30min内输入

脓毒性休克治疗

（循环支持）液体治疗：首剂首选等渗晶体液014脓毒性休克治疗

（循环支持）液体复苏期间注意事项：严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音、CVP数值的动态变化、被动抬腿试验。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉。应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。脓毒性休克治疗

（循环支持）液体复苏期间注意事项：15脓毒性休克治疗

（循环支持）液体治疗继续和维持输液

碳酸氢钠使用，使pH>7.15即可。

继续输液维持输液1/2-2/3张液体，6-8h内输液速度：5-10ml/kg.h1/3张液体，24h内输液速度：2--4ml/kg.h脓毒性休克治疗

（循环支持）液体治疗继续输液维持输液1/2-16脓毒性休克治疗

（血管活性药物）

多巴胺适应症剂量用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关。

中剂量5-9µg／(kg·min)]增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量10～20µg／(kg·min)]使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不超过20µg／(kg·min)。脓毒性休克治疗

（血管活性药物）

多巴胺用于血容量足够和心脏17脓毒性休克治疗

（血管活性药物）多巴酚丁胺

适应症

剂量肾上腺素

小剂量0.05-0.3µg/(kg·min),正性肌力作用，较大输注剂量[0.3～2.0µg/(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。

正性肌力作用，用于心输出量降低者剂量5～20µg/(kg·min)脓毒性休克治疗

（血管活性药物）多巴酚丁胺正性肌力作用，用于18脓毒性休克治疗

（血管活性药物）去甲肾上腺素适应症剂量

说明：需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。

暖休克时首选去甲肾上腺素输注剂量0.05～1.0µg/(kg·min)脓毒性休克治疗

（血管活性药物）去甲肾上腺素暖休克时首选去甲19脓毒性休克治疗

（血管活性药物）米力农

属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ。

适应症剂量

硝普钠

适应症剂量

具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。负荷量25-50µg/kg(静脉>10min)，

然后维持量0.25-1.0µg/(kg·min)静脉输注。心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常可予正性肌力药物加扩血管药物硝普钠0．5～8.0µg／(kg·min)应从小剂量开始，避光使用。脓毒性休克治疗

（血管活性药物）米力农属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ20脓毒性休克

（抗感染治疗）45

32.1PCT、CRP动态检测有助于指导抗生素治疗尽快确定和去除感染灶，如采取清创术引流术诊断脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗微生物制剂，依据流行病学特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养。脓毒性休克

（抗感染治疗）21脓毒性休克

（肾上腺皮质激素）适应症：

1.对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克(正肾、付肾)

2.有暴发性紫癜3.因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗4.垂体或肾上腺功能异常药物及剂量：

氢化可的松：应急剂量50mg/

(m2·d)，维持剂量3-5mg/kg·d最大剂量可至50mg/kg.d。甲泼尼龙：1-2mg/(kg·d)，分2-3次给予

脓毒性休克

（肾上腺皮质激素）适应症：22脓毒性休克

（控制血糖）血糖监测目标：

---连续2次血糖超过10mmol/L(180mg/d1)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0.05-0.1u/(kg·h)，血糖控制目标值≤10mmol/L血糖监测频率：

---开始每1～2小时监测血糖1次，达到稳定后4h监测1次。

脓毒性休克

（控制血糖）血糖监测目标：23脓毒性休克

（连续血液净化）在下列情况行连续血液净化治疗：AKIlI期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10％。脓毒性休克

（连续血液净化）在下列情况行连续血液净化治疗：24脓毒性休克

（抗凝治疗）对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生；如出现血栓紫癜性疾病(包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗。

脓毒性休克

（抗凝治疗）对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝25脓毒性休克

（体外膜肺氧合）

对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。

脓毒性休克

（体外膜肺氧合）对于难治性休克或伴有ARD26脓毒性休克（其他）血液制品：若红细胞压积(HCT)<30％伴血流动力学不稳定，应酌情输红细胞悬液，使血红蛋白维持100g/L以上；当病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值>70g/L即可。血小板<10×109／L(没有明显出血)或血小板<20×109／L(伴明显出血)，应预防性输血小板；当活动性出血、侵人性操作或手术时，需要维持较高血小板(>50×109／L)。

脓毒性休克（其他）血液制品：27脓毒性休克（其他）丙种球蛋白：

---对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。镇痛、镇静：

---脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。营养支持：

---能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。

脓毒性休克（其他）丙种球蛋白：28

谢谢！谢谢！2916.从古到今，人世间有过多少这样的阴差阳错!这类生活悲剧的演出，不能简单地归结为一个人的命运，而常常是当时社会的各种矛盾所造成的。12.从容不迫的举止，比起咄咄逼人的态度，更能令人心折。12.成功的秘诀是努力，所以的第一名都是练出来的。HARDWORK!20.若能一切随他去，便是世间自在人。9.征服世界，并不伟大，一个人能征服自己，才是世界上最伟大的人。19.过去不等于未来，没有失败，只有暂时停止成功。14.生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是展现在它波涛汹。11.如果寒暄只是打个招呼就了事的话，那与猴子的呼叫声有什么不同呢?事实上，正确的寒暄必须在短短一句话中明显地表露出你他的关怀。4.靠山山会倒，靠水水会流，靠自己永远不倒。9.也许我的点评有点苛刻，但是说的都是真话。8.每天只看目标，别老想障碍。2、如果寒暄只是打个招呼就了事的话，那与猴子的呼叫声有什么不同呢?事实上，正确的寒暄必须在短短一句话中明显地表露出你他的关怀。6.只要路是对的，就不怕路远。真心的对别人产生点兴趣，是推销员最重要的品格。11.如果寒暄只是打个招呼就了事的话，那与猴子的呼叫声有什么不同呢?事实上，正确的寒暄必须在短短一句话中明显地表露出你他的关怀。14.什么是人生最好的相逢?那是漫漫人生，我们遇到另一个人，我们互相的影响，一起去成长。我流泪、饮泣，然后我微笑。虽然不能终老，但我们曾经拥有最甜美的时光，他里面有我，我里面也有他，永远相思。13.暗恋只是一个人的独角戏，却在心里演了一幕又一幕。就像林夕说的那句话一样：他可能没有做过什么，也可能不小心做多了些什么，却无辜地被你大爱了一场。23、没有口水与汗水，就没有成功的泪水。25、欲一望以提升热忱，毅力以磨平高山。9.用心观察成功者，别老是关注失败者。8.每天看着自己和其他人，却不曾注意到你的身体里，有多少东西在崩溃，又有多少在重建,从何时起你的状态好了起来，又在何时丧失了气力。在长长的沉默之后说出的话，原本根本就不愿意说。16.从古到今，人世间有过多少这样的阴差阳错!这类生活悲剧30脓毒性休克新脓毒性休克新31

儿童脓毒性休克诊治专家共识(2015版)

儿童脓毒性休克诊治专家共识(2015版)3201儿童脓毒症的相关概念起源及历史02脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断03脓毒性休克的治疗内容01儿童脓毒症的相关概念起源及历史02脓毒症、严重脓毒症、脓33脓毒症的相关概念起源及历史2005年首次公布《国际儿科脓毒症相关概念和定义》专家共识2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗”推荐方案2012年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性

《严重脓毒症、脓毒性休克诊治指南》（2012版）2015年儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)

脓毒症的相关概念起源及历史2005年首次公布《国际儿科脓毒症34脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克

的定义及诊断

脓毒症(sepsis)：

---指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征严重脓毒症(severesepsis)

---指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒性休克(septicshock)

---指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要

为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克

的定义及诊断

脓毒症(sep35脓毒性休克表现1．低血压：血压<该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下2．需用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺>5µg／(kg·min)]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素3．具备下列组织低灌注表现中3条：(1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快(2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥

脓毒性休克表现1．低血压：血压<该年龄组第5百分位，或收缩压36脓毒性休克表现(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(>3s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥(5)液体复苏后尿量仍<0．5ml／(kg·h)，持续至少2h(6)乳酸酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素等)，动脉血乳酸>2mmol／L

脓毒性休克表现(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(>337脓毒性休克分期代偿期：当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期

不同年龄儿童低血压标准

年龄收缩压(mmHg)

≤1个月<60

1个月～1岁<70

1岁—9岁<[70+(2×岁)]

≥10岁<90

脓毒性休克分期代偿期：38脓毒性休克分型冷休克：

低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。暖休克：

高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。

脓毒性休克分型冷休克：39

冷休克与暖休克的临床特点鉴别

特征冷休克暖休克

CRT≥2s≤2s

外周脉搏搏动

减弱有力

皮肤花斑有无

冷休克与暖休克的临床特点鉴别40脓毒性休克治疗

（初期复苏目标）脓毒性休克治疗

（初期复苏目标）41脓毒性休克治疗

（初期复苏目标）脓毒性休克治疗

（初期复苏目标）42脓毒性休克治疗

（呼吸支持）确保气道畅通（A）给氧(B)。

脓毒性休克治疗

（呼吸支持）确保气道畅通（A）43脓毒性休克治疗

（循环支持）

液体治疗：液体复苏：

首剂首选等渗晶体液0.9%NS20ml/kg5-10min静脉输注

再予第2、3次液体10-20ml/kg适当减慢输注速度

无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症等量5%白蛋白30min内输入

脓毒性休克治疗

（循环支持）液体治疗：首剂首选等渗晶体液044脓毒性休克治疗

（循环支持）液体复苏期间注意事项：严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音、CVP数值的动态变化、被动抬腿试验。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg纠正。脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉。应在诊断休克后尽早建立静脉通路(2条静脉)，如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。脓毒性休克治疗

（循环支持）液体复苏期间注意事项：45脓毒性休克治疗

（循环支持）液体治疗继续和维持输液

碳酸氢钠使用，使pH>7.15即可。

继续输液维持输液1/2-2/3张液体，6-8h内输液速度：5-10ml/kg.h1/3张液体，24h内输液速度：2--4ml/kg.h脓毒性休克治疗

（循环支持）液体治疗继续输液维持输液1/2-46脓毒性休克治疗

（血管活性药物）

多巴胺适应症剂量用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关。

中剂量5-9µg／(kg·min)]增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量10～20µg／(kg·min)]使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不超过20µg／(kg·min)。脓毒性休克治疗

（血管活性药物）

多巴胺用于血容量足够和心脏47脓毒性休克治疗

（血管活性药物）多巴酚丁胺

适应症

剂量肾上腺素

小剂量0.05-0.3µg/(kg·min),正性肌力作用，较大输注剂量[0.3～2.0µg/(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。

正性肌力作用，用于心输出量降低者剂量5～20µg/(kg·min)脓毒性休克治疗

（血管活性药物）多巴酚丁胺正性肌力作用，用于48脓毒性休克治疗

（血管活性药物）去甲肾上腺素适应症剂量

说明：需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。

暖休克时首选去甲肾上腺素输注剂量0.05～1.0µg/(kg·min)脓毒性休克治疗

（血管活性药物）去甲肾上腺素暖休克时首选去甲49脓毒性休克治疗

（血管活性药物）米力农

属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ。

适应症剂量

硝普钠

适应症剂量

具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。负荷量25-50µg/kg(静脉>10min)，

然后维持量0.25-1.0µg/(kg·min)静脉输注。心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常可予正性肌力药物加扩血管药物硝普钠0．5～8.0µg／(kg·min)应从小剂量开始，避光使用。脓毒性休克治疗

（血管活性药物）米力农属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ50脓毒性休克

（抗感染治疗）45

32.1PCT、CRP动态检测有助于指导抗生素治疗尽快确定和去除感染灶，如采取清创术引流术诊断脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗微生物制剂，依据流行病学特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养。脓毒性休克

（抗感染治疗）51脓毒性休克

（肾上腺皮质激素）适应症：

1.对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克(正肾、付肾)

2.有暴发性紫癜3.因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗4.垂体或肾上腺功能异常药物及剂量：

氢化可的松：应急剂量50mg/

(m2·d)，维持剂量3-5mg/kg·d最大剂量可至50mg/kg.d。甲泼尼龙：1-2mg/(kg·d)，分2-3次给予

脓毒性休克

（肾上腺皮质激素）适应症：52脓毒性休克

（控制血糖）血糖监测目标：

---连续2次血糖超过10mmol/L(180mg/d1)，可予以胰岛素静脉输注，剂量0.05-0.1u/(kg·h)，血糖控制目标值≤10mmol/L血糖监测频率：

---开始每1～2小时监测血糖1次，达到稳定后4h监测1次。

脓毒性休克

（控制血糖）血糖监测目标：53脓毒性休克

（连续血液净化）在下列情况行连续血液净化治疗：AKIlI期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10％。脓毒性休克

（连续血液净化）在下列情况行连续血液净化治疗：54脓毒性休克

（抗凝治疗）对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生；如出现血栓紫癜性疾病(包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗。

脓毒性休克

（抗凝治疗）对高危患儿(如青春期前)可应用普通肝55脓毒性休克

（体外膜肺氧合）

对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。

脓毒性休克

（体外膜肺氧合）对于难治性休克或伴有ARD56脓毒性休克（其他）血液制品：若红细胞压积(HCT)<30％伴血流动力学不稳定，应酌情输红细胞悬液，使血红蛋白维持100g/L以上；当病情稳定后或休克和低氧血症纠正后，则血红蛋白目标值>70g/L即可。