循证医学与临床血液学-课件

循证医学与临床血液学复旦大学附属华山医院王小钦循证医学与临床血液学复旦大学附属华山医院1循证医学

Evidence-basedMedicine核心思想：任何医疗干预都应建立在新近最佳临床科学研究证据（currentbestevidence）的基础上。目的：为了临床医疗决策的科学化，使病人得到最大的益处。

循证医学

Evidence-basedMedicine核心2循证医学资源的主要类型系统综述（系统评价）（Systematicreview)以循证医学为基础的实践指南(Practiceguideline)循证医学资源的主要类型系统综述（系统评价）（Systemat3循证诊断和治疗建议的形成系统综述(Systematicreview)决策分析(Decisionanalysis)实践指南(Practiceguideline)循证诊断和治疗建议的形成系统综述(Systematicre4系统综述和Meta分析法在临床血液学中的应用系统综述和Meta分析法在临床血液学中的应用5

系统综述

（systematicreview）按照特定的病种和疗法全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果采用临床流行病学方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献进行定量合成（Meta分析）得出综合可靠的结论系统综述

（systematicreview）按照6口服铁剂治疗肾性贫血的有效性羟基脲治疗镰状细胞病的有效性肿瘤病人伴粒细胞减少的抗真菌治疗META分析5-HT3受体拮抗剂和传统止吐药预防化疗后呕吐疗效的随机对照研究孕妇常规铁剂和叶酸的补充疗法口服铁剂治疗肾性贫血的有效性7集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症1、临床问题的提出（目的）：CSF减少感染，缩短住院天数，减少医疗费用CSF价格昂贵，增加医疗费用临床应用CSF的指征和时机？集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症1、临床问题的提82、文献检索情况： 4篇G-CSF预防肿瘤化疗后中性粒细胞减少性发热的RCT。5篇GM-CSF预防性应用的RCT。3、文献评价情况：恶性肿瘤化疗后预防性应用G-CSF的疗效，属于A级证据，应用GM-CSF的疗效，属于B级证据。恶性肿瘤化疗后引起中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热应用CSF的证据，属于D级。2、文献检索情况：94、综合文献结果，解决临床实际问题：恶性肿瘤化疗后CSF的预防性应用不宜常规使用，仅适用于具有中性粒细胞减少性发热的高危人群。恶性肿瘤化疗后发生中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热者，不推荐常规应用。4、综合文献结果，解决临床实际问题：10高危人群：化疗前就存在中性粒细胞减少大面积骨髓放射线照射有反复发生化疗后中性粒细胞减少发热病史者免疫缺陷开放性伤口存在活动性感染高危人群：11比较各种抗真菌疗法治疗癌症病人伴深部真菌感染的疗效的系统综述目的：对癌症化疗后中性粒细胞减少患者合并深部真菌感染采用各种抗真菌药的疗效进行了系统评价（Cochrane图书馆2001年第二期）比较各种抗真菌疗法治疗癌症病人伴深部真菌感染的疗效的系统综述12收集文献：1999年11月前Cochrane协作网登记的临床对照试验Medline相关文献的参考文献会议论文与这一领域的研究者联系收集文献：1999年11月前13全面收集有关二性霉素B、二性霉素B脂质体、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的随机对照文献，对照组是安慰剂或是空白对照全面收集有关二性霉素B、二性霉素B脂质体、氟康唑、酮康唑、咪14选择、评价文献：2名系统综述人员独立地评价上述试验的合理性、方法学、文献质量和数据。 最终符合纳入标准、符合质量标准的试验共29个，共3875例病人选择、评价文献：2名系统综述人员独立地评价上述试验的合理性、15统计分析：8个临床试验证实二性霉素B可以减少深部真菌感染病死率（RR＝0.72）3个试验证实二性霉素B脂质体同样可以减少病死率（RR＝0.74）每33个病人应用二性霉素B，可以减少1例死亡没有足够的证据可以证明氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的应用可以降低病死率统计分析：16结论：二性霉素B是唯一有效的、可以降低深部真菌感染病死率的抗真菌药，可作为预防和治疗深部真菌感染的首选药物，用于中性粒细胞减少肿瘤病人合并深部真菌感染的经验性治疗。氟康唑、伊曲康唑的应用对预防真菌感染有一定疗效，但不能降低深部真菌感染的病死率。结论：17META分析评价干扰素治疗滤泡型NHL的疗效目的：诱导或强化化疗基础上加用-IFN治疗滤泡型NHL是否提高疗效（长期生存率）文献：1985-1997,计算机和手工检索, interferonsandnon-Hodgkin’slymphoma，

纳入标准：RCT，病例数>10例，-IFN用于诱导或强化化疗中

病例数：2121例META分析评价干扰素治疗滤泡型NHL的疗效目的：诱导或强180.0-0.50.5NHLCSG •MSG•GELFH•EORTC•ECOG•CALGB•OVERALL•FavorsInterferonFavorsother0.0-0.50.5NHLCSG •MSG•GELFH•E19结论：对于滤泡型NHL，在诱导或强化治疗时加用-IFN，可以提高5年生存率13％，提高5年无病生存率20％。结论：对于滤泡型NHL，在诱导或强化治疗时加用-IFN，可20以循证医学为基础的实践指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨以循证医学为基础的实践指南

(Evidence-based21循证医学与临床血液学-课件22美国血液学会编制的ITP

实践指南

（Blood1996,88:3-40）儿童ITP的诊断和治疗成人ITP的诊断和治疗妊娠期ITP的诊断和治疗ITP母亲致新生儿被动免疫引起血小板减少症的诊断和治疗美国血液学会编制的ITP

实践指南

（Blood1996,23ITP药物治疗的建议(儿童）儿童血小板>3万/mm3,无出血倾向或仅有轻度紫癜,不需要使用肾上腺皮质激素，IVIgG可作为常规初治方法。儿童血小板<2万/mm3，有明显粘膜出血和血小板<1万/mm3伴轻度紫癜应给予IVIgG或肾上腺皮质激素治疗。ITP药物治疗的建议(儿童）儿童血小板>3万/mm3,无出24ITP药物治疗的建议（成人）成人ITP治疗的指征是血小板<2~3万/mm3和血小板<5万/mm3伴明显粘膜出血或有出血高危因素如高血压、消化性溃疡及具有活动度很大的生活习惯者。应首选糖皮质激素。ITP药物治疗的建议（成人）成人ITP治疗的指征是血小板<225ITP药物治疗的建议（妊娠）妊娠期ITP、血小板>5万mm3不必治疗，即使血小板在3万~5万/mm3，妊娠前6月也不必用肾上腺皮质激素及IVIG；血小板1万/mm3~3万/mm3,在妊娠后6个月或有出血倾向者，或血小板<1万/mm3需要治疗，特别是妊娠后3个月，IVIG可作为首选。ITP药物治疗的建议（妊娠）妊娠期ITP、血小板>5万mm326循证医学与临床血液学-课件27美国临床肿瘤学会编制的CSF

使用实践指南

（JClinOncol1994;12:2471-2508）CSF预防性应用指南：一般情况，特殊情况第2次化疗后CSF应用CSF治疗性应用：无发热，有发热应用CSF来增加化疗剂量骨髓移植时CSF应用有髓系恶性病变病人CSF应用同时应用放化疗病人应用CSF儿科应用CSFCSF给药途径和剂量CSF开始治疗和疗程时间美国临床肿瘤学会编制的CSF

使用实践指南

（JClin28加拿大编制的促红细胞生成素（EPO）在非血液系统恶性肿瘤病人化疗后预防和治疗慢性病贫血的实践指南(CancerPrevention&Control1997;1:241-248)813例病例用EPO治疗和预防非血液系统恶性肿瘤病人化疗后产生的慢性病贫血疗效显著加拿大编制的促红细胞生成素（EPO）在非血液系统恶性肿瘤病人29减少输血的相对危险度（RR）为0.64（95％CI：0.53-0.78）用EPO每治疗5.25例病人可以减少1例输血（NNT＝5.25）预防性应用的效果更佳可以在这些化疗的病人中预防性应用EPO，或对于不能耐受输血的贫血病人，EPO是一种有效的替代疗法减少输血的相对危险度（RR）为0.64（95％CI：0.5330循证医学与临床血液学复旦大学附属华山医院王小钦循证医学与临床血液学复旦大学附属华山医院31循证医学

Evidence-basedMedicine核心思想：任何医疗干预都应建立在新近最佳临床科学研究证据（currentbestevidence）的基础上。目的：为了临床医疗决策的科学化，使病人得到最大的益处。

循证医学

Evidence-basedMedicine核心32循证医学资源的主要类型系统综述（系统评价）（Systematicreview)以循证医学为基础的实践指南(Practiceguideline)循证医学资源的主要类型系统综述（系统评价）（Systemat33循证诊断和治疗建议的形成系统综述(Systematicreview)决策分析(Decisionanalysis)实践指南(Practiceguideline)循证诊断和治疗建议的形成系统综述(Systematicre34系统综述和Meta分析法在临床血液学中的应用系统综述和Meta分析法在临床血液学中的应用35

系统综述

（systematicreview）按照特定的病种和疗法全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果采用临床流行病学方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献进行定量合成（Meta分析）得出综合可靠的结论系统综述

（systematicreview）按照36口服铁剂治疗肾性贫血的有效性羟基脲治疗镰状细胞病的有效性肿瘤病人伴粒细胞减少的抗真菌治疗META分析5-HT3受体拮抗剂和传统止吐药预防化疗后呕吐疗效的随机对照研究孕妇常规铁剂和叶酸的补充疗法口服铁剂治疗肾性贫血的有效性37集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症1、临床问题的提出（目的）：CSF减少感染，缩短住院天数，减少医疗费用CSF价格昂贵，增加医疗费用临床应用CSF的指征和时机？集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症1、临床问题的提382、文献检索情况： 4篇G-CSF预防肿瘤化疗后中性粒细胞减少性发热的RCT。5篇GM-CSF预防性应用的RCT。3、文献评价情况：恶性肿瘤化疗后预防性应用G-CSF的疗效，属于A级证据，应用GM-CSF的疗效，属于B级证据。恶性肿瘤化疗后引起中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热应用CSF的证据，属于D级。2、文献检索情况：394、综合文献结果，解决临床实际问题：恶性肿瘤化疗后CSF的预防性应用不宜常规使用，仅适用于具有中性粒细胞减少性发热的高危人群。恶性肿瘤化疗后发生中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热者，不推荐常规应用。4、综合文献结果，解决临床实际问题：40高危人群：化疗前就存在中性粒细胞减少大面积骨髓放射线照射有反复发生化疗后中性粒细胞减少发热病史者免疫缺陷开放性伤口存在活动性感染高危人群：41比较各种抗真菌疗法治疗癌症病人伴深部真菌感染的疗效的系统综述目的：对癌症化疗后中性粒细胞减少患者合并深部真菌感染采用各种抗真菌药的疗效进行了系统评价（Cochrane图书馆2001年第二期）比较各种抗真菌疗法治疗癌症病人伴深部真菌感染的疗效的系统综述42收集文献：1999年11月前Cochrane协作网登记的临床对照试验Medline相关文献的参考文献会议论文与这一领域的研究者联系收集文献：1999年11月前43全面收集有关二性霉素B、二性霉素B脂质体、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的随机对照文献，对照组是安慰剂或是空白对照全面收集有关二性霉素B、二性霉素B脂质体、氟康唑、酮康唑、咪44选择、评价文献：2名系统综述人员独立地评价上述试验的合理性、方法学、文献质量和数据。 最终符合纳入标准、符合质量标准的试验共29个，共3875例病人选择、评价文献：2名系统综述人员独立地评价上述试验的合理性、45统计分析：8个临床试验证实二性霉素B可以减少深部真菌感染病死率（RR＝0.72）3个试验证实二性霉素B脂质体同样可以减少病死率（RR＝0.74）每33个病人应用二性霉素B，可以减少1例死亡没有足够的证据可以证明氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的应用可以降低病死率统计分析：46结论：二性霉素B是唯一有效的、可以降低深部真菌感染病死率的抗真菌药，可作为预防和治疗深部真菌感染的首选药物，用于中性粒细胞减少肿瘤病人合并深部真菌感染的经验性治疗。氟康唑、伊曲康唑的应用对预防真菌感染有一定疗效，但不能降低深部真菌感染的病死率。结论：47META分析评价干扰素治疗滤泡型NHL的疗效目的：诱导或强化化疗基础上加用-IFN治疗滤泡型NHL是否提高疗效（长期生存率）文献：1985-1997,计算机和手工检索, interferonsandnon-Hodgkin’slymphoma，

纳入标准：RCT，病例数>10例，-IFN用于诱导或强化化疗中

病例数：2121例META分析评价干扰素治疗滤泡型NHL的疗效目的：诱导或强480.0-0.50.5NHLCSG •MSG•GELFH•EORTC•ECOG•CALGB•OVERALL•FavorsInterferonFavorsother0.0-0.50.5NHLCSG •MSG•GELFH•E49结论：对于滤泡型NHL，在诱导或强化治疗时加用-IFN，可以提高5年生存率13％，提高5年无病生存率20％。结论：对于滤泡型NHL，在诱导或强化治疗时加用-IFN，可50以循证医学为基础的实践指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨以循证医学为基础的实践指南

(Evidence-based51循证医学与临床血液学-课件52美国血液学会编制的ITP

实践指南

（Blood1996,88:3-40）儿童ITP的诊断和治疗成人ITP的诊断和治疗妊娠期ITP的诊断和治疗ITP母亲致新生儿被动免疫引起血小板减少症的诊断和治疗美国血液学会编制的ITP

实践指南

（Blood1996,53ITP药物治疗的建议(儿童）儿童血小板>3万/mm3,无出血倾向或仅有轻度紫癜,不需要使用肾上腺皮质激素，IVIgG可作为常规初治方法。儿童血小板<2万/mm3，有明显粘膜出血和血小板<1万/mm3伴轻度紫癜应给予IVIgG或肾上腺皮质激素治疗。ITP药物治疗的建议(儿童）儿童血小板>3万/mm3,无出54ITP药物治疗的建议（成人）成人ITP治疗的指征是血小板<2~3万/mm3和血小板<5万/mm3伴明显粘膜出血或有出血高危因素如高血压、消化性溃疡及具有活动度很大的生活习惯者。应首选糖皮质激素。ITP药物治疗的建议（成人）成人ITP治疗的指征是血小板<255ITP药物治疗的建议（妊娠