《医学尿路感染》课件

尿路感染南昌大学第一附属医院肾内科罗来敏尿路感染南昌大学第一附属医院肾内科罗来敏1一、定义：是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。一、定义：是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感2二、分类

按感染部位可分为：上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）。

二、分类

按感染部位可分为：上尿路感染（肾盂肾炎3根据有无尿路功能或解剖上的异常分为复杂性和非复杂性尿感。复杂性是指拌有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管反流等解剖和功能上异常或在慢性肾脏疾病基础上发生的尿感。根据有无尿路功能或解剖上的异常分为复杂性和非复杂4病因：尿路感染以细菌感染常见，最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌如大肠埃希氏菌，常见于无症状细菌尿、非复杂性尿感或首次发生的尿感。其他有变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌等。5-10%的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌、克雷伯杆菌等，多见于院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后尿感等。其中铜绿假单胞常发生于尿路器械检查后；变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石者；凝固酶阴性葡萄球菌多见于性生活活跃期的女性。病因：尿路感染以细菌感染常见，最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆5发病机制感染途径机体防御能力易感因素细菌的致病力发病机制感染途径6感染途径上行感染：是最常见原因，即细菌沿尿道上行到膀胱、输尿管、肾脏引起感染。正常前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，可在某些因素如性生活、生殖器感染、医源性操作等影响下上行感染。血行感染：细菌从体内感染灶入血，到达肾脏引起肾盂肾炎。少见。直接感染：泌尿系统周围器官、组织感染后病原菌直接入侵导致感染。少见。淋巴感染：盆腔和下腹部器官感染后，病原菌从淋巴道感染泌尿系统。罕见。感染途径上行感染：是最常见原因，即细菌沿尿道上行到膀胱、输尿7机体防御能力人体抗病能力：尿路通畅可以冲走绝大部分细菌；尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量高、PH值低均不利于细菌生长；尿路和膀胱粘膜有抗菌能力；男性排尿终末时前列腺排除出前列腺液也有杀菌作用；感染后白细胞很快进入膀胱上皮组织及尿液中，清除细菌；输尿管膀胱连接出有活瓣，可防止尿液、细菌进入输尿管。机体防御能力人体抗病能力：尿路通畅可以冲走绝大部分细菌；尿液8易感因素:尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺增生、尿路狭窄等可使尿路不畅，细菌不易被冲洗清除，可在局部大量繁殖。膀胱输尿管返流：尿液从膀胱逆流到输尿管、肾脏，导致细菌定植感染。机体免疫力低下：长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性疾病、艾滋病。神经源性膀胱：尿潴留和或使用导尿管导致感染。妊娠：与输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿流不畅有关。性别和性生活：女性尿道短而宽，靠近肛门，性生活可降尿道口附近细菌挤入膀胱引起尿感。中老年男人前列腺增生引起的尿路梗阻、包茎、包皮过长是男性尿感的诱发因素。医源性因素：导尿管、膀胱镜、输尿管镜、逆行尿路造影等。泌尿系统结构异常：肾发育不良、肾盂及输尿管畸形，移植肾、多囊肾等。遗传因素：易感因素:尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺增生、尿路狭窄等可使尿9细菌的致病力细菌能否致病和其致病力相关，只有少数致病力强的细菌才能引起尿路感染，大肠埃希氏菌可通过菌毛粘附于尿道上皮细胞上，引起黏膜上皮细胞病变，还可产生溶血素、铁载体对人体杀菌作用具有抵抗力的物质。细菌的致病力细菌能否致病和其致病力相关，只有少数致病力强的细10流行病学：尿感以女性多见，未婚少女发病率为2%，已婚女性5%，孕妇7%。男性很少发生尿感，50岁后前列腺肥大才多发老年人的发病率10%流行病学：尿感以女性多见，未婚少女发病率为2%，已婚女性5%11病理解剖：急性膀胱炎：膀胱黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、黏膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸润。急性肾盂肾炎：可单侧也可双侧，表现为局限或广泛肾盂肾盏黏膜充血、水肿，可有浓性分泌物，黏膜下可有细小脓肿。肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内可见浓性分泌物。肾间质水肿，白细胞浸润。严重时可有广泛性出血。肾小球一般无形态学变化。慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变常不一致，肾脏一般体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘连、变形，瘢痕形成等。病理解剖：急性膀胱炎：膀胱黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、12膀胱炎：主要为尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛、下腹疼痛等，可有排尿困难，尿液混浊，30%有血尿。一般无全身症状，致病菌多为大肠埃希氏菌。膀胱炎：主要为尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛、下腹疼痛等，可13肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：有或无尿路刺激症状，但伴腰痛，肾区的压痛、叩击痛，和发热、畏寒、恶心、呕吐，血象高等全身症状。慢性肾盂肾炎：多数有急性肾盂肾炎病史，出现不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损如夜尿多、低比重尿等。可发展为慢性肾衰。肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：有或无尿路刺激症状，但伴腰痛，肾区的14无症状细菌尿：指患者有真性细菌尿，无尿路感染的症状，致病菌多为大肠埃希氏菌，多体检发现，或因其他肾脏疾病检查时发现，无明显尿感症状，尿常规可正常。无症状细菌尿：指患者有真性细菌尿，无尿路感染的症状，致病菌多15实验室检查：尿常规：尿沉渣WBC增加，如出现白细胞管型提示肾盂肾炎。少数病人可有肉眼或镜下血尿。尿白细胞：新鲜尿沉渣WBC＞5个/高倍视野，尿白细胞排泄率＞30万/h。尿细菌学检查：尿液细菌涂片镜检≧1个/HP，提示尿感。膀胱穿刺尿细菌培养是诊断的金指标，但临床使用不多；一般行中段尿培养+计数，但要求标本留取要规范，可能出现假阴性或假阳性。尿含菌量≥10*5/ML为尿感，10*4～10*5为可疑，需复查，＜10*4为可能污染。实验室检查：尿常规：尿沉渣WBC增加，如出现白细胞管型提示肾16实验室检查：细菌学出现假阳性或假阴性的原因：假阳性的原因：尿标本污染（女性白带）；标本室温下放置超过1小时；检验错误。假阴性的原因：近7天用过抗菌药物；尿液在膀胱停留不足6小时；收集标本时消毒药物混入尿液；饮水太多，尿液稀释；感染灶间歇性排菌。实验室检查：17实验室检查

亚硝酸盐还原试验：大肠埃希氏菌等革兰氏阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐。球菌感染可出现假阴性。实验室检查亚硝酸盐还原试验：大肠埃希氏菌等革兰氏阴性细菌可18其他实验室检查：急性肾盂肾炎血象高，核左移等。IVP（静脉肾盂造影）、B超等。其他实验室检查：急性肾盂肾炎血象高，核左移等。19诊断：真性细菌尿均可诊断尿感。排除假阳性中段尿培养细菌≥10*5；如无症状则两次培养均有意义，且为同一细菌。膀胱穿刺尿培养阳性有细菌生长。女性如有明显尿路刺激症状，尿白细胞增多可怀疑，如尿定量培养细菌≥10*2也可诊断。诊断：真性细菌尿均可诊断尿感。20尿路感染的定位诊断：根据症状：上尿路感染常有发热、寒战、腰疼、输尿管点和或肋脊点压痛、肾区叩击痛等。下尿路感染主要变现为尿路刺激症状。根据实验室检查，上尿路感染可出现：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿NAG(N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶)，尿β2-MG(β2-微球蛋白)升高；尿中出现白细胞管型；渗透压低。尿路感染的定位诊断：根据症状：上尿路感染常有发热、寒战、腰疼21慢性肾盂肾炎的诊断：1、肾外形凹凸不平，且不等大。2、静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄。3、持续性肾小管功能损害。具备1、2中的任何一条，加上3就可诊断。慢性肾盂肾炎的诊断：1、肾外形凹凸不平，且不等大。22鉴别诊断：慢性肾盂肾炎：必需有影像学检查支持，否则即使病史长也不能诊断，多因复杂性尿感所致。肾结核：尿路刺激症状明显，一般抗菌治疗无效，尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核抗体等阳性，IVP可有肾结核改变，有其他部位的结核。尿道综合症：有尿路刺激症状，但无真性细菌尿。可由衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起的感染性尿道综合症。也可有焦虑性精神状态所致的非感染性尿道综合症。鉴别诊断：慢性肾盂肾炎：必需有影像学检查支持，否则即使病史长23治疗：一般治疗：休息、多喝水、多排尿。膀胱刺激症状和血尿明显者可口服碳酸氢钠，碱化尿液缓解症状。对反复发作者积极寻找病因及诱因并尽量除去。治疗：一般治疗：休息、多喝水、多排尿。膀胱刺激症状和血尿明显24治疗：抗感染治疗：原则：选用敏感药物，无病原学结果前一般选用对革兰氏阴性杆菌有效的药物，治疗3天无效可根据药敏调整。抗生素在尿和肾内浓度要高。选用毒性小、副作用小的药物。不同类型尿感给予不同的疗程。治疗：抗感染治疗：25急性膀胱炎的治疗：单剂疗法已少用。

3天疗法↙↘无尿路刺激症状有尿路刺激症状↓↓疗程结束后1周行尿培养尿培养和常规↙↘↙↘阴性阳性细菌尿阳性细菌尿阴性↓↓↓↙↘治愈14天抗菌药物疗程14天抗菌药物疗程有白细胞尿无白细胞尿必要时延长用药时间↓↓如有复杂性尿感因素感染性尿道非感染性尿道尽量去除综合症综合症急性膀胱炎的治疗：单剂疗法已少用。

26急性肾盂肾炎的治疗轻度肾盂肾炎如3天疗法效果不佳，可延长口服疗程到14天，以喹诺酮类首选，如有效不需换药，如无效按药敏改药。中重度肾盂肾炎：在药敏结果出来前按经验用药，以静脉用药为主。有效使用2周，无效按药敏改药。具体药物有喹诺酮类、氨基甙类、半合成青霉素、3代头胞等。急性肾盂肾炎的治疗轻度肾盂肾炎如3天疗法效果不佳，可延长口服27再发性尿路感染的处理可分为复发和重新感染。复发是原先致病菌的再次引起感染，一般停药6周内发生；重新感染是另一种致病菌引起，一般停药后6周后发病。重新感染治疗与首次发作相同，对半年内发生2次以上的，可用长期低剂量抑菌疗法：每晚睡前排尿后服用小剂量抗生素，每7-10天更换一次药物，持续半年。复发：如为肾盂肾炎，特别是复杂性尿感，要尽量去除复杂性尿感的诱发因素，抗菌药物治疗不少于6周，反复发作可予长期低剂量抑菌疗法。再发性尿路感染的处理可分为复发和重新感染。复发是原先致病菌的28无症状性菌尿：妊娠期、学龄前儿童、曾出现有症状感染者、肾移植、尿路梗阻及复杂情况需治疗。根据药敏选择，主张短疗程用药，反复发作可长期低剂量抑菌疗法。无症状性菌尿：妊娠期、学龄前儿童、曾出现有症状感染者、肾移植29妊娠期尿路感染：选用毒性小的药物，如青霉素、红霉素、头胞菌素等，膀胱炎治疗3-7天，急性肾盂肾炎治疗2周。四环素、喹诺酮类、氨基甙、氯霉素、SMZ类不宜用妊娠期尿路感染：选用毒性小的药物，如青霉素、红霉素、头胞菌素30尿路感染的并发症：肾乳头坏死肾周围脓肿尿路感染的并发症：肾乳头坏死31预后：非复杂性急性尿感90%可治愈，但易复发。复杂性除非祛除了易感因素，否则很难治愈，可演变为慢性肾盂肾炎。预后：非复杂性急性尿感90%可治愈，但易复发。复杂性除非祛除32预防：多饮水，勤排尿注意局部清洁尽量避免尿路器械性生活后立即排尿，必要是可服用一次抗菌药物预防有膀胱-输尿管反流的病人，养成二次排尿的习惯。必须留置导尿，前3天给予抗生素可以延迟尿感的发生。预防：多饮水，勤排尿33尿路感染南昌大学第一附属医院肾内科罗来敏尿路感染南昌大学第一附属医院肾内科罗来敏34一、定义：是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。一、定义：是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感35二、分类

按感染部位可分为：上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）。

二、分类

按感染部位可分为：上尿路感染（肾盂肾炎36根据有无尿路功能或解剖上的异常分为复杂性和非复杂性尿感。复杂性是指拌有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形及膀胱输尿管反流等解剖和功能上异常或在慢性肾脏疾病基础上发生的尿感。根据有无尿路功能或解剖上的异常分为复杂性和非复杂37病因：尿路感染以细菌感染常见，最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌如大肠埃希氏菌，常见于无症状细菌尿、非复杂性尿感或首次发生的尿感。其他有变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌等。5-10%的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌、克雷伯杆菌等，多见于院内感染、复杂性或复发性尿感、尿路器械检查后尿感等。其中铜绿假单胞常发生于尿路器械检查后；变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石者；凝固酶阴性葡萄球菌多见于性生活活跃期的女性。病因：尿路感染以细菌感染常见，最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆38发病机制感染途径机体防御能力易感因素细菌的致病力发病机制感染途径39感染途径上行感染：是最常见原因，即细菌沿尿道上行到膀胱、输尿管、肾脏引起感染。正常前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，可在某些因素如性生活、生殖器感染、医源性操作等影响下上行感染。血行感染：细菌从体内感染灶入血，到达肾脏引起肾盂肾炎。少见。直接感染：泌尿系统周围器官、组织感染后病原菌直接入侵导致感染。少见。淋巴感染：盆腔和下腹部器官感染后，病原菌从淋巴道感染泌尿系统。罕见。感染途径上行感染：是最常见原因，即细菌沿尿道上行到膀胱、输尿40机体防御能力人体抗病能力：尿路通畅可以冲走绝大部分细菌；尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量高、PH值低均不利于细菌生长；尿路和膀胱粘膜有抗菌能力；男性排尿终末时前列腺排除出前列腺液也有杀菌作用；感染后白细胞很快进入膀胱上皮组织及尿液中，清除细菌；输尿管膀胱连接出有活瓣，可防止尿液、细菌进入输尿管。机体防御能力人体抗病能力：尿路通畅可以冲走绝大部分细菌；尿液41易感因素:尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺增生、尿路狭窄等可使尿路不畅，细菌不易被冲洗清除，可在局部大量繁殖。膀胱输尿管返流：尿液从膀胱逆流到输尿管、肾脏，导致细菌定植感染。机体免疫力低下：长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性疾病、艾滋病。神经源性膀胱：尿潴留和或使用导尿管导致感染。妊娠：与输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大致尿流不畅有关。性别和性生活：女性尿道短而宽，靠近肛门，性生活可降尿道口附近细菌挤入膀胱引起尿感。中老年男人前列腺增生引起的尿路梗阻、包茎、包皮过长是男性尿感的诱发因素。医源性因素：导尿管、膀胱镜、输尿管镜、逆行尿路造影等。泌尿系统结构异常：肾发育不良、肾盂及输尿管畸形，移植肾、多囊肾等。遗传因素：易感因素:尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺增生、尿路狭窄等可使尿42细菌的致病力细菌能否致病和其致病力相关，只有少数致病力强的细菌才能引起尿路感染，大肠埃希氏菌可通过菌毛粘附于尿道上皮细胞上，引起黏膜上皮细胞病变，还可产生溶血素、铁载体对人体杀菌作用具有抵抗力的物质。细菌的致病力细菌能否致病和其致病力相关，只有少数致病力强的细43流行病学：尿感以女性多见，未婚少女发病率为2%，已婚女性5%，孕妇7%。男性很少发生尿感，50岁后前列腺肥大才多发老年人的发病率10%流行病学：尿感以女性多见，未婚少女发病率为2%，已婚女性5%44病理解剖：急性膀胱炎：膀胱黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、黏膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸润。急性肾盂肾炎：可单侧也可双侧，表现为局限或广泛肾盂肾盏黏膜充血、水肿，可有浓性分泌物，黏膜下可有细小脓肿。肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内可见浓性分泌物。肾间质水肿，白细胞浸润。严重时可有广泛性出血。肾小球一般无形态学变化。慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变常不一致，肾脏一般体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘连、变形，瘢痕形成等。病理解剖：急性膀胱炎：膀胱黏膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、45膀胱炎：主要为尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛、下腹疼痛等，可有排尿困难，尿液混浊，30%有血尿。一般无全身症状，致病菌多为大肠埃希氏菌。膀胱炎：主要为尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛、下腹疼痛等，可46肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：有或无尿路刺激症状，但伴腰痛，肾区的压痛、叩击痛，和发热、畏寒、恶心、呕吐，血象高等全身症状。慢性肾盂肾炎：多数有急性肾盂肾炎病史，出现不同程度的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损如夜尿多、低比重尿等。可发展为慢性肾衰。肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：有或无尿路刺激症状，但伴腰痛，肾区的47无症状细菌尿：指患者有真性细菌尿，无尿路感染的症状，致病菌多为大肠埃希氏菌，多体检发现，或因其他肾脏疾病检查时发现，无明显尿感症状，尿常规可正常。无症状细菌尿：指患者有真性细菌尿，无尿路感染的症状，致病菌多48实验室检查：尿常规：尿沉渣WBC增加，如出现白细胞管型提示肾盂肾炎。少数病人可有肉眼或镜下血尿。尿白细胞：新鲜尿沉渣WBC＞5个/高倍视野，尿白细胞排泄率＞30万/h。尿细菌学检查：尿液细菌涂片镜检≧1个/HP，提示尿感。膀胱穿刺尿细菌培养是诊断的金指标，但临床使用不多；一般行中段尿培养+计数，但要求标本留取要规范，可能出现假阴性或假阳性。尿含菌量≥10*5/ML为尿感，10*4～10*5为可疑，需复查，＜10*4为可能污染。实验室检查：尿常规：尿沉渣WBC增加，如出现白细胞管型提示肾49实验室检查：细菌学出现假阳性或假阴性的原因：假阳性的原因：尿标本污染（女性白带）；标本室温下放置超过1小时；检验错误。假阴性的原因：近7天用过抗菌药物；尿液在膀胱停留不足6小时；收集标本时消毒药物混入尿液；饮水太多，尿液稀释；感染灶间歇性排菌。实验室检查：50实验室检查

亚硝酸盐还原试验：大肠埃希氏菌等革兰氏阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐。球菌感染可出现假阴性。实验室检查亚硝酸盐还原试验：大肠埃希氏菌等革兰氏阴性细菌可51其他实验室检查：急性肾盂肾炎血象高，核左移等。IVP（静脉肾盂造影）、B超等。其他实验室检查：急性肾盂肾炎血象高，核左移等。52诊断：真性细菌尿均可诊断尿感。排除假阳性中段尿培养细菌≥10*5；如无症状则两次培养均有意义，且为同一细菌。膀胱穿刺尿培养阳性有细菌生长。女性如有明显尿路刺激症状，尿白细胞增多可怀疑，如尿定量培养细菌≥10*2也可诊断。诊断：真性细菌尿均可诊断尿感。53尿路感染的定位诊断：根据症状：上尿路感染常有发热、寒战、腰疼、输尿管点和或肋脊点压痛、肾区叩击痛等。下尿路感染主要变现为尿路刺激症状。根据实验室检查，上尿路感染可出现：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿NAG(N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶)，尿β2-MG(β2-微球蛋白)升高；尿中出现白细胞管型；渗透压低。尿路感染的定位诊断：根据症状：上尿路感染常有发热、寒战、腰疼54慢性肾盂肾炎的诊断：1、肾外形凹凸不平，且不等大。2、静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄。3、持续性肾小管功能损害。具备1、2中的任何一条，加上3就可诊断。慢性肾盂肾炎的诊断：1、肾外形凹凸不平，且不等大。55鉴别诊断：慢性肾盂肾炎：必需有影像学检查支持，否则即使病史长也不能诊断，多因复杂性尿感所致。肾结核：尿路刺激症状明显，一般抗菌治疗无效，尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核抗体等阳性，IVP可有肾结核改变，有其他部位的结核。尿道综合症：有尿路刺激症状，但无真性细菌尿。可由衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起的感染性尿道综合症。也可有焦虑性精神状态所致的非感染性尿道综合症。鉴别诊断：慢性肾盂肾炎：必需有影像学检查支持，否则即使病史长56治疗：一般治疗：休息、多喝水、多排尿。膀胱刺激症状和血尿明显者可口服碳酸氢钠，碱化尿液缓解症状。对反复发作者积极寻找病因及诱因并尽量除去。治疗：一般治疗：休息、多喝水、多排尿。膀胱刺激症状和血尿明显57治疗：抗感染治疗：原则：选用敏感药物，无病原学结果前一般选用对革兰氏阴性杆菌有效的药物，治疗3天无效可根据药敏调整。抗生素在尿和肾内浓度要高。选用毒性小、副作用小的药物。不同类型尿感给予不同的疗程。治疗：抗感染治疗：58急性膀胱炎的治疗：单剂疗法已少用。

3天疗法↙↘无尿路刺激症状有尿路刺激症状↓↓疗程结束后1周行尿培养尿培养和常规↙↘↙↘阴性阳性细菌尿阳性细菌尿阴性↓↓↓↙↘治愈14天抗菌药物疗程14天抗菌药物疗程有白细胞尿无白细胞尿必要时延长用药时间↓