山东农村合作医疗

关于山东农村医疗保险制度的调查报告学生：齐向辉（信息科学与技术学院2009班级，学号2009417362062003年开始，我国进行了新型农村合作医疗试点，但究竟这一制度能否真正满足农民的需求?农民到底需要什么样的医疗保障?以山东省为个案，采取问卷调查、深入访谈等实证研究方法，对农村人口医疗保障的现状、存在问题进行剖析：农村人口医疗保障的缺失是导致农民因病致贫、返贫的重要原因；不同人口学特征（收入、经济发展水平）的农村人口在医疗保障意愿、需求、承受能力方面都存在较大差异；新型农村合作医疗试点需要进一步完善。对农村人口医疗保障进行制度设计并提出相应对策建议。国际社会保障协会第28届全球大会（2004，北京）的主题是：“社会保障：确保社会公平”，其中一个重要议题是对农村人口的社会保护，而农民的医疗保障问题则是其中最重要的内容之一。据国际劳工局（1LO）介绍，近10年来，世界范围内农村人口获得的社会保障明显减少，农民因病致贫的问题，在各国都有所体现。2003年开始，我国进行了新型农村合作医疗（简称新农合）试点。为深入了解农村医疗保障状况，我们采用典型抽样的方法对山东省农村医疗保障问题进行了问卷调查和典型调查。问卷调查的样本量覆盖全省17地（市），在每地（市）抽取2乡镇，每乡镇随机抽取1个村，每村随机抽取15户。课题调查组于2004年10月，对每户农民进行人户调查。发放问卷510份，回收有效问卷450份，有效率为88%。调查所得资料经复核后，用SPSS10.0建立数据库，录入数据并进行分析。一、新型农村合作医疗取得积极效果（一）.农村人口的医疗保障有所突破当前，山东省新型农村合作医疗制度正在稳步实施，有的试点地区同时也建立了医疗救助制度，有些经济发达地区的部分农民还自行购买了商业医疗保险，一定比例的农村外出务工人员享有工伤、医疗等社会保险。调查显示，山东省农民中，参加新农合的比例为21.84%，购买商业医疗保险的比例为11.10%，因外出务工或其他原因享有工伤、医疗等社会医疗保险的比例为11.36%。总体而言，享有一定医疗保障的农村人口比例为31.41%（扣除其中12.89%的重叠、交叉部分，据我们的统计和分析，既参加新农合，又购买商业医疗保险或同时拥有其他社会医疗保险的农民比例为12.89%），比全国平均水平高出10个百分点（见表1）。总体而言，山东省农村人口的医疗保障有所突破，一定比例的农村人口能够享受到程度不同的医疗保障（这在前些年几乎都是不可能的事情）。（二）.新型农村合作医疗试点工作进展顺利2003年2月，山东省农村卫生工作会议部署了新型农村合作医疗试点工作，首批选择了临邑、五莲、曲阜、青州、广饶、招远、崂山7地作为省级试点县（市、区）。省政府建立新型农村合作医疗联席会议制度，在省卫生厅设立联席会议办公室。省卫生厅在基层卫生与妇幼保健处加挂农村合作医疗管理办公室的牌子，还成立了省新型农村合作医疗专家技术指导组，举办了全省新型农村合作医疗培训班。在2003年试点工作初见成效的基础上，2004年又确定了19个省级扩大试点县（市、区）。总体而言，山东省新型农村合作医疗试点工作进展顺利。根据《2004年山东省国民经济和社会发展统计公报》，截至2004年12月，山东省共有1370.62万农民参加了新型农村合作医疗，各级试点共筹集资金3.2亿元，已经为458万农民报销医药费1.4亿元。这样的力度在山东省历史上是前所未有的，在广大农村及社会各界产生了强烈的反响，为缓解试点地区农民因病致贫、因病返贫发挥了重要的作用。不仅如此，山东省还从实际出发，因地制宜，初步探索出了具有山东特色的农村合作医疗发展新路子，在不同经济类型地区涌现出一些先进经验，如青岛崂山区创造的“全员参与”、潍坊青州市一的乡村卫生服务管理一体化的经验等。（三）.农村人口的健康水平有一定提高近些年，山东省农村交通和通讯条件显着改善，农民收入增加，对基本医疗卫生服务的购买力和承受力较前些年增强，农村人口对医疗卫生服务的可及性（能够方便地获得质量可靠的医疗卫生服务）与可得性（有能力购买医疗卫生服务）提高。农民的医疗保障和健康水平也有一定提高。据统计，山东省农村法定报告传染病发病率由1990年的144.90/10万下降到2003年的100.88/10万，计划免疫“四苗”接种率由92.5%提高到97.72%，农村自来水覆盖率和卫生厕所普及率分别达到63%和65%，全省提前两年实现了全国农村初级卫生保健（PrimaryHealthCare，简称PHC）第一个十年目标。山东省农村人口的一些健康指标高于全国平均水平。2003年底，全国农村孕产妇死亡率为65.4/10万，婴儿死亡率为28.7%；而同年山东省这两项指标分别为35.15/10万和15.47%o，都远远好于全国平均水平。二、新型农村合作医疗在试点中也出现一些问题和发展障碍（一）.筹资水平和保障能力较低，农民的满意度低调查显示，山东省参合农民的筹资总额（包括个人筹资额和各级财政补助额）在20元左右。如此低的筹资水平导致保障能力的低下。低水平的保障又影响到农民的满意度和积极性。31.62%的农民认为新农合存在的主要问题是“筹资水平低，保障能力不强。63.35%的农民对当地开展的合作医疗“不满意。希望办得更好”，有近30%的农民表示“基本满意”，仅有不到10%的农民表示“很满意”。（二）.工作方法简单粗放一是宣传发动工作不深人、不广泛，农民知晓程度低。仅有9.77%的试点地区农民对当地开展的新农合“很明白”（能够说出报销手续、起付线、地点、病种等），有39.06%的农民“大致了解一些”，更有51.17%的农民“不知道具体细节”。二是存在垫资、代缴参合费用的现象。个人缴费由村集体或村干部代缴的参合农民比例为25.54%，这样做不仅会导致参合率不真实，而且被垫支参合费用的农民极易不珍惜参合后的权利，缴费意识不强，影响新农合的健康持续发展。三是未按规定对新农合进展、筹资、报销等信息进行公示，透明度不高，参合农民心存疑惑。三、不同特征农村人口对医疗保障的需求和承受能力存在较大差异的状况尚未得到重视和解决（一）.不同收入农村人口医疗保障需求和承受能力的差异性在山东省新农合试点地区，农民收入与其参加合作医疗、购买商业医疗保险的意愿以及对个人筹资额的承受能力都存在高度正相关关系。即随着收入的增加，农民的参合意愿、购买商业医疗保险的比例、对个人筹资额的承受能力都相应增强。（二）.不同经济发展水平地区农村人口医疗保障需求和承受能力的差异性调查显示，山东省农民所处地区的经济发展水平与其参合意愿呈高度负相关关系，西部经济欠发达、中部经济较发达、东部沿海经济发达地区农民的参合率分别为86.7%、78.3%、56.0%。不同经济发展地区的农民对商业医疗保险的需求也有一定差异，西、中、东部地区农民购买商业医疗保险的比例分别为9.0%、10.4%和12.9%。在对医疗保障的承受能力上，西、中、东部地区的差异也很明显。西部地区有近80%的参合农民所能承担的个人筹资额是10元（中央和山东省规定的最下限），没有人能够承受30元以上。中部地区农民对医疗保障的承受能力有所增强，有30%多的农民可以承担11〜30元的个人筹资额。东部地区农民对医疗保障的承受能力更高，有一半多的参合农民所能承担的个人筹资额是11-30元，更有15.7%的农民可承担30元以上的筹资额。当前，山东省新农合的制度设计并没有顾及到不同收入、不同经济发展水平地区农村人口在医疗保障需求和承受能力上存在的上述差异。四、与经济发达省（市）、与全国平均水平比较，山东省农村人口医疗保障有一定差距为更直观地了解山东省农村医疗卫生保障的发展状况，辨清其在全国中的地位，我们择取几个有代表性、有可比性的指标，将山东省农村医疗卫生及保障状况分别与全国平均水平、与经济发达省市、与经济发展水平不如山东的几个省份进行了比较。山东省农村医疗卫生资源供给与利用的总体状况较好，很多指标好于全国平均水平。但也有些指标不及全国平均水平，与经济发达省市更有很大距离，甚至不如一些经济发展水平低于山东的省份。以2003年为例，山东省人均地区生产总值高出全国平均水平4500多元，但每千农业人口拥有的乡镇卫生院床位和人员数与全国相当，村卫生室占总村数比例比全国低27个百分点，乡镇卫生院的病床使用率不及全国平均水平。与上海、北京，广东等经济发达省市比较，上述指标差距较大。即使与人均地区生产总值明显不如山东省的黑龙江、河北省比较，村卫生室占总村数比例也过低。五、农村医疗保障地区发展不平衡，贫困地区是重点和难点整体上看，山东省农村医疗保障地区发展极不平衡。东部沿海经济发达地区，包括新农合在内的农村医疗保障工作进展顺利且成效明显，与经济发达省市相差不大。其实这些地区的农民收入相对较高、医疗支付能力较强，即使当地医疗保障制度不健全，他们的医疗问题也相对容易解决。但广大中西部经济欠发达特别是贫困地区，农村医疗保障滞后，新农合进展缓慢、实施效果欠佳，这些地区农村人口医疗卫生保障安全网的搭建，当是山东省今后农村医疗卫生工作的重点和难点。对于医疗保障水平的地区差异，34.77%的农民认为“不合适、不公平”。逐步打消这种意见和顾虑，让农民都能享受到较高水平的医疗保障——无论其贫穷与否，应当是我们努力的方向。除上述问题外，山东省新农合试点工作也还存在一些潜在的薄弱环节，如运作资金来源问题、经办机构能力建设落后、定点医疗机构管理不规范等，这些问题尽管目前较为隐蔽，有的大致也得到部分解决或缓解，但由于缺乏制度性保证措施，难保在今后的工作中一直顺利。如果解决不好，很有可能浮出水面，由“潜在的薄弱环节”转化为现实问题或发展障碍，甚至成为制约新农合顺利发展的“梗阻”。另外，自愿原则和提高参保率之间的矛盾、扩大受益面和提高受益水平的矛盾这两对矛盾也亟须得到重视和合理解决。六、山东省农村人口医疗保障制度设计及对策建议.合理选择适合山东省情的农村人口医疗保障模式当前，山东省农村人口的医疗卫生服务需求已呈现出明显的层次性，单一的保障形式已不能满足农民多层次的医疗需求。因此应依据不同地区经济社会发展状况，遵循普遍保障、分类实施、水平适度的原则，合理选择与当地经济发展水平、与农民医疗保障需求和承受能力相适应的医疗保障发展模式和侧重点。东部沿海经济发达地区，应构筑新型农村合作医疗、医疗救助和商业医疗保险等多种形式共同发展的医疗保障模式；中部经济较发达地区，医疗保障的发展模式应以新型农村合作医疗为主体，医疗救助和商业医疗保险等多种保障方式并存；西部经济欠发达地区，医疗保障模式应以发展医疗救助为重点和主体，同时缓慢、渐次推进新型农村合作医疗。.积极构建多层次农村人口医疗保障体系加强农村基层医疗和公共卫生服务供给——农村医疗保障的基础性工程这是山东省农村医疗保障体系中第一层面的内容。首先要通过调整和改革乡镇卫生院和村卫生室、有效整合卫生部门与计划生育部门医疗卫生资源等途径强化农村基层医疗卫生服务能力，改善农民医疗卫生条件。其次，加强农村公共预防保健，做好重点疾病预防控制工作。第三，建立城乡双向转诊、纵向联合、上下流动机制，全面实施城市卫生支农工作；建立培训中心和进修基地，定期培训乡、村两级医务人员；实行行业准入制度和退出机制等。稳步推进新型农村合作医疗——农村医疗保障的主体一是重建信任基础。主要通过加强宣传引导、让参合农民真正受益、做好公示粗度等途径。二是创新筹资手段和机制。应建立群众自愿、方便、安全、低耗的筹资征收机制。对于各级政府补助和农民筹资的额度，应改现行的定额筹资为依据经济发展和农民收入增长状况，逐年按比例增加筹资，同时因地制宜完善财政转移支付制度，在一定程度上提高合作医疗的补助标准。三是创新农民受益方式。主要有：降低住院补助门槛费基数