高血压与CKD的评估及血压管理-2016-5课件

高血压合并CKD的临床经验分享2022/12/22糖尿病&高血压患者血压，血脂，血糖控制满意但尿RT：Pr++；24小时尿蛋白1-2g已使用双倍剂量的RASI下一步的态度：？下一步无视，认为已经很充分中药治疗交给肾脏专科医生继续在RASI上下工夫1,2,3,4选择RASI以为的其他途径2022/12/22CompanyLogo治疗过程夏季需停用利尿剂调整CCB+RASS+利尿剂10年前ACEI+ARB血压达标，尿蛋白达标春季140/90,夏季会降至125/75血压控制住，尿蛋白也下降血压上升，尿蛋白没有下降秋冬季再加上利尿剂现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整

过去几十年是降压为王的时代，

我们过多的强调了血压数值上的降低1957年Framingham研究首次定义高血压为血压≥160/100mmHg11988年JNCIV强调140以下为正常血压2JNC7推荐120以下为正常血压，120-139为高血压前期42012年截止2012年，指南均认为高危的高血压患者需要进一步强化降压至130mmHg以下5,62002年Lancet荟萃分析降115/75mmHg之前，血压越低越好32003年1.DawberTR,etal.AmJPublicHealthNationsHealth.1957;47:4–24.2.ArchInternMed.

1997Nov24;157(21):2413-46.3.LewingtonS,etal.Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-134.ChobanianAV,etal.Hypertension.2003Dec;42(6):1206-52.

5.ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87.6.ChobanianAV,etal.Hypertension.2003Dec;42(6)1206-5212纳入的研究结果MDRDStudy(n=840)CKD患者的RCT系统综述中没有明确证据显示降压到125/75-130/80mmHg优于140/90mmHg。在这些研究的2-4年的随访中，没有发现临床结局的获益。低质量证据提示：对于蛋白尿300mg/24hr以上的患者，强化降压或许有利AASKTrial(n=1094)REIN-2Trial(n=338)另一项系统回顾发现:对于非糖尿病CKD患者，强化降压同样没有进一步获益UpadhyayA,etal.AnnInternMed.2011Apr19;154(8):541-8.14SPRINTStudy>50，非糖尿病120mmHg&140mmHg心血管高危1/3CKD，但排除CKDIV期及以上和尿蛋白>1g对延缓肾功能恶化没有差别2013年来各心血管学会颁布的高血压指南

均放宽了CKD患者降压目标至140/90mmHg指南目标血压（mmHg）指南血压目标（mmHg）ESH/ESC2009<130/80ESH/ESC2013<140/90JNC72003<130/80JNC82013<140/90CHEP2011<130/80CHEP2013<140/90KraussT,etal.

Herz.

2009

Feb;34(1):15-20.ManciaG,etal.

JHypertens.

2013Jul;31(7):1281-357.

.ChobanianAV,etal.JAMA.

2003

May21;289(19):2560-72.JamesPA,etal.JAMA,2014,311(5):507-520.5.SherilynK.D.Houle,BSP,etal.CPJ/RPCmay,2013,146(3):146-150.16最新KDIGO和日本肾脏协会指南从肾科角度，

对CKD患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化对非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量<30mg/24hr，建议将血压控制在140/90以下（1B）对糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量<30mg/24hr，建议将血压控制在140/90以下（1B）对非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量30mg-300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2D）对非糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量>300mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2C）对糖尿病CKDND患者，若尿蛋白排量>30mg/24hr，建议将血压控制在130/80以下（2D）TalerSJ,AgarwalR,BakrisGL,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13.JapaneseSocietyofNephrology.ClinicalandExperimentalNephrology.2014;19(3):346-423.基于蛋白尿的危害，仅对出现蛋白尿的CKD患者建议强化降压对合并糖尿病的CKD患者，无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在130/80mmHg以下（B类）对于无糖尿病的CKD患者，强烈推荐无论是否出现蛋白尿均应降血压控制在140/90mmHg以下（A类）对于蛋白尿30mg/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建议可降低血压至130/80mmHg以下（C1类）由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要问题，因此JSN推荐对合并糖尿病的CKD患者进行强化降压由于证据缺乏，尝试性的建议出现蛋白尿的非糖尿病CKD患者进行强化降压2012年CKD血压管理指南2013年CKD管理循证指南17国际权威指南

关于高血压合并CKD患者血压目标值的推荐ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.JamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-20.ShimamotoK,etal.HypertensRes.2014;37(4):253-390.KidneyInternationalSupplements(2012)2,337–414.18Extendedfollow-upofMDRDstudyMDRDwasalarge2*2factorialdesignrandomizedcontrolledtrialoftheeffectofstrictBPcontrolanddietaryproteinrestrictionontheprogressionofCKDBetween1989and1993,CKDpatientsbetween18and70yearsofagewithGFR13–55ml/min/1.73m2wererandomizedtoeitherstrictorusualBPcontrol.Overall,627patientsdevelopedESRDthrough2010withamedianfollow-upof19.3years2015MDRD长期随访结果：

无论是否进展至ESRD，强化降压获益更显著KidneyInt.2015

May;87(5):1055-60.2010年，平均随访19.3年后，整体约627例患者进展为ESRD。本研究探讨，强化降压是否能够使进展为ESRD后患者获益结果显示：整体上，强化降压中有212例死亡，常规降压组有233例，强化组显著降低死亡为校正风险18％；进展为ESRD后，强化降压中有142例死亡，常规降压组有182例，强化组显著降低死亡为校正风险28％；28％18％累积死亡风险累积死亡风险ESRD后时间（年）随访时间（年）处于风险人数常规降压强化降压处于风险人数常规降压强化降压常规降压常规降压常规降压常规降压进展为ESRD后，两降压组死亡风险不考虑ESRD情况，两降压组死亡风险DeterminingtheoptimalBPtargetsforallpatientswithCKDwilllikelytakeonetotwodecadesofe