药品招标代理机构资格认定现场检查评定表

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组长：

组员：

组员：

检查情况及结论

检查组长签字：年月日

附件1－6审批意见发证部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见分管处长：年月日处长：年月日审批意见审批：年月日（公章）核准项目机构名称地址邮编企业法定代表人（负责人）经济性质药品招标代理业务范围证书编号证书流水号证书有效期自：年月日至：年月日附件2－1：受理编号：《药品招标代理机构资格证书》许可和登记事项变更申请审批表企业名称(盖章)申请人联系电话申请时间:年月日受理单位自治区食品药品监督管理局受理时间年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制附件2－2填表说明一、本表用钢笔或水笔填写，也可打印。二、申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。三、以上材料若是复印件，复印必须清晰，应加盖公章，同时出示原件。四、申报材料应统一使用A4纸，标明目录、页码并装订成册。五、本表所例内容填写不下时可另附页。六、如有无需填写的栏目，应在该栏目中标注“--”七、如委托地、州、市药监局检查验收的，本表“现场验收记录”表的“现场检查情况结果”栏中加盖受委托局公章。附件2－3申请变更事项事项名称原许可内容拟变更为机构名称注册地址法定代表人企业负责人业务范围联系人(电话)邮编附件2－4现场检查记录项目存在的主要问题及有关说明检查组意见检查员：年月日企业意见负责人：年月日注：此页内容填写不下可加页。附件2－5现场复查记录项目存在的主要问题及有关说明结论检查组意见检查员：年月日企业意见负责人：年月日注：此页内容填写不下可加页。附件2-6现场验收汇兑表检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目

组长：

组员：

组员：

检查情况及结论

检查组长签字：年月日

附件2－7审批意见变更后的许可事项内容机构名称注册地址邮编企业法定代表人（负责人）联系电话业务范围证书编号证书流水号证书有效期自：年月日至：年月日审批意见审查意见经办人：年月日审核意见分管处长：年月日处长：年月日审批意见局领导：年月日（公章）附件3－1受理编号：补发《药品招标代理机构资格证书》申请审批表机构名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日

附件3－2填表说明一、本表用钢笔或水笔填写，也可打印。二、申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。三、以上材料若是复印件，复印必须清晰，应加盖公章，同时出示原件。四、申报材料应统一使用A4纸，标明目录、页码并装订成册。五、本表所例内容填写不下时可另附页。六、如有无需填写的栏目，应在该栏目中标注“--”。附件3－3《药品招标代理机构资格证书》内容机构名称地址及邮编法定代表人企业负责人业务范围药品□、医疗器械□。原许可期限自年月日至年月日证书编号正本流水号遗失或损坏情况正本□、副本□。审查意见经办人签字：年月日审核意见分管处长签字：年月日处长签字：年月日局领导审批意见签字：年月日附件4－1受理编号：注销《药品招标代理机构资格证书》申请审批表企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日附件4－2 填表说明一、本表用钢笔或水笔填写，也可打印。二、申请人对所填内容及提交材料的真实性、完整性负责。三、以上材料若是复印件，复印必须清晰，应加盖公章，同时出示原件。四、申报材料应统一使用A4纸，标明目录、页码并装订成册。五、本表所例内容填写不下时可另附