围手术期和妊娠糖尿病胰岛素

关于围手术期和妊娠糖尿病胰岛素第一页，共四十四页，2022年，8月28日手术对糖尿病的影响应激（手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤）的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速第二页，共四十四页，2022年，8月28日血管活性肠肽

(VIP)、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重手术对糖尿病的影响第三页，共四十四页，2022年，8月28日代谢率增高：糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足手术患者酮症倾向明显手术对糖尿病的影响第四页，共四十四页，2022年，8月28日糖尿病对手术的影响糖尿病增加误诊糖尿病增加死亡率：糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍糖尿病患者低血糖危险性明显增加第五页，共四十四页，2022年，8月28日主要内容糖尿病与手术手术患者的血糖控制目标围手术期高血糖的处理妊娠合并糖尿病第六页，共四十四页，2022年，8月28日手术类别中、大型手术急诊手术择期手术小型手术手术类别（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术第七页，共四十四页，2022年，8月28日血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖第八页，共四十四页，2022年，8月28日血糖控制的目标择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即mmol/L急诊手术：有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定，血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖第九页，共四十四页，2022年，8月28日主要内容糖尿病与手术手术患者的血糖控制目标围手术期高血糖的处理妊娠合并糖尿病第十页，共四十四页，2022年，8月28日术前高血糖的处理原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下小型手术*处理a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖药c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量第十一页，共四十四页，2022年，8月28日术前高血糖的处理需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗a．短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b．短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中长效胰岛素睡前c．根据血糖调整胰岛素剂量第十二页，共四十四页，2022年，8月28日术中高血糖的处理原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）b.

血糖宜控制在6.7～11mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超过14.0mmol/Lc.胰岛素泵，仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次第十三页，共四十四页，2022年，8月28日葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液

(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u～0.4u：1g或3～4g:1U）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+胰岛素6u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或5％葡萄糖盐水500ml+胰岛素16u～20u+10％KCl7.5ml第十四页，共四十四页，2022年，8月28日术中葡萄糖需要量术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg，儿童每分钟5mg/kg术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量注意点第十五页，共四十四页，2022年，8月28日术后高血糖处理小型手术

监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素第十六页，共四十四页，2022年，8月28日术后高血糖处理中、大型手术：1．监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并发症第十七页，共四十四页，2022年，8月28日根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗胰岛素应用第十八页，共四十四页，2022年，8月28日主要内容糖尿病与手术手术患者的血糖控制目标围手术期高血糖的处理妊娠合并糖尿病第十九页，共四十四页，2022年，8月28日妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后发生妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57第二十页，共四十四页，2022年，8月28日妊娠合并糖尿病的发病率所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病约占80%-90%孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p57第二十一页，共四十四页，2022年，8月28日糖尿病对孕妇及后代产生

不良影响后代母亲近期影响胎儿畸形；流产；巨大儿；产伤；胎儿生长受限；胎儿死亡；新生儿合并症：新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低钙血症等先兆子痫剖腹产远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加远期糖代谢异常2型糖尿病第二十二页，共四十四页，2022年，8月28日妊娠中、晚期高血糖

对胎、婴儿影响血糖胰岛素母亲胎儿胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P251胎盘第二十三页，共四十四页，2022年，8月28日成年糖尿病发生风险出生体重Programmedfor“thrift”孕妇高血糖糖尿病危险2500g4000g第二十四页，共四十四页，2022年，8月28日GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果González-QuinteroVH.etal.DiabetesCare.2007;30:467-470*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注：表中数据为均值或百分比值血糖未控制血糖控制良好Pn生产时平均妊娠周数新生儿体重(g)巨大胎儿(g)4000-4500>4500大于胎龄儿

剖腹产更高水平护理新生儿低血糖复合并发症*118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0<0.001<0.001<0.001<0.0010.034<0.001<0.0010.0020.031<0.001第二十五页，共四十四页，2022年，8月28日妊娠期糖代谢特点胎盘产生的胰岛素拮抗激素增多，妊娠后体重增加及组织对胰岛素的敏感性降低，导致“生理性胰岛素抵抗”1为了维持妊娠期糖代谢平衡，孕妇胰岛β细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素分泌增加2－5倍，餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌增加1如果胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，将会呈现出糖代谢紊乱，甚至GDM1糖代谢异常者因更强的胰岛素抵抗，胰岛素分泌功能相对受损，其胰岛素、C肽分泌高峰延迟至餐后2h2，第一时相的胰岛素分泌下降3，表现为餐后血糖的升高及延迟1.薛莹,刘超。国际内科学杂志。2007；34：597－6012.廖军,周玉琴.中华围产医学杂志.2005;8:5-83.GrazianoD.C.etal.DiabetesCare.2007;30:1783-1788第二十六页，共四十四页，2022年，8月28日GDM筛查诊断流程杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p101首次产检评价高危因素存在高危因素无明显高危因素孕早期/首次产前检查进行50gGCT试验孕24～28周50gGCT试验GCT试验<140mg/dLGCT试验>140mg/dLOGTT，两项或以上异常GDM诊断成立50gGCT（葡萄糖负荷试验）：随机口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服)，服糖后1h抽取静脉血或微量末梢血，检查血糖第二十七页，共四十四页，2022年，8月28日高危因素高发种族(西班牙/非洲裔美国人;东南亚…)

年龄>30岁、肥胖

孕前患PCOS月经不规则糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系早孕期空腹尿糖阳性异常产科史(GDM史、畸形儿、胎死宫内巨大儿史)本次妊娠疑巨大儿、羊水过多第二十八页，共四十四页，2022年，8月28日GDM的诊断标准75克OGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)餐后1小时10.0mmol/L(180mg/dl)餐后2小时8.6mmol/L(155mg/dl)餐后3小时7.8mmol/L中华医学会妇产科学分会产科学组.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-477GDM诊断：2项达到或超过上述标准或2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT（妊娠糖耐量受损）(ADA标准)第二十九页，共四十四页，2022年，8月28日GDM治疗流程GDM诊断成立1饮食和运动疗法胰岛素治疗严密母儿监测，孕38-39周引产无其他高危因素测定血糖等待分娩达标不达标杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58中华医学会妇产科学分会产科学组,中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-73-5天检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标2第三十页，共四十四页，2022年，8月28日糖尿病女性妊娠前应开始

胰岛素治疗目标血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖4.4-6.1餐后2h血糖5.6-8.6HbA1c

＜7%，尽可能降到正常避免低血糖王晨虹,袁荣.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:410-4KahnC.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学（第14版）.北京:人民卫生出版社,2007,1081几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素1在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下述标准第三十一页，共四十四页，2022年，8月28日应在怀孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平DN准备怀孕时,孕前仍可应用ACEI，孕期禁用服用二甲双胍怀孕者，妊娠后停药？？孕前开始服用小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素注意关于低血糖识别与监测监测甲状腺功能，血脂与血压的监测与评价第三十二页，共四十四页，2022年，8月28日血糖控制目标时间血糖mmol/L（mg/dl）中华医学会围产科学分会中华医学会糖尿病学分会空腹3.3-5.6（60-100）<5.6（100）餐前3.3-5.8（60-105）<5.6（100）餐后2小时4.4-6.7（80-120）≤6.7（120）夜间4.4-6.7（80-120）第三十三页，共四十四页，2022年，8月28日妊娠期口服降糖药临床应用胰岛素增敏剂:二甲双胍

FDAB类药物，孕前和妊娠早期可安全应用二代磺脲类降糖药,(格列吡嗪,格列苯脲)几乎不透过胎盘，孕13周以后可用，主要用于GDM妊娠期糖尿病的治疗第三十四页，共四十四页，2022年，8月28日可用于妊娠的胰岛素种类

及特点胰岛素类型起效时间高峰时间持续时间适应人群人胰岛素R30~60min2~3h3~6h可用NPH2~4h4~10h10~16h可用预混胰岛素30min2~12h14~24h可用速效胰岛素类似2~15min1~3h3~5h已被FDA、EMEA批准已被SFDA批准第三十五页，共四十四页，2022年，8月28日随着孕期变化胰岛素用量

的变化RoyTaylor.etal.BMJ.2007;334:742-745许曼音，《糖尿病学》，第553页妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛素剂量增加，血糖不稳定分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染第三十六页，共四十四页，2022年，8月28日GDM者不同于妊娠糖尿病,多表现为FBG正常,糖尿病耐量减低与尿糖阳性,而低血糖与酮症不常见.需胰岛素治疗率较低.

胰岛素剂量:

多种胰岛素剂型治疗.推荐初用量妊娠30周后糖代谢趋于稳定,胰岛素需要相对少.产前3-7日停用NPH.胎盘娩出后,产妇对胰岛素的敏感度迅速恢复,停用胰岛素.第三十七页，共四十四页，2022年，8月28日1.饮食指导

体重每月增长低于0.9kg或超过3kg应查明原因.2.胰岛素治疗用量较妊前增加0.5-3倍.1,2型糖尿病早期用量相似,约0.5-0.8u/kg;中期1型约0.9u/kg;2型约1u/kg.公式：

=血糖值(mg)-100]X10X体重(kg)X0.6.糖尿病伴妊娠的治疗体内多余糖量(mg)第三十八页，共四十四页，2022年，8月28日需