抗栓治疗课件

抗栓治疗抗栓治疗1血栓的形成要素内皮的损伤

血管损伤后，暴露的内皮下结缔阻滞上有多种成分可成为血小板黏附物血小板激活

血小板通过vWF结合于受损的内皮细胞，黏附后的血小板变形，活化，IIb-IIIa受体活化，可与纤维蛋白原相互连接；释放花生四烯酸，环氧化酶作用下转变成TXA2；血液的高凝状态

各种凝血因子在血中活性很低，一旦富集于某一表面，反应速度会增快十万倍。内源外源的交点是X因子；终点是II因子。血栓的形成要素内皮的损伤2抗栓治疗抗凝抗血小板抗栓治疗抗凝3抗凝治疗普通肝素低分子肝素（分子量平均4000-5000）类肝素物质香豆素类（华法令）抗凝治疗普通肝素4普通肝素

（戊糖序列）X因子普通肝素抗凝酶III（15糖）II因子抗凝活性和持续时间不随剂量增多成比例增加，因此需要监测APTT半衰期短30-150min抑制血小板作用易出血常与其它血浆蛋白结合，导致抗凝效果个体差异大普通肝素5低分子肝素抗X因子和抗II因子比：4：1---2:1（而肝素为1:1），抗凝作用更好半衰期长3-4小时个体差异小对血小板影响小不与血浆蛋白结合，抗凝效果个体差异小不需监测APTT低分子肝素抗X因子和抗II因子比：4：1---2:1（而肝素6香豆素类抑制维生素K依赖性促凝物质（凝血因子II,VII,IX,X）合成和抗凝物质（蛋白C和蛋白S）的合成蛋白C和凝血因子VII的半衰期最短，治疗初期血浆浓度下降最快，易导致抗凝和凝血的不平衡。可能需要先肝素抗凝。用凝血酶原时间监测（PT,INR）许多食物和药物可影响华法令的作用香豆素类抑制维生素K依赖性促凝物质（凝血因子II,VII,I7Arachidonic

acidCollagenvWFThrombinEpinephrineADPTxA2GPIIb/IIIaactivationAspirinClopedigrelTiclopidineHeparinHirudinLMWHPlateletaggregationThrombusformationGPIIb/IIIareceptorblocker抗血小板治疗ArachidonicacidCollagenThromb8ASA副作用ASA负作用主要有两方面：出血和消化道反应。出血：ASA负作用主要有两方面：出血和消化道反应。出血：源于其抗血小板，既往概念认为是剂量相关。消化道反应：出血、溃疡及不适,与制造工艺及剂量相关。①氢离子逆向扩散。胃粘膜对胃酸中H+逆向扩散（向粘膜内扩散）有屏障作用，ASA可损坏这种作用；②抑制胃粘液产生，促胃酸分泌，减少胃粘膜血流；③抑制胃壁分泌前列腺素。前列腺素是强大的胃酸分泌抑制剂和强烈的扩血管物质。ASA副作用ASA负作用主要有两方面：出血和消化道反应。9ST段抬高心梗的抗栓治疗ST段抬高心梗的抗栓治疗10ACSACS11ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗未曾服用ASA的STEMI患者立即嚼服ASA,初始剂量162-365mg。非肠溶较肠溶能更快吸收162mg以上ASA可即刻几乎完全抑制TXA2的产生迅速发挥抗血小板功能，因此是目前所有拟诊STEMI早期治疗的重要部分，应在前24小时迅速给予，并之后每天75-162mgACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗未曾服用AS12ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗凝普通肝素新指南仍强调指出：①接受PCI或CABG的病人应使用普通肝素；②使用阿替普酶（alteplase）、瑞替普酶（reteplase）和替奈普酶（tenecteplase）进行溶栓再灌注治疗的病人，应静脉给予普通肝素，用法如下：一次注射60U/kg（最大4000U），再用静脉滴注维持剂量12U/kg/h（最大1000U/h），调整维持aPTT为对照组的1.5-2.0倍（约为50-70秒）；③对有体循环栓塞高危病人（大面积或前壁心肌梗死，心房颤动，既往有栓塞或已知左室血栓形成）使用非选择溶栓剂（链激酶，尿激酶，anistreplase）治疗后，应静脉给予普通肝素；④用普通肝素病人应每天监测血小板计数。新指南也建议：接受链激酶再灌注治疗的病人，静脉用普通肝素也是合理的。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助13ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗凝低分子量肝素新指南建议：如果病人没有严重的肾功能不全，低分子量肝素可替代普通肝素以辅助治疗年龄小于75岁的溶栓病人。在年龄小于75岁的病人，全量替奈普酶溶栓联用依诺肝素（30mg静推，随后1.0mg/kg皮下注射，每12小时一次，直至出院）是研究最多的治疗方案。但是，低分子量肝素不能替代普通肝素辅助治疗年龄大于75岁溶栓病人，也不能替代普通肝素辅助治疗年龄小于75岁且严重肾功能不全（男性肌酐＞2.5mg/dl或女性肌酐＞2.0mg/dl）的溶栓病人。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助14ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗凝直接凝血酶抑制剂新指南建议：对已知已存在有肝素诱导的血小板减少症病人，直接凝血酶抑制剂（Bivalirudin）替代肝素联合链激酶治疗是合理的。推荐方案可参考HERO-2治疗方案（最初12小时内，首剂0.25mg/kg，然后0.5mg/kg/h静脉滴注；在随后的36小时，0.25mg/kg/h静脉滴注），但若最初12小时内PTT大于75秒，滴注速度应减慢。基于HERO-2试验数据，指南专家认为，在接受链激酶溶栓治疗中，对肝素诱导的血小板减少症STEMI病人，可用Bimalirudin替代普通肝素进行治疗。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助15ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗血小板阿司匹林无阿司匹林过敏的所有SETMI病人，阿司匹林的每天用量是不固定的（起始量为162-325mg口服，维持量为75-162mg）。氯吡格雷新指南指出：①做诊断性心脏导管检查和准备行PCI的病人，应开始服用氯吡格雷，置入裸金属支架病人至少应用1个月，置入药物涂层支架病人要用至数月时间（如使用紫杉醇者应服用氯吡格雷3月，使用雷帕霉素者应服用氯吡格雷6个月），没有出血危险的病人可服用长达12月；②除非血运重建的紧急程度超过手术时大量出血的危险，否则，准备CABG前，口服氯吡格雷的病人要停药至少5天，最好7天。另外，如果溶栓病人因为过敏或有严重的无法耐受的胃肠反应而不能口服阿司匹林的，可使用口服氯吡格雷。氯吡格雷联合阿司匹林被推荐用于置入冠脉支架的STEMI病人。但没有资料认为氯吡格雷联合溶栓剂是安全可行的，但正在进行的试验将会提供这方面的数据。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI（用或不用支架）治疗STEMI病人之前，尽早开始用阿昔单抗治疗是合理的。但对于使用tirofiban或eptifibade治疗其临床资料有限。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助16ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防1.给予STEMI恢复患者长期口服阿司匹林，每日75-162mg。2.若对阿司匹林过敏，最好选用氯吡格雷，每日75mg，一次口服;或可选择噻氯匹啶250mg,每日2次口服。3.对阿司匹林过敏，年龄<75岁，出血危险小，能充分监测INR以调整剂量维持目标INR范围的患者，可使用华法林代替氯吡格雷治疗，维持INR在2.5-3.5之间。布洛芬有阻断阿司匹林的抗血小板作用，所以不宜使用。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防17根据：新指南也对华法林在STEMI后患者血管事件的二级预防地位进行论述。大量随机试验证明,给予足够剂量的口服抗凝治疗增加出血事件很少但却降低不良事件的发生率。在WARISⅡ研究中，不合用阿司匹林的华法林剂量达到INR2.8-4.2与单独使用阿司匹林比较终点事件（死亡、非致命再梗或血栓栓塞性脑卒中）的发生显著降低（16.7％vs20.0％）。与单独使用阿司匹林相比，华法林治疗少量但却显著增加严重非致命性出血（每年0.62％vs0.17％）。长期华法林慢性治疗为STEMI后患者因阿司匹林过敏继氯吡格雷治疗又提供了另一可选择性药物。根据：18ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防新指南强调：1.对阿司匹林过敏，有下列抗凝指征的STEMI患者应给予华法林：①无支架置入（INR2.5-3.5）；②有支架置入，同时用氯吡格雷75mg/d（INR2.0-3.0）。2.对阿司匹林过敏，有支架置入的STEMI后患者使用华法林（INR2.5-3.5）代替氯吡格雷是有益的。3.有持续性或阵发性房颤的STEMI患者应当使用华法林（INR2.0-3.0）。4.影像学提示有左室血栓的STEMI后患者华法林应使用至少3个月，且在无增加出血危险的患者中应长期使用。5.无支架置入和有抗凝指征的STEMI后患者，应单独使用华法林（INR2.5-3.5）或华法林（INR2.0-3.0）与阿司匹林（75-162mg）联合使用。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防19ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防另外，对年龄小于75岁，无特殊抗凝指征，并能确实监测自己的抗凝水平的STEMI后患者，单独使用华法林（INR2.5-3.5）或华法林（INR2.0-3.0）与阿司匹林（75-162mg）联合使用对二级预防也是有益的。而对有左室功能障碍和广泛节段性室壁运动障碍的STEMI后患者使用华法林也是合理的。对于严重左功能障碍，不论有或无充血性心力衰竭的患者使用华法林证据不确切。STEMI后长期抗凝的指征仍有争论和正在探讨之中。虽然与不加用阿司匹林的标准治疗相比华法林的使用已被证明是经济的，但是由于阿司匹林优越的安全性、有效和价格便宜，使阿司匹林仍作为长期抗血栓二级预防的代表。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防20ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗并发症有心源性栓塞（房颤，附壁血栓或无室壁运动节段）的STEMI患者应接受中等强度（INR2-3）的华法林治疗（加上阿司匹林）。应根据临床情况决定华法林的使用时间（如左室附壁血栓或无室壁运动节段患者至少使用3个月，持续性房颤患者治疗时间不确定）。患者应接受低分子量肝素或普通肝素治疗，直至华法林开始充分发挥抗凝作用为止。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗并发症21ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗并发症深静脉血栓形成及肺栓塞STEMI后发生的深静脉血栓形成及肺栓塞应以足量低分子量肝素治疗5天以上，直至华法林开始充分发挥抗凝作用。使用低分子量肝素同时开始华法林治疗，并使INR值维持在2-3之间。STEMI后发生慢性心力衰竭患者，如果长期住院，不能活动或深静脉血栓形成风险较高，并且未使用其它抗凝药物，则应预防性使用小剂量肝素，最好选择低分子量肝素。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗并发症22非ST段抬高ACS的抗栓治疗非ST段抬高ACS的抗栓治疗23ACC/AHA非ST段抬高ACS治疗指南的抗栓治疗I类立即开始用抗血小板治疗。使用ASA需要ASAP(IA)因过敏或消化道症状不能用ASA患者使用氯吡格雷(IA)不准备早期介入治疗的患者，应ASA+氯吡格雷ASAP，至少1个月(IA)，应达9个月(IB)准备早期介入的患者，应开始用氯吡格雷，至少1个月(IA)，没有出血高危风险的患者应达9个月(IB)服用氯吡格雷的患者准备行CABG，术前应停5-7天。(IB)应该在ASA和/或氯吡格雷抗血小板的基础上，皮下用LMWH或静脉用UFH抗凝(IA)准备作导管或PCI患者，应在ASA和肝素基础上给予GPIIbIIIa受体拮抗剂，也可以只在PCI之前应用(IA)ACC/AHA非ST段抬高ACS治疗指南的抗栓治疗I类24ACC/AHA非ST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗II类不准备行介入而有持续缺血、TN升高或有其它高危因素的患者，应在ASA和UFH或LMWH之外给予GPIIbIIIa受体拮抗剂（IIaA）除非在24h内准备行CABG，否则对于NSTEMI依诺肝素应优于UFH。（IIaA）准备作导管或PCI患者，除了ASA，氯吡格雷和肝素，还应该给予GPIIbIIIa受体拮抗剂，也可以只在PCI之前给予GPIIbIIIa受体拮抗剂（IIaA）不准备行PCI患者，无持续缺血，无其它高危因素，在ASA和UFH或LMWH之外给予GPIIbIIIa受体拮抗剂（IIbA）III类不准备PCI的患者给予阿昔单抗ACC/AHA非ST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗II类25美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南STEMI抗血小板和抗凝治疗：ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，初诊时给予１６０～３２５ｍｇ口服，随后长期治疗，７５～１６２ｍｇ每天口服（证据级别均为１Ａ类）。阿司匹林过敏的病人，建议应用氯吡格雷替代阿司匹林，负荷量３００ｍｇ，每天７５ｍｇ维持证据级别２Ｃ类。链激酶溶栓的病人，建议应用静脉ＵＦＨ５０００Ｕ冲击量，随后以１０００Ｕ／ｈ体重大于８０ｋｇ，８００Ｕ／ｈ（体重小于８０ｋｇ）维持，ＡＰＴＴ目标值５０～７５秒证据级别２Ｃ，或皮下注射ＵＦＨ１２５００Ｕ，每１２小时１次，维持４８小时证据级别２Ａ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南STEMI26美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南STEMI对于具有系统或静脉血栓栓塞风险的高危病人（前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房颤动或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉ＵＦＨ（证据级别１Ｃ＋）。急性心肌梗死接受ｔＰＡ、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人，建议按体重调整给予肝素６０Ｕ／ｋｇ冲击量，最大量４０００Ｕ随后１２Ｕ／ｋｇ／ｈ最大量１０００Ｕ／ｈ维持４８小时，调整剂量保持ＡＰＴＴ５０～７５秒证据级别１Ｃ。年龄≤７５岁，肾功能良好（在男性、肌酐≤２．５ｍｇ／ｄＬ和女性肌酐≤２．０ｍｇ／ｄＬ），建议应用替奈普酶和依诺肝素３０ｍｇ静脉推注，随后以１ｍｇ／ｋｇ皮下注射，ｑ１２ｈ，用到７天。（证据级别２Ｂ）。与标准剂量的瑞替普酶或替奈普酶相比，不推荐使用标准剂量的阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶与低剂量的静脉ＵＦＨ联合应用证据１Ｂ类。建议链激酶不与任何ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂联合应用证据级别２Ｂ。链激酶治疗ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，不推荐临床医师常规应用比伐卢定证据级别２Ａ。对于已知或可疑的ＨＩＴ病人，准备接受溶栓治疗，建议给予水蛭素和ｔＰＡ证据级别１Ａ或比伐卢定和链激酶证据级别２Ａ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南STEMI27美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）抗血小板治疗：所有ＮＳＴＥＡＣＳ患者，如无明确阿司匹林过敏史，建议立即口服阿司匹林７５～３２５ｍｇ，以后每天７５～１６２ｍｇ.据级别１Ａ；如阿司匹林过敏，氯吡格雷３００ｍｇ口服，随后７５ｍｇ／ｄ证据级别１Ａ。诊断性导管检查延迟或冠脉造影术后５天内不拟行冠脉搭挢术建议立即服用氯吡格雷３００ｍｇ，在服用阿司匹林基础上应用氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ维持９～１２个月证据级别１Ａ。拟行冠脉搭挢术者，术前停用氯吡格雷５天证据级别２Ａ。中危和高危ＮＳＴＥＡＣＳ患者，在阿司匹林和肝素基础上，应用埃替非班或替罗非班初始治疗证据级别１Ａ。在接受氯吡格雷的中危和高危患者，建议在其他初始治疗基础上应用埃替非班或替罗非班,证据级别２Ａ。ＮＳＴＥＡＣＳ患者，不建议应用阿昔单抗作为初始治疗，除非冠脉解剖已经清楚并在２４小时内拟行ＰＣＩ证据级别１Ａ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脉综合28美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）抗凝治疗：ＮＳＴＥＡＣＳ患者在抗血小板治疗基础上短期应用ＵＦＨ,证据级别：１Ａ，并使活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）维持在５０～７５秒证据级别１Ｃ＋。ＮＳＴＥＡＣＳ急性期治疗，ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ,证据级别１Ｂ，并且无需对ＬＭＷＨ的抗凝作用进行常规监测,证据级别１Ｃ。已经应用ＬＭＷＨ的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，建议ＰＣＩ中继续应用ＬＭＷＨ证据级别２Ｃ。ＮＳＴＥＡＣＳ患者接受ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ阻断剂，建议抗凝选用ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ证据级别２Ｂ。首次在抗凝治疗中提出ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ。关于ＬＭＷＨ在ＡＣＳ中疗程，因为不同种类、不同剂量及不同疗程的ＬＭＷＨ的研究结果有矛盾，所以ＡＣＣＰ对ＬＭＷＨ疗程的评价为：目前现有的证据支持ＮＳＴＥＡＣＳ患者应早期介入治疗。延长ＬＭＷＨ对高危病人有保护作用的成分，这些患者应及早介入干预，但如果冠脉干预延迟，则可考虑延长ＬＭＷＨ的治疗作为血运重建的“桥梁”。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脉综合29美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ）：

进行ＰＣＩ手术的患者，推荐术前使用阿司匹林７５～３２５ｍｇ（证据级别１Ａ）。ＰＣＩ术后长期治疗，推荐阿司匹林７５～１６２ｍｇ／ｄ（证据级别１Ａ）。对于ＰＣＩ术后长期接受氯吡格雷或华法林等抗栓药物治疗的患者，推荐使用小剂量阿司匹林７５～１００ｍｇ／ｄ（证据级别１Ｃ＋）。对于置入支架的患者，推荐应用阿司匹林与噻氯匹定或氯吡格雷联合治疗,不推荐全身抗凝治疗（证据级别１Ａ级）。建议首选氯吡格雷，次选噻氯匹定,证据级别１Ａ级。所有ＰＣＩ患者，特别是直接ＰＣＩ、顽固性不稳定型心绞痛或具有其他高危因素的患者，推荐使用一种ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂阿昔单抗或埃替非班，证据级别１Ａ级。ＳＴ段抬高心肌梗死患者行ＰＣＩ术时，推荐首选阿昔单抗优于埃替非班,证据级别１Ｂ。对于接受ＰＣＩ的患者，不推荐使用替罗非班替代阿昔单抗（证据级别１Ａ）。无并发症的ＰＣＩ术后患者，不推荐术后常规输注肝素（证据级别１Ａ级）。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ30美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ）：ＰＣＩ术中，未使用ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的患者，推荐首选比伐卢定（ｂｉｖａｌｉｒｕｄｉｎ）优于肝素（证据级别１Ａ）。对于ＰＣＩ并发症低危的患者，推荐使用比伐卢定替代肝素，作为ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的辅助治疗（证据级别１Ｂ）。对于具有出血高危的ＰＣＩ患者，推荐使用比伐卢定作为ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的辅助治疗，不推荐使用肝素（证据级别１Ｂ）。对于没有其他全身抗凝治疗指征的ＰＣＩ患者，不推荐ＰＣＩ术后常规使用ＶＫＡ（证据级别１Ａ）。ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中应用的证据还不是很充分，不同种类ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中应用的静脉剂量还需要更多临床试验的证据。对ＰＣＩ前接受ＬＭＷＨ的患者，根据最后一剂ＬＭＷＨ的时间决定抗凝治疗策略证据级别１Ｃ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ31房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗32房颤血栓栓塞的危险因素

危险因素 相对危险卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6充血心衰 1.4高龄(每10年递增) 1.4糖尿病 1.7冠心病 1.5缺血卒中和体循环栓塞相对危险(来自5个一级预防试验中治疗对照组)房颤血栓栓塞的危险因素危险因素 相对危险缺血卒中和体33华法调整剂量与安慰剂比较AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林与安慰剂比较100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)华法令与阿斯匹林比较WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较华法调整剂量与安慰剂比较AFASAKI(1)100%-5034脑栓塞--危险因素分层危险因素 栓塞率(%/年)高危 1.血栓栓塞或TIA史 12% 2.高血压病，SBP>160 6%-7% 3.LV功能，心衰 6%-7% 4.高龄(75)尤其女性 5.瓣膜病或人工瓣膜中危 1.糖尿病 8%-9% 2.冠心病心功能代偿 3.65-75岁 4.甲亢低危：<65岁，无以上情况

(2019ACC/AHA/ESC房颤处理指南综合-5000例,-200例卒中，随访2年±)脑栓塞--危险因素分层危险因素 栓塞率(%/年)(201935AF抗血栓治疗建议(I级建议)

---基于危险分层<60岁,无心脏病 阿斯匹林325mg/d/不用<60岁,有心脏病,无危险因素 阿斯匹林325mg/d60-74岁,无危险因素 阿斯匹林325mg/d60-74岁,+糖尿病/冠心病 华法令(INR2.0-3.0)+ 阿斯匹林81-162mg/d(IIb)(酌情)75岁及以上，尤其女性 华法令(INR2.0)HF 华法令(INR2.0-3.0)LV≤0.35甲亢风心病-(二狭) 华法令(INR2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超声-持续心房血栓AF抗血栓治疗建议(I级建议)

---基于危险分层<6036AF复律--抗血栓处理建议AF时间 不用抗凝 用抗凝 <48h(50%自行复律) 0.8%48h 4.5-7.1%， 0-1.6%抗凝处理

AF48h或不明确,充份抗凝：华法令-前3周，后4周AF<48h,复律前6-8小时，TEE检查--无血栓/急诊复律复律 前-低分子肝素200u/kg1次

后-充份抗凝4周有血栓/SEC充份抗凝：华法令-前3周,后4周栓塞率：AF复律--抗血栓处理建议AF时间 不用抗凝 用抗凝 栓37美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南心房颤动

到目前为止，心房扑动患者应该与心房颤动患者采取相同的血栓栓塞预防策略（证据级别２Ｃ）。心房颤动血栓栓塞的预防策略仍然要根据患者的危险分层：如年龄，卒中、一过性脑缺血发作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血压病史等。高危病人应采用中等剂量华法林抗凝（证据级别１Ａ）。中危和低危病人可以应用阿司匹林，目前有临床试验证据的阿司匹林剂量为３２５ｍｇ／ｄ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南心房颤动38美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南心房颤动房颤复律指南中的主要对于房颤持续时间≥４８ｈ或时间未知，计划接受药物复律或电复律的患者，推荐复律前３周和成功复律后至少４周口服ＶＫＡ，证据级别１Ｃ＋。对于房颤持续时间≥４８ｈ或时间未知，准备进行药物复律或电复律患者的另外一种治疗策略是经食管心脏超声指导下进行抗凝，证据级别１Ｂ。如果没有发现血栓并复律成功，继续使用抗凝血药物治疗至少４周，证据级别１Ｂ。对于房颤持续时间＜４８ｈ的患者，可以不经过抗凝治疗而进行复律证据级别２Ｃ。如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，建议开始可静脉注射ＵＦＨ或ＬＭＷＨ证据级别２Ｃ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南心房颤动39急性肺栓塞的抗栓治疗急性肺栓塞的抗栓治疗40美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南一旦高度怀疑ＰＥ，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ治疗（证据级别１Ａ）；不推荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ（证据级别１Ａ）。非大块肺栓塞患者建议长期抗凝治疗，多数不适于溶栓治疗证据级别２Ｂ，而血液动力学不稳定者可溶栓证据级别２Ｂ，即使溶栓也应短期（证据级别２Ｃ）；导管抽吸／碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗，或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者（证据级别２Ｃ）。腔静脉滤器的适应证为存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者（证据级别２Ｃ）。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南41静脉血栓栓塞的抗栓治疗静脉血栓栓塞的抗栓治疗42美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南ＶＴＥ已经作为一个独立的疾病提出，治疗中最突出的变化是：ＬＭＷＨ的地位更加突出，口服ＶＫＡ的疗程更加明确，建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎药物。静脉溶栓术不适于大多数ＶＴＥ的病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体；腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南43美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南对于客观证据证实的ＤＶＴ患者，应用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ（证据级别均为１Ａ）；临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别１Ｃ）；发生急性ＤＶＴ时，起始应用ＬＭＷＨ或ＵＦＨ治疗至少５天（证据级别１Ｃ＋），在治疗第１天起用ＶＫＡ和ＬＭＷＨ或ＵＦＨ，当ＩＮＲ＞２．０且保持稳定时，停用肝素（证据１Ａ级）。下肢急性ＤＶＴ治疗时间和强度推荐如下：继发于短暂（可逆）性危险因素ＤＶＴ首次发作，建议ＶＫＡ短期治疗基础上长期用药３个月（证据级别１Ａ）；首次发作特发性ＤＶＴ，推荐ＶＫＡ治疗６～１２个月（证据级别１Ａ）。治疗期间ＶＫＡ推荐剂量应使ＩＮＲ保持在２．５，ＩＮＲ范围２．０～３．０（证据级别１Ａ）；反对高强度（ＩＮＲ３．１～４．０）和低强度ＩＮＲ１．５～１．９ＶＫＡ治疗（证据级别１Ａ）；应用弹力长统袜预防血栓后综合征；美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南对于客观证据证实的ＤＶＴ44ACCP对华法令用法的推荐ACCP对华法令用法的推荐45ACCP对华法令用法的推荐1．1口服抗凝药物起始治疗期间的适宜剂量建议大多数患者应用口服抗凝药物治疗时第一天或第二天的起始剂量为5mg到10mg，根据INR值来决定以后的剂量(证据：2B)1．2高龄患者的抗凝治疗对于高龄患者，尤其可能存在衰弱、营养不良、充血性心力衰竭或肝脏疾病的患者，建议起始剂量≤5mg(证据：2C)。1．3口服抗凝治疗的监测频率1．3．1建议口服抗凝药物开始应用2～3次剂量后开始监测INR(证据：2C)。1．3．2口服抗凝药物治疗剂量稳定的患者，建议监测的间隔时间不超过4周(证据：2C)。ACCP对华法令用法的推荐1．1口服抗凝药物起始治疗期间的适46ACCP对华法令用法的推荐1．4非治疗范围INR时剂量的调整1．4．1INRs高于治疗范围但<5．0，如果患者无明显出血，减量或暂停用药，增加监测频率，当INR降至治疗范围时从较小剂量重新开始治疗。如果仅仅略高于治疗范围：无须调整剂量(证据：2C)。1．4．2INRs≥5．0但<9．0，如果患者无明显出血，暂停下一次或两次用药，增加监测频率，当INR降至治疗范围时从较小剂量重新开始治疗。或暂停一次用药并给予维生素K1(VK1)(1～2mgV1服)，尤其当患者出血的危险增加时。如果患者因接受紧急手术而需要快速逆转INR，可应用VK1(≤5mg口服)，INR将于24小时内下降。如果INR仍较高，可重复应用VK1(1～2mgV1服)(证据：2C)。1．4．3INRs≥9．0，如果患者无明显出血，建议暂停华法林治疗并给予较高剂量的VK1(5～lOmgV1服)，使INR于24到48小时内稳固下降。增加监测频率并在必要时重复应用VK1。当INR降至治疗范围时从较小剂量重新开始治疗(证据：2C)。ACCP对华法令用法的推荐47ACCP对华法令用法的推荐1．4．4INRs升高伴严重出血的患者，建议停止华法林治疗并给予VK1(1Omg缓慢静注)，根据病情的紧急程度，可补充新鲜血浆、浓缩的凝血酶原复合物或重组因子Vlla。VK1，可每隔12小时重复用VK1(证据：1c)。1．4．5INRs升高伴危及生命的出血患者，建议停用华法林并给与浓缩凝血酶原复合物或重组因子Vlla，同时补充VK1(1Omg缓慢静注)。根据INR的数值，必要时重复上述过程(证据：1C)。1．4．6INRs轻到中度升高但没有严重的出血患者，建议给予口服VK1，不予皮下(SO)用药(证据：1A)ACCP对华法令用法的推荐1．4．4INRs升高伴严重出血48ACCP对华法令用法的推荐1．5侵入性操作时的剂量调整1．5．1对于血栓栓塞低危的患者，术前约4天停用华法林，使INR恢复到接近正常水平，术后开始华法林治疗的同时，预防性(如果侵入性操作使血栓形成的危险增加)应用小剂量UFH(5000USC)，或应用预防剂量的LMWH并。术前还可以应用小剂量的UFH或预防剂量的LMWH(证据：2C)。1．5．2对于血栓栓塞中度危险的患者，术前约4天停用华法林，使INR下降，术前2天应用小剂量的UFH(5000USC)或预防剂量的LMWH，术后给予小剂量的UFH(或LMWH)和华法林(证据：C)。ACCP对华法令用法的推荐1．5侵入性操作时的剂量调整49ACCP对华法令用法的推荐1．5．3对于血栓栓塞高度危险的患者，术前约4天停用华法林，使INR在手术时下降至正常水平，当INR下降时(约术前2天)开始应用全量UFH或全量LMWH。在术前准备阶段，门诊患者可以皮下(sC)注射UFH，住院后给予UFH持续静脉滴注，术前约5小时停止用药，这样在手术时的抗凝作用就会消失。另一种方法是可以在术继续应用皮下(sc)uFH或LMWH，在手术前l2到24小时停止用药，使手术期间的抗凝作用非常小或者消失，术后应用小剂量uFH(或LMWH)并开始华法林治疗(证据：2C)。1．5．4对出血危险低的患者，以较低剂量的华法林继续治疗，INR控制于1．3～．50术前4到5天开始减少华法林剂量。术后恢复华法林治疗，必要时补充小剂量UFH(5000USC)或应用预防剂量的LMWH(证据：2C)。ACCP对华法令用法的推荐1．5．3对于血栓栓塞高度危险的患50抗栓治疗抗栓治疗51血栓的形成要素内皮的损伤

血管损伤后，暴露的内皮下结缔阻滞上有多种成分可成为血小板黏附物血小板激活

血小板通过vWF结合于受损的内皮细胞，黏附后的血小板变形，活化，IIb-IIIa受体活化，可与纤维蛋白原相互连接；释放花生四烯酸，环氧化酶作用下转变成TXA2；血液的高凝状态

各种凝血因子在血中活性很低，一旦富集于某一表面，反应速度会增快十万倍。内源外源的交点是X因子；终点是II因子。血栓的形成要素内皮的损伤52抗栓治疗抗凝抗血小板抗栓治疗抗凝53抗凝治疗普通肝素低分子肝素（分子量平均4000-5000）类肝素物质香豆素类（华法令）抗凝治疗普通肝素54普通肝素

（戊糖序列）X因子普通肝素抗凝酶III（15糖）II因子抗凝活性和持续时间不随剂量增多成比例增加，因此需要监测APTT半衰期短30-150min抑制血小板作用易出血常与其它血浆蛋白结合，导致抗凝效果个体差异大普通肝素55低分子肝素抗X因子和抗II因子比：4：1---2:1（而肝素为1:1），抗凝作用更好半衰期长3-4小时个体差异小对血小板影响小不与血浆蛋白结合，抗凝效果个体差异小不需监测APTT低分子肝素抗X因子和抗II因子比：4：1---2:1（而肝素56香豆素类抑制维生素K依赖性促凝物质（凝血因子II,VII,IX,X）合成和抗凝物质（蛋白C和蛋白S）的合成蛋白C和凝血因子VII的半衰期最短，治疗初期血浆浓度下降最快，易导致抗凝和凝血的不平衡。可能需要先肝素抗凝。用凝血酶原时间监测（PT,INR）许多食物和药物可影响华法令的作用香豆素类抑制维生素K依赖性促凝物质（凝血因子II,VII,I57Arachidonic

acidCollagenvWFThrombinEpinephrineADPTxA2GPIIb/IIIaactivationAspirinClopedigrelTiclopidineHeparinHirudinLMWHPlateletaggregationThrombusformationGPIIb/IIIareceptorblocker抗血小板治疗ArachidonicacidCollagenThromb58ASA副作用ASA负作用主要有两方面：出血和消化道反应。出血：ASA负作用主要有两方面：出血和消化道反应。出血：源于其抗血小板，既往概念认为是剂量相关。消化道反应：出血、溃疡及不适,与制造工艺及剂量相关。①氢离子逆向扩散。胃粘膜对胃酸中H+逆向扩散（向粘膜内扩散）有屏障作用，ASA可损坏这种作用；②抑制胃粘液产生，促胃酸分泌，减少胃粘膜血流；③抑制胃壁分泌前列腺素。前列腺素是强大的胃酸分泌抑制剂和强烈的扩血管物质。ASA副作用ASA负作用主要有两方面：出血和消化道反应。59ST段抬高心梗的抗栓治疗ST段抬高心梗的抗栓治疗60ACSACS61ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗未曾服用ASA的STEMI患者立即嚼服ASA,初始剂量162-365mg。非肠溶较肠溶能更快吸收162mg以上ASA可即刻几乎完全抑制TXA2的产生迅速发挥抗血小板功能，因此是目前所有拟诊STEMI早期治疗的重要部分，应在前24小时迅速给予，并之后每天75-162mgACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗未曾服用AS62ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗凝普通肝素新指南仍强调指出：①接受PCI或CABG的病人应使用普通肝素；②使用阿替普酶（alteplase）、瑞替普酶（reteplase）和替奈普酶（tenecteplase）进行溶栓再灌注治疗的病人，应静脉给予普通肝素，用法如下：一次注射60U/kg（最大4000U），再用静脉滴注维持剂量12U/kg/h（最大1000U/h），调整维持aPTT为对照组的1.5-2.0倍（约为50-70秒）；③对有体循环栓塞高危病人（大面积或前壁心肌梗死，心房颤动，既往有栓塞或已知左室血栓形成）使用非选择溶栓剂（链激酶，尿激酶，anistreplase）治疗后，应静脉给予普通肝素；④用普通肝素病人应每天监测血小板计数。新指南也建议：接受链激酶再灌注治疗的病人，静脉用普通肝素也是合理的。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助63ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗凝低分子量肝素新指南建议：如果病人没有严重的肾功能不全，低分子量肝素可替代普通肝素以辅助治疗年龄小于75岁的溶栓病人。在年龄小于75岁的病人，全量替奈普酶溶栓联用依诺肝素（30mg静推，随后1.0mg/kg皮下注射，每12小时一次，直至出院）是研究最多的治疗方案。但是，低分子量肝素不能替代普通肝素辅助治疗年龄大于75岁溶栓病人，也不能替代普通肝素辅助治疗年龄小于75岁且严重肾功能不全（男性肌酐＞2.5mg/dl或女性肌酐＞2.0mg/dl）的溶栓病人。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助64ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗凝直接凝血酶抑制剂新指南建议：对已知已存在有肝素诱导的血小板减少症病人，直接凝血酶抑制剂（Bivalirudin）替代肝素联合链激酶治疗是合理的。推荐方案可参考HERO-2治疗方案（最初12小时内，首剂0.25mg/kg，然后0.5mg/kg/h静脉滴注；在随后的36小时，0.25mg/kg/h静脉滴注），但若最初12小时内PTT大于75秒，滴注速度应减慢。基于HERO-2试验数据，指南专家认为，在接受链激酶溶栓治疗中，对肝素诱导的血小板减少症STEMI病人，可用Bimalirudin替代普通肝素进行治疗。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助65ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助治疗抗血小板阿司匹林无阿司匹林过敏的所有SETMI病人，阿司匹林的每天用量是不固定的（起始量为162-325mg口服，维持量为75-162mg）。氯吡格雷新指南指出：①做诊断性心脏导管检查和准备行PCI的病人，应开始服用氯吡格雷，置入裸金属支架病人至少应用1个月，置入药物涂层支架病人要用至数月时间（如使用紫杉醇者应服用氯吡格雷3月，使用雷帕霉素者应服用氯吡格雷6个月），没有出血危险的病人可服用长达12月；②除非血运重建的紧急程度超过手术时大量出血的危险，否则，准备CABG前，口服氯吡格雷的病人要停药至少5天，最好7天。另外，如果溶栓病人因为过敏或有严重的无法耐受的胃肠反应而不能口服阿司匹林的，可使用口服氯吡格雷。氯吡格雷联合阿司匹林被推荐用于置入冠脉支架的STEMI病人。但没有资料认为氯吡格雷联合溶栓剂是安全可行的，但正在进行的试验将会提供这方面的数据。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI（用或不用支架）治疗STEMI病人之前，尽早开始用阿昔单抗治疗是合理的。但对于使用tirofiban或eptifibade治疗其临床资料有限。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗再灌注的辅助66ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防1.给予STEMI恢复患者长期口服阿司匹林，每日75-162mg。2.若对阿司匹林过敏，最好选用氯吡格雷，每日75mg，一次口服;或可选择噻氯匹啶250mg,每日2次口服。3.对阿司匹林过敏，年龄<75岁，出血危险小，能充分监测INR以调整剂量维持目标INR范围的患者，可使用华法林代替氯吡格雷治疗，维持INR在2.5-3.5之间。布洛芬有阻断阿司匹林的抗血小板作用，所以不宜使用。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防67根据：新指南也对华法林在STEMI后患者血管事件的二级预防地位进行论述。大量随机试验证明,给予足够剂量的口服抗凝治疗增加出血事件很少但却降低不良事件的发生率。在WARISⅡ研究中，不合用阿司匹林的华法林剂量达到INR2.8-4.2与单独使用阿司匹林比较终点事件（死亡、非致命再梗或血栓栓塞性脑卒中）的发生显著降低（16.7％vs20.0％）。与单独使用阿司匹林相比，华法林治疗少量但却显著增加严重非致命性出血（每年0.62％vs0.17％）。长期华法林慢性治疗为STEMI后患者因阿司匹林过敏继氯吡格雷治疗又提供了另一可选择性药物。根据：68ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防新指南强调：1.对阿司匹林过敏，有下列抗凝指征的STEMI患者应给予华法林：①无支架置入（INR2.5-3.5）；②有支架置入，同时用氯吡格雷75mg/d（INR2.0-3.0）。2.对阿司匹林过敏，有支架置入的STEMI后患者使用华法林（INR2.5-3.5）代替氯吡格雷是有益的。3.有持续性或阵发性房颤的STEMI患者应当使用华法林（INR2.0-3.0）。4.影像学提示有左室血栓的STEMI后患者华法林应使用至少3个月，且在无增加出血危险的患者中应长期使用。5.无支架置入和有抗凝指征的STEMI后患者，应单独使用华法林（INR2.5-3.5）或华法林（INR2.0-3.0）与阿司匹林（75-162mg）联合使用。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防69ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防另外，对年龄小于75岁，无特殊抗凝指征，并能确实监测自己的抗凝水平的STEMI后患者，单独使用华法林（INR2.5-3.5）或华法林（INR2.0-3.0）与阿司匹林（75-162mg）联合使用对二级预防也是有益的。而对有左室功能障碍和广泛节段性室壁运动障碍的STEMI后患者使用华法林也是合理的。对于严重左功能障碍，不论有或无充血性心力衰竭的患者使用华法林证据不确切。STEMI后长期抗凝的指征仍有争论和正在探讨之中。虽然与不加用阿司匹林的标准治疗相比华法林的使用已被证明是经济的，但是由于阿司匹林优越的安全性、有效和价格便宜，使阿司匹林仍作为长期抗血栓二级预防的代表。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗2级预防70ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗并发症有心源性栓塞（房颤，附壁血栓或无室壁运动节段）的STEMI患者应接受中等强度（INR2-3）的华法林治疗（加上阿司匹林）。应根据临床情况决定华法林的使用时间（如左室附壁血栓或无室壁运动节段患者至少使用3个月，持续性房颤患者治疗时间不确定）。患者应接受低分子量肝素或普通肝素治疗，直至华法林开始充分发挥抗凝作用为止。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗并发症71ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗并发症深静脉血栓形成及肺栓塞STEMI后发生的深静脉血栓形成及肺栓塞应以足量低分子量肝素治疗5天以上，直至华法林开始充分发挥抗凝作用。使用低分子量肝素同时开始华法林治疗，并使INR值维持在2-3之间。STEMI后发生慢性心力衰竭患者，如果长期住院，不能活动或深静脉血栓形成风险较高，并且未使用其它抗凝药物，则应预防性使用小剂量肝素，最好选择低分子量肝素。ACC/AHAST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗并发症72非ST段抬高ACS的抗栓治疗非ST段抬高ACS的抗栓治疗73ACC/AHA非ST段抬高ACS治疗指南的抗栓治疗I类立即开始用抗血小板治疗。使用ASA需要ASAP(IA)因过敏或消化道症状不能用ASA患者使用氯吡格雷(IA)不准备早期介入治疗的患者，应ASA+氯吡格雷ASAP，至少1个月(IA)，应达9个月(IB)准备早期介入的患者，应开始用氯吡格雷，至少1个月(IA)，没有出血高危风险的患者应达9个月(IB)服用氯吡格雷的患者准备行CABG，术前应停5-7天。(IB)应该在ASA和/或氯吡格雷抗血小板的基础上，皮下用LMWH或静脉用UFH抗凝(IA)准备作导管或PCI患者，应在ASA和肝素基础上给予GPIIbIIIa受体拮抗剂，也可以只在PCI之前应用(IA)ACC/AHA非ST段抬高ACS治疗指南的抗栓治疗I类74ACC/AHA非ST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗II类不准备行介入而有持续缺血、TN升高或有其它高危因素的患者，应在ASA和UFH或LMWH之外给予GPIIbIIIa受体拮抗剂（IIaA）除非在24h内准备行CABG，否则对于NSTEMI依诺肝素应优于UFH。（IIaA）准备作导管或PCI患者，除了ASA，氯吡格雷和肝素，还应该给予GPIIbIIIa受体拮抗剂，也可以只在PCI之前给予GPIIbIIIa受体拮抗剂（IIaA）不准备行PCI患者，无持续缺血，无其它高危因素，在ASA和UFH或LMWH之外给予GPIIbIIIa受体拮抗剂（IIbA）III类不准备PCI的患者给予阿昔单抗ACC/AHA非ST段抬高心梗治疗指南的抗栓治疗II类75美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南STEMI抗血小板和抗凝治疗：ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，初诊时给予１６０～３２５ｍｇ口服，随后长期治疗，７５～１６２ｍｇ每天口服（证据级别均为１Ａ类）。阿司匹林过敏的病人，建议应用氯吡格雷替代阿司匹林，负荷量３００ｍｇ，每天７５ｍｇ维持证据级别２Ｃ类。链激酶溶栓的病人，建议应用静脉ＵＦＨ５０００Ｕ冲击量，随后以１０００Ｕ／ｈ体重大于８０ｋｇ，８００Ｕ／ｈ（体重小于８０ｋｇ）维持，ＡＰＴＴ目标值５０～７５秒证据级别２Ｃ，或皮下注射ＵＦＨ１２５００Ｕ，每１２小时１次，维持４８小时证据级别２Ａ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南STEMI76美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南STEMI对于具有系统或静脉血栓栓塞风险的高危病人（前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房颤动或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉ＵＦＨ（证据级别１Ｃ＋）。急性心肌梗死接受ｔＰＡ、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人，建议按体重调整给予肝素６０Ｕ／ｋｇ冲击量，最大量４０００Ｕ随后１２Ｕ／ｋｇ／ｈ最大量１０００Ｕ／ｈ维持４８小时，调整剂量保持ＡＰＴＴ５０～７５秒证据级别１Ｃ。年龄≤７５岁，肾功能良好（在男性、肌酐≤２．５ｍｇ／ｄＬ和女性肌酐≤２．０ｍｇ／ｄＬ），建议应用替奈普酶和依诺肝素３０ｍｇ静脉推注，随后以１ｍｇ／ｋｇ皮下注射，ｑ１２ｈ，用到７天。（证据级别２Ｂ）。与标准剂量的瑞替普酶或替奈普酶相比，不推荐使用标准剂量的阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶与低剂量的静脉ＵＦＨ联合应用证据１Ｂ类。建议链激酶不与任何ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂联合应用证据级别２Ｂ。链激酶治疗ＳＴ段抬高的急性心肌梗死病人，不推荐临床医师常规应用比伐卢定证据级别２Ａ。对于已知或可疑的ＨＩＴ病人，准备接受溶栓治疗，建议给予水蛭素和ｔＰＡ证据级别１Ａ或比伐卢定和链激酶证据级别２Ａ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南STEMI77美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）抗血小板治疗：所有ＮＳＴＥＡＣＳ患者，如无明确阿司匹林过敏史，建议立即口服阿司匹林７５～３２５ｍｇ，以后每天７５～１６２ｍｇ.据级别１Ａ；如阿司匹林过敏，氯吡格雷３００ｍｇ口服，随后７５ｍｇ／ｄ证据级别１Ａ。诊断性导管检查延迟或冠脉造影术后５天内不拟行冠脉搭挢术建议立即服用氯吡格雷３００ｍｇ，在服用阿司匹林基础上应用氯吡格雷７５ｍｇ／ｄ维持９～１２个月证据级别１Ａ。拟行冠脉搭挢术者，术前停用氯吡格雷５天证据级别２Ａ。中危和高危ＮＳＴＥＡＣＳ患者，在阿司匹林和肝素基础上，应用埃替非班或替罗非班初始治疗证据级别１Ａ。在接受氯吡格雷的中危和高危患者，建议在其他初始治疗基础上应用埃替非班或替罗非班,证据级别２Ａ。ＮＳＴＥＡＣＳ患者，不建议应用阿昔单抗作为初始治疗，除非冠脉解剖已经清楚并在２４小时内拟行ＰＣＩ证据级别１Ａ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脉综合78美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）抗凝治疗：ＮＳＴＥＡＣＳ患者在抗血小板治疗基础上短期应用ＵＦＨ,证据级别：１Ａ，并使活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）维持在５０～７５秒证据级别１Ｃ＋。ＮＳＴＥＡＣＳ急性期治疗，ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ,证据级别１Ｂ，并且无需对ＬＭＷＨ的抗凝作用进行常规监测,证据级别１Ｃ。已经应用ＬＭＷＨ的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，建议ＰＣＩ中继续应用ＬＭＷＨ证据级别２Ｃ。ＮＳＴＥＡＣＳ患者接受ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ阻断剂，建议抗凝选用ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ证据级别２Ｂ。首次在抗凝治疗中提出ＬＭＷＨ优于ＵＦＨ。关于ＬＭＷＨ在ＡＣＳ中疗程，因为不同种类、不同剂量及不同疗程的ＬＭＷＨ的研究结果有矛盾，所以ＡＣＣＰ对ＬＭＷＨ疗程的评价为：目前现有的证据支持ＮＳＴＥＡＣＳ患者应早期介入治疗。延长ＬＭＷＨ对高危病人有保护作用的成分，这些患者应及早介入干预，但如果冠脉干预延迟，则可考虑延长ＬＭＷＨ的治疗作为血运重建的“桥梁”。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南非ＳＴ段抬高急性冠脉综合79美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ）：

进行ＰＣＩ手术的患者，推荐术前使用阿司匹林７５～３２５ｍｇ（证据级别１Ａ）。ＰＣＩ术后长期治疗，推荐阿司匹林７５～１６２ｍｇ／ｄ（证据级别１Ａ）。对于ＰＣＩ术后长期接受氯吡格雷或华法林等抗栓药物治疗的患者，推荐使用小剂量阿司匹林７５～１００ｍｇ／ｄ（证据级别１Ｃ＋）。对于置入支架的患者，推荐应用阿司匹林与噻氯匹定或氯吡格雷联合治疗,不推荐全身抗凝治疗（证据级别１Ａ级）。建议首选氯吡格雷，次选噻氯匹定,证据级别１Ａ级。所有ＰＣＩ患者，特别是直接ＰＣＩ、顽固性不稳定型心绞痛或具有其他高危因素的患者，推荐使用一种ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂阿昔单抗或埃替非班，证据级别１Ａ级。ＳＴ段抬高心肌梗死患者行ＰＣＩ术时，推荐首选阿昔单抗优于埃替非班,证据级别１Ｂ。对于接受ＰＣＩ的患者，不推荐使用替罗非班替代阿昔单抗（证据级别１Ａ）。无并发症的ＰＣＩ术后患者，不推荐术后常规输注肝素（证据级别１Ａ级）。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ80美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ）：ＰＣＩ术中，未使用ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的患者，推荐首选比伐卢定（ｂｉｖａｌｉｒｕｄｉｎ）优于肝素（证据级别１Ａ）。对于ＰＣＩ并发症低危的患者，推荐使用比伐卢定替代肝素，作为ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的辅助治疗（证据级别１Ｂ）。对于具有出血高危的ＰＣＩ患者，推荐使用比伐卢定作为ＧＰＩＩｂ／ＩＩＩａ拮抗剂的辅助治疗，不推荐使用肝素（证据级别１Ｂ）。对于没有其他全身抗凝治疗指征的ＰＣＩ患者，不推荐ＰＣＩ术后常规使用ＶＫＡ（证据级别１Ａ）。ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中应用的证据还不是很充分，不同种类ＬＭＷＨ在ＰＣＩ中应用的静脉剂量还需要更多临床试验的证据。对ＰＣＩ前接受ＬＭＷＨ的患者，根据最后一剂ＬＭＷＨ的时间决定抗凝治疗策略证据级别１Ｃ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ81房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗82房颤血栓栓塞的危险因素

危险因素 相对危险卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6充血心衰 1.4高龄(每10年递增) 1.4糖尿病 1.7冠心病 1.5缺血卒中和体循环栓塞相对危险(来自5个一级预防试验中治疗对照组)房颤血栓栓塞的危险因素危险因素 相对危险缺血卒中和体83华法调整剂量与安慰剂比较AFASAKI(1)SPAF(3)BAATAF(9)CAFA(14)SPINAF(13)EAFT(16)AllTrials(n=6)100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseRelativeRiskReduction(95%CI)阿斯匹林与安慰剂比较100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)SPAFI(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-TIA(16)AllTrials(n=6)RelativeRiskReduction(95%CI)华法令与阿斯匹林比较WarfarinComparedwithAspirin100%-50%50%-100%0WarfarinBetterWarfarinWorseAFASAKI(1)AFASAKII(2)EAFT(9)PATAF(15)SPAFII(4)AllTrials(n=5)RelativeRiskReduction(95%CI)华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较华法调整剂量与安慰剂比较AFASAKI(1)100%-5084脑栓塞--危险因素分层危险因素 栓塞率(%/年)高危 1.血栓栓塞或TIA史 12% 2.高血压病，SBP>160 6%-7% 3.LV功能，心衰 6%-7% 4.高龄(75)尤其女性 5.瓣膜病或人工瓣膜中危 1.糖尿病 8%-9% 2.冠心病心功能代偿 3.65-75岁 4.甲亢低危：<65岁，无以上情况

(2019ACC/AHA/ESC房颤处理指南综合-5000例,-200例卒中，随访2年±)脑栓塞--危险因素分层危险因素 栓塞率(%/年)(201985AF抗血栓治疗建议(I级建议)

---基于危险分层<60岁,无心脏病 阿斯匹林325mg/d/不用<60岁,有心脏病,无危险因素 阿斯匹林325mg/d60-74岁,无危险因素 阿斯匹林325mg/d60-74岁,+糖尿病/冠心病 华法令(INR2.0-3.0)+ 阿斯匹林81-162mg/d(IIb)(酌情)75岁及以上，尤其女性 华法令(INR2.0)HF 华法令(INR2.0-3.0)LV≤0.35甲亢风心病-(二狭) 华法令(INR2.5-3.5,或更高)人工瓣膜既往栓塞史食管超声-持续心房血栓AF抗血栓治疗建议(I级建议)

---基于危险分层<6086AF复律--抗血栓处理建议AF时间 不用抗凝 用抗凝 <48h(50%自行复律) 0.8%48h 4.5-7.1%， 0-1.6%抗凝处理

AF48h或不明确,充份抗凝：华法令-前3周，后4周AF<48h,复律前6-8小时，TEE检查--无血栓/急诊复律复律 前-低分子肝素200u/kg1次

后-充份抗凝4周有血栓/SEC充份抗凝：华法令-前3周,后4周栓塞率：AF复律--抗血栓处理建议AF时间 不用抗凝 用抗凝 栓87美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南心房颤动

到目前为止，心房扑动患者应该与心房颤动患者采取相同的血栓栓塞预防策略（证据级别２Ｃ）。心房颤动血栓栓塞的预防策略仍然要根据患者的危险分层：如年龄，卒中、一过性脑缺血发作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血压病史等。高危病人应采用中等剂量华法林抗凝（证据级别１Ａ）。中危和低危病人可以应用阿司匹林，目前有临床试验证据的阿司匹林剂量为３２５ｍｇ／ｄ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南心房颤动88美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南心房颤动房颤复律指南中的主要对于房颤持续时间≥４８ｈ或时间未知，计划接受药物复律或电复律的患者，推荐复律前３周和成功复律后至少４周口服ＶＫＡ，证据级别１Ｃ＋。对于房颤持续时间≥４８ｈ或时间未知，准备进行药物复律或电复律患者的另外一种治疗策略是经食管心脏超声指导下进行抗凝，证据级别１Ｂ。如果没有发现血栓并复律成功，继续使用抗凝血药物治疗至少４周，证据级别１Ｂ。对于房颤持续时间＜４８ｈ的患者，可以不经过抗凝治疗而进行复律证据级别２Ｃ。如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，建议开始可静脉注射ＵＦＨ或ＬＭＷＨ证据级别２Ｃ。美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南心房颤动89急性肺栓塞的抗栓治疗急性肺栓塞的抗栓治疗90美国胸科医师协会（ACCP）抗栓指南一旦高度怀疑ＰＥ，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ治疗（证据级别１Ａ）；不推荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ（证据级别１Ａ）。非大块