肠内、外营养临床应用及护理课件

肠内、外营养的临床应用及护理

同济医院施婕肠内、外营养的临床应用及护理

对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询及时发现或避免并发症的发生观察营养治疗是否达到预期的目的护士的责任对营养治疗过程中的护理工作进行监测护士的责任肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<30天)

or期限未定长期

(>30天)鼻肠管PEG

经皮内窥镜胃造口术NCJ

空肠细针穿刺造口术肠外营养（TPN）内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能营养途径选择肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<30天)o

肠内营养的临床应用及护理

肠内营养的临床应用及护理肠内营养(enteralnurtrition)---经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。目前国内外学者一致认为，只要肠道有功能就使用肠道。肠内营养(enteralnurtrition)管饲喂养适应证否

管饲喂养否

膳食摄入是

膳食摄入>90％需要量是胃肠道是否有功能肠外营养管饲喂养适应证否管饲喂养否膳食摄入是膳食摄入>90％管饲喂养途径选择

鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否

胃造口术否

空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(

肠内营养途径

输入途径主要取决于患者胃肠道解剖的连续性功能的完整性肠内营养实施的预计时间有无误吸可能等因素

肠内营养途径口服途径经鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管鼻十二指肠或鼻空肠营养管剖腹胃/空肠造口途径经皮内镜辅助胃/空肠造口途径（PEG/PEJ）肠内营养输入途径口服途径肠内营养输入途径肠内营养的给予途径-口服口服每次100-200毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。肠内营养的给予途径-口服口服每次100-200毫升，一日6-长期胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养

肠道营养输入途径选择

需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管长期胃管十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二空鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于大多数短期营养支持的病人。鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于有胃反流或肺误吸风险的病人。螺旋型鼻肠管：适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人。胃造口管：适用于长期管饲的病人。空肠造口管：适用于腹外科手术后需要肠内营养的病人。肠内营养的给予途径-管饲鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于大多数短期营养支持的病人肠内、外营养临床应用及护理课件鼻饲管鼻饲管手术如何置管手术如何置管胃造口喂养适应征：*经口摄食障碍而需要长期管饲营养的患者禁忌征：*原发性胃疾患*胃十二指肠排空异常*严重的食道返流*缺乏完整的咽反射管饲途径的选择胃造口喂养管饲途径的选择区域或全身麻醉开腹手术胃前壁中部或偏左作荷包缝合置入胃腔7～10cm喂养管胃壁与腹膜固定皮肤缝合固定喂养管管饲技术：胃造口喂养区域或全身麻醉管饲技术：胃造口喂养空肠造口喂养适应征：*坏死性胰腺炎

*重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养

*需要剖腹探查的多次创伤病人

*术后预行放化疗禁忌征：*局部因素：Crohn’s病、广泛性肠粘连、放射

性肠炎、消化道出血*全身因素：腹水、免疫功能障碍、凝血功能障碍管饲途径的选择空肠造口喂养管饲途径的选择空肠造口术空肠造口术

空肠切开插管造口原发疾病手术的同时进行肠壁上戳孔插入肠腔10～20cm喂养管浆肌层缝合包埋喂养管引出腹壁，固定管饲技术：空肠造口喂养空肠切开插管造口管饲技术：空肠造口喂养

原发疾病手术的同时进行肠壁内斜向潜行穿刺数厘米，形成抗返流隧道通过隧道将喂养管引入肠腔将喂养管引出腹壁，固定管饲技术：空肠针导管穿刺造口原发疾病手术的同时进行管饲技术：空肠针导管穿刺造口肠内、外营养临床应用及护理课件PEG（内镜下胃造口）前提条件：胃肠道有功能，非短期存活和EN>30d

中枢神经系统导致的吞咽障碍口腔及食道疾病导致的吞咽障碍有正常吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合症（AIDS）、厌食、骨髓移植后等慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病胃扭转PEG（内镜下胃造口）前提条件：胃肠道有功能，非短期存活和E肠内、外营养临床应用及护理课件无需开腹手术，局麻下操作插入内镜，胃壁穿刺定位套管针刺入胃腔引入导丝经口由导丝牵拉自腹壁穿出固定喂养管PEG管饲技术

PEG管饲技术主要步骤就是这么容易主要步骤就是这么容易PEJ空肠管胃管PEJ适应证：胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流PEJ空肠管胃管PEJ适应证：管饲技术PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric管饲技术PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口

十二指肠与高位空肠外瘘

*可直接经瘘口插入喂养管至远端肠腔进行管饲喂养

*插管深度15～20cm

*插管方法

a.导丝引导插入

b.内镜引导插入远端空肠、回肠等低位肠外瘘

*可选用各种途径管饲管饲技术：经肠外瘘口放置喂养管十二指肠与高位空肠外瘘

*可直接经瘘口插入喂养管至CSPEN推荐意见鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2－3周的患者；管饲时，头部抬高30－45°可以减少吸入性肺炎的发生。接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造口管。当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。CSPEN推荐意见鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2－3周CSPEN推荐意见非腹部手术患者，若需要接受大于2－3周的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造口（PEG）是首选的管饲途径熟练的内镜操作技术，可以减少PEG并发症的发生高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径（如鼻肠管、空肠造口手术或PEJ）的空肠置管技术CSPEN推荐意见非腹部手术患者，若需要接受大于2－3周的

肠内营养制剂要素膳非要素膳组件膳特殊膳

肠内营养制剂要素膳要素膳

单氨基酸或短肽为氮源其特点是营养全面、成分明确、不含乳糖，无需消化即可直接或接近直接吸收和利用适于胃肠道功能低下者(如急性胰腺炎、炎性肠道疾病等)

要素膳单氨基酸或短肽为氮源非要素膳

以整蛋白或蛋白质游离物为氮源整蛋白为氮源的非要素膳分为牛奶配方、不含乳糖配方以及含膳食纤维配方，后两种在肠内营养制剂中所占比重较大

其特点是渗透压接近等渗适用于胃肠功能较好的患者非要素膳以整蛋白或蛋白质游离物为氮源非要素膳匀浆膳采用天然食物经搅碎后制成需经肠道消化后才能吸收利用非要素膳匀浆膳组件膳食----不完全膳食

仅以某种或某类营养为主，它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件

组件膳食----不完全膳食仅以某种特殊应用膳食

指专为某种特殊疾病或特殊人群所配制的饮食，如婴儿用膳食，肝、肾功能衰竭患者用的膳食以及用于某种酶缺乏而引起的遗传性疾病患者的膳食。

特殊应用膳食指专为某种特殊疾病或特肠内、外营养临床应用及护理课件肠内、外营养临床应用及护理课件肠内、外营养临床应用及护理课件

肠内营养给予的方式

一次性投给

将营养物质用注射器缓慢地注入胃内，每日4～6次，每次200～400ml。由于此法易引起腹胀、恶心呕吐、腹泻甚至误吸，多数患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空肠造口的患者。而且此法增加护士工作量，很难给予大量营养液。

肠内营养给予的方式

一次性投间歇性重力滴注-----将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠道内每日4～6次每次250～500ml速率200～400ml/h

间歇性重力滴注-----将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃持续性滴注

通过重力或营养输注泵连续12～24h输注适用于危重、手术后及鼻肠管或空肠造口的患者临床应用最为广泛持续性滴注通过重力或营养输注泵连续12～24h输注持续性滴注的优点较低的胃儲留和肺误吸风险较少的恶心，呕吐较少的腹泻更容易提供大量营养液减少护理时间持续性滴注的优点较低的胃儲留和肺误吸风险

肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发

症多仅适用于插鼻

胃管和胃造口

的患者间歇性

重力滴注操作简单

患者有较多的活动时间胃肠道并发

症仍较多适用于鼻饲喂

养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空

肠造口的患者肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃

肠内营养液的配制

防止细菌污染，配制的容器要消毒营养液要现配现用，配制后的营养液放置在4℃冰箱，于24h内用完

容器标明制剂及病人信息肠内营养制剂如为粉剂，则应搅拌均匀，以防止小颗粒堵塞导管

肠内营养液的配制防止细菌污染，配制的容器要消毒粉剂的配制配制前，操作人员必须洗手先加入足量配方，倒入少量温开水用打蛋器搅拌，直至完全溶解再加温开水至500ml，搅拌均匀将配好的液体倒入消毒的输液容器中粉剂的配制配制前，操作人员必须洗手

配制器具的选择器具用加热消毒的方法为最好在65度的水中浸没10分钟，或在高

温下几分钟即可杀灭大部分微生物消毒后的器具让其自然晾干最理想的是使用一次性器具配制器具的选择器具用加热消毒的方法为最好

配制液的悬挂及储存时间配制好的输液可在冰箱储存24小时刚从冰箱中取出的营养液不能马上

输给病人，须等到室温再使用。输液在室温下悬挂时间应<8小时输液管的使用时间不能超过24小时配制液的悬挂及储存时间配制好的输液可在冰箱储存24小时肠内营养液的配制

一般肠内营养制剂中已充分考虑了患者体内葡萄糖和钾、钠等电解质的供给，故配制的液体用注射用水，不能用等渗葡萄糖液或生理盐水，如患者血生化结果提示需补充，则根据医嘱添加电解质。肠内营养液的配制一般肠内营养制剂中已开始肠内喂养前的注意事项如何确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度测量所需的长度和标记管道的刻度喂养前检查病人胃潴留量

<200ml，等量替换

>200ml，替换200ml

如胃潴留量>800ml，延缓喂养

开始肠内喂养前的注意事项如何确认喂养管仍在正确位置标识?标识?标准肠内营养输注系统标准肠内营养输注系统肠内、外营养临床应用及护理课件肠内营养液营养泵肠内营养液营养泵

减少胃肠道不适

控制营养液的浓度和渗透压营养液浓度和渗透压过高，可引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻等胃肠道不适症状。因此，应从低浓度开始，待胃肠道适应后再逐步递增，如能量密度从2.09kJ/ml起，渐增至4.18kJ/ml或更高。（1kcal=4.18kJ)减少胃肠道不适控制营养液的浓度和渗透压减少胃肠道不适

控制输注量和速度

营养液从少量开始，250～500ml/d，在5～7d内逐渐达到1500～2000ml

输注速度从20～40ml/h起，逐步加速并维持速度在120～150ml/h，可用营养输注泵控制滴速

输注量和速度的交错递增有益于患者对肠内营养的耐受减少胃肠道不适

控制输注量和速度营养液从少量开

减少胃肠道不适

调节营养液的温度

营养液的温度以接近体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻可使用加热器或在喂养管近端自管外加热营养液

减少胃肠道不适

调节营养液的温度营养液的温度可以精确控制输注速度和输注量避免快速灌注引起的胃肠道并发症可以精确控制输注速度和输注量保持营养管的通暢妥善固定喂养管：定时检查空肠造瘘在腹壁上的固定是否牢固，在管道进入腹壁处作好标记，以识别喂养管有无移位避免喂养管扭曲、折叠、受压定时冲洗喂养管：输注营养液前后及特殊用药前后，用20～30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管，连续管饲时应每间隔4～6小时冲洗一次保持营养管的通暢妥善固定喂养管：定时检查空肠造瘘在腹壁上的固避免营养液污染、变质

营养液应现配现用，并保持调配容器的清洁、无菌自制的营养液在室温下放置时间应小于6～8h；当营养液内含有牛奶或其它易腐败成分时，放置时间应更短瓶装的肠内营养制剂开启后可存放24h

每天更换输注管避免营养液污染、变质营养液应现配现用，并保持调配容伴同药物的应用

某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，需经稀释后再经喂养管注入为保证营养物质的消化吸收，可将消化道外瘘患者丢失的消化液加以收集回输伴同药物的应用某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可标识?标识?

大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致

口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口

腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好

能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应

定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查

是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。口腔护理大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致

口腔和舌头干

心理护理

在实施肠内营养时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症；在治疗过程中要及时与患者交谈，了解其感受和心理状态，出现并发症要及时处理，针对不同情况因人施护，使患者积极配合，顺利完成EN治疗。

心理护理在实施肠内营养时应先告

健康教育

告之患者留置空肠造瘘管的目的和意义教会患者及家属营养液的配制及输注方法定期更换引流管口敷料，保持敷料清洁干燥每日定时用温开水或生理盐水冲洗营养管，保证营养液输注通畅妥善固定空肠造瘘管，避免牵拉管道而致其脱出沐浴时采用淋浴，用塑料薄膜覆盖引流管处，以免发生感染定期复查，若发现异常或身体不适等，应及时就诊

健康教育告之患者留置空肠造瘘管的目的和意义肠外营养的临床应用及护理肠外营养的临床应用及护理肠外营养的不足之处

与静脉导管有关的并发症（感染、血气胸、导管栓子）代谢并发症（肝脏淤胆、骨病）旷置肠道，肠粘膜萎缩优点：不需要胃肠道有功能肠外营养的不足之处与静脉导管有关的并发症（感染、血气胸、导肠外营养(parenteralnutrition,PN)---通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。营养支持并不是单纯的提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常的代谢，保持组织器官功能，促进患者康复。肠外营养(parenteralnutrition,PN)七种营养成分水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(

Glycophose)微量元素(Addamel)七种营养成分水肠外营养（parenteralnutrition)

全肠外营养(TPN)周围静脉肠外营养（PV-PN)中心静脉肠外营养（CV-PN)

家庭肠外营养（HTPN)肠外营养（parenteralnutrition)全肠外

注意

有些患者虽有PN指征，当伴随严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调、出现凝血功能紊乱或休克时，应先纠正，待患者内环境稳定后再考虑PN。

注意有些患者虽有PN指征，当伴随

肠外营养输注途径

肠外营养的输注途径有周围静脉输注和中心静脉输注。根据患者的病情、营养液组成、输入量及护理条件等而定。

肠外营养输注途径肠外营养的输注

经外周静脉的肠外营养途径适应症：肠外营养时间短(<2周)

部分营养支持中心静脉置管和护理有困难时

经外周静脉的肠外营养途径适应症：优缺点

该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，不宜长期使用优缺点该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发

经中心静脉的肠外营养途径

适应症：肠外营养时间长(>2周)

置管途径为颈内静脉、锁骨下静脉及PICC等

经中心静脉的肠外营养途径适应症：

优缺点易于活动和护理与导管有关的并发症：机械性并发症-----气胸、血胸等感染性并发症-----脓毒血症

优缺点易于活动和护理

肠外营养输注的方法持续输入法

指将一天的营养液在24h内均匀输入持续输注法适合于开始接受TPN的患者以及全天输液量大于3500ml的患者

肠外营养输注的方法持续输入法

循环输注法(C—TPN)

指营养液在一天中的某段时间内(12～18h)输入循环输注法适用于已稳定地接受持续TPN以及需长期行TPN支持的患者

循环输注法(C—TPN)

静脉营养液的配制

全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)，将全肠外营养液中含有的营养素葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、微量元素、维生素及水按一定的比例混合，置于1个玻璃瓶或塑料袋中(醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋)。

静脉营养液的配制全营养混合液(T肠内、外营养临床应用及护理课件

新型全营养液产品

新型全营养液产品可在常温下保存24个月，安全便捷，缺点是无法做到配方的个体化。临床上常用的有卡文1440ml和卡文1920ml两种，含有葡萄糖、氨基酸和20%脂肪乳，中间有隔膜，互不接触，使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成全营养液，配制方便，使用简单，保存时间长。

新型全营养液产品新型全营养液产卡文的专利包装保证治疗安全专利设计，3层包装保证内容物不被氧化包装采用环保材料可自行分解印刷原料完全无毒卡文的专利包装保证治疗安全专利设计，3层包装保证内容物不被氧肠内、外营养临床应用及护理课件护理----合理控制输注速度

全营养混合液的输注应遵循按时按量均衡的原则，过快易引起代谢并发症；过慢完不成一天的需要量，达不到治疗的目的。开始速度宜慢，约50～100ml/h，主要考虑到脂肪乳剂的代谢清除问题，2～3h后可调至100～150ml/h。

护理----合理控制输注速度全营养

中心静脉导管的护理

妥善固定，防止滑脱导管入口处的敷料更换宜每周1～3次，如气温高、出汗多、敷料有潮湿，应及时更换。中心静脉导管的护理妥善固定，防止滑脱肠内、外营养临床应用及护理课件肠内、外营养临床应用及护理课件肠内、外营养临床应用及护理课件

定期监测患者营养指标

监测血糖监测血清电解质浓度监测血生化值监测体重定期测骨密度

定期监测患者营养指标监测血糖观察不良反应----与导管有关的并发症

穿刺置管最常发生的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。可在置管后的即刻与置管后的24h内发生，因此，要严密观察患者生命体征与局部情况，了解患者的主诉，如胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍等，及时发现及时做出处理。

观察不良反应----与导管有关的并发症观察不良反应----与导管有关的并发症

与导管有关的感染性并发症为脓毒血症。细菌可在留置管道的过程中，沿静脉导管与组织间的窦道或随着被污染的营养液进入血流而发生感染、脓毒血症。

观察不良反应----与导管有关的并发症观察不良反应----发热

肠外营养液输注过程中出现的发热与营养素产热有关。一般不经过特殊处理可自行消退，部分患者可给予物理降温或服用退热药，但应警惕感染所致的发热。

观察不良反应----发热肠外营养液输注观察不良反应----静脉炎

密切观察有无静脉炎的发生。对于输注全营养混合液的患者要加强巡视，密切观察是否出现静脉炎。予硫酸镁湿敷，局部凃擦喜疗妥。观察不良反应----静脉炎密切观察有

观察不良反应----静脉栓塞

可因导管、高渗液与感染等而发生，病变可累及股静脉、锁骨下静脉或上腔静脉。患者表现局部肿痛，肢体、颈、面部皮肤紫绀，颈静脉怒张等现象，应及时处理，经导管造影后拔除导管，并给予抗凝治疗。因长期卧床，患者体质虚弱，护理人员应指导其循序渐进地活动。

观察不良反应----静脉栓塞可

观察不良反应----代谢并发症

主要有糖代谢紊乱所致的高血糖、高渗透压、非酮性昏迷及低血糖。一旦发现患者尿量突然增多，神志改变应怀疑非酮性高渗性高血糖昏迷；若患者脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷，应怀疑低血糖性休克。均应立即检测血糖，协助医生积极处理。

观察不良反应----代谢并发症

观察不良反应----肝胆系统并发症

脂肪肝胆汁淤积肝功能受损

观察不良反应----肝胆系统并发症脂肪肝

观察不良反应----

消化道并发症

-----肠源性感染代谢性骨病

-----骨质丢失

观察不良反应----消化

心理护理

在实施肠外营养时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的不适感；在治疗过程中要及时与患者交谈，了解其感受和心理状态，出现并发症要及时处理，针对不同情况因人施护，使患者积极配合，顺利完成PN治疗。

心理护理在实施肠外营养时应

健康教育

耐心解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；告知肠外营养支持可能产生的临床效益和并发症。

健康教育耐心解释该项操作和治疗的

谢谢谢图2.将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。将引导钢丝的“手柄”完全推入鼻胃（肠）管内以使整根引导钢丝完全进入鼻胃（肠）管中。图3.使病人头部向后微仰，插入管道。鼻胃（肠）管置入（1）图2.将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。鼻胃（肠如何确认管道位置图4.管壁上有刻度图5.通过测胃内容物pH值判断管道插入的深度

鼻胃（肠）管置入（2）如何确认管道位置鼻胃（肠）管置入（2）图6.如果测得的pH值高于7，应用X线检查明确管道放置

的合适位置。如果测得的pH值低于7，证明管道的

头端已被置于胃中。图7.管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向

管道内注入25-50ml生理盐水或灭菌水。这可避免

管饲营养液在管道中的酸化，进而避免鼻胃（肠）管阻塞.

鼻胃（肠）管置入（3）图6.如果测得的pH值高于7，应用X线检查明确管道放置图8.冲洗管道后立即抽出引导钢丝。图9.用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部，避免将管道挤压到鼻腔壁上鼻胃（肠）管置入（4）图8.冲洗管道后立即抽出引导钢丝。鼻胃（肠）管置入（4鼻胃肠管置管准则(1)通过pH值的测量可以确认管道的位置— PH>7时，不可进行喂养，应重新确认管道位置。

PH<7时，可进行喂养。PH值确认应： 在连接一袋/瓶新的肠内营养产品时 至少在每次护理人员换班时

鼻胃肠管置管准则(1)通过pH值的测量可以确认管道的位置—鼻胃肠管置管准则(2)不要在已置入体内的管道中再插入引导钢丝，以免钢丝误刺破管道引起营养液泄漏。鼻胃肠管置管准则(2)不要在已置入体内的管道中再插入引导钢鼻胃肠管置管准则(3)用管道输注营养液或喂药的前后，至少每4-6小时用25-50毫升无菌生理盐水或灭菌水对管道进行冲洗，以防管道堵塞。鼻胃肠管置管准则(3)用管道输注营养液或喂药的前后，至少每鼻胃肠管置管准则(4)每6-8周更换一次鼻胃肠管在另一侧鼻腔放置新的管道

鼻胃肠管置管准则(4)实施早期肠内营养治疗可能的话，术后第一天开始开始时采用不含膳食纤维的标准营养配方

低喂养剂量：开始时250ml喂养剂量，输注速率10-20ml/小时喂养目的：（在术后早期）维持小肠黏膜屏障功能的完整性通过CVC补充液体与其他营养素实施早期肠内营养治疗

护理

明确肠内营养输注途径及时间

熟悉各类管道的性质及用途，避免与腹腔其它管道混淆注意导管进入体内的部位点，而且还应知道其前端所在的位置早期肠内营养时间一般在术后6～24小时

护理

明确肠内营养输注途径及时间经肠管饲喂养的常见并发症及处理原则经肠管饲喂养的常见并发症及处理原则1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养有关原因1.纤维摄入不足腹泻胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养有关原因应用含纤维配方灌注速度由低到高卫生规范的操作尽可能用等渗配方应用水解程度更高的配方应用不含乳糖的配方应用低脂配方延缓胃排空将配方稍加温胃肠道并发症-腹泻的处理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方应用含纤维配方胃肠道并发症-腹泻的处理1.纤维摄入不足腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养无关原因1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等腹泻胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养无关原因1.同时进行的药物治停用可能会引起腹泻的药物应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等胃肠道并发症-腹泻的处理停用可能会引起腹泻的药物1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用恶心呕吐胃肠道并发症-恶心呕吐原因1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味恶心胃肠道并发症-恶心呕吐原因1.胃滁留1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味1.尽量使用等渗配方2.床头抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃动力药5.改变喂养途径恶心呕吐的处理1.胃滁留1.尽量使用等渗配方恶心呕吐的处理吸入原因机械并发症-吸入床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、

食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留吸入原因机械并发症-吸入床头未抬高输注中床头始终需抬高30-45度输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置该用胃造口或空肠造口置管该用较细软伺入管如>100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复床头未抬高喂养管位置不当高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）胃排空延迟或胃储留吸入的处理输注中床头始终需抬高30-45度床头未抬高吸入的处理原因1.冲洗不够2.喂养管口径过小，

不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物喂养管堵塞机械并发症-喂养管堵塞原因1.冲洗不够喂养管堵塞机械并发症-喂养管堵塞喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物每次输注后或每输注2-8h

用20-50ml清水冲洗使用复尔凯喂养泵持续

匀速输注尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够每次输注后或每输注2-8h

用感染性并发症-吸入性肺炎1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱吸入性肺炎原因感染性并发症-吸入性肺炎1.误置喂养管,或喂养管退入食道吸入吸入性肺炎的处理原则重新置管,并确定喂养管的位置2.定时检查胃滁留量，必要时改用空肠管1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱吸入性肺炎的处理原则重新置管,并确定喂养管的位置1.误置喂养配方溶液及输液器械污染感染性并发症-污染营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁原因感染性并发症-污染营养液温度过高原因配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液的设备及场所应彻底清洁定时更换容器和管道每次喂养后将容器和管道冲洗干净必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方任何储存的配方必需加盖打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时常规检查冰箱内温度配方悬挂时间<8小时营养液温度过高营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁器械污染的处理原则配置营养液和插管前应充分洗手营养液温度过高器械污染的处理原则代谢性并发症水代谢异常糖利用受损，液体入量不够，脏器衰竭等体重迅速变化，皮肤干燥或水肿，血电解质浓度上升或下降，尿相对密度上升或下降检测血尿糖及电解质浓度，监测出入量。避免液体输入过快。代谢性并发症水代谢异常糖利用受损，液体入量不够，脏器衰竭等体代谢性并发症糖代谢异常糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。降低肠内营养的滴注速度或适当加用胰岛素加以控制停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养代谢性并发症糖代谢异常糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。降置管后鼻和喉感不适失去食物

味觉，难忍营养液的味道，饥

饿感，嘴呼吸易流鼻涕，口干精神心理并发症加强全面护理，向病人解释肠内营养管伺的重要性和意义置管后鼻和喉感不适失去食物

味觉，难忍营养液的味道，饥

饿感肠内营养的优点提供更自然、全面、均衡的营养维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌减少应激状态下的高分解代谢，

促进体内蛋白质合成更符合生理需求，更经济、安全肠内营养的优点提供更自然、全面、均衡的营养关于PEG的临床研究结论经皮内镜下胃造口术（PEG）比鼻胃管喂养更简单；患者易耐受；EN使用的连续性更好；减少食道反流和吸入性肺炎的发生；营养疗效也较好。关于PEG的临床研究结论经皮内镜下胃造口术（PEG）比鼻胃管PEG的禁忌症绝对禁忌症:不能通过胃镜、生存时间不超过数天或数周，以及各种原因导致的胃前壁与腹壁不能贴近；相对禁忌症:大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭和脑室分流等PEG的禁忌症绝对禁忌症:不能通过胃镜、生存时间不超过数天PEG的并发症发生率为3-6%；病死率为0.3-1%；严重并发症：腹膜炎、出血、误吸、内垫综合症和胃瘫；轻微并发症：切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等。PEG的并发症发生率为3-6%；

肠内、外营养的临床应用及护理

同济医院施婕肠内、外营养的临床应用及护理

对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询及时发现或避免并发症的发生观察营养治疗是否达到预期的目的护士的责任对营养治疗过程中的护理工作进行监测护士的责任肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<30天)

or期限未定长期

(>30天)鼻肠管PEG

经皮内窥镜胃造口术NCJ

空肠细针穿刺造口术肠外营养（TPN）内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能营养途径选择肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期

(<30天)o

肠内营养的临床应用及护理

肠内营养的临床应用及护理肠内营养(enteralnurtrition)---经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。目前国内外学者一致认为，只要肠道有功能就使用肠道。肠内营养(enteralnurtrition)管饲喂养适应证否

管饲喂养否

膳食摄入是

膳食摄入>90％需要量是胃肠道是否有功能肠外营养管饲喂养适应证否管饲喂养否膳食摄入是膳食摄入>90％管饲喂养途径选择

鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否

胃造口术否

空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(

肠内营养途径

输入途径主要取决于患者胃肠道解剖的连续性功能的完整性肠内营养实施的预计时间有无误吸可能等因素

肠内营养途径口服途径经鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管鼻十二指肠或鼻空肠营养管剖腹胃/空肠造口途径经皮内镜辅助胃/空肠造口途径（PEG/PEJ）肠内营养输入途径口服途径肠内营养输入途径肠内营养的给予途径-口服口服每次100-200毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。肠内营养的给予途径-口服口服每次100-200毫升，一日6-长期胃管

十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养

肠道营养输入途径选择

需要肠内营养短期鼻饲管经皮导管长期胃管十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二空鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于大多数短期营养支持的病人。鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于有胃反流或肺误吸风险的病人。螺旋型鼻肠管：适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人。胃造口管：适用于长期管饲的病人。空肠造口管：适用于腹外科手术后需要肠内营养的病人。肠内营养的给予途径-管饲鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于大多数短期营养支持的病人肠内、外营养临床应用及护理课件鼻饲管鼻饲管手术如何置管手术如何置管胃造口喂养适应征：*经口摄食障碍而需要长期管饲营养的患者禁忌征：*原发性胃疾患*胃十二指肠排空异常*严重的食道返流*缺乏完整的咽反射管饲途径的选择胃造口喂养管饲途径的选择区域或全身麻醉开腹手术胃前壁中部或偏左作荷包缝合置入胃腔7～10cm喂养管胃壁与腹膜固定皮肤缝合固定喂养管管饲技术：胃造口喂养区域或全身麻醉管饲技术：胃造口喂养空肠造口喂养适应征：*坏死性胰腺炎

*重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养

*需要剖腹探查的多次创伤病人

*术后预行放化疗禁忌征：*局部因素：Crohn’s病、广泛性肠粘连、放射

性肠炎、消化道出血*全身因素：腹水、免疫功能障碍、凝血功能障碍管饲途径的选择空肠造口喂养管饲途径的选择空肠造口术空肠造口术

空肠切开插管造口原发疾病手术的同时进行肠壁上戳孔插入肠腔10～20cm喂养管浆肌层缝合包埋喂养管引出腹壁，固定管饲技术：空肠造口喂养空肠切开插管造口管饲技术：空肠造口喂养

原发疾病手术的同时进行肠壁内斜向潜行穿刺数厘米，形成抗返流隧道通过隧道将喂养管引入肠腔将喂养管引出腹壁，固定管饲技术：空肠针导管穿刺造口原发疾病手术的同时进行管饲技术：空肠针导管穿刺造口肠内、外营养临床应用及护理课件PEG（内镜下胃造口）前提条件：胃肠道有功能，非短期存活和EN>30d

中枢神经系统导致的吞咽障碍口腔及食道疾病导致的吞咽障碍有正常吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合症（AIDS）、厌食、骨髓移植后等慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病胃扭转PEG（内镜下胃造口）前提条件：胃肠道有功能，非短期存活和E肠内、外营养临床应用及护理课件无需开腹手术，局麻下操作插入内镜，胃壁穿刺定位套管针刺入胃腔引入导丝经口由导丝牵拉自腹壁穿出固定喂养管PEG管饲技术

PEG管饲技术主要步骤就是这么容易主要步骤就是这么容易PEJ空肠管胃管PEJ适应证：胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流PEJ空肠管胃管PEJ适应证：管饲技术PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric管饲技术PEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口

十二指肠与高位空肠外瘘

*可直接经瘘口插入喂养管至远端肠腔进行管饲喂养

*插管深度15～20cm

*插管方法

a.导丝引导插入

b.内镜引导插入远端空肠、回肠等低位肠外瘘

*可选用各种途径管饲管饲技术：经肠外瘘口放置喂养管十二指肠与高位空肠外瘘

*可直接经瘘口插入喂养管至CSPEN推荐意见鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2－3周的患者；管饲时，头部抬高30－45°可以减少吸入性肺炎的发生。接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造口管。当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。CSPEN推荐意见鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2－3周CSPEN推荐意见非腹部手术患者，若需要接受大于2－3周的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造口（PEG）是首选的管饲途径熟练的内镜操作技术，可以减少PEG并发症的发生高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径（如鼻肠管、空肠造口手术或PEJ）的空肠置管技术CSPEN推荐意见非腹部手术患者，若需要接受大于2－3周的

肠内营养制剂要素膳非要素膳组件膳特殊膳

肠内营养制剂要素膳要素膳

单氨基酸或短肽为氮源其特点是营养全面、成分明确、不含乳糖，无需消化即可直接或接近直接吸收和利用适于胃肠道功能低下者(如急性胰腺炎、炎性肠道疾病等)

要素膳单氨基酸或短肽为氮源非要素膳

以整蛋白或蛋白质游离物为氮源整蛋白为氮源的非要素膳分为牛奶配方、不含乳糖配方以及含膳食纤维配方，后两种在肠内营养制剂中所占比重较大

其特点是渗透压接近等渗适用于胃肠功能较好的患者非要素膳以整蛋白或蛋白质游离物为氮源非要素膳匀浆膳采用天然食物经搅碎后制成需经肠道消化后才能吸收利用非要素膳匀浆膳组件膳食----不完全膳食

仅以某种或某类营养为主，它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件

组件膳食----不完全膳食仅以某种特殊应用膳食

指专为某种特殊疾病或特殊人群所配制的饮食，如婴儿用膳食，肝、肾功能衰竭患者用的膳食以及用于某种酶缺乏而引起的遗传性疾病患者的膳食。

特殊应用膳食指专为某种特殊疾病或特肠内、外营养临床应用及护理课件肠内、外营养临床应用及护理课件肠内、外营养临床应用及护理课件

肠内营养给予的方式

一次性投给

将营养物质用注射器缓慢地注入胃内，每日4～6次，每次200～400ml。由于此法易引起腹胀、恶心呕吐、腹泻甚至误吸，多数患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空肠造口的患者。而且此法增加护士工作量，很难给予大量营养液。

肠内营养给予的方式

一次性投间歇性重力滴注-----将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠道内每日4～6次每次250～500ml速率200～400ml/h

间歇性重力滴注-----将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃持续性滴注

通过重力或营养输注泵连续12～24h输注适用于危重、手术后及鼻肠管或空肠造口的患者临床应用最为广泛持续性滴注通过重力或营养输注泵连续12～24h输注持续性滴注的优点较低的胃儲留和肺误吸风险较少的恶心，呕吐较少的腹泻更容易提供大量营养液减少护理时间持续性滴注的优点较低的胃儲留和肺误吸风险

肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发

症多仅适用于插鼻

胃管和胃造口

的患者间歇性

重力滴注操作简单

患者有较多的活动时间胃肠道并发

症仍较多适用于鼻饲喂

养的患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空

肠造口的患者肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃

肠内营养液的配制

防止细菌污染，配制的容器要消毒营养液要现配现用，配制后的营养液放置在4℃冰箱，于24h内用完

容器标明制剂及病人信息肠内营养制剂如为粉剂，则应搅拌均匀，以防止小颗粒堵塞导管

肠内营养液的配制防止细菌污染，配制的容器要消毒粉剂的配制配制前，操作人员必须洗手先加入足量配方，倒入少量温开水用打蛋器搅拌，直至完全溶解再加温开水至500ml，搅拌均匀将配好的液体倒入消毒的输液容器中粉剂的配制配制前，操作人员必须洗手

配制器具的选择器具用加热消毒的方法为最好在65度的水中浸没10分钟，或在高

温下几分钟即可杀灭大部分微生物消毒后的器具让其自然晾干最理想的是使用一次性器具配制器具的选择器具用加热消毒的方法为最好

配制液的悬挂及储存时间配制好的输液可在冰箱储存24小时刚从冰箱中取出的营养液不能马上

输给病人，须等到室温再使用。输液在室温下悬挂时间应<8小时输液管的使用时间不能超过24小时配制液的悬挂及储存时间配制好的输液可在冰箱储存24小时肠内营养液的配制

一般肠内营养制剂中已充分考虑了患者体内葡萄糖和钾、钠等电解质的供给，故配制的液体用注射用水，不能用等渗葡萄糖液或生理盐水，如患者血生化结果提示需补充，则根据医嘱添加电解质。肠内营养液的配制一般肠内营养制剂中已开始肠内喂养前的注意事项如何确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度测量所需的长度和标记管道的刻度喂养前检查病人胃潴留量

<200ml，等量替换

>200ml，替换200ml

如胃潴留量>800ml，延缓喂养

开始肠内喂养前的注意事项如何确认喂养管仍在正确位置标识?标识?标准肠内营养输注系统标准肠内营养输注系统肠内、外营养临床应用及护理课件肠内营养液营养泵肠内营养液营养泵

减少胃肠道不适

控制营养液的浓度和渗透压营养液浓度和渗透压过高，可引起恶心、呕吐、腹痛和腹泻等胃肠道不适症状。因此，应从低浓度开始，待胃肠道适应后再逐步递增，如能量密度从2.09kJ/ml起，渐增至4.18kJ/ml或更高。（1kcal=4.18kJ)减少胃肠道不适控制营养液的浓度和渗透压减少胃肠道不适

控制输注量和速度

营养液从少量开始，250～500ml/d，在5～7d内逐渐达到1500～2000ml

输注速度从20～40ml/h起，逐步加速并维持速度在120～150ml/h，可用营养输注泵控制滴速

输注量和速度的交错递增有益于患者对肠内营养的耐受减少胃肠道不适

控制输注量和速度营养液从少量开

减少胃肠道不适

调节营养液的温度

营养液的温度以接近体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻可使用加热器或在喂养管近端自管外加热营养液

减少胃肠道不适

调节营养液的温度营养液的温度可以精确控制输注速度和输注量避免快速灌注引起的胃肠道并发症可以精确控制输注速度和输注量保持营养管的通暢妥善固定喂养管：定时检查空肠造瘘在腹壁上的固定是否牢固，在管道进入腹壁处作好标记，以识别喂养管有无移位避免喂养管扭曲、折叠、受压定时冲洗喂养管：输注营养液前后及特殊用药前后，用20～30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管，连续管饲时应每间隔4～6小时冲洗一次保持营养管的通暢妥善固定喂养管：定时检查空肠造瘘在腹壁上的固避免营养液污染、变质

营养液应现配现用，并保持调配容器的清洁、无菌自制的营养液在室温下放置时间应小于6～8h；当营养液内含有牛奶或其它易腐败成分时，放置时间应更短瓶装的肠内营养制剂开启后可存放24h

每天更换输注管避免营养液污染、变质营养液应现配现用，并保持调配容伴同药物的应用

某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，需经稀释后再经喂养管注入为保证营养物质的消化吸收，可将消化道外瘘患者丢失的消化液加以收集回输伴同药物的应用某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可标识?标识?

大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致

口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口

腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好

能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应

定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查

是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。口腔护理大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致

口腔和舌头干

心理护理

在实施肠内营养时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症；在治疗过程中要及时与患者交谈，了解其感受和心理状态，出现并发症要及时处理，针对不同情况因人施护，使患者积极配合，顺利完成EN治疗。

心理护理在实施肠内营养时应先告

健康教育

告之患者留置空肠造瘘管的目的和意义教会患者及家属营养液的配制及输注方法定期更换引流管口敷料，保持敷料清洁干燥每日定时用温开水或生理盐水冲洗营养管，保证营养液输注通畅妥善固定空肠造瘘管，避免牵拉管道而致其脱出沐浴时采用淋浴，用塑料薄膜覆盖引流管处，以免发生感染定期复查，若发现异常或身体不适等，应及时就诊

健康教育告之患者留置空肠造瘘管的目的和意义肠外营养的临床应用及护理肠外营养的临床应用及护理肠外营养的不足之处

与静脉导管有关的并发症（感染、血气胸、导管栓子）代谢并发症（肝脏淤胆、骨病）旷置肠道，肠粘膜萎缩优点：不需要胃肠道有功能肠外营养的不足之处与静脉导管有关的并发症（感染、血气胸、导肠外营养(parenteralnutrition,PN)---通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。营养支持并不是单纯的提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常的代谢，保持组织器官功能，促进患者康复。肠外营养(parenteralnutrition,PN)七种营养成分水碳水化合物氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(

Glycophose)微量元素(Addamel)七种营养成分水肠外营养（parenteralnutrition)

全肠外营养(TPN)周围静脉肠外营养（PV-PN)中心静脉肠外营养（CV-PN)

家庭肠外营养（HTPN)肠外营养（parenteralnutrition)全肠外

注意

有些患者虽有PN指征，当伴随严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调、出现凝血功能紊乱或休克时，应先纠正，待患者内环境稳定后再考虑PN。

注意有些患者虽有PN指征，当伴随

肠外营养输注途径

肠外营养的输注途径有周围静脉输注和中心静脉输注。根据患者的病情、营养液组成、输入量及护理条件等而定。

肠外营养输注途径肠外营养的输注

经外周静脉的肠外营养途径适应症：肠外营养时间短(<2周)

部分营养支持中心静脉置管和护理有困难时

经外周静脉的肠外营养途径适应症：优缺点

该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎，不宜长期使用优缺点该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发

经中心静脉的肠外营养途径

适应症：肠外营养时间长(>2周)

置管途径为颈内静脉、锁骨下静脉及PICC等

经中心静脉的肠外营养途径适应症：

优缺点易于活动和护理与导管有关的并发症：机械性并发症-----气胸、血胸等感染性并发症-----脓毒血症

优缺点易于活动和护理

肠外营养输注的方法持续输入法

指将一天的营养液在24h内均匀输入持续输注法适合于开始接受TPN的患者以及全天输液量大于3500ml的患者

肠外营养输注的方法持续输入法

循环输注法(C—TPN)

指营养液在一天中的某段时间内(12～18h)输入循环输注法适用于已稳定地接受持续TPN以及需长期行TPN支持的患者

循环输注法(C—TPN)

静脉营养液的配制

全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)，将全肠外营养液中含有的营养素葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、微量元素、维生素及水按一定的比例混合，置于1个玻璃瓶或塑料袋中(醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋)。

静脉营养液的配制全营养混合液(T肠内、外营养临床应用及护理课件

新型全营养液产品

新型全营养液产品可在常温下保存24个月，安全便捷，缺点是无法做到配方的个体化。临床上常用的有卡文1440ml和卡文1920ml两种，含有葡萄糖、氨基酸和20%脂肪乳，中间有隔膜，互不接触，使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成全营养液，配制方便，使用简单，保存时间长。

新型全营养液产品新型全营养液产卡文的专利包装保证治疗安全专利设计，3层包装保证内容物不被氧化包装采用环保材料可自行分解印刷原料完全无毒卡文的专利包装保证治疗安全专利设计，3层包装保证内容物不被氧肠内、外营养临床应用及护理课件护理----合理控制输注速度

全营养混合液的输注应遵循按时按量均衡的原则，过快易引起代谢并发症；过慢完不成一天的需要量，达不到治疗的目的。开始速度宜慢，约50～100ml/h，主要考虑到脂肪乳剂的代谢清除问题，2～3h后可调至100～150ml/h。

护理----合理控制输注速度全营养

中心静脉导管的护理

妥善固定，防止滑脱导管入口处的敷料更换宜每周1～3次，如气温高、出汗多、敷料有潮湿，应及时更换。中心静脉导管的护理妥善固定，防止滑脱肠内、外营养临床应用及护理课件肠内、外营养临床应用及护理课件肠内、外营养临床应用及护理课件

定期监测患者营养指标

监测血糖监测血清电解质浓度监测血生化值监测体重定期测骨密度

定期监测患者营养指标监测血糖观察不良反应----与导管有关的并发症

穿刺置管最常发生的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。可在置管后的即刻与置管后的24h内发生，因此，要严密观察患者生命体征与局部情况，了解患者的主诉，如胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍等，及时发现及时做出处理。

观察不良反应----与导管有关的并发症观察不良反应----与导管有关的并发症

与导管有关的感染性并发症为脓毒血症。细菌可在留置管道的过程中，沿静脉导管与组织间的窦道或随着被污染的营养液进入血流而发生感染、脓毒血症。

观察不良反应----与导管有关的并发症观察不良反应----发热

肠外营养液输注过程中出现的发热与营养素产热有关。一般不经过特殊处理可自行消退，部分患者可给予物理降温或服用退热药，但应警惕感染所致的发热。

观察不良反应----发热肠外营养液输注观察不良反应----静脉炎

密切观察有无静脉炎的发生。对于输注全营养混合液的患者要加强巡视，密切观察是否出现静脉炎。予硫酸镁湿敷，局部凃擦喜疗妥。观察不良反应----静脉炎密切观察有

观察不良反应----静脉栓塞

可因导管、高渗液与感染等而发生，病变可累及股静脉、锁骨下静脉或上腔静脉。患者表现局部肿痛，肢体、颈、面部皮肤紫绀，颈静脉怒张等现象，应及时处理，经导管造影后拔除导管，并给予抗凝治疗。因长期卧床，患者体质虚弱，护理人员应指导其循序渐进地活动。

观察不良反应----静脉栓塞可

观察不良反应----代谢并发症

主要有糖代谢紊乱所致的高血糖、高渗透压、非酮性昏迷及低血糖。一旦发现患者尿量突然增多，神志改变应怀疑非酮性高渗性高血糖昏迷；若患者脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷，应怀疑低血糖性休克。均应立即检测血糖，协助医生积极处理。

观察不良反应----代谢并发症

观察不良反应----肝胆系统并发症

脂肪肝胆汁淤积肝功能受损

观察不良反应----肝胆系统并发症脂肪肝

观察不良反应----

消化道并发症

-----肠源性感染代谢性骨病

-----骨质丢失

观察不良反应----消化

心理护理

在实施肠外营养时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的不适感；在治疗过程中要及时与患者交谈，了解其感受和心理状态，出现并发症要及时处理，针对不同情况因人施护，使患者积极配合，顺利完成PN治疗。

心理护理在实施肠外营养时应

健康教育

耐心解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；告知肠外营养支持可能产生的临床效益和并发症。

健康教育耐心解释该项操作和治疗的

谢谢谢图2.将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。将引导钢丝的“手柄”完全推入鼻胃（肠）管内以使整根引导钢丝完全进入鼻胃（肠）管中。图3.使病人头部向后微仰，插入管道。鼻胃（肠）管置入（1）图2.将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。鼻胃（肠如何确认管道位置图4.管壁上有刻度图5.通过测胃内容物pH值判断管道插入的深度

鼻胃（肠）管置入（2）如何确认管道位置鼻胃（肠）管置入（2）图6.如果测得的pH值高于7，应用X线检查明确管道放置

的合适位置。如果测得的pH值低于7，证明管道的

头端已被置于胃中。图7.管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向

管道内注入25-50ml生理盐水或灭菌水。这可避免

管饲营养液在管道中的酸化，进而避免鼻胃（肠）管阻塞.

鼻胃（肠）管置入（3）图6.如果测得的pH值高于7，应用X线检查明确管道放置图8.冲洗管道后立即抽出引导钢丝。图9.用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部，避免将管道挤压到鼻腔壁上鼻胃（肠）管置入（4）图8.冲洗管道后立即抽出引导钢丝。鼻胃（肠）管置入（4鼻胃肠管置管准则(1)通过pH值的测量可以确认管道的位置— PH>7时，不可进行喂养，应重新确认管道位置。

PH<7时，可进行喂养。PH值确认应： 在连接一袋/瓶新的肠内营养产品时 至少在每次护理人员换班时

鼻胃肠管置管准则(1)通过pH值的测量可以确认管道的位置—鼻胃肠管置管准则(2)不要在已置入体内的管道中再插入引导钢丝，以免钢丝误刺破管道引起营养液泄漏。