第八章-肺血栓栓塞症09本〕课件

肺血栓栓塞症承德市中心医院呼吸内科景卫革12/21/20221肺血栓栓塞症承德市中心医院12/18/20221讲授目的和要求⒈掌握肺血栓栓塞症的定义，危险因素，临床分型，临床表现，诊断程序及辅助检查特点⒉掌握肺血栓栓塞症的治疗原则，溶栓抗凝治疗的适应症及禁忌症⒊熟悉肺栓塞的发病机制⒋了解肺栓塞的病理生理表现12/21/20222讲授目的和要求⒈掌握肺血栓栓塞症的定义，危险因素，临床分型，相关概念流行病学特点危险因素PTE的病理特点病理生理学改变临床表现诊断PTE的临床分型鉴别诊断治疗方案及原则主要内容12/21/20223相关概念主要内容12/18/20223血液循环

体循环左心室→主动脉→各级动脉→全身毛细血管网→各级静脉→上、下腔静脉

↑↓

左心房←肺静脉←肺泡周围毛细血管网←肺动脉←右心室←右心房

肺循环12/21/20224血液循环12/18/20224一、相关概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征12/21/20225一、相关概念肺栓塞（pulmonaryembolism，P一、相关概念肺血栓栓塞症为肺栓塞常见类型，占PE绝大多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死12/21/20226一、相关概念肺血栓栓塞症为肺栓塞常见类型，占PE绝大多数，通一、相关概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症

（venousthromboembolism,VTE)VTE=PTE+DVT12/21/20227一、相关概念深静脉血栓形成12/18/20227二、流行病学特点PTE作为一种涉及医学界诸多学科和领域的常见病、多发病和高病死率的疾病，已被公认是一重要的国际化医疗保健问题未经治疗的PTE的病死率为25%-30%,PTE的11%在发病1小时内死亡12/21/20228二、流行病学特点PTE作为一种涉及医学界诸多学科和领域的常见二、流行病学特点高发病率高病死率往往与其他疾病伴随存在“多发而少见”——根源高漏诊率高误诊率12/21/20229二、流行病学特点高发病率12/18/20229三、危险因素PTE和DVT具有共同的危险因素，即VTE的危险因素静脉血栓形成三要素

静脉血液淤滞血管内皮损伤血液高凝状态12/21/202210三、危险因素PTE和DVT具有共同的危险因素，即VTE的危原发性：遗传变异引起，以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…继发性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄……三、危险因素

继发性危险因素原发性危险因素

血栓形成基因-环境相互作用12/21/202211原发性：遗传变异引起，以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现肺动脉血栓栓塞栓子来源四、PTE的病理特点12/21/202212肺动脉血栓栓塞栓子来源四、PTE的病理特点12/18/202四、PTE的病理特点肺动脉血栓栓塞栓子来源下腔静脉径路上腔静脉径路右心房室栓子的分布多发多于单发双侧多于单侧下肺多于上肺12/21/202213四、PTE的病理特点肺动脉血栓栓塞栓子来源12/18/202四、PTE的病理特点外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行致肺动脉内血栓栓塞12/21/202214四、PTE的病理特点外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行五、病理生理学改变机械性堵塞神经体液因素低氧肺循环阻力增加

肺动脉高压右心功能障碍室间隔左移左心功能障碍低血压休克循环功能改变12/21/202215五、病理生理学改变机械性堵塞神经体液因素低氧肺循环阻力增五、病理生理学改变通气血流比例失调

心内右向左分流

支气管痉挛

肺泡表面活性物质减少

毛细血管通透性增高

胸腔积液

通气量↓弥散量↓呼吸功能改变呼吸功能不全低氧血症低碳酸血症12/21/202216五、病理生理学改变通气血流比例失调心内右向左分流支气管痉六、临床表现

临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。12/21/202217六、临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死六、临床表现不明原因呼吸困难和气促（84%-90%）劳力性呼吸困难以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛胸膜炎性胸痛（40%-70%）心绞痛样胸痛（4%-12%）症状

——非特异性，务需提高警惕12/21/202218六、临床表现不明原因呼吸困难和气促（84%-90%）症状晕厥（11%-20%）可为首发症状急、慢性肺栓塞均可发生，为大面积肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成咯血（11%-30%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咳嗽、心悸等（20%-37%）六、临床表现症状

——非特异性，务需提高警惕12/21/202219晕厥（11%-20%）六、临床表现症状——非特异性，务需提肺梗死“三联征”——呼吸困难、胸痛及咯血，仅见于约20%的患者六、临床表现症状

——非特异性，务需提高警惕12/21/202220肺梗死“三联征”——呼吸困难、胸痛及咯血，仅见于约20%的患体征——非特异性呼吸系统体征呼吸频率增加—最常见发绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征六、临床表现12/21/202221体征——非特异性呼吸系统体征六、临床表现12/18/2022体征——非特异性循环系统体征心动过速血压变化颈静脉充盈或异常搏动P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音其他可伴有发热、多为低热，少数患者体温大于38℃六、临床表现12/21/202222体征——非特异性循环系统体征六、临床表现12/18/2022六、临床表现DVT的症状与体征考虑PTE诊断，必须注意是否存在DVT。特别是下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛，皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0cm即有诊断意义——约50%下肢ＤＶＴ患者物理检查正常。12/21/202223六、临床表现DVT的症状与体征12/18/202223七、诊断

临床表现多样，缺乏特异性。确诊需要特殊检查关键是提高诊断意识，对有疑似表现，特别是高危人群中疑似表现者，应及时安排相应检查12/21/202224七、诊断临床表现多样，缺乏特异性。确诊需要特殊检查12诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床D-二聚体检测、ECG、X线胸片、动脉血气分析超声检查合理安排进一步检查确诊PTE核素、螺旋CT或MRI肺动脉造影、肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素——求因12/21/202225诊断策略根据临床情况疑诊PTE12/18/202225㈠根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现上述临床症状、体征特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等应进行以下检查12/21/202226㈠根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现上述临床症状、体⒈血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶标志物在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白的溶解使其血中浓度升高检测结果ELISA：正常＜500ug/L敏感性高，特异性低手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高在临床应用中，D-二聚体对急性PTE排除有较大诊断价值12/21/202227⒈血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降⒉动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大

——血气结果正常不能排除PTE12/21/202228⒉动脉血气分析低氧血症12/18/202228⒊心电图窦性心动过速SⅠQⅢTⅢ征V1-4T波倒置和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析12/21/202229⒊心电图窦性心动过速12/18/202229ECG示SIQIIITIII，RBBBI导II导III导12/21/202230ECG示SIQIIITIII，RBBBI导II导IECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V412/21/202231ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V412/18⒋胸部X线平片肺动脉阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺组织继发改变征肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影患侧膈肌抬高胸腔积液12/21/202232⒋胸部X线平片肺动脉阻塞征12/18/202232膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大12/21/202233膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段心界扩大12/18/2022⒌超声心动图在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值严重的PTE病例右室壁运动幅度减弱（划分次大面积PTE的依据）右室和（或）右心房增大，室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张12/21/202234⒌超声心动图在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值12⒌超声心动图以下两种情况可直接诊断在右心室或右心房发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，即可作出诊断发现肺动脉近端的血栓而直接确诊12/21/202235⒌超声心动图以下两种情况可直接诊断12/18/202235（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）以下四项，一项阳性即可诊断。12/21/202236（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）以下四项，一项阳性即可⒈螺旋CT肺动脉造影是目前最常用的PTE确诊手段敏感性70-100%，特异性76-100%。能准确发现段以上肺动脉内的血栓直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。间接征象：①肺梗死灶；②肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全12/21/202237⒈螺旋CT肺动脉造影是目前最常用的PTE确诊手段12/18/骑跨在左右肺动脉内的血栓12/21/202238骑跨在左右肺动脉内的血栓12/18/202238右肺动脉内血栓轨道征左下肺动脉内血栓附壁充盈缺损12/21/202239右肺动脉内血栓左下肺动脉内血栓12/18/202239左下肺动脉栓塞完全闭塞征12/21/202240左下肺动脉栓塞12/18/202240⒉核素肺通气/灌注扫描无创、安全、有价值包括肺灌注（Q）和肺通气（V）扫描PTE肺灌注扫描的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）12/21/202241⒉核素肺通气/灌注扫描无创、安全、有价值12/18/2022⒊磁共振成像（MRI）肺动脉造影敏感性为75-100%，特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏的患者常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影辅助检查12/21/202242⒊磁共振成像（MRI）肺动脉造影敏感性为75-100%，特异⒋肺动脉造影诊断PTE的“金标准”，有创性检查主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟12/21/202243⒋肺动脉造影诊断PTE的“金标准”，有创性检查12/18/2（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）疑诊PTE，无论是否有DVT症状，应进行体检测量下肢周径和下肢静脉超声，明确是否存在DVT及栓子来源诱发因素，如制动、创伤、恶性肿瘤、长期口服避孕药等对不明原因的PTE患者，对隐源性肿瘤进行筛查12/21/202244（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）疑诊PTE，无论是否大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：体循环动脉收缩压<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素非大面积PTE：不符合以上大面积PTE的标准，即未出现的休克或低血压PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱八、急性PTE的临床分型12/21/202245大面积PTE：临床表现休克或低血压八、急性PTE的临床分型1九、鉴别诊断冠心病肺炎特发性肺动脉高压等肺血栓栓塞性肺动脉高压主动脉夹层其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的晕厥其他原因所致的休克12/21/202246九、鉴别诊断冠心病12/18/202246十、治疗方案及原则（一）一般处理

对高度疑诊或确诊的PTE患者，应进行严密的监护严密监测脉搏、呼吸、心率、血压、心电图和血气为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床对于有焦虑和惊恐症状的患者，应予安慰并适当使用镇静剂胸痛者可用止痛剂对于发热和咳嗽等症状可给予相应的对症治疗12/21/202247十、治疗方案及原则（一）一般处理12/18/202247九、急性PTE的治疗（二）呼吸循环支持对于有低氧血症的患者采用鼻导管或面罩吸氧，当合并严重的呼吸衰竭时可使用经鼻/面罩无创机械通气，或经气管插管进行机械通气对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素12/21/202248九、急性PTE的治疗（二）呼吸循环支持12/18/20224（三）溶栓治疗适应证大面积PTE的病例对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓12/21/202249（三）溶栓治疗适应证12/18/202249（三）溶栓治疗溶栓时间窗：14天以内溶栓并发症：出血溶栓禁忌证：绝对禁忌证活动性内出血，近期自发性颅内出血相对禁忌证药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）重组组织形纤溶酶原激活剂（rt-PA）12/21/202250（三）溶栓治疗溶栓时间窗：14天以内12/18/202250（三）溶栓治疗相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性脑卒中10天内的胃肠道出血血小板计数低于100×109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝、肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变12/21/202251（三）溶栓治疗相对禁忌证12/18/202251（三）溶栓治疗溶栓方案：UK：①4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时

②2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrtPA：50－100mg静滴2h监测：2－4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素12/21/202252（三）溶栓治疗溶栓方案：12/18/202252（四）抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法目的：防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解以形成的血栓药物：普通肝素，低分子肝素，华法林12/21/202253（四）抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法12/18/20（四）抗凝治疗治疗时机：临床疑诊PTE时即可开始使用应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血小板记数，血红蛋白禁忌证：活动性出血；凝血功能障碍；血小板减少；未控制的严重高血压对于确诊PTE病例，大部分禁忌症属相对禁忌症12/21/202254（四）抗凝治疗治疗时机：临床疑诊PTE时即可开始使用12/1普通肝素的应用负荷量：2000－5000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.5~2.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板12/21/202255普通肝素的应用负荷量：2000－5000IU或80IU/kg低分子肝素的应用根据体重给药（anti-ⅩaIU/kg或mg/kg）应每日1-2次，皮下注射常用的LMWH：达肝素（Dalteparin）依诺肝素（Enoxaparin）那曲肝素（Nadroparin）亭扎肝素（Tinzaparin）12/21/202256低分子肝素的应用根据体重给药（anti-ⅩaIU/kg或m低分子肝素的应用建议肝素或低分子肝素至少应用5天，直到临床情况平稳对大面积PTE或髂股静脉血栓，低分子肝素约至10天或更长12/21/202257低分子肝素的应用建议肝素或低分子肝素至少应用5天，直到临床情华法林使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口服初始剂量：3－5mg/d治疗目标：INR达2.0-3.0监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测2－3次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR抗凝时间：3－6个月副作用：出血华法林所致出血可以用维生素K拮抗12/21/202258华法林使用时机：肝素应用后第1－3天内开始口服12/18/2（五）手术治疗⒈肺动脉导管碎解和抽吸血栓指征：肺动脉主干或主要分支阻塞的大面积PTE溶栓和抗凝治疗禁忌经溶栓或积极的内科治疗无效⒉腔静脉滤器植入术阻止脱落的血栓上行，防止PTE发生12/21/202259（五）手术治疗⒈肺动脉导管碎解和抽吸血栓12/18/2022（五）手术治疗⒊肺动脉血栓摘除术指征大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者有溶栓禁忌证经溶栓和其它积极的内科治疗无效有施行手术的条件12/21/202260（五）手术治疗⒊肺动脉血栓摘除术12/18/202260ＰＴＥ与ＤＶＴ——必须关注的临床领域12/21/202261ＰＴＥ与ＤＶＴ12/18/202261复习思考题⒈试述肺血栓栓塞症的临床表现，临床分型。⒉肺血栓栓塞症的形成因素有哪些？12/21/202262复习思考题⒈试述肺血栓栓塞症的临床表现，临床分型。12/18⒊试述肺血栓栓塞症的诊治策略。⑴根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床D-Dimer检测、ECG、X线胸片、动脉血气分析超声检查⑵合理安排进一步检查确诊PTE核素、螺旋CT或MRI、肺动脉造影⑶寻找PTE的成因和危险因素——求因复习思考题12/21/202263⒊试述肺血栓栓塞症的诊治策略。复习思考题12/18/2022⒊试述肺血栓栓塞症治疗原则。⑴一般处理⑵呼吸循环支持治疗⑶溶栓治疗⑷抗凝治疗⑸手术治疗复习思考题12/21/202264⒊试述肺血栓栓塞症治疗原则。复习思考题12/18/20226谢谢!12/21/202265谢谢!12/18/202265肺血栓栓塞症承德市中心医院呼吸内科景卫革12/21/202266肺血栓栓塞症承德市中心医院12/18/20221讲授目的和要求⒈掌握肺血栓栓塞症的定义，危险因素，临床分型，临床表现，诊断程序及辅助检查特点⒉掌握肺血栓栓塞症的治疗原则，溶栓抗凝治疗的适应症及禁忌症⒊熟悉肺栓塞的发病机制⒋了解肺栓塞的病理生理表现12/21/202267讲授目的和要求⒈掌握肺血栓栓塞症的定义，危险因素，临床分型，相关概念流行病学特点危险因素PTE的病理特点病理生理学改变临床表现诊断PTE的临床分型鉴别诊断治疗方案及原则主要内容12/21/202268相关概念主要内容12/18/20223血液循环

体循环左心室→主动脉→各级动脉→全身毛细血管网→各级静脉→上、下腔静脉

↑↓

左心房←肺静脉←肺泡周围毛细血管网←肺动脉←右心室←右心房

肺循环12/21/202269血液循环12/18/20224一、相关概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征12/21/202270一、相关概念肺栓塞（pulmonaryembolism，P一、相关概念肺血栓栓塞症为肺栓塞常见类型，占PE绝大多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死12/21/202271一、相关概念肺血栓栓塞症为肺栓塞常见类型，占PE绝大多数，通一、相关概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症

（venousthromboembolism,VTE)VTE=PTE+DVT12/21/202272一、相关概念深静脉血栓形成12/18/20227二、流行病学特点PTE作为一种涉及医学界诸多学科和领域的常见病、多发病和高病死率的疾病，已被公认是一重要的国际化医疗保健问题未经治疗的PTE的病死率为25%-30%,PTE的11%在发病1小时内死亡12/21/202273二、流行病学特点PTE作为一种涉及医学界诸多学科和领域的常见二、流行病学特点高发病率高病死率往往与其他疾病伴随存在“多发而少见”——根源高漏诊率高误诊率12/21/202274二、流行病学特点高发病率12/18/20229三、危险因素PTE和DVT具有共同的危险因素，即VTE的危险因素静脉血栓形成三要素

静脉血液淤滞血管内皮损伤血液高凝状态12/21/202275三、危险因素PTE和DVT具有共同的危险因素，即VTE的危原发性：遗传变异引起，以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…继发性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄……三、危险因素

继发性危险因素原发性危险因素

血栓形成基因-环境相互作用12/21/202276原发性：遗传变异引起，以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现肺动脉血栓栓塞栓子来源四、PTE的病理特点12/21/202277肺动脉血栓栓塞栓子来源四、PTE的病理特点12/18/202四、PTE的病理特点肺动脉血栓栓塞栓子来源下腔静脉径路上腔静脉径路右心房室栓子的分布多发多于单发双侧多于单侧下肺多于上肺12/21/202278四、PTE的病理特点肺动脉血栓栓塞栓子来源12/18/202四、PTE的病理特点外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行致肺动脉内血栓栓塞12/21/202279四、PTE的病理特点外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行五、病理生理学改变机械性堵塞神经体液因素低氧肺循环阻力增加

肺动脉高压右心功能障碍室间隔左移左心功能障碍低血压休克循环功能改变12/21/202280五、病理生理学改变机械性堵塞神经体液因素低氧肺循环阻力增五、病理生理学改变通气血流比例失调

心内右向左分流

支气管痉挛

肺泡表面活性物质减少

毛细血管通透性增高

胸腔积液

通气量↓弥散量↓呼吸功能改变呼吸功能不全低氧血症低碳酸血症12/21/202281五、病理生理学改变通气血流比例失调心内右向左分流支气管痉六、临床表现

临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。12/21/202282六、临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死六、临床表现不明原因呼吸困难和气促（84%-90%）劳力性呼吸困难以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。胸痛胸膜炎性胸痛（40%-70%）心绞痛样胸痛（4%-12%）症状

——非特异性，务需提高警惕12/21/202283六、临床表现不明原因呼吸困难和气促（84%-90%）症状晕厥（11%-20%）可为首发症状急、慢性肺栓塞均可发生，为大面积肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成咯血（11%-30%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咳嗽、心悸等（20%-37%）六、临床表现症状

——非特异性，务需提高警惕12/21/202284晕厥（11%-20%）六、临床表现症状——非特异性，务需提肺梗死“三联征”——呼吸困难、胸痛及咯血，仅见于约20%的患者六、临床表现症状

——非特异性，务需提高警惕12/21/202285肺梗死“三联征”——呼吸困难、胸痛及咯血，仅见于约20%的患体征——非特异性呼吸系统体征呼吸频率增加—最常见发绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征六、临床表现12/21/202286体征——非特异性呼吸系统体征六、临床表现12/18/2022体征——非特异性循环系统体征心动过速血压变化颈静脉充盈或异常搏动P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音其他可伴有发热、多为低热，少数患者体温大于38℃六、临床表现12/21/202287体征——非特异性循环系统体征六、临床表现12/18/2022六、临床表现DVT的症状与体征考虑PTE诊断，必须注意是否存在DVT。特别是下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛，皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0cm即有诊断意义——约50%下肢ＤＶＴ患者物理检查正常。12/21/202288六、临床表现DVT的症状与体征12/18/202223七、诊断

临床表现多样，缺乏特异性。确诊需要特殊检查关键是提高诊断意识，对有疑似表现，特别是高危人群中疑似表现者，应及时安排相应检查12/21/202289七、诊断临床表现多样，缺乏特异性。确诊需要特殊检查12诊断策略根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床D-二聚体检测、ECG、X线胸片、动脉血气分析超声检查合理安排进一步检查确诊PTE核素、螺旋CT或MRI肺动脉造影、肺动脉造影寻找PTE的成因和危险因素——求因12/21/202290诊断策略根据临床情况疑诊PTE12/18/202225㈠根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现上述临床症状、体征特别是存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等应进行以下检查12/21/202291㈠根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现上述临床症状、体⒈血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶标志物在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白的溶解使其血中浓度升高检测结果ELISA：正常＜500ug/L敏感性高，特异性低手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高在临床应用中，D-二聚体对急性PTE排除有较大诊断价值12/21/202292⒈血浆D-二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降⒉动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大

——血气结果正常不能排除PTE12/21/202293⒉动脉血气分析低氧血症12/18/202228⒊心电图窦性心动过速SⅠQⅢTⅢ征V1-4T波倒置和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析12/21/202294⒊心电图窦性心动过速12/18/202229ECG示SIQIIITIII，RBBBI导II导III导12/21/202295ECG示SIQIIITIII，RBBBI导II导IECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V412/21/202296ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V412/18⒋胸部X线平片肺动脉阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺组织继发改变征肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影患侧膈肌抬高胸腔积液12/21/202297⒋胸部X线平片肺动脉阻塞征12/18/202232膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段膨隆心界扩大12/21/202298膈肌抬高肋膈角钝楔形阴影肺动脉段心界扩大12/18/2022⒌超声心动图在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值严重的PTE病例右室壁运动幅度减弱（划分次大面积PTE的依据）右室和（或）右心房增大，室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张12/21/202299⒌超声心动图在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值12⒌超声心动图以下两种情况可直接诊断在右心室或右心房发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，即可作出诊断发现肺动脉近端的血栓而直接确诊12/21/2022100⒌超声心动图以下两种情况可直接诊断12/18/202235（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）以下四项，一项阳性即可诊断。12/21/2022101（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）以下四项，一项阳性即可⒈螺旋CT肺动脉造影是目前最常用的PTE确诊手段敏感性70-100%，特异性76-100%。能准确发现段以上肺动脉内的血栓直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。间接征象：①肺梗死灶；②肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全12/21/2022102⒈螺旋CT肺动脉造影是目前最常用的PTE确诊手段12/18/骑跨在左右肺动脉内的血栓12/21/2022103骑跨在左右肺动脉内的血栓12/18/202238右肺动脉内血栓轨道征左下肺动脉内血栓附壁充盈缺损12/21/2022104右肺动脉内血栓左下肺动脉内血栓12/18/202239左下肺动脉栓塞完全闭塞征12/21/2022105左下肺动脉栓塞12/18/202240⒉核素肺通气/灌注扫描无创、安全、有价值包括肺灌注（Q）和肺通气（V）扫描PTE肺灌注扫描的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）12/21/2022106⒉核素肺通气/灌注扫描无创、安全、有价值12/18/2022⒊磁共振成像（MRI）肺动脉造影敏感性为75-100%，特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏的患者常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影辅助检查12/21/2022107⒊磁共振成像（MRI）肺动脉造影敏感性为75-100%，特异⒋肺动脉造影诊断PTE的“金标准”，有创性检查主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟12/21/2022108⒋肺动脉造影诊断PTE的“金标准”，有创性检查12/18/2（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）疑诊PTE，无论是否有DVT症状，应进行体检测量下肢周径和下肢静脉超声，明确是否存在DVT及栓子来源诱发因素，如制动、创伤、恶性肿瘤、长期口服避孕药等对不明原因的PTE患者，对隐源性肿瘤进行筛查12/21/2022109（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）疑诊PTE，无论是否大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：体循环动脉收缩压<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素非大面积PTE：不符合以上大面积PTE的标准，即未出现的休克或低血压PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱八、急性PTE的临床分型12/21/2022110大面积PTE：临床表现休克或低血压八、急性PTE的临床分型1九、鉴别诊断冠心病肺炎特发性肺动脉高压等肺血栓栓塞性肺动脉高压主动脉夹层其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的晕厥其他原因所致的休克12/21/2022111九、鉴别诊断冠心病12/18/202246十、治疗方案及原则（一）一般处理

对高度疑诊或确诊的PTE患者，应进行严密的监护严密监测脉搏、呼吸、心率、血压、心电图和血气为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床对于有焦虑和惊恐症状的患者，应予安慰并适当使用镇静剂胸痛者可用止痛剂对于发热和咳嗽等症状可给予相应的对症治疗12/21/2022112十、治疗方案及原则（一）一般处理12/18/202247九、急性PTE的治疗（二）呼吸循环支持对于有低氧血症的患者采用鼻导管或面罩吸氧，当合并严重的呼吸衰竭时可使用经鼻/面罩无创机械通气，或经气管插管进行机械通气对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素12/21/2022113九、急性PTE的治疗（二）呼吸循环支持12/18/20224（三）溶栓治疗适应证大面积PTE的病例对于次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌症可以进行溶栓对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓12/21/2022114（三）溶栓治疗适应证12/18/202249（三）溶栓治疗溶栓时间窗：14天以内溶栓并发症：出血溶栓禁忌证：绝对禁忌证活动性内出血，近期自发性颅内出血相对禁忌证药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）重组组织形纤溶酶原激活剂（rt-PA）12/21/2022115（三）溶栓治疗溶栓时间窗：14天以内12/18/202250（三）溶栓治疗相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性脑卒中10天内的胃肠道出血血小板计数低于100×109/L妊娠细菌性心内膜炎严重肝、肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变12/21/2022116（三）溶栓治疗相对禁忌证12/18/202251（三）溶栓治疗溶栓方案：UK：①4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时

②2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30m