非常实用而被忽视的aVR导联-课件

非常实用而被忽视的aVR导联北京大学人民医院张海澄1非常实用而被忽视的aVR导联北京大学人民医院122334455内容概要一、对窦性心律的判定意义二、对心室肥大的诊断价值三、在PE诊断中的价值四、在急性心包炎诊断中的价值五、在心律失常中的应用六、在心肌缺血/梗死中的应用七、在应激性心肌病中的应用八、aVR导联改变的可能机制九、aVR导联四种ST段改变的意义6内容概要一、对窦性心律的判定意义6一、对窦性心律的判定意义PI、PII直立并非是窦性心律的必需条件aVR导联P波倒置是必需的，但须结合V5、V6导联P波直立佐证方为可靠7一、对窦性心律的判定意义PI、PII直立并非是窦性心律的必需二、对心室肥大的诊断价值心电图图形及电压受电极安放位置、呼吸、心脏搏动移位、各种原因引起的心脏转位（顺钟向或逆钟向转位）、膈肌抬高或降低等影响但这些改变对aVR导联影响最小8二、对心室肥大的诊断价值心电图图形及电压受电极安放位置、呼吸对心室肥大的诊断价值aVR导联r波≥0.5mV或R/Q≥1是诊断右心室肥大重要和较为可靠的指标9对心室肥大的诊断价值aVR导联r波≥0.5mV或R/Q≥1是三、在PE诊断中的价值aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE有较高的敏感性和特异性R波振幅与肺动脉压呈正相关，PE时肺动脉突然堵塞致肺动脉压骤增、右室负荷迅速增加伴右心扩张，致额面QRS向量向右、向前增大10三、在PE诊断中的价值aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE在PE诊断中的价值投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振幅增大，可伴ST段抬高与其他导联相比，所受干扰因素少，能较准确地反映肺动脉压变化如结合其他心电图改变、病史、临床症状,有助于及时作出临床诊断，避免延误诊治11在PE诊断中的价值投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振体检心电图突发胸痛、胸闷12体检心电图突发胸痛、胸闷12四、在急性心包炎诊断中的价值Spodick等报道50例急性心包炎患者中41例（82%）有PR段偏移13四、在急性心包炎诊断中的价值Spodick等报道50例急性心在急性心包炎诊断中的价值急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1导联ST段下移外，余导联ST段均抬高。由于额面ST向量指向Ⅱ导联，故Ⅱ导联抬高最明显,Ⅲ导联接近等电位线而损伤的PR向量与ST向量恰相反，指向右、上、后，故aVR导联PR段抬高，余多数导联PR段压低14在急性心包炎诊断中的价值急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、五、在心律失常中的应用15五、在心律失常中的应用151、预测恶性心律失常Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR导联的形态对预测恶性心律失常有重要价值当患者aVR导联有明显的正向R波（R波振幅＞3mm），伴心前导联R波发育不良或R波缺失时，电生理检查可诱发出VT/VF161、预测恶性心律失常Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表2、室速起源点判断：RVOTKamakura等研究表明当aVR导联QRS波振幅（绝对值）大于aVL导联时，室速起源点多位于RVOT后侧方当aVR导联QRS波振幅（绝对值）小于aVL导联时，室速起源点多位于RVOT前方172、室速起源点判断：RVOTKamakura等研究表明17室速起源点判断：LVVTKuchar等对MI后左心室起源的室速的体表心电图特征进行研究aVR及V4导联QRS波群负向：起源于LV心底部aVR及V4导联QRS波群正向：起源于LV心尖部18室速起源点判断：LVVTKuchar等对MI后左心室起源的室3、在PSVT中的应用193、在PSVT中的应用1920202121鉴别窄QRS波心动过速22鉴别窄QRS波心动过速22鉴别AVRT与AT23鉴别AVRT与AT23鉴别AVNRT与AT24鉴别AVNRT与AT24AVNRT分型25AVNRT分型254、在LAH诊断中的应用264、在LAH诊断中的应用26在LAH诊断中的应用Warner等提出三导联同步记录时LAH诊断新标准：aVR及aVL导联QRS波群均以r(或R)波结束终末R波的波峰：aVR晚于aVL导联与经典标准相比，新标准更简便、易行，且敏感性及特异性均较高尤其当下壁导联出现病理性Q波，并同时满足这一标准时，可准确地诊断下壁MI合并LAH27在LAH诊断中的应用Warner等提出三导联同步记录时LAH282829295、宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程305、宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程30VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2019;5:89-98aVR导联起始R波是否诊断室速起始r波或q波＞40ms是否起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫是Vi/Vt≤1是否否诊断室上速31VereckeiA,DurayG,SzénásiGSTEP1STEP232STEP1STEP232STEP333STEP333前陡后缓室上速差传在后STEP434前陡后缓室上速差传在后STEP434前缓后陡是室速35前缓后陡是室速353636SVT？VT?37SVT？VT?37383839394040SVT？VT?41SVT？VT?41ViVt42ViVt424343鉴别宽QRS波心动过速的新流程该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理诊断的准确率为91.5%对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada4步法44鉴别宽QRS波心动过速的新流程该4步法简单、快捷、较准确，适4545六、在心肌缺血/梗死中的应用46六、在心肌缺血/梗死中的应用461、急性右心室梗死单纯右室梗死发生时,由于常规不做V3R～V5R导联心电图，可能导致右室梗死的漏诊晚近资料表明，发生急性单纯右室梗死时，aVR导联ST段的抬高可以起到警示作用aVR导联ST段抬高，在排除RBBB后，应首先考虑是否有急性右心室梗死，需加做V3R～V5R导联471、急性右心室梗死单纯右室梗死发生时,由于常规不做V3R～2、预测左主干和前降支开口病变Yamaji研究发现，88%左主干病变患者的aVR导联ST段明显抬高，43%前降支近端病变也可出现Engelen的资料表明，aVR导联ST段抬高，V1导联ST段抬高＞0.25mV，并伴II、III、aVF导联ST段压低时，高度提示前降支近端病变482、预测左主干和前降支开口病变Yamaji研究发现，88%左4949ECG定位梗死相关血管

前壁心梗伴STaVR↑STaVR↑>STV1↑左主干（常伴I、II、V5-6ST↓）敏感性80％，特异性80％

STaVR↑<STV1↑→LAD近端

敏感性43％，特异性95％

50ECG定位梗死相关血管前壁心梗伴STaVR↑50女性79岁AMICAG：LM次全闭塞51女性79岁AMICAG：LM次全闭塞51ECG定位梗死相关血管

前壁+高侧壁梗塞梗塞相关血管多为左前降支近端下列改变提示梗塞在LAD第一间隔支开口处①STaVR↑②STV5↓，敏感性17％；特异性98％；③新出现RBBB，敏感性14％；特异性100％；④侧壁导联Q波消失,敏感性30％,特异性84％；52ECG定位梗死相关血管前壁+高侧壁梗塞52男性71岁前壁、高侧壁心梗LAD近段闭塞53男性71岁前壁、高侧壁心梗LAD近段闭塞533、LCX病变引起的下壁心肌梗死下壁心肌梗死时约20%由LCX病变引起既往心电图无能力区分，笼统认为RCA病变当II、III、aVF导联ST段抬高伴aVR导联ST段抬高时，引起该下壁心肌梗死的罪犯动脉通常为LCX，而不伴aVR导联ST段抬高者常为RCA病变543、LCX病变引起的下壁心肌梗死下壁心肌梗死时约20%由LC4、判断AMI患者的预后STaVR↑或↓→梗塞面积大，预后差：STaVR↑伴前壁心梗→LM或LAD近端堵塞STaVR↑伴Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联ST↓→LM或三支病变STaVR↓伴前壁心梗→梗死面积大，HF发生率高STaVR↓伴下壁心梗→梗塞面积大，预后差554、判断AMI患者的预后STaVR↑或↓→梗塞面积大，预后差5656女性79岁AMI左主干次全闭塞EF10%57女性79岁AMI左主干次全闭塞EF10%57女性84岁NSTEMI严重三支病变58女性84岁NSTEMI严重三支病变58男性82岁下壁+侧壁AMI优势型回旋支95%闭塞、右冠脉中段95%闭塞EF20%59男性82岁下壁+侧壁AMI优势型回旋支95%闭塞、5男性50岁前侧壁心梗前降支近端堵塞反复心衰EF25%60男性50岁前侧壁心梗前降支近端堵塞反复心衰EaVR导联ST抬高≥1mmaVR导联ST抬高0.5~1mmaVR导联无ST段抬高aVR导联ST段抬高与死亡率相关61aVR导联ST抬高≥1mmaVR导联ST抬高0.5~1mma七、在应激性心肌病中的应用62七、在应激性心肌病中的应用62入院时4h7d4w63入院时4h7d4w636464八、aVR导联四种ST段改变的意义65八、aVR导联四种ST段改变的意义65666667676868696970707171三环类抗抑郁药中毒/过量72三环类抗抑郁药中毒/过量7273737474小结一、对窦性心律的判定意义二、对心室肥大的诊断价值三、在PE诊断中的价值四、在急性心包炎诊断中的价值五、在心律失常中的应用六、在心肌缺血/梗死中的应用七、在应激性心肌病中的应用八、aVR导联四种ST段改变的意义75小结一、对窦性心律的判定意义75LM病变急性心包炎三环类抗抑郁药中毒AVRT76LM病变急性心包炎三环类抗抑郁药中毒AVRT76运动中发作胸痛运动试验前警惕运动试验中aVR导联的抬高77运动中发作胸痛运动试验前警惕运动试验中aVR导联的抬高77aVR这个右派应当尽早平反昭雪78aVR这个右派应当尽早平反昭雪78祝我国心电学事业蓬勃兴旺！张海澄zhc26379祝我国心电学事业蓬勃兴旺！张海澄79谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷非常实用而被忽视的aVR导联北京大学人民医院张海澄81非常实用而被忽视的aVR导联北京大学人民医院1822833844855内容概要一、对窦性心律的判定意义二、对心室肥大的诊断价值三、在PE诊断中的价值四、在急性心包炎诊断中的价值五、在心律失常中的应用六、在心肌缺血/梗死中的应用七、在应激性心肌病中的应用八、aVR导联改变的可能机制九、aVR导联四种ST段改变的意义86内容概要一、对窦性心律的判定意义6一、对窦性心律的判定意义PI、PII直立并非是窦性心律的必需条件aVR导联P波倒置是必需的，但须结合V5、V6导联P波直立佐证方为可靠87一、对窦性心律的判定意义PI、PII直立并非是窦性心律的必需二、对心室肥大的诊断价值心电图图形及电压受电极安放位置、呼吸、心脏搏动移位、各种原因引起的心脏转位（顺钟向或逆钟向转位）、膈肌抬高或降低等影响但这些改变对aVR导联影响最小88二、对心室肥大的诊断价值心电图图形及电压受电极安放位置、呼吸对心室肥大的诊断价值aVR导联r波≥0.5mV或R/Q≥1是诊断右心室肥大重要和较为可靠的指标89对心室肥大的诊断价值aVR导联r波≥0.5mV或R/Q≥1是三、在PE诊断中的价值aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE有较高的敏感性和特异性R波振幅与肺动脉压呈正相关，PE时肺动脉突然堵塞致肺动脉压骤增、右室负荷迅速增加伴右心扩张，致额面QRS向量向右、向前增大90三、在PE诊断中的价值aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE在PE诊断中的价值投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振幅增大，可伴ST段抬高与其他导联相比，所受干扰因素少，能较准确地反映肺动脉压变化如结合其他心电图改变、病史、临床症状,有助于及时作出临床诊断，避免延误诊治91在PE诊断中的价值投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振体检心电图突发胸痛、胸闷92体检心电图突发胸痛、胸闷12四、在急性心包炎诊断中的价值Spodick等报道50例急性心包炎患者中41例（82%）有PR段偏移93四、在急性心包炎诊断中的价值Spodick等报道50例急性心在急性心包炎诊断中的价值急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1导联ST段下移外，余导联ST段均抬高。由于额面ST向量指向Ⅱ导联，故Ⅱ导联抬高最明显,Ⅲ导联接近等电位线而损伤的PR向量与ST向量恰相反，指向右、上、后，故aVR导联PR段抬高，余多数导联PR段压低94在急性心包炎诊断中的价值急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、五、在心律失常中的应用95五、在心律失常中的应用151、预测恶性心律失常Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表明，aVR导联的形态对预测恶性心律失常有重要价值当患者aVR导联有明显的正向R波（R波振幅＞3mm），伴心前导联R波发育不良或R波缺失时，电生理检查可诱发出VT/VF961、预测恶性心律失常Watson等对肥厚型心肌病的患者研究表2、室速起源点判断：RVOTKamakura等研究表明当aVR导联QRS波振幅（绝对值）大于aVL导联时，室速起源点多位于RVOT后侧方当aVR导联QRS波振幅（绝对值）小于aVL导联时，室速起源点多位于RVOT前方972、室速起源点判断：RVOTKamakura等研究表明17室速起源点判断：LVVTKuchar等对MI后左心室起源的室速的体表心电图特征进行研究aVR及V4导联QRS波群负向：起源于LV心底部aVR及V4导联QRS波群正向：起源于LV心尖部98室速起源点判断：LVVTKuchar等对MI后左心室起源的室3、在PSVT中的应用993、在PSVT中的应用191002010121鉴别窄QRS波心动过速102鉴别窄QRS波心动过速22鉴别AVRT与AT103鉴别AVRT与AT23鉴别AVNRT与AT104鉴别AVNRT与AT24AVNRT分型105AVNRT分型254、在LAH诊断中的应用1064、在LAH诊断中的应用26在LAH诊断中的应用Warner等提出三导联同步记录时LAH诊断新标准：aVR及aVL导联QRS波群均以r(或R)波结束终末R波的波峰：aVR晚于aVL导联与经典标准相比，新标准更简便、易行，且敏感性及特异性均较高尤其当下壁导联出现病理性Q波，并同时满足这一标准时，可准确地诊断下壁MI合并LAH107在LAH诊断中的应用Warner等提出三导联同步记录时LAH10828109295、宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程1105、宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程30VereckeiA,DurayG,SzénásiG,etal.NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia.HeartRhythm2019;5:89-98aVR导联起始R波是否诊断室速起始r波或q波＞40ms是否起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫是Vi/Vt≤1是否否诊断室上速111VereckeiA,DurayG,SzénásiGSTEP1STEP2112STEP1STEP232STEP3113STEP333前陡后缓室上速差传在后STEP4114前陡后缓室上速差传在后STEP434前缓后陡是室速115前缓后陡是室速3511636SVT？VT?117SVT？VT?37118381193912040SVT？VT?121SVT？VT?41ViVt122ViVt4212343鉴别宽QRS波心动过速的新流程该4步法简单、快捷、较准确，适用于临床紧急情况的处理诊断的准确率为91.5%对VT诊断的敏感性96.5%，特异性75%，均高于Brugada4步法124鉴别宽QRS波心动过速的新流程该4步法简单、快捷、较准确，适12545六、在心肌缺血/梗死中的应用126六、在心肌缺血/梗死中的应用461、急性右心室梗死单纯右室梗死发生时,由于常规不做V3R～V5R导联心电图，可能导致右室梗死的漏诊晚近资料表明，发生急性单纯右室梗死时，aVR导联ST段的抬高可以起到警示作用aVR导联ST段抬高，在排除RBBB后，应首先考虑是否有急性右心室梗死，需加做V3R～V5R导联1271、急性右心室梗死单纯右室梗死发生时,由于常规不做V3R～2、预测左主干和前降支开口病变Yamaji研究发现，88%左主干病变患者的aVR导联ST段明显抬高，43%前降支近端病变也可出现Engelen的资料表明，aVR导联ST段抬高，V1导联ST段抬高＞0.25mV，并伴II、III、aVF导联ST段压低时，高度提示前降支近端病变1282、预测左主干和前降支开口病变Yamaji研究发现，88%左12949ECG定位梗死相关血管

前壁心梗伴STaVR↑STaVR↑>STV1↑左主干（常伴I、II、V5-6ST↓）敏感性80％，特异性80％

STaVR↑<STV1↑→LAD近端

敏感性43％，特异性95％

130ECG定位梗死相关血管前壁心梗伴STaVR↑50女性79岁AMICAG：LM次全闭塞131女性79岁AMICAG：LM次全闭塞51ECG定位梗死相关血管

前壁+高侧壁梗塞梗塞相关血管多为左前降支近端下列改变提示梗塞在LAD第一间隔支开口处①STaVR↑②STV5↓，敏感性17％；特异性98％；③新出现RBBB，敏感性14％；特异性100％；④侧壁导联Q波消失,敏感性30％,特异性84％；132ECG定位梗死相关血管前壁+高侧壁梗塞52男性71岁前壁、高侧壁心梗LAD近段闭塞133男性71岁前壁、高侧壁心梗LAD近段闭塞533、LCX病变引起的下壁心肌梗死下壁心肌梗死时约20%由LCX病变引起既往心电图无能力区分，笼统认为RCA病变当II、III、aVF导联ST段抬高伴aVR导联ST段抬高时，引起该下壁心肌梗死的罪犯动脉通常为LCX，而不伴aVR导联ST段抬高者常为RCA病变1343、LCX病变引起的下壁心肌梗死下壁心肌梗死时约20%由LC4、判断AMI患者的预后STaVR↑或↓→梗塞面积大，预后差：STaVR↑伴前壁心梗→LM或LAD近端堵塞STaVR↑伴Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联ST↓→LM或三支病变STaVR↓伴前壁心梗→梗死面积大，HF发生率高STaVR↓伴下壁心梗→梗塞面积大，预后差1354、判断AMI患者的预后STaVR↑或↓→梗塞面积大，预后差13656女性79岁AMI左主干次全闭塞EF10%137女性79岁AMI左