骨盆骨折课件-002

第五节骨盆骨折第五节骨盆骨折骨盆由骶骨、尾骨和二侧髋骨(髂骨、耻骨和坐骨)环接而成从髋臼起到骶骨，支持体重---载重弓，主弓。从耻骨联合到闭孔附近，系束弓，联结弓局部解剖骨盆由骶骨、尾骨和二侧髋骨(髂骨、耻骨和坐骨)环接而成局部解骨盆呈环形，状如漏斗，由两侧髋骨和骶尾骨连结而成。骨盆连结前为耻骨联合，后为骶髂关节。骶骨第1～3节两侧为耳状关节面，与髂骨构成骶髂关节；骶骨上借椎间盘与第五腰椎相连，构成腰骶关节；下与尾骨相连。髋骨由髂骨、坐骨和耻骨三部分组成。骨盆呈环形，状如漏斗，由两侧髋骨和骶尾骨连结而成。骨盆连结前骶髂关节由骶骨与髂骨的耳状关节面结成，仅有很少旋转活动，属微动关节。耻骨联合在耻骨上、下枝会合处为耻骨联合面，借纤维软骨板连结，构成耻骨联合。耻骨联合在正常情况下没有活动。骶髂关节由骶骨与髂骨的耳状关节面结成，仅有很少旋转活动，属微

骨盆环后部有两个承重弓（主弓），股骶弓站立时支持体重，由两侧髋臼向上，通过髂骨的增厚部分至骶骨；

骶股弓骶坐弓

骨盆环后部有两个承重弓（主弓），股骶弓站立时支持体重，由坐骶弓坐位时支持体重，由两侧坐骨结节向上，经坐骨体从髂骨的增厚部分至骶骨。坐骶弓坐位时支持体重，由两侧坐骨结节向上，经坐骨体从髂骨的增骨盆环前部上下束弓（连结弓），上束弓与股骶弓相连，稳定、加强股骶弓作用，联合两侧耻骨上枝及耻骨体即为上束弓；下束弓与坐骶弓相连，起稳定和加强坐骶弓的作用，联合两侧耻骨下枝即为耻坐弓.骨盆环前部上下束弓（连结弓），上束弓与股骶弓相连，稳定、加强盆腔指小盆腔上下口之间的腔隙，前壁为耻骨联合及耻骨；后壁是骶、尾骨及梨状肌；两侧壁为髋臼、坐骨上枝与骶棘、骶结节韧带。骨盆对盆腔内脏器和组织（包括膀胱、直肠、输尿管、性器官）以及血管神经（如髂外动静脉；闭孔动脉；骶丛等）有保护作用。盆腔指小盆腔上下口之间的腔隙，前壁为耻骨联合及耻骨；后壁是骶严重骨盆骨折，影响负重功能，伤及盆腔内脏器或血管神经造成严重后果。骨盆的主弓和副弓相连形成稳定骨盆环，在坐位和站立时支撑躯干，符合生物力学的要求。副弓远不如主弓坚强，骨盆受外力作用发生骨盆环断裂时，副弓先断裂；副弓没有断裂主弓不会断裂；副弓断裂可以单独存在，但多伴有主弓骶髂韧带不同程度损伤。严重骨盆骨折，影响负重功能，伤及盆腔内脏器或血管神经造成严重骨盆的主要功能有：①保护盆腔内脏器；如进入盆腔的小肠、结肠、直肠、膀胱、后尿道及女性生殖器官；②上承脊柱，下驾下肢，是躯干与下肢之间桥梁，起承受上半身体重的作用；③为骨盆内外诸肌的起止点。骨盆的主要功能有：【病因病理】1．骨折机理多由直接暴力造成，少数间接暴力引起。（1）直接暴力：1）重物砸击（如房屋倒塌时）骨盆侧方时，暴力作用于骨盆两侧。两侧挤压力先造成骨盆前部（耻骨支或耻骨联合处）骨折，如暴力较强大，可引起骶髂关节或附近产生合页样移动，骨盆向对侧扭转（内旋）移位。【病因病理】2）暴力作用于骨盆前后侧（如车轮碾过一侧骨盆时），前后侧冲击或挤压暴力多造成骨盆前后部同时骨折，骨盆向同侧扭转（外旋）移位。2）暴力作用于骨盆前后侧（如车轮碾过一侧骨盆时），前后侧冲击3）纵向剪式暴力作用于半侧骨盆（如高速交通事故），受伤侧前后部骨折并向上（同时受腹肌等肌肉牵拉的影响）移位。3）纵向剪式暴力作用于半侧骨盆（如高速交通事故），受伤侧前后4）暴力作用于骶尾部（如后仰摔倒或摔倒时呈坐位），可致骶骨横断骨折、尾骨骨折或合并脱位，远端向前移位4）暴力作用于骶尾部（如后仰摔倒或摔倒时呈坐位），可致骶骨横（2）间接暴力多由肌肉猛烈收缩引起撕脱骨折，骨折多发生在髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等部位撕脱性骨折，以青少年多见。2．分型骨盆骨折按骨折后骨盆环完整性是否破坏及骨盆环受损程度分类。（2）间接暴力多由肌肉猛烈收缩引起撕脱骨折，骨折多发生骨盆骨折的类型及特点类型损伤部位Ⅰ型（未破坏骨盆环完整性的骨折）①髂骨翼骨折；②骨盆撕脱骨折或骨骺损伤（包括髂前上棘、髂前下棘及坐骨结节）；③骶椎横断骨折、尾骨骨折和脱位；④一侧耻骨单支骨折Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）①一侧耻骨双枝骨折；②耻骨联合分离；③骶髂关节半脱位；④一侧骶髂关节附近的髂骨骨折Ⅲ型（骨盆环两处以上断裂骨折）①双侧耻骨上、下枝骨折；②耻骨联合分离并一侧耻骨上、下枝骨折；③骨盆前、后弓联合损伤（耻骨双枝骨折或耻骨联合分离并骶髂关节脱位或附近髂骨骨折）骨盆骨折的类型及特点类型损伤部位Ⅰ型（未破坏骨盆环完整性的骨Ⅰ型（未破坏骨盆环完整性的骨折）

①髂骨翼骨折；②骨盆撕脱骨折或骨骺损伤（包括髂前上棘、髂前下棘及坐骨结节）Ⅰ型（未破坏骨盆环完整性的骨折）③一侧耻骨单支骨折④骶椎横断骨折、尾骨骨折和脱位；③一侧耻骨单支骨折(1)骶骨骨折：骶骨可以分成三个区。①Ⅰ区，在骶骨翼部；②Ⅱ区，在骶孔处；③Ⅲ区为正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。(1)骶骨骨折：骶骨可以分成三个区。Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）①一侧耻骨双枝骨折；Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）②耻骨联合分离；③骶髂关节半脱位；Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）④一侧骶髂关节附近的髂骨骨折Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）Ⅲ型（骨盆环两处以上断裂骨折）①双侧耻骨上、下枝骨折；Ⅲ型（骨盆环两处以上断裂骨折）Ⅲ型（骨盆环两处以上断裂骨折）②耻骨联合分离并一侧耻骨上、下枝骨折；Ⅲ型（骨盆环两处以上断裂骨折）③骨盆前、后弓联合损伤（耻骨双枝骨折或耻骨联合分离并骶髂关节脱位或附近髂骨骨折）③骨盆前、后弓联合损伤（耻骨双枝骨折或耻骨联合分离并骶髂关节骨盆骨折课件_002【临床表现】严重外伤史，如从高处摔下、被重物挤压、车辆撞击等。撕脱性骨折常为剧烈运动损伤伤后症状与体征严重，稳定性骨折中，耻骨支骨折疼痛肿胀在阴部，腹股沟，可伴内收肌疼痛；骶骨横断骨折、髂骨翼骨折为局部肿痛；撕脱性骨折除局部疼痛，髋关节屈伸牵拉痛。骨折局部常有瘀斑。在不稳定性骨折中，除疼痛、肿胀外，功能障碍明显，由于骨盆失去了稳定性，常有翻身困难，不能坐起、站立，患侧下肢在床上移动困难等。【临床表现】骨盆侧方挤压、分离试验，或作前后挤压试验。“4”字试验用于疑有骶髂关节半脱位及髋臼骨折者。半侧骨盆向上移位，下肢可出现短缩。肛门指诊检查用于骶骨骨折及尾骨脱位诊断。触及异常活动或骨擦音，指套有无血迹判定直肠损伤。Ｘ线检查常规前后投照位，显示各部骨折、移位情况。骨盆侧方挤压、分离试验，或作前后挤压试验。【并发症】1．失血性休克骨盆骨折出血量多，严重者可达2000～4000ml，是导致死亡的常见原因。出血来源主要有骨折断端；盆腔内重要血管损伤；盆腔静脉丛损伤；盆腔内脏器及盆壁肌肉损伤。休克的轻重程度及出现的迟早与骨盆骨折的严重程度相关，多发生在伤后2～3小时，最快者可发生在伤后10分钟内。【并发症】2．腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近有动脉及静脉丛。髂内、外动脉或静脉或其分支，可被撕破或断裂，引起骨盆内大出血。腹膜后血肿在盆腔内，巨大血肿掀起腹膜，上达肾区或横膈下，甚至把腹腔脏器推向对侧。失血性休克表现：如面色苍白、四肢冰冷、烦躁不安、出冷汗、脉搏细数、低血压、尿少等，腹膜后血肿引起腹膜刺激征：如腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。2．腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近有动腹膜后血肿与腹腔内出血或脏器损伤鉴别临床表现腹膜后血肿腹腔内出血或脏器损伤腹膜刺激征较轻，多为单侧性重而显著，为全腹性移动性浊音无有腹腔穿刺阴性或少量血水全血或黄色混浊液体腹部平片腰大肌阴影模糊，边缘变钝腰大肌阴影清晰泌尿系造影肾、膀胱、输尿管受压变形无异常ＣＴ扫描可发现腹膜后血肿块可发现实质及空腔脏器破裂ＭＲＩ可发现主干血管及较大分支损伤可发现实质及空腔脏器破裂腹膜后血肿与腹腔内出血或脏器损伤鉴别临床表现腹膜后血肿腹腔内3．神经损伤原因骨折时神经受牵拉伤或挫伤引起，或移位骨片、纤维化血肿、骨痂等压迫造成，少数是骨折碎片戳刺致。发生于坐骨神经、闭孔神经、股神经及骶神经根等。骶丛损伤有时可伴有括约肌功能障碍，下肢某些部位感觉减退或消失，肌肉萎缩无力或瘫痪。3．神经损伤原因骨折时神经受牵拉伤或挫伤引起，或移合并神经损伤诊断常延误，原因多由于早期须急症处理休克、内脏器官损伤等危重症。神经损伤症状发生晚，损伤体征少。神经损伤的性质大多为不全性损伤，主要表现为某一神经分布区的感觉及运动障碍，程度较轻，多数可逐渐恢复。合并神经损伤诊断常延误，原因多由于早期须急症处理休克、内脏器4．尿道膀胱损伤（1）后尿道破裂：骨盆受横向挤压暴力，骨盆横径变小，前后径增长，引起三角韧带等软组织受前后方向牵引致后尿道撕裂；或因骨折端明显移位牵拉撕裂；少数因骨折端直接戳刺。排尿困难及尿潴留，排血尿尿道口有血迹。会阴部及下腹部胀痛。肛门指诊前列腺向后上移位。导尿术时导尿管不能插入膀胱而进入血肿导出鲜血；尿道逆行造影时，造影剂外溢。4．尿道膀胱损伤（2）膀胱损伤：膀胱充盈时暴力直接打击破裂；或骨折端刺破膀胱，或耻骨膀胱韧带牵拉撕裂膀胱。伤后膀胱区及下腹部疼痛，有尿意但不能自主排出或排出少量血尿。诊查下腹部肿胀、肌紧张、肠蠕动减弱，压痛明显。导尿管可顺利插入，但只能导出少量血尿，试验注入100ml生理盐水不能回抽出等量液体。逆行造影见造影剂从膀胱流出，进入周围组织。膀胱破裂按其破裂部位和腹膜关系，分两种类型（2）膀胱损伤：膀胱充盈时暴力直接打击破裂；或骨折端刺破膀胱腹膜内外膀胱破裂的鉴别诊断鉴别要点腹膜外破裂腹膜内破裂破裂部位无腹膜覆盖的膀胱前壁或接近膀胱颈部，破裂口不与腹腔相通膀胱壁与覆盖其上的腹膜一并破裂，破裂口多在顶部和后壁，破裂口与腹腔相通尿液外溢渗于耻骨后间隙和膀胱周围，并可向上下蔓延流入腹腔内腹膜刺激征范围局限范围广泛腹部移动性浊音阴性阳性腹腔穿刺阴性可抽出血尿膀胱造影造影剂局限于膀胱周围造影剂进入腹腔腹膜内外膀胱破裂的鉴别诊断鉴别要点腹膜外破裂腹膜内破裂破裂部5．直肠损伤骶骨骨折端向骨盆腔内移位直接刺伤，少数因骶骨、坐骨骨折移位使之撕裂。直肠破裂在腹膜反折以下引起直肠周围感染，常为厌氧菌感染；破裂在反折部以上，可引起弥漫性腹膜炎。主要症状下腹痛及里急后重感；腹膜外破裂常发生肛周感染，腹腔内破裂早期则有腹膜刺激征；肛门指诊指套上有血迹，可触及骨折端。5．直肠损伤骶骨骨折端向骨盆腔内移位直接刺伤，少数因骶【诊断与鉴别诊断】外伤史、临床表现及Ｘ线检查所见可明确诊断。骨盆骨折常导致盆腔内脏器和血管、神经损伤，引起失血性休克或急腹症，后果严重，重视鉴别诊断。诊断时注意：一，观察患者生命体征，特别血压变化情况，判断是否有失血性休克。二，了解伤后大、小便情况，有无腹膜刺激症状，了解盆腔脏器是否破裂。三，检查下肢运动、感觉、反射，确定是否合并神经损伤，一旦确诊，应及时采取措施处理。【诊断与鉴别诊断】阅片时，注意区别骨折移位类型：如患侧髂翼内旋时，其宽度变小、耻骨联合向对侧移位或耻骨支发生驾迭、闭孔变大；髂骨翼外旋时，其宽度增加、闭孔变小、耻骨联合或耻骨支骨折断端发生分离。阅片时，注意区别骨折移位类型：如患侧髂翼内旋时，其宽度变小、特殊的投照体位：骨盆入口位。了解骨盆内、外旋转移位；向内移位程度；半侧骨盆向后移位程度。骨盆出口位。了解骶髂关节分离间隙，骶骨骨折及其冠状面上旋转移位。骶尾骨侧位了解骶骨骨折及尾骨脱位及移位方向、程度。腹部平片可了解有无气腹和肠胀气。特殊的投照体位：骨盆双弓断裂移位骨折的X线表现分离型压缩型骨盆前部耻骨联合分离或耻骨骨折断端分离耻骨联合驾迭或耻骨支骨折断端重叠伤侧髂翼变宽变窄闭孔变小变大骨盆双弓断裂移位骨折的X线表现分离型压缩型骨盆前部耻骨联合分【治疗】1．急救处理以失血性休克及盆腔内脏器损伤为表现。有时合并脑、胸、腹等重要部位的损伤，死亡率高。急救把防治休克危及生命的症放在首位。对骨盆骨折或有休克征兆者，减少搬动。患者平置木板上固定骨盆，连同木板搬运，以防在搬运中增加创伤出血加重休克。积极处理休克等创伤并发症。【治疗】2．卧床休息简单的骨盆骨折通过卧床休息数周获得痊愈。单纯髂骨翼骨折卧床休息至疼痛消失可逐步下地活动。稳定性耻骨骨折、耻骨联合分离及髂前上、下棘撕脱性骨折，卧床期间臀下置软垫，保持髋关节于屈曲位，至疼痛消失即可逐步下地活动。对坐骨结节撕脱性骨折，保持伸髋屈膝位卧床休息。2．卧床休息3．牵引疗法牵引疗法有解除肌肉痉挛、改善静脉回流、减少局部刺激、纠正畸形、固定肢体、促进骨折愈合，方便治疗及护理的作用。重量为体重的1/7～1/5,骨折复位满意后，维持重量6周左右，牵引应持续直至骨折愈合，时间需8～10周。不宜过早去除牵引或减轻重量，以免骨折再移位。3．牵引疗法牵引疗法有解除肌肉痉挛、改善静脉回流、减少骨盆骨折的牵引治疗方法骨折类型治疗方法垂直压缩型用双侧股骨髁上牵引以固定骨盆并纠正上、下移位，向上移位侧的牵引加大重量，3～5日后摄片复查，待上、下移位纠正后，加用骨盆兜带悬吊牵引以纠正侧向移位前后压缩型基本方法同上，但须防止过度向中线挤压骨盆，造成相反方向的畸形。如为半侧骨盆单纯外旋，同时向后移位，可采用三个90°牵引法,即在双侧股骨髁上作牵引，将髋、膝、踝三个关节皆置于90°位，垂直向上牵引，利用臀肌做兜带，使骨折复位，优点在于方便护理，减轻骶部压迫，防止褥疮发生侧方压缩型应用双下肢牵引，加用手法整复，即用手掌自髂骨嵴内缘向外按压，以纠正髂骨内旋畸形；或用“4”字整复手法纠正，即将髋关节屈曲、外展，膝关节屈曲，患侧足置于健侧膝关节前面，两腿交叉呈“4”字形，术者一手固定骨盆，一手向下按压膝关节，使之向外旋转复位，然后再行骨牵引。骨盆骨折的牵引治疗方法骨折类型治疗方法垂4．手法整复手法复位会加重骨折断端出血，一次手法复位可使断端出血300～500ml之多。骨盆骨折手法复位应谨慎使用。当患者体质较好，失血较少，生命体征稳定时，可考虑在良好充分的麻醉条件下，应用轻柔的手法进行整复。4．手法整复（1）骨盆环无断裂骨折髂骨翼骨折，一侧耻骨单支骨折有丰满肌肉附着，骨折无移位或仅有轻度移位，不需复位。髂骨上、下棘骨折，骨折块有移位者，试行手法复位：患者仰卧，患侧膝下垫高，使髋、膝关节屈曲，放松牵拉骨块肌肉。术者用推挤按压手法将骨折块推回原位。整复坐骨结节骨折时，令患者侧卧，使髋伸直膝屈曲位，术者用两手拇指按压迫使骨折块复位。（1）骨盆环无断裂骨折骶、尾骨骨折脱位，复位时患者侧卧屈髋屈膝位。术者先用石蜡油润滑戴手套食指，伸入肛门内，扣住前移或脱位的骶、尾骨下端，向后勾托使其复位。复位无困难，稳定性差，易造成再次移位。骶、尾骨骨折脱位，复位时患者侧卧屈髋屈膝位。术者先用石蜡油润（2）骨盆环单弓断裂的骨折和脱位一侧耻骨上、下支骨折；一侧骶髂关节脱位或一侧骶髂关节附近的髂骨骨折，骨盆环保持完整，一般无需整复。（2）骨盆环单弓断裂的骨折和脱位（3）骨盆环两处以上的骨折和脱位生命体征稳定、一般情况良好者，可在硬膜外麻醉下进行手法复位。患者仰卧宽布带绕过会阴部，布带后段兜住健侧坐骨结节，经健侧肩后外方；布带两端均固定于墙钩上对抗牵引。两助手分别把持两下肢向远端轻轻牵引，患侧肢略外展。术者轻轻向外推压患侧髂骨，以解除骨折断端的相互嵌插，可纠正髂骨翼内旋移位。（3）骨盆环两处以上的骨折和脱位将患侧髂骨嵴向远侧推挤，矫正一侧骨盆向上移位，可闻及骨折端复位的响音。将患侧髂骨嵴向远侧推挤，矫正一侧骨盆向上移位，可闻及骨折端复髂骨翼外旋移位者，患者改为健侧卧位，术者挤压患侧髂骨翼，使骨折端互相对合髂骨翼外旋移位者，患者改为健侧卧位，术者挤压患侧髂骨翼，使骨5．固定方法髂前上下棘骨折复位后，屈髋屈膝位，骨折处置一平垫，多头带或绷带包扎固定3～4周。耻骨单支骨折、骶尾骨骨折仅需卧床休息2～3周，不须特殊固定。骨盆环单弓断裂无移位骨折，可用多头带或弹力绷带包扎固定4周。骨盆环双弓断裂移位骨折，有效固定和牵引。对髂骨翼外旋移位者，复位后可用多头带包扎固定4～6周或帆布兜悬吊。5．固定方法髂前上下棘骨折复位后，屈髋屈膝位，骨折处置骨盆骨折课件_0026．手术治疗垂直不稳定性骨折、外固定后仍残存移位、单纯骶髂后韧带损伤、闭合复位失败、耻骨联合分离大于3cm、合并髋臼骨折以及多发伤者，用加压螺钉、异形钢板螺钉或加压棒内固定治疗。6．手术治疗骨盆骨折课件_002骨盆骨折课件_002骨盆骨折课件_002骨盆骨折课件_0027．并发症的处理（1）失血性休克处理原则包括保持呼吸道通畅；有效止血和补充血容量；纠正酸中毒、维持酸碱平衡；止痛、镇静等措施。（2）腹膜后血肿对腹膜后出血，进行输血、输液治疗。若经积极抢救未能使休克好转，血压继续下降，脉搏继续加快或渐微弱，则不能等待纠正休克，应立即经腹膜外结扎一侧或两侧髂内动脉。7．并发症的处理（3）膀胱或尿道损伤尿道断裂先放置导尿管，防止尿液外渗，引起感染。导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。术后2～3周，尿道断裂处修复后可拔除导尿管。（4）直肠损伤早期进行手术剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道以利伤口愈合，尽可能闭合直肠裂口。（5）神经损伤因神经损伤多牵拉及挫伤，无需特别处理，保守治疗效果好，症状往往逐渐好转或消失。个别保守治疗无效者可手术探查。（3）膀胱或尿道损伤尿道断裂先放置导尿管，防止尿液外渗【预后与康复】骨盆骨折复位后一般不易再移位，骨盆为松质骨，血运丰富，容易愈合。大多数骨盆骨折属盆弓完整或单弓断裂者，非手术治疗，可获得满意疗效；若属双弓断裂者，需良的复位和固定，后弓损伤者，复位不好，可遗留功能障碍，如骨折扭曲变形引起髋痛跛行，骨盆倾斜致下肢短缩及下腰侧突，育龄妇女可能影响分娩，对骨盆骨折本身的治疗强调良好及时复位，使功能完全恢复。【预后与康复】无移位骨折及未伤及骨盆环后弓的稳定性骨折，伤后第1周开始下肢肌肉收缩及踝关节活动练习。伤后第2周开始练习髋、膝关节的伸屈活动，3周后扶拐下地活动。不稳定性骨折和骨盆环双弓断裂移位骨折，推迟锻炼时间，早期禁坐，以防骨折再错位。牵引期间行下肢肌肉收缩及踝关节活动，解除固定后，进行各关节功能活动。8～10周骨折临床愈合后，持拐行走，逐渐负重步行。无移位骨折及未伤及骨盆环后弓的稳定性骨折，伤后第1周开始下肢思考题1、骨盆骨折的诊断和治疗？2、骨盆骨折的并发症？思考题第五节骨盆骨折第五节骨盆骨折骨盆由骶骨、尾骨和二侧髋骨(髂骨、耻骨和坐骨)环接而成从髋臼起到骶骨，支持体重---载重弓，主弓。从耻骨联合到闭孔附近，系束弓，联结弓局部解剖骨盆由骶骨、尾骨和二侧髋骨(髂骨、耻骨和坐骨)环接而成局部解骨盆呈环形，状如漏斗，由两侧髋骨和骶尾骨连结而成。骨盆连结前为耻骨联合，后为骶髂关节。骶骨第1～3节两侧为耳状关节面，与髂骨构成骶髂关节；骶骨上借椎间盘与第五腰椎相连，构成腰骶关节；下与尾骨相连。髋骨由髂骨、坐骨和耻骨三部分组成。骨盆呈环形，状如漏斗，由两侧髋骨和骶尾骨连结而成。骨盆连结前骶髂关节由骶骨与髂骨的耳状关节面结成，仅有很少旋转活动，属微动关节。耻骨联合在耻骨上、下枝会合处为耻骨联合面，借纤维软骨板连结，构成耻骨联合。耻骨联合在正常情况下没有活动。骶髂关节由骶骨与髂骨的耳状关节面结成，仅有很少旋转活动，属微

骨盆环后部有两个承重弓（主弓），股骶弓站立时支持体重，由两侧髋臼向上，通过髂骨的增厚部分至骶骨；

骶股弓骶坐弓

骨盆环后部有两个承重弓（主弓），股骶弓站立时支持体重，由坐骶弓坐位时支持体重，由两侧坐骨结节向上，经坐骨体从髂骨的增厚部分至骶骨。坐骶弓坐位时支持体重，由两侧坐骨结节向上，经坐骨体从髂骨的增骨盆环前部上下束弓（连结弓），上束弓与股骶弓相连，稳定、加强股骶弓作用，联合两侧耻骨上枝及耻骨体即为上束弓；下束弓与坐骶弓相连，起稳定和加强坐骶弓的作用，联合两侧耻骨下枝即为耻坐弓.骨盆环前部上下束弓（连结弓），上束弓与股骶弓相连，稳定、加强盆腔指小盆腔上下口之间的腔隙，前壁为耻骨联合及耻骨；后壁是骶、尾骨及梨状肌；两侧壁为髋臼、坐骨上枝与骶棘、骶结节韧带。骨盆对盆腔内脏器和组织（包括膀胱、直肠、输尿管、性器官）以及血管神经（如髂外动静脉；闭孔动脉；骶丛等）有保护作用。盆腔指小盆腔上下口之间的腔隙，前壁为耻骨联合及耻骨；后壁是骶严重骨盆骨折，影响负重功能，伤及盆腔内脏器或血管神经造成严重后果。骨盆的主弓和副弓相连形成稳定骨盆环，在坐位和站立时支撑躯干，符合生物力学的要求。副弓远不如主弓坚强，骨盆受外力作用发生骨盆环断裂时，副弓先断裂；副弓没有断裂主弓不会断裂；副弓断裂可以单独存在，但多伴有主弓骶髂韧带不同程度损伤。严重骨盆骨折，影响负重功能，伤及盆腔内脏器或血管神经造成严重骨盆的主要功能有：①保护盆腔内脏器；如进入盆腔的小肠、结肠、直肠、膀胱、后尿道及女性生殖器官；②上承脊柱，下驾下肢，是躯干与下肢之间桥梁，起承受上半身体重的作用；③为骨盆内外诸肌的起止点。骨盆的主要功能有：【病因病理】1．骨折机理多由直接暴力造成，少数间接暴力引起。（1）直接暴力：1）重物砸击（如房屋倒塌时）骨盆侧方时，暴力作用于骨盆两侧。两侧挤压力先造成骨盆前部（耻骨支或耻骨联合处）骨折，如暴力较强大，可引起骶髂关节或附近产生合页样移动，骨盆向对侧扭转（内旋）移位。【病因病理】2）暴力作用于骨盆前后侧（如车轮碾过一侧骨盆时），前后侧冲击或挤压暴力多造成骨盆前后部同时骨折，骨盆向同侧扭转（外旋）移位。2）暴力作用于骨盆前后侧（如车轮碾过一侧骨盆时），前后侧冲击3）纵向剪式暴力作用于半侧骨盆（如高速交通事故），受伤侧前后部骨折并向上（同时受腹肌等肌肉牵拉的影响）移位。3）纵向剪式暴力作用于半侧骨盆（如高速交通事故），受伤侧前后4）暴力作用于骶尾部（如后仰摔倒或摔倒时呈坐位），可致骶骨横断骨折、尾骨骨折或合并脱位，远端向前移位4）暴力作用于骶尾部（如后仰摔倒或摔倒时呈坐位），可致骶骨横（2）间接暴力多由肌肉猛烈收缩引起撕脱骨折，骨折多发生在髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等部位撕脱性骨折，以青少年多见。2．分型骨盆骨折按骨折后骨盆环完整性是否破坏及骨盆环受损程度分类。（2）间接暴力多由肌肉猛烈收缩引起撕脱骨折，骨折多发生骨盆骨折的类型及特点类型损伤部位Ⅰ型（未破坏骨盆环完整性的骨折）①髂骨翼骨折；②骨盆撕脱骨折或骨骺损伤（包括髂前上棘、髂前下棘及坐骨结节）；③骶椎横断骨折、尾骨骨折和脱位；④一侧耻骨单支骨折Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）①一侧耻骨双枝骨折；②耻骨联合分离；③骶髂关节半脱位；④一侧骶髂关节附近的髂骨骨折Ⅲ型（骨盆环两处以上断裂骨折）①双侧耻骨上、下枝骨折；②耻骨联合分离并一侧耻骨上、下枝骨折；③骨盆前、后弓联合损伤（耻骨双枝骨折或耻骨联合分离并骶髂关节脱位或附近髂骨骨折）骨盆骨折的类型及特点类型损伤部位Ⅰ型（未破坏骨盆环完整性的骨Ⅰ型（未破坏骨盆环完整性的骨折）

①髂骨翼骨折；②骨盆撕脱骨折或骨骺损伤（包括髂前上棘、髂前下棘及坐骨结节）Ⅰ型（未破坏骨盆环完整性的骨折）③一侧耻骨单支骨折④骶椎横断骨折、尾骨骨折和脱位；③一侧耻骨单支骨折(1)骶骨骨折：骶骨可以分成三个区。①Ⅰ区，在骶骨翼部；②Ⅱ区，在骶孔处；③Ⅲ区为正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。(1)骶骨骨折：骶骨可以分成三个区。Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）①一侧耻骨双枝骨折；Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）②耻骨联合分离；③骶髂关节半脱位；Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）④一侧骶髂关节附近的髂骨骨折Ⅱ型（骨盆环一处断裂骨折）Ⅲ型（骨盆环两处以上断裂骨折）①双侧耻骨上、下枝骨折；Ⅲ型（骨盆环两处以上断裂骨折）Ⅲ型（骨盆环两处以上断裂骨折）②耻骨联合分离并一侧耻骨上、下枝骨折；Ⅲ型（骨盆环两处以上断裂骨折）③骨盆前、后弓联合损伤（耻骨双枝骨折或耻骨联合分离并骶髂关节脱位或附近髂骨骨折）③骨盆前、后弓联合损伤（耻骨双枝骨折或耻骨联合分离并骶髂关节骨盆骨折课件_002【临床表现】严重外伤史，如从高处摔下、被重物挤压、车辆撞击等。撕脱性骨折常为剧烈运动损伤伤后症状与体征严重，稳定性骨折中，耻骨支骨折疼痛肿胀在阴部，腹股沟，可伴内收肌疼痛；骶骨横断骨折、髂骨翼骨折为局部肿痛；撕脱性骨折除局部疼痛，髋关节屈伸牵拉痛。骨折局部常有瘀斑。在不稳定性骨折中，除疼痛、肿胀外，功能障碍明显，由于骨盆失去了稳定性，常有翻身困难，不能坐起、站立，患侧下肢在床上移动困难等。【临床表现】骨盆侧方挤压、分离试验，或作前后挤压试验。“4”字试验用于疑有骶髂关节半脱位及髋臼骨折者。半侧骨盆向上移位，下肢可出现短缩。肛门指诊检查用于骶骨骨折及尾骨脱位诊断。触及异常活动或骨擦音，指套有无血迹判定直肠损伤。Ｘ线检查常规前后投照位，显示各部骨折、移位情况。骨盆侧方挤压、分离试验，或作前后挤压试验。【并发症】1．失血性休克骨盆骨折出血量多，严重者可达2000～4000ml，是导致死亡的常见原因。出血来源主要有骨折断端；盆腔内重要血管损伤；盆腔静脉丛损伤；盆腔内脏器及盆壁肌肉损伤。休克的轻重程度及出现的迟早与骨盆骨折的严重程度相关，多发生在伤后2～3小时，最快者可发生在伤后10分钟内。【并发症】2．腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近有动脉及静脉丛。髂内、外动脉或静脉或其分支，可被撕破或断裂，引起骨盆内大出血。腹膜后血肿在盆腔内，巨大血肿掀起腹膜，上达肾区或横膈下，甚至把腹腔脏器推向对侧。失血性休克表现：如面色苍白、四肢冰冷、烦躁不安、出冷汗、脉搏细数、低血压、尿少等，腹膜后血肿引起腹膜刺激征：如腹痛、腹胀、腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。2．腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近有动腹膜后血肿与腹腔内出血或脏器损伤鉴别临床表现腹膜后血肿腹腔内出血或脏器损伤腹膜刺激征较轻，多为单侧性重而显著，为全腹性移动性浊音无有腹腔穿刺阴性或少量血水全血或黄色混浊液体腹部平片腰大肌阴影模糊，边缘变钝腰大肌阴影清晰泌尿系造影肾、膀胱、输尿管受压变形无异常ＣＴ扫描可发现腹膜后血肿块可发现实质及空腔脏器破裂ＭＲＩ可发现主干血管及较大分支损伤可发现实质及空腔脏器破裂腹膜后血肿与腹腔内出血或脏器损伤鉴别临床表现腹膜后血肿腹腔内3．神经损伤原因骨折时神经受牵拉伤或挫伤引起，或移位骨片、纤维化血肿、骨痂等压迫造成，少数是骨折碎片戳刺致。发生于坐骨神经、闭孔神经、股神经及骶神经根等。骶丛损伤有时可伴有括约肌功能障碍，下肢某些部位感觉减退或消失，肌肉萎缩无力或瘫痪。3．神经损伤原因骨折时神经受牵拉伤或挫伤引起，或移合并神经损伤诊断常延误，原因多由于早期须急症处理休克、内脏器官损伤等危重症。神经损伤症状发生晚，损伤体征少。神经损伤的性质大多为不全性损伤，主要表现为某一神经分布区的感觉及运动障碍，程度较轻，多数可逐渐恢复。合并神经损伤诊断常延误，原因多由于早期须急症处理休克、内脏器4．尿道膀胱损伤（1）后尿道破裂：骨盆受横向挤压暴力，骨盆横径变小，前后径增长，引起三角韧带等软组织受前后方向牵引致后尿道撕裂；或因骨折端明显移位牵拉撕裂；少数因骨折端直接戳刺。排尿困难及尿潴留，排血尿尿道口有血迹。会阴部及下腹部胀痛。肛门指诊前列腺向后上移位。导尿术时导尿管不能插入膀胱而进入血肿导出鲜血；尿道逆行造影时，造影剂外溢。4．尿道膀胱损伤（2）膀胱损伤：膀胱充盈时暴力直接打击破裂；或骨折端刺破膀胱，或耻骨膀胱韧带牵拉撕裂膀胱。伤后膀胱区及下腹部疼痛，有尿意但不能自主排出或排出少量血尿。诊查下腹部肿胀、肌紧张、肠蠕动减弱，压痛明显。导尿管可顺利插入，但只能导出少量血尿，试验注入100ml生理盐水不能回抽出等量液体。逆行造影见造影剂从膀胱流出，进入周围组织。膀胱破裂按其破裂部位和腹膜关系，分两种类型（2）膀胱损伤：膀胱充盈时暴力直接打击破裂；或骨折端刺破膀胱腹膜内外膀胱破裂的鉴别诊断鉴别要点腹膜外破裂腹膜内破裂破裂部位无腹膜覆盖的膀胱前壁或接近膀胱颈部，破裂口不与腹腔相通膀胱壁与覆盖其上的腹膜一并破裂，破裂口多在顶部和后壁，破裂口与腹腔相通尿液外溢渗于耻骨后间隙和膀胱周围，并可向上下蔓延流入腹腔内腹膜刺激征范围局限范围广泛腹部移动性浊音阴性阳性腹腔穿刺阴性可抽出血尿膀胱造影造影剂局限于膀胱周围造影剂进入腹腔腹膜内外膀胱破裂的鉴别诊断鉴别要点腹膜外破裂腹膜内破裂破裂部5．直肠损伤骶骨骨折端向骨盆腔内移位直接刺伤，少数因骶骨、坐骨骨折移位使之撕裂。直肠破裂在腹膜反折以下引起直肠周围感染，常为厌氧菌感染；破裂在反折部以上，可引起弥漫性腹膜炎。主要症状下腹痛及里急后重感；腹膜外破裂常发生肛周感染，腹腔内破裂早期则有腹膜刺激征；肛门指诊指套上有血迹，可触及骨折端。5．直肠损伤骶骨骨折端向骨盆腔内移位直接刺伤，少数因骶【诊断与鉴别诊断】外伤史、临床表现及Ｘ线检查所见可明确诊断。骨盆骨折常导致盆腔内脏器和血管、神经损伤，引起失血性休克或急腹症，后果严重，重视鉴别诊断。诊断时注意：一，观察患者生命体征，特别血压变化情况，判断是否有失血性休克。二，了解伤后大、小便情况，有无腹膜刺激症状，了解盆腔脏器是否破裂。三，检查下肢运动、感觉、反射，确定是否合并神经损伤，一旦确诊，应及时采取措施处理。【诊断与鉴别诊断】阅片时，注意区别骨折移位类型：如患侧髂翼内旋时，其宽度变小、耻骨联合向对侧移位或耻骨支发生驾迭、闭孔变大；髂骨翼外旋时，其宽度增加、闭孔变小、耻骨联合或耻骨支骨折断端发生分离。阅片时，注意区别骨折移位类型：如患侧髂翼内旋时，其宽度变小、特殊的投照体位：骨盆入口位。了解骨盆内、外旋转移位；向内移位程度；半侧骨盆向后移位程度。骨盆出口位。了解骶髂关节分离间隙，骶骨骨折及其冠状面上旋转移位。骶尾骨侧位了解骶骨骨折及尾骨脱位及移位方向、程度。腹部平片可了解有无气腹和肠胀气。特殊的投照体位：骨盆双弓断裂移位骨折的X线表现分离型压缩型骨盆前部耻骨联合分离或耻骨骨折断端分离耻骨联合驾迭或耻骨支骨折断端重叠伤侧髂翼变宽变窄闭孔变小变大骨盆双弓断裂移位骨折的X线表现分离型压缩型骨盆前部耻骨联合分【治疗】1．急救处理以失血性休克及盆腔内脏器损伤为表现。有时合并脑、胸、腹等重要部位的损伤，死亡率高。急救把防治休克危及生命的症放在首位。对骨盆骨折或有休克征兆者，减少搬动。患者平置木板上固定骨盆，连同木板搬运，以防在搬运中增加创伤出血加重休克。积极处理休克等创伤并发症。【治疗】2．卧床休息简单的骨盆骨折通过卧床休息数周获得痊愈。单纯髂骨翼骨折卧床休息至疼痛消失可逐步下地活动。稳定性耻骨骨折、耻骨联合分离及髂前上、下棘撕脱性骨折，卧床期间臀下置软垫，保持髋关节于屈曲位，至疼痛消失即可逐步下地活动。对坐骨结节撕脱性骨折，保持伸髋屈膝位卧床休息。2．卧床休息3．牵引疗法牵引疗法有解除肌肉痉挛、改善静脉回流、减少局部刺激、纠正畸形、固定肢体、促进骨折愈合，方便治疗及护理的作用。重量为体重的1/7～1/5,骨折复位满意后，维持重量6周左右，牵引应持续直至骨折愈合，时间需8～10周。不宜过早去除牵引或减轻重量，以免骨折再移位。3．牵引疗法牵引疗法有解除肌肉痉挛、改善静脉回流、减少骨盆骨折的牵引治疗方法骨折类型治疗方法垂直压缩型用双侧股骨髁上牵引以固定骨盆并纠正上、下移位，向上移位侧的牵引加大重量，3～5日后摄片复查，待上、下移位纠正后，加用骨盆兜带悬吊牵引以纠正侧向移位前后压缩型基本方法同上，但须防止过度向中线挤压骨盆，造成相反方向的畸形。如为半侧骨盆单纯外旋，同时向后移位，可采用三个90°牵引法,即在双侧股骨髁上作牵引，将髋、膝、踝三个关节皆置于90°位，垂直向上牵引，利用臀肌做兜带，使骨折复位，优点在于方便护理，减轻骶部压迫，防止褥疮发生侧方压缩型应用双下肢牵引，加用手法整复，即用手掌自髂骨嵴内缘向外按压，以纠正髂骨内旋畸形；或用“4”字整复手法纠正，即将髋关节屈曲、外展，膝关节屈曲，患侧足置于健侧膝关节前面，两腿交叉呈“4”字形，术者一手固定骨盆，一手向下按压膝关节，使之向外旋转复位，然后再行骨牵引。骨盆骨折的牵引治疗方法骨折类型治疗方法垂4．手法整复手法复位会加重骨折断端出血，一次手法复位可使断端出血300～500ml之多。骨盆骨折手法复位应谨慎使用。当患者体质较好，失血较少，生命体征稳定时，可考虑在良好充分的麻醉条件下，应用轻柔的手法进行整复。4．手法整复（1）骨盆环无断裂骨折髂骨翼骨折，一侧耻骨单支骨折有丰满肌肉附着，骨折无移位或仅有轻度移位，不需复位。髂骨上、下棘骨折，骨折块有移位者，试行手法复位：患者仰卧，患侧膝下垫高，使髋、膝关节屈曲，放松牵拉骨块肌肉。术者用推挤按压手法将骨折块推回原位。整复坐骨结节骨折时，令患者侧卧，使髋伸直膝屈曲位，术者用两手拇指按压迫使骨折块复位。（1）骨盆环无断裂骨折骶、尾骨骨折脱位，复位时患者侧卧屈髋屈膝位。术者先用石蜡油润滑戴手套食指，伸入肛门内，扣住前移或脱位的骶、尾骨下端，向后勾托使其复位。复位无困难，稳定性差，易造成再次移位。骶、尾骨骨折脱位，复位时患者侧卧屈髋屈膝位。术者先用石蜡油润