结核性脑膜炎的诊断与治疗课件整理

概念结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。概念结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化1结核分枝杆菌(结核杆菌)自1882年被德国细菌学家RobertKoch(罗伯特·科赫，1843-1910年)证明是结核病的病原菌以来，随着卡介苗和抗结核药物的出现，使曾经肆虐的结核病在20世纪取得了巨大的预防与治疗成就。然而，近年来由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征(AIDS，亦称艾滋病)的传播流行，结核病之发病率有所回升，中枢神经系统结核杆菌感染发病率亦随之上升，在儿童和免疫功能低下，尤其是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者中的发病率呈逐年升高之趋势。目前，我国结核病发病率仅低于印度，位居世界第二，年发病人数约130万例，每年因结核病死亡的人数达13万例，超过其他传染性疾病死亡人数的总和，是世界22个结核病高负担国家之一。其中，中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-15%，使结核性脑膜炎在世界范围内重新呈上升趋势。在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。结核分枝杆菌(结核杆菌)自1882年被德国细菌学家Rober2TBM的诊断◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型

◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检

测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。

◆目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBM的诊断◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典3TBM诊断依据临床上常用TBM诊断依据1.临床依据

2.脑脊液依据

3.脑影像学依据

4.其他部位结核依据TBM诊断依据临床上常用TBM诊断依据4临床上常用TBM诊断依据临床依据：结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。临床上常用TBM诊断依据临床依据：5临床依据：结核性脑膜炎发病隐匿，多为慢性病程，亦可以急性或亚急性发病，部分患者无明确的结核病接触史，临床症状轻重不一，可分为结核病中毒症状和神经系统症状。1.中毒症状表现为不规则低热、盗汗，伴纳差、全身乏力、精神萎靡。合并其他部位结核病时可出现相应症状，如肺结核表现为咳嗽、咳痰，亦可伴电解质紊乱，尤以低钠血症多见。临床依据：6临床依据：2.神经系统症状(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。大多数患者脑膜刺激征阳性，表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，系颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。(2)颅内高压症状与体征：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。严重者可形成脑疝，表现为双侧瞳孔大小不等、呼吸节律变化、血压升高或意识障碍等。(3)脑实质损害症状：脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时，可引起脑组织缺血、水肿、软化，甚至脑出血，从而出现单瘫、偏瘫、交叉瘫或类似肿瘤的慢性瘫痪等症状，亦可出现部分性和全面性发作、手足徐动、震颤、舞蹈样动作等。老年结核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊，易误诊为脑出血。临床依据：7肾上腺皮质激素作为结脑治疗的辅助用药早在1950年就开始使用。2mmol/L或低于血浆糖50%）第2周开始抗结核治疗，50%缓解；多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎(2)颅内高压症状与体征：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。1常用药物、用法及不良反应①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。大多数学者认为使用激素可以降低致死率和致残率，特别是在病情严重的患者中适量使用可以取得很好的效果，但是使用激素也会加重潜在的结核病或中枢神经系统以外的机会菌感染，要尽量避免减量过早过快，防止临床症状的复出和颅压增高的反弹现象。(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。②我国结核病诊治指南推荐：初治者强化期用3HREZS及泼尼松(30-40mg/日×3个月)，巩固期用9HREZ；脑脊液墨汁染色、迈-格-姬(MGG)染色或阿利新蓝染色呈阳性。神经系统外结核菌核酸检测阳性(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。◆公认的确认结核杆菌的方法为：◆蛋白含量多在1-3g/L②抗结核治疗超过半个月，症状未改善或加重；专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，临床依据：(4)脑神经损害症状：颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫或颅内压升高，可损害脑神经，动眼神经、外展神经、面神经和视神经易受累，以复视、面神经麻痹、视力下降为主要表现。眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节;结核性脑膜炎伴血行播散型肺结核患者脉络膜结节常见，此为其特征性表现。(5)脊髓损害症状：累及脊膜、脊神经根和脊髓时，可出现神经根性疼痛，受损平面以下感觉和运动障碍，马尾神经损害患者可出现尿潴留、尿失禁和大便秘结、失禁等。英国医学研究学会(MRC)以Glasgow昏迷量表(GCS)和是否存在局灶性神经系统体征为标准，将结核性脑膜炎分为3期：I期，意识清晰，无神经系统定位体征;II期，GCS评分10-14分伴或不伴神经系统定位体征，或GCS评分为15分伴神经系统定位体征;III期，GCS评分<10分，伴或不伴神经系统定位体征。该项标准经多项临床试验证实具有良好的诊断信度和预后判断价值。肾上腺皮质激素作为结脑治疗的辅助用药早在1950年就开始使用8临床上常用TBM诊断依据

脑脊液

◆

约1/3不典型◆

多数压力增高，可达200-400mmH2O◆

无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL,◆

分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主◆

蛋白含量多在1-3g/L◆60%以上葡萄糖低于正常（脑脊液检查：脑脊液常规、生化和细胞学检查是结核性脑膜炎的常规实验室检查方法之一。典型者表现为无色或微黄色，呈“毛玻璃”样，静置24小时可见薄膜形成，呈“三高二低”，即压力(180-200mmH20，1mmH20=9.81×10^-3kPa)、白细胞计数[(10-1000)×10^6/L]尤以淋巴细胞比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(发生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈现黄色变)，而葡萄糖(<2.50mmol/L)和氯化物(<120mmol/L)降低。因此，脑脊液葡萄糖/血糖比值<0.50具有重要诊断意义。）临床上常用TBM诊断依据

脑脊液9临床上常用TBM诊断依据

影像学◆

无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式

◆头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水

◆头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时临床上常用TBM诊断依据

影像学10临床上常用TBM诊断依据

病原学依据

◆

分为直接病原学检查和间接病原学检查

◆公认的确认结核杆菌的方法为：

i脑脊液镜下检出抗酸杆菌

ii脑脊液培养出结核杆菌

iiiPCR法检出结核杆菌

◆

TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核◆

PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段临床上常用TBM诊断依据

病原学依据11结核性脑膜炎诊断评分

●临床标准●脑脊液标准●脑影像学标准●其他部位结核的证据结核性脑膜炎诊断评分

●临床标准12结核性脑膜炎诊断评分临床评分最大分=6分

症状持续5天4结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，持续咳嗽>2周2过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验阳性（仅<10岁儿童）2局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）1脑神经麻痹1意识障碍1结核性脑膜炎诊断评分临床评分13结核性脑膜炎诊断评分临床评分

多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童，感染机会超过50%3.结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达86%，γ-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57%（42-70%）4.最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最有价值的临床信息结核性脑膜炎诊断评分临床评分14结核性脑膜炎诊断评分脑脊液评分最大=4分

外观清亮1细胞数：10-500/ul1淋巴细胞占优势（≥50%）1蛋白>1g/L1脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L1结核性脑膜炎诊断评分脑脊液评分15结核性脑膜炎诊断评分脑脊液评分（最大=4分）1.多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血浆糖50%）2.相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBMi外观清亮

ii细胞数≤900-1000μLiii中性粒细胞少于30-75%iv蛋白浓度高于1g/L3.类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测结核性脑膜炎诊断评分脑脊液评分（最大=4分）16结核性脑膜炎诊断评分影像学评分最大=6分

脑积水1脑膜强化2结核瘤2脑梗死1增强前颅底高信号2结核性脑膜炎诊断评分影像学评分17结核性脑膜炎诊断评分影像学评分

1.影像学证据很重要，但并非必须2.TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3.脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5.联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6.MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约有74%结核性脑膜炎诊断评分影像学评分18◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型

◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检

测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。临床上常用TBM诊断依据主张：如出现耐药，可选用阿米卡星(AMK)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、卷曲霉索（CPM)、环丝氨酸(CS)、利福布汀(RFB)、异烟肼对氨基水杨酸盐。2mmol/L或低于血浆糖50%）脑影像学依据

4.结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。2mmol/L或低于血浆糖50%）Tsenova[10]等通过实验发现免疫调节剂沙利度胺或其同类衍生物在治疗结脑患者中可能有潜在的作用，但不同药物的具体副作用还需进一步考证。选用原则应以药敏试验结果为依据。◆无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象。②脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。50mmol/L)和氯化物(<120mmol/L)降低。胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分），此外，结核性脑膜炎还需与脑脓肿、脑寄生虫病、脑膜癌病、淋巴瘤等中枢神经系统感染或肿瘤性疾病相鉴别。淋巴细胞占优势（≥50%）专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，Tsenova[10]等通过实验发现免疫调节剂沙利度胺或其同类衍生物在治疗结脑患者中可能有潜在的作用，但不同药物的具体副作用还需进一步考证。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。结核性脑膜炎诊断评分其他部位结核证据（最大分=4分）胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分），2/4CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶2痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性4神经系统外结核菌核酸检测阳性4◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型

◆脑19结核性脑膜炎诊断评分其他部位结核证据1.胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，结核性脑膜炎诊断评分其他部位结核证据20TBM诊断TBM诊断分为4个类型1.确诊的TBM2.很可能的TBM3.可能的TBM4.无TBMTBM诊断TBM诊断分为4个类型21诊断标准结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键，需结合病史、临床症状与体征、影像学表现和脑脊液结果。然而，由于结核性脑膜炎临床症状和脑脊液改变不典型，给诊断带来极大困难，且病情进展迅速，病残率和病死率极高，需多次、多方式进行相关检查以免误诊或漏诊。(1)确诊的结核性脑膜炎：①符合临床标准，同时具备以下一项或多项条件，即脑脊液检出抗酸杆菌;脑脊液结核杆菌培养阳性;脑脊液结核杆菌核酸扩增试验(NAAT)阳性。②脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。(2)很可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件，即临床评分≥10分(无神经影像学表现)，或临床评分≥12分(伴神经影像学表现);脑脊液或神经影像学评分≥2分;排除其他类型脑膜炎。(3)可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件，即临床评分6-9分(无神经影像学表现)，或临床评分9-11分(伴神经影像学表现);未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影像学检查者不得确定诊断。诊断标准结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键，需结合病史22无结核性脑膜炎已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象。根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。无结核性脑膜炎23结核性脑膜炎诊断分类图结核性脑膜炎诊断分类图24鉴别诊断(1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴高热、寒战;有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验和胸部X线发现结核病征象可资鉴别。脑脊液白细胞计数明显增加(1×10^9/L)，以中性粒细胞比例增加为主，葡萄糖降低较结核性脑膜炎明显;脑脊液细胞涂片或细菌培养可见致病菌生长。外周血白细胞计数明显增加，神经系统外可见化脓性感染灶。经不规则抗生素治疗后易造成临床表现不典型，需注意鉴别诊断。鉴别诊断(1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴25鉴别诊断

(2)病毒性脑膜炎：以柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒常见，发病前多有腹泻或上呼吸道感染病史;急骤发病且高热时伴肌肉疼痛;呈自限性病程，一般2-3周。头部CT或MRI检查多无异常;脑脊液白细胞计数增加(<1×10^9/L)，以淋巴细胞比例增加为主，葡萄糖和氯化物于正常值范围或略降低。鉴别诊断

(2)病毒性脑膜炎：以柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒26鉴别诊断

(3)新型隐球菌性脑膜炎和(或)脑炎：呈慢性病程，其临床表现和脑脊液改变酷似结核性脑膜炎，但可自行缓解;有鸽粪密切接触史、长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂者应提高警惕。脑脊液墨汁染色、迈-格-姬(MGG)染色或阿利新蓝染色呈阳性。此外，结核性脑膜炎还需与脑脓肿、脑寄生虫病、脑膜癌病、淋巴瘤等中枢神经系统感染或肿瘤性疾病相鉴别。鉴别诊断

(3)新型隐球菌性脑膜炎和(或)脑炎：呈慢性病程，27TBM的治疗治疗原则由于结核性脑膜炎早期诊断困难且病残率和病死率极高，所有专家共识和临床指南均一致建议：高度怀疑结核性脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗，以提高治愈率、降低病死率、减少后遗症。

结核性脑膜炎(TBM)是威胁人类健康的重症结核病之一，早期诊断和治疗对预后起关键作用。有文献报道：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差；若不治疗，病死率100%。TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素。TBM的治疗应遵循以下原则①早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;②选用有杀菌、灭菌作用，且通过血脑屏障良好的药物。TBM的治疗治疗原则28第2周开始抗结核治疗，50%缓解；②脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。近10余年来，很多学者重新肯定了鞘内注药对TBM患者的治疗效果。◆无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式能自由通过血脑屏障，在脑脊液中浓度高，可以作为治疗主药。引流量为每日120-380ml，平均190ml，时间为18-36d，高颅压缓解后夹闭48h，无高颅压再决定是否拔管，有时必须行分流术。痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性③链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20%。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。脑脊液墨汁染色、迈-格-姬(MGG)染色或阿利新蓝染色呈阳性。d)，静脉滴注，3个月后减量口服。选用原则应以药敏试验结果为依据。神经系统外结核菌核酸检测阳性脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，影像学证据很重要，但并非必须脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，成人450-600mg/d，儿童10-20mg/(kg.CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等其他部位结核证据（最大分=4分）i脑脊液镜下检出抗酸杆菌④吡嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶区内生长缓慢的结核菌有特殊杀菌作用。结核性脑膜炎诊断分类图◆公认的确认结核杆菌的方法为：该项标准经多项临床试验证实具有良好的诊断信度和预后判断价值。神经系统外结核菌核酸检测阳性脑脊液评分最大=4分(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。(4)脑神经损害症状：颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫或颅内压升高，可损害脑神经，动眼神经、外展神经、面神经和视神经易受累，以复视、面神经麻痹、视力下降为主要表现。认为可以充分稀释脑脊液，减轻炎症反应，减少渗出，促进血液与脑脊液循环，促进蛋白等物质的吸收，缩短疗程，改善预后。(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合征及白细胞、血小板减少。其中，中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-15%，使结核性脑膜炎在世界范围内重新呈上升趋势。类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者神经系统外结核菌核酸检测阳性在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。d)，静脉滴注，3个月后减量口服。引流量为每日120-380ml，平均190ml，时间为18-36d，高颅压缓解后夹闭48h，无高颅压再决定是否拔管，有时必须行分流术。多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎iv蛋白浓度高于1g/L临床评分最大分=6分TBM的治疗应遵循以下原则①早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;②选用有杀菌、灭菌作用，且通过血脑屏障良好的药物。1抗结核药物的使用目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、左氧氟沙星等。第2周开始抗结核治疗，50%缓解；结核性脑膜炎诊断分类图1291抗结核药物的使用1.1常用药物、用法及不良反应

①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.d)，静脉滴注，3个月后减量口服。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。成人450-600mg/d，儿童10-20mg/(kg.d)，空腹顿服。主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合征及白细胞、血小板减少。③链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20%。成人0.75-1.0g/d，儿童15mg/(kg.d),1次肌内注射。主要不良反应为听神经及肾脏损害。④吡嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶区内生长缓慢的结核菌有特殊杀菌作用。能自由通过血脑屏障，在脑脊液中浓度高，可以作为治疗主药。成人1.5g/d，儿童10-20mg/(kg.d)，顿服。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。⑤乙胺丁醇(E)，抑菌药，结脑时脑脊液中浓度是血液浓度10%-50%，主要不良反应为球后视神经的损害。1抗结核药物的使用1.1常用药物、用法及不良反应①异301抗结核药物的使用1.2多耐药结脑的药物治疗由于结核病患者治疗不规律，导致耐药增多，Patel等统计了1999-2002年南非350例TBM中有8.6%的患者对异烟肼和利福平耐药，其中17例患者死亡，这也提示了多耐药TBM的死亡率较高。Mukherjee等指出针对耐药现象应早期治疗、治疗方案个体化、使用二线药物剂量最大化、多种药物同时使用。Nakajima主张：如果确诊为感染耐药结核，4-5种抗结核药加用氟喹喏酮类药物、β-内酰胺抗菌素和干扰素。Walwaiker等认为，氟喹喏酮类药物可以在多耐药的患者中长期使用。主张：如出现耐药，可选用阿米卡星(AMK)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、卷曲霉索（CPM)、环丝氨酸(CS)、利福布汀(RFB)、异烟肼对氨基水杨酸盐。选用原则应以药敏试验结果为依据。1抗结核药物的使用1.2多耐药结脑的药物治疗311抗结核药物的使用1.3抗结核治疗的辅助用药Tomioka研究发现，使用白介素-2和粒-巨噬细胞集落刺激因子等免疫调节剂在辅助抗结核治疗中是有效的。Tsenova[10]等通过实验发现免疫调节剂沙利度胺或其同类衍生物在治疗结脑患者中可能有潜在的作用，但不同药物的具体副作用还需进一步考证。1抗结核药物的使用1.3抗结核治疗的辅助用药322激素应用2.1适应证：日前常规应用已成共识：①有中重度毒血症症状者；②伴有意识障碍者；③有脑水肿、颅内高压、脑积水患者；④有脑膜粘连、椎管内阻塞者。2.2作用机制：①可以减少脑膜的渗出和脑水肿、促进炎症的消散和吸收、防止纤维组织增生，同时能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障;②减轻继发性脑血管炎、脑软化和视神经根炎，降低颅神经受损及脑脊液循环通路梗阻的发生率;③减轻IV型变态反应，抑制结缔组织增生，减少粘连及瘫痕形成。2.3用法、用量：推荐①强的松:30-40mg/d×6-8周:②强的松龙:1.5-2mg/kg.d×6-8周；③地塞米松:轻型5-l0mg/d×3-4周，重型l0mg/d静滴×3-4周，危重型2-2.5mg鞘内注射每周2-3次；④氢化可的松:成人150-200mg/d静滴×1-2周，儿童7mg/kg.d×1-2周。肾上腺皮质激素作为结脑治疗的辅助用药早在1950年就开始使用。大多数学者认为使用激素可以降低致死率和致残率，特别是在病情严重的患者中适量使用可以取得很好的效果，但是使用激素也会加重潜在的结核病或中枢神经系统以外的机会菌感染，要尽量避免减量过早过快，防止临床症状的复出和颅压增高的反弹现象。2激素应用2.1适应证：日前常规应用已成共识：①有中重度333推荐方案及疗程①WHO推荐方案有初始期2HRZE或者加S(A)，巩固期成人l0HRZE、儿童l0HR。②我国结核病诊治指南推荐：初治者强化期用3HREZS及泼尼松(30-40mg/日×3个月)，巩固期用9HREZ；复治者视既往用药及药敏试验而定，可选用下列药物：异烟肼、丙酰异烟胺、左氧氟沙星，PAS/PZA、丁胺卡那(静滴×3个月)、鞘内注射，依病情而定，总疗程1.5年。3推荐方案及疗程①WHO推荐方案有初始期2HRZE或者加S34结脑最适合疗程仍未取得一致意见，美国胸科（ATS）和疾病控制中心（CDC）推荐结脑疗程最少12个月，如果脑脊液结核杆菌培养阳性，或症状缓解较慢，疗程应延长至18个月；香港主张I期和II期9-12个月,Ⅲ期至少12个月,一般18个月；国内大陆主张总疗程为12-18个月，强化期多主张不少于3个月，个别提出可延长至9月。结脑最适合疗程仍未取得一致意见，美国胸科（ATS）和疾病控制354脑脊液引流减压法的应用4.1经腰穿引流法适应证为：①病程>1个月；②抗结核治疗超过半个月，症状未改善或加重；③头颅CT、MRI显示无明显占位效应，无脑疝，无脑积水或轻度交通性脑积水；④脑脊液压力<400mmH2O（腰池），蛋白>1.5g/L。方法:①常规腰穿引流脑脊液法;②硬膜外F3导管留置法。引流脑脊液时应注意缓慢、适量的原则，一般以末压降100-150mmH2O为宜，每次放脑脊液8-45ml，引流脑脊液次数急性者每周1-2次，慢性者2-3次，置管时间不宜超过3周。4.2经侧脑室引流法适应证为：①脑积水者，颅内压剧升，药物降颅压不理想，有脑疝先兆者；②急性梗阻性脑积水，进行性加重者；③慢性脑积水，急性加重，脑脊液指标严重异常者。方法:颅骨钻孔脑室置管引流术，选用非优势半球侧脑室额角为引流处。引流量为每日120-380ml，平均190ml，时间为18-36d，高颅压缓解后夹闭48h，无高颅压再决定是否拔管，有时必须行分流术。4脑脊液引流减压法的应用4.1经腰穿引流法365脑脊液置换及鞘内注药适应证:①顽固性高颅压者;②脑脊液蛋白定量明显增高者;③脑脊髓膜炎、有早期椎管梗塞者;④较重病例伴昏迷者;⑤肝功能异常，致使部分结核药停用者;⑥慢性、复发或有耐药者。方法:①术前操作间紫外线灯照射1h，空气消毒;②高颅压术前甘露醇250ml，快速静脉滴注;③缓慢放脑脊液5ml，然后注人生理盐水5ml，静止2min，再重复操作，每次置换50ml，对于高颅压每次注人生理盐水3.5-4.5ml;④最后注人异烟肼0.1g，地塞米松5mg，玻璃酸酶1500U。每周2-3次，直至脑脊液蛋白降至正常或基本正常。近10余年来，很多学者重新肯定了鞘内注药对TBM患者的治疗效果。认为可以充分稀释脑脊液，减轻炎症反应，减少渗出，促进血液与脑脊液循环，促进蛋白等物质的吸收，缩短疗程，改善预后。王仲琴[13]等对60例TBM患者采用脑脊液置换及鞘内给药法，治愈率为100%。推荐的药物包括：利福霉素钠、阿米卡星、氧氟沙星、尿激酶、山莨菪碱等。但对脑疝患者，脑脊液置换法应列为禁忌。5脑脊液置换及鞘内注药适应证:①顽固性高颅压者;②脑脊37出院标准

出院标准：1.症状好转，体温正常；2.脑脊液压力正常，脑脊液常规正常，生化正常；3.复查头颅CT或者MRI，病灶有好转；4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。出院标准

出院标准：38TBM诊断依据临床上常用TBM诊断依据1.临床依据

2.脑脊液依据

3.脑影像学依据

4.其他部位结核依据TBM诊断依据临床上常用TBM诊断依据39临床依据：2.神经系统症状(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。大多数患者脑膜刺激征阳性，表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，系颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。(2)颅内高压症状与体征：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。严重者可形成脑疝，表现为双侧瞳孔大小不等、呼吸节律变化、血压升高或意识障碍等。(3)脑实质损害症状：脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时，可引起脑组织缺血、水肿、软化，甚至脑出血，从而出现单瘫、偏瘫、交叉瘫或类似肿瘤的慢性瘫痪等症状，亦可出现部分性和全面性发作、手足徐动、震颤、舞蹈样动作等。老年结核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊，易误诊为脑出血。临床依据：40结核性脑膜炎诊断评分临床评分最大分=6分

症状持续5天4结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，持续咳嗽>2周2过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验阳性（仅<10岁儿童）2局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）1脑神经麻痹1意识障碍1结核性脑膜炎诊断评分临床评分41结核性脑膜炎诊断评分其他部位结核证据（最大分=4分）胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分），2/4CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶2痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性4神经系统外结核菌核酸检测阳性4结核性脑膜炎诊断评分其他部位结核证据421抗结核药物的使用1.1常用药物、用法及不良反应

①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.d)，静脉滴注，3个月后减量口服。主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。成人450-600mg/d，儿童10-20mg/(kg.d)，空腹顿服。主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合征及白细胞、血小板减少。③链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20%。成人0.75-1.0g/d，儿童15mg/(kg.d),1次肌内注射。主要不良反应为听神经及肾脏损害。④吡嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶区内生长缓慢的结核菌有特殊杀菌作用。能自由通过血脑屏障，在脑脊液中浓度高，可以作为治疗主药。成人1.5g/d，儿童10-20mg/(kg.d)，顿服。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。⑤乙胺丁醇(E)，抑菌药，结脑时脑脊液中浓度是血液浓度10%-50%，主要不良反应为球后视神经的损害。1抗结核药物的使用1.1常用药物、用法及不良反应①异4381×10^-3kPa)、白细胞计数[(10-1000)×10^6/L]尤以淋巴细胞比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(发生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈现黄色变)，而葡萄糖(<2.◆蛋白含量多在1-3g/L1常用药物、用法及不良反应①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验阳性（仅<10岁儿童）大多数患者脑膜刺激征阳性，表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，系颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。脑脊液评分最大=4分(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。结核性脑膜炎诊断分类图(4)脑神经损害症状：颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫或颅内压升高，可损害脑神经，动眼神经、外展神经、面神经和视神经易受累，以复视、面神经麻痹、视力下降为主要表现。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。临床评分最大分=6分(1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴高热、寒战;有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验和胸部X线发现结核病征象可资鉴别。d)，静脉滴注，3个月后减量口服。(4)脑神经损害症状：颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫或颅内压升高，可损害脑神经，动眼神经、外展神经、面神经和视神经易受累，以复视、面神经麻痹、视力下降为主要表现。主张：如出现耐药，可选用阿米卡星(AMK)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、卷曲霉索（CPM)、环丝氨酸(CS)、利福布汀(RFB)、异烟肼对氨基水杨酸盐。多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎(3)新型隐球菌性脑膜炎和(或)脑炎：呈慢性病程，其临床表现和脑脊液改变酷似结核性脑膜炎，但可自行缓解;有鸽粪密切接触史、长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂者应提高警惕。②脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。影像学评分②我国结核病诊治指南推荐：初治者强化期用3HREZS及泼尼松(30-40mg/日×3个月)，巩固期用9HREZ；◆TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核主张：如出现耐药，可选用阿米卡星(AMK)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、卷曲霉索（CPM)、环丝氨酸(CS)、利福布汀(RFB)、异烟肼对氨基水杨酸盐。大多数学者认为使用激素可以降低致死率和致残率，特别是在病情严重的患者中适量使用可以取得很好的效果，但是使用激素也会加重潜在的结核病或中枢神经系统以外的机会菌感染，要尽量避免减量过早过快，防止临床症状的复出和颅压增高的反弹现象。脑脊液压力正常，脑脊液常规正常，生化正常；(3)新型隐球菌性脑膜炎和(或)脑炎：呈慢性病程，其临床表现和脑脊液改变酷似结核性脑膜炎，但可自行缓解;有鸽粪密切接触史、长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂者应提高警惕。脑影像学依据

4.（脑脊液检查：脑脊液常规、生化和细胞学检查是结核性脑膜炎的常规实验室检查方法之一。神经系统外结核菌核酸检测阳性（脑脊液检查：脑脊液常规、生化和细胞学检查是结核性脑膜炎的常规实验室检查方法之一。新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童，感染机会超过50%(1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴高热、寒战;有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验和胸部X线发现结核病征象可资鉴别。主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合征及白细胞、血小板减少。(1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴高热、寒战;有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验和胸部X线发现结核病征象可资鉴别。1g，地塞米松5mg，玻璃酸酶1500U。2mmol/L或低于血浆糖50%）脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，适应证为：①脑积水者，颅内压剧升，药物降颅压不理想，有脑疝先兆者；②我国结核病诊治指南推荐：初治者强化期用3HREZS及泼尼松(30-40mg/日×3个月)，巩固期用9HREZ；TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；每周2-3次，直至脑脊液蛋白降至正常或基本正常。结核性脑膜炎(TBM)是威胁人类健康的重症结核病之一，早期诊断和治疗对预后起关键作用。②脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。③有脑水肿、颅内高压、脑积水患者；3推荐方案及疗程①WHO推荐方案有初始期2HRZE或者加S(A)，巩固期成人l0HRZE、儿童l0HR。②我国结核病诊治指南推荐：初治者强化期用3HREZS及泼尼松(30-40mg/日×3个月)，巩固期用9HREZ；复治者视既往用药及药敏试验而定，可选用下列药物：异烟肼、丙酰异烟胺、左氧氟沙星，PAS/PZA、丁胺卡那(静滴×3个月)、鞘内注射，依病情而定，总疗程1.5年。81×10^-3kPa)、白细胞计数[(10-1000)×144概念结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。概念结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化45结核分枝杆菌(结核杆菌)自1882年被德国细菌学家RobertKoch(罗伯特·科赫，1843-1910年)证明是结核病的病原菌以来，随着卡介苗和抗结核药物的出现，使曾经肆虐的结核病在20世纪取得了巨大的预防与治疗成就。然而，近年来由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征(AIDS，亦称艾滋病)的传播流行，结核病之发病率有所回升，中枢神经系统结核杆菌感染发病率亦随之上升，在儿童和免疫功能低下，尤其是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患者中的发病率呈逐年升高之趋势。目前，我国结核病发病率仅低于印度，位居世界第二，年发病人数约130万例，每年因结核病死亡的人数达13万例，超过其他传染性疾病死亡人数的总和，是世界22个结核病高负担国家之一。其中，中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-15%，使结核性脑膜炎在世界范围内重新呈上升趋势。在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。结核分枝杆菌(结核杆菌)自1882年被德国细菌学家Rober46TBM的诊断◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型

◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检

测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。

◆目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBM的诊断◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典47TBM诊断依据临床上常用TBM诊断依据1.临床依据

2.脑脊液依据

3.脑影像学依据

4.其他部位结核依据TBM诊断依据临床上常用TBM诊断依据48临床上常用TBM诊断依据临床依据：结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。临床上常用TBM诊断依据临床依据：49临床依据：结核性脑膜炎发病隐匿，多为慢性病程，亦可以急性或亚急性发病，部分患者无明确的结核病接触史，临床症状轻重不一，可分为结核病中毒症状和神经系统症状。1.中毒症状表现为不规则低热、盗汗，伴纳差、全身乏力、精神萎靡。合并其他部位结核病时可出现相应症状，如肺结核表现为咳嗽、咳痰，亦可伴电解质紊乱，尤以低钠血症多见。临床依据：50临床依据：2.神经系统症状(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。大多数患者脑膜刺激征阳性，表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，系颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。(2)颅内高压症状与体征：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。严重者可形成脑疝，表现为双侧瞳孔大小不等、呼吸节律变化、血压升高或意识障碍等。(3)脑实质损害症状：脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时，可引起脑组织缺血、水肿、软化，甚至脑出血，从而出现单瘫、偏瘫、交叉瘫或类似肿瘤的慢性瘫痪等症状，亦可出现部分性和全面性发作、手足徐动、震颤、舞蹈样动作等。老年结核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊，易误诊为脑出血。临床依据：51肾上腺皮质激素作为结脑治疗的辅助用药早在1950年就开始使用。2mmol/L或低于血浆糖50%）第2周开始抗结核治疗，50%缓解；多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎(2)颅内高压症状与体征：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。1常用药物、用法及不良反应①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。大多数学者认为使用激素可以降低致死率和致残率，特别是在病情严重的患者中适量使用可以取得很好的效果，但是使用激素也会加重潜在的结核病或中枢神经系统以外的机会菌感染，要尽量避免减量过早过快，防止临床症状的复出和颅压增高的反弹现象。(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。②我国结核病诊治指南推荐：初治者强化期用3HREZS及泼尼松(30-40mg/日×3个月)，巩固期用9HREZ；脑脊液墨汁染色、迈-格-姬(MGG)染色或阿利新蓝染色呈阳性。神经系统外结核菌核酸检测阳性(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素。主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。◆公认的确认结核杆菌的方法为：◆蛋白含量多在1-3g/L②抗结核治疗超过半个月，症状未改善或加重；专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，临床依据：(4)脑神经损害症状：颅底炎性渗出物刺激、粘连、压迫或颅内压升高，可损害脑神经，动眼神经、外展神经、面神经和视神经易受累，以复视、面神经麻痹、视力下降为主要表现。眼底检查可见视乳头水肿、脉络膜结节;结核性脑膜炎伴血行播散型肺结核患者脉络膜结节常见，此为其特征性表现。(5)脊髓损害症状：累及脊膜、脊神经根和脊髓时，可出现神经根性疼痛，受损平面以下感觉和运动障碍，马尾神经损害患者可出现尿潴留、尿失禁和大便秘结、失禁等。英国医学研究学会(MRC)以Glasgow昏迷量表(GCS)和是否存在局灶性神经系统体征为标准，将结核性脑膜炎分为3期：I期，意识清晰，无神经系统定位体征;II期，GCS评分10-14分伴或不伴神经系统定位体征，或GCS评分为15分伴神经系统定位体征;III期，GCS评分<10分，伴或不伴神经系统定位体征。该项标准经多项临床试验证实具有良好的诊断信度和预后判断价值。肾上腺皮质激素作为结脑治疗的辅助用药早在1950年就开始使用52临床上常用TBM诊断依据

脑脊液

◆

约1/3不典型◆

多数压力增高，可达200-400mmH2O◆

无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL,◆

分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主◆

蛋白含量多在1-3g/L◆60%以上葡萄糖低于正常（脑脊液检查：脑脊液常规、生化和细胞学检查是结核性脑膜炎的常规实验室检查方法之一。典型者表现为无色或微黄色，呈“毛玻璃”样，静置24小时可见薄膜形成，呈“三高二低”，即压力(180-200mmH20，1mmH20=9.81×10^-3kPa)、白细胞计数[(10-1000)×10^6/L]尤以淋巴细胞比例、蛋白定量(1-2g/L)升高(发生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈现黄色变)，而葡萄糖(<2.50mmol/L)和氯化物(<120mmol/L)降低。因此，脑脊液葡萄糖/血糖比值<0.50具有重要诊断意义。）临床上常用TBM诊断依据

脑脊液53临床上常用TBM诊断依据

影像学◆

无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式

◆头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水

◆头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时临床上常用TBM诊断依据

影像学54临床上常用TBM诊断依据

病原学依据

◆

分为直接病原学检查和间接病原学检查

◆公认的确认结核杆菌的方法为：

i脑脊液镜下检出抗酸杆菌

ii脑脊液培养出结核杆菌

iiiPCR法检出结核杆菌

◆

TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核◆

PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段临床上常用TBM诊断依据

病原学依据55结核性脑膜炎诊断评分

●临床标准●脑脊液标准●脑影像学标准●其他部位结核的证据结核性脑膜炎诊断评分

●临床标准56结核性脑膜炎诊断评分临床评分最大分=6分

症状持续5天4结核全身症状（至少1项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，持续咳嗽>2周2过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或γ-干扰素试验阳性（仅<10岁儿童）2局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）1脑神经麻痹1意识障碍1结核性脑膜炎诊断评分临床评分57结核性脑膜炎诊断评分临床评分

多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎新近（12个月内）接触结核感染患者是TBM重要线索，尤其是儿童，感染机会超过50%3.结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达86%，γ-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57%（42-70%）4.最终的诊断分类依赖于诊断评分，临床评分当中，病程超过5天是最有价值的临床信息结核性脑膜炎诊断评分临床评分58结核性脑膜炎诊断评分脑脊液评分最大=4分

外观清亮1细胞数：10-500/ul1淋巴细胞占优势（≥50%）1蛋白>1g/L1脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L1结核性脑膜炎诊断评分脑脊液评分59结核性脑膜炎诊断评分脑脊液评分（最大=4分）1.多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血浆糖50%）2.相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBMi外观清亮

ii细胞数≤900-1000μLiii中性粒细胞少于30-75%iv蛋白浓度高于1g/L3.类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测结核性脑膜炎诊断评分脑脊液评分（最大=4分）60结核性脑膜炎诊断评分影像学评分最大=6分

脑积水1脑膜强化2结核瘤2脑梗死1增强前颅底高信号2结核性脑膜炎诊断评分影像学评分61结核性脑膜炎诊断评分影像学评分

1.影像学证据很重要，但并非必须2.TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3.脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5.联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6.MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约有74%结核性脑膜炎诊断评分影像学评分62◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型

◆脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检

测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。临床上常用TBM诊断依据主张：如出现耐药，可选用阿米卡星(AMK)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、卷曲霉索（CPM)、环丝氨酸(CS)、利福布汀(RFB)、异烟肼对氨基水杨酸盐。2mmol/L或低于血浆糖50%）脑影像学依据

4.结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。2mmol/L或低于血浆糖50%）Tsenova[10]等通过实验发现免疫调节剂沙利度胺或其同类衍生物在治疗结脑患者中可能有潜在的作用，但不同药物的具体副作用还需进一步考证。选用原则应以药敏试验结果为依据。◆无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象。②脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。50mmol/L)和氯化物(<120mmol/L)降低。胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分），此外，结核性脑膜炎还需与脑脓肿、脑寄生虫病、脑膜癌病、淋巴瘤等中枢神经系统感染或肿瘤性疾病相鉴别。淋巴细胞占优势（≥50%）专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，Tsenova[10]等通过实验发现免疫调节剂沙利度胺或其同类衍生物在治疗结脑患者中可能有潜在的作用，但不同药物的具体副作用还需进一步考证。成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛。结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。结核性脑膜炎诊断评分其他部位结核证据（最大分=4分）胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分），2/4CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶2痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性4神经系统外结核菌核酸检测阳性4◆TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型

◆脑63结核性脑膜炎诊断评分其他部位结核证据1.胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.专家共识建议常规寻找CNS外结核证据，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，结核性脑膜炎诊断评分其他部位结核证据64TBM诊断TBM诊断分为4个类型1.确诊的TBM2.很可能的TBM3.可能的TBM4.无TBMTBM诊断TBM诊断分为4个类型65诊断标准结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键，需结合病史、临床症状与体征、影像学表现和脑脊液结果。然而，由于结核性脑膜炎临床症状和脑脊液改变不典型，给诊断带来极大困难，且病情进展迅速，病残率和病死率极高，需多次、多方式进行相关检查以免误诊或漏诊。(1)确诊的结核性脑膜炎：①符合临床标准，同时具备以下一项或多项条件，即脑脊液检出抗酸杆菌;脑脊液结核杆菌培养阳性;脑脊液结核杆菌核酸扩增试验(NAAT)阳性。②脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。(2)很可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件，即临床评分≥10分(无神经影像学表现)，或临床评分≥12分(伴神经影像学表现);脑脊液或神经影像学评分≥2分;排除其他类型脑膜炎。(3)可能的结核性脑膜炎：符合临床标准，同时具备以下各项条件，即临床评分6-9分(无神经影像学表现)，或临床评分9-11分(伴神经影像学表现);未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影像学检查者不得确定诊断。诊断标准结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键，需结合病史66无结核性脑膜炎已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象。根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。无结核性脑膜炎67结核性脑膜炎诊断分类图结核性脑膜炎诊断分类图68鉴别诊断(1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴高热、寒战;有结核病密切接触史、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验和胸部X线发现结核病征象可资鉴别。脑脊液白细胞计数明显增加(1×10^9/L)，以中性粒细胞比例增加为主，葡萄糖降低较结核性脑膜炎明显;脑脊液细胞涂片或细菌培养可见致病菌生长。外周血白细胞计数明显增加，神经系统外可见化脓性感染灶。经不规则抗生素治疗后易造成临床表现不典型，需注意鉴别诊断。鉴别诊断(1)化脓性脑膜炎：由化脓性细菌引起，呈急性发病，伴69鉴别诊断

(2)病毒性脑膜炎：以柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒常见，发病前多有腹泻或上呼吸道感染病史;急骤发病且高热时伴肌肉疼痛;呈自限性病程，一般2-3周。头部CT或MRI检查多无异常;脑脊液白细胞计数增加(<1×10^9/L)，以淋巴细胞比例增加为主，葡萄糖和氯化物于正常值范围或略降低。鉴别诊断

(2)病毒性脑膜炎：以柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒70鉴别诊断

(3)新型隐球菌性脑膜炎和(或)脑炎：呈慢性病程，其临床表现和脑脊液改变酷似结核性脑膜炎，但可自行缓解;有鸽粪密切接触史、长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂者应提高警惕。脑脊液墨汁染色、迈-格-姬(MGG)染色或阿利新蓝染色呈阳性。此外，结核性脑膜炎还需与脑脓肿、脑寄生虫病、脑膜癌病、淋巴瘤等中枢神经系统感染或肿瘤性疾病相鉴别。鉴别诊断

(3)新型隐球菌性脑膜炎和(或)脑炎：呈慢性病程，71TBM的治疗治疗原则由于结核性脑膜炎早期诊断困难且病残率和病死率极高，所有专家共识和临床指南均一致建议：高度怀疑结核性脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗，以提高治愈率、降低病死率、减少后遗症。

结核性脑膜炎(TBM)是威胁人类健康的重症结核病之一，早期诊断和治疗对预后起关键作用。有文献报道：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差；若不治疗，病死率100%。TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素。TBM的治疗应遵循以下原则①早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;②选用有杀菌、灭菌作用，且通过血脑屏障良好的药物。TBM的治疗治疗原则72第2周开始抗结核治疗，50%缓解；②脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变，同时存在临床征象和相应的脑脊液改变，或尸检呈现脑膜炎症反应。近10余年来，很多学者重新肯定了鞘内注药对TBM患者的治疗效果。◆无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式能自由通过血脑屏障，在脑脊液中浓度高，可以作为治疗主药。引流量为每日120-380ml，平均190ml，时间为18-36d，高颅压缓解后夹闭48h，无高颅压再决定是否拔管，有时必须行分流术。痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性③链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20%。②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。脑脊液墨汁染色、迈-格-姬(MGG)染色或阿利新蓝染色呈阳性。d)，静脉滴注，3个月后减量口服。选用原则应以药敏试验结果为依据。神经系统外结核菌核酸检测阳性脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，影像学证据很重要，但并非必须脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，成人450-600mg/d，儿童10-20mg/(kg.CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等其他部位结核证据（最大分=4分）i脑脊液镜下检出抗酸杆菌④吡嗪酰胺(Z)，半杀菌药，对急性炎症区、干酪病灶区内生长缓慢的结核菌有特殊杀菌作用。结核性脑膜炎诊断分类图◆公认的确认结核杆菌的方法为：该项标准经多项临床试验证实具有良好的诊断信度和预后判断价值。神经系统外结核菌核酸检测阳性脑脊液评分最大=4分(1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。主