结直肠癌肝转移外科治疗概念课件

结直肠癌肝转移外科治疗新概念

万德森

中山大学肿瘤医院腹科

2007915

1结直肠癌肝转移外科治疗新概念

万德森

中山大学肿瘤医院腹结直肠癌常见，发病率呈上升趋势！全世界每年以2%速度上升中国上海每年以4.2%速度上升2结直肠癌常见，发病率呈上升趋势！全世界每年以2%速度上升2全世界结直肠癌病人有多少?1980年 57.21万 1985年 67.8万 +18.4%1990年 78.3万 +15.5%2000年 94.5万 +20.7%2002年 102.3万 +8.3%3全世界结直肠癌病人有多少?1980年 57.22002年全球癌症发病 1090万死亡 670万现患 2460万结直肠癌发病 102.3万死亡 52.9万现患 280万（WHO,2002）42002年全球癌症发病 1090万4结直肠癌排第几位？全球癌症发病排位肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌现患排位乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌(WHO2002)5结直肠癌排第几位？全球癌症5中国结直肠癌发病有多少？1980年7.98万1985年9.12万+14.2%2002年15.1万+65.6%2005年17.2万+13.9%*每年递增4.2%（上海，1973~1993年）*杨玲等.中国卫生统计，2005；22（4）：218-2316中国结直肠癌发病有多少？1980年7.98万1985年9.1中国结直肠癌死亡率节节上升年份19771990-1992200020022005死亡率（1/10万）3.544.5413.113.314.0死亡率（1/10万）7中国结直肠癌死亡率节节上升年份19771990-199220中国结直肠癌发病率也在上升年份200020022005发病率（1/10万）男14.013.315.0女9.510.09.7合并23.523.324.78中国结直肠癌发病率也在上升年份200020022005发病率中国结直肠癌发病与死亡数200020022005发病（万）14.515.117.2死亡（万）万年份9中国结直肠癌发病与死亡数200020022005发病（万）1结直肠癌肝转移率高20％50％70％保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病例８.５万，全世界约５０万。10结直肠癌肝转移率高20％50％70％保守估计我国每年有结直肠原发灶Dukes’A或BEJC2004;2(7):21-26发病排位肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌术后5年生存为35％。使不能切除的肝转移变为可切除Adam(2001)报告701例不能切除的结直肠癌肝转移，应用5-Fu/LV+乐沙定时辰化疗后：初诊1520%肝转移，原发灶根治性切除后仍有50%肝转移。５万，全世界约５０万。直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。1年生存78%+2007年单用现代化疗５年生存９％直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。手术死亡17.1990年 78.22（4）：218-231结直肠癌肝转移未经治疗预后极差，自然生存期短Foster（1970）孤立性肝转移平均生存1618月两叶广泛肝转移平均生存35Wood(1976)113例未治中位自然生存期6.6月5年生存率1%

能切（26例）1年生存率46%3年生存率12%不能切（87例）1年生存6%，3年生存率011原发灶Dukes’A或B结直肠癌肝转移未经治疗预后极差，自然结直肠癌肝转移临床病理特点１.高发。初诊1520%肝转移，原发灶根治性切除后仍有50%肝转移。２.治疗效果好，手术后5年生存率3040%，甚或达50%。３.局限肝内转移多（约占1/3），术后复发局限肝脏1/2，可考虑再手术。４.结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主要转移至右肝；左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；乙状结肠癌肝转移最多。５.直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。６.结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直肠癌患者极少发生肝转移。12结直肠癌肝转移临床病理特点１.高发。初诊1520%肝转移，原结直肠癌肝转移外科治疗历史ＶictorvonBruns(1888?)首例肝转移切除（肝右叶边缘）ＦosterJG(1977)肝转移切除115例手术死亡17.3%5年生存率21%肝转移登记处（1988）859例肝转移切除确立切除首选治疗5年生存率为33％。5年无瘤生存为21％。13结直肠癌肝转移外科治疗历史ＶictorvonBruns(肝转移85%不可切除15%可切除2%达到5年生存30%达到5年生存总体:8%达到5年生存结直肠癌肝转移的治疗:

过去...14肝转移85%不可切除15%可切除2%达到5年生存30%CRC肝转移切除的效果作者年份例数5年生存率（%）中位生存期（月）Adson（1984）１４１２５２１Hughes（1988）８５９３３－Ringe（1990）１５７２３３５Rosen（1992）２８０２５３４Gayowski（1994）２０４３２３３Doci（1995）２１９２４－Fuhrman（1995）１０７４４－Scheele（1996）４６３３３－Nordinger（1996）１５６８２８－Taylor（1997）１２３３４－Fong（1997）４５６３８４６Jamison（1997）２８０２７３３Ohlsson（1998）１１１２５－Bradley（1999）１３４３６－Fong（1999）１００１３６４２Minagawa（2000）２３５３８３７Kokudo（2001）１７４４３－Lise（2001）１３５２９２９摘自Altendorf-HofmannAetal.SurgOncolClinNAm,2003,12:16715CRC肝转移切除的效果作者年份例数5年生存率（%）中位生存期CRC肝转移切除术死亡率作者年份例数手术死亡率（%）Fortner1971-1982587.0Scheele1960-199217184.4Bakalakos1978-19933011.1Gayowski1981-19912040.0Jatgko1984-1992664.5Scheele1989-19921141.8Elias1984-19961872.0Fong1985-199810012.8Adam1988-199695*0.0*不能切除者新辅助化疗后手术摘自AdamR.EJC2004;2(7):21-2616CRC肝转移切除术死亡率作者年份例数手术死亡率（%）Fort1997年5Fu/Lv+手术５年生存率３％1年生存78%CRC肝转移手术切除效果最佳肝窦阻塞综合征（Oxaliplatin）1997年5Fu/Lv+手术５年生存率３％1987年多在１年内死亡，无超过５年乐沙定25mg/m2/d输注4-5天Lange报告146例肝转移切除术后肝内再发再切除2007年单用现代化疗５年生存９％ＶictorvonBruns(1888?)首例肝转移切除（肝右叶边缘）术后5年生存为35％。结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题同时性转移同时切除或分期切除直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。原发灶属Dukes’C预后较差，肝转移仍可手术切除中国结直肠癌死亡率节节上升2新辅助化疗的肝损害爱必妥+化疗用于mCRC患者一线治疗的转移灶切除率CRC肝转移切除术死亡率CRC肝转移外科切除观念转变传统选择标准新观点转移灶≤３＞３预后差，可以切除单叶双叶并非禁忌症大小<5cm>７cm预后差，但仍可争取切除异时性转移同时性转移同时切除或分期切除原发灶Dukes’A或B原发灶属Dukes’C预后较差，肝转移仍可手术切除切缘>１cm只要R０切除即可无肝外转移同时肺转移或肝门淋巴转移都可切除年龄<６５岁>70岁亦可切除171997年5Fu/Lv+手术５年生存率３放宽手术适应证，增加手术切除率1015%可切除新的适应证传统适应证30%18放宽手术适应证，增加手术切除率1015%可切除新的适应证传统肝外转移Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）同时切除5年生存率28%同期无肝外转移224例，术后5年生存34%19肝外转移Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、肝门淋巴结转移Jack(2003)报告肝门淋巴结转移的肝切除术后3年生存19%肝门无淋巴结转移的肝切除术后3年生存62%P<0.001肝十二指肠韧带淋巴结转移肝切除术后3年生存38%肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结转移术后3年生存0%P<0.00120肝门淋巴结转移Jack(2003)报告20切缘<1cm并非手术禁忌Elias(2005)报告196例其中切缘<1cm5年生存27.8%Pawlik(2005)报告557例其中切缘<1cm与≥1cm5年生存无显著差异切缘阳性(R1切除)5年生存17.1%21切缘<1cm并非手术禁忌Elias(2005)报告196例以往许多禁忌症现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是用于排除手术病人可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除，改善预后，使更多病人适合手术切除22以往许多禁忌症现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是使不能切除的肝转移变为可切除不能切除能切除？CRC肝转移手术切除效果最佳23使不能切除的肝转移变为可切除不能切除Poston分析1927年CRC肝转移多在6月内死亡，无超过1年1987年多在１年内死亡，无超过５年1997年5Fu/Lv+手术５年生存率３％2007年单用现代化疗５年生存９％现代化疗＋手术５年生存20％新辅助化疗＋靶向药物＋手术５年生存？24Poston分析1927年CRC肝转移多在6月内死亡，无超5年生存率1%一旦转移灶可切除应尽快手术…肝窦阻塞综合征（Oxaliplatin）2%（上海，1973~1993年）1985年 67.1980年 57.结直肠癌肝转移切除后的生存

PaulBrousseHospital:740例患者(Apr88–Dec03)现患 280万Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）放宽手术适应证，增加手术切除率完全缓解——对外科医师来说一个主要的问题是影像学完全缓解的患者中仅有少数为病理完全缓解新辅助化疗：不能切除→能切除结直肠癌肝转移的治疗:

过去.肝窦阻塞综合征（Oxaliplatin）保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病例８.死亡排位肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌2007年单用现代化疗５年生存９％3年生存30%现患 280万5-Fu700-1200mg/m2/d原发灶属Dukes’C预后较差，肝转移仍可手术切除不能切除能切除新辅助化疗新辅助化疗：不能切除→能切除Adam(2001)报告701例不能切除的结直肠癌肝转移，应用5-Fu/LV+乐沙定时辰化疗后：95例化疗后能切除，手术死亡率为0术后5年生存为35％。Adam方案乐沙定25mg/m2/d

输注4-5天LV300mg/m2/d

凌晨持续输注4-5天5-Fu700-1200mg/m2/d休息2-3周，重复。乐沙定血药浓度高峰在下午4pmLV/5-Fu

血药浓度高峰在凌晨4am255年生存率1%不能切除能切除新辅助化疗新

Adam(2001)报告CHEMO:701(80%)RESECTION:26686%14%36%64%Unresectable最初不可切除可切除AnnSurgOncol,Vol.8,No.4200126Adam(2001)报告CHEMO:701(80%PaulBrousseHospital:2047例患者(Apr1988–Dec2003)Unresectable最初不可切除可切除化疗:1512例(74%)14%86%28%72%切除:740例Updatedfrom:AdamR,etal.AnnSurg2004;240:644–658结直肠肝转移

27PaulBrousseHospital:2047例患可切除者:535例最初不可切除者:205例Years20406080100012345678910Survival(%)92%49%31%67%p<0.000190%30%46%18%Update:AdamR,etal.AnnSurg(2004)结直肠癌肝转移切除后的生存

PaulBrousseHospital:740例患者(Apr88–Dec03)028可切除者:535例Years204060801000123不能切除能切除FOLFOXFOLFIRIFOLFOXIRI

+

靶向药物(C225avastin)29不能切除能切除FOLFOXFOLFIRI爱必妥+化疗用于mCRC患者一线治疗的转移灶切除率RosenbergAH,etal.ProcASCO2002;20(AbstractNo.536);

PeetersM,etal.EurJCancerSuppl2005;3:188(AbstractNo.664);

FolprechtG,etal.AnnOncol(2005);CervantesA,etal.EurJCancerSuppl2005;3:181(AbstractNo.642)

爱必妥+FOLFIRI爱必妥+AIO/伊立替康Erbitux+FOLFOX-4患者数422142有效率（％）6267（10％CR)72（10％CR)疾病稳定（％）212917疾病控制率839595肝转移切除率(％)24242330爱必妥+化疗用于mCRC患者一线治疗的转移灶切除率Ros门静脉栓塞和二期肝切除Azoulay(2000)报告门静脉栓塞和二期肝切除结果1年生存3年生存5年生存栓塞组(n=19)81%67%40%栓塞组(n=88)88%61%38%P>0.0531门静脉栓塞和二期肝切除Azoulay(2000)报告门静脉栓肝转移切除后复发的再切除25%~50%结直肠癌肝转移术后出现局限于肝的复发Lange报告146例肝转移切除术后肝内再发再切除1年生存78%3年生存30%5年生存16%10年生存16%32肝转移切除后复发的再切除25%~50%结直肠癌肝转移术后出现结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题术前活检不宜提倡细针穿刺细胞学检查(FNA)原认为针道转移仅0.003%~0.007%，最近报告为10%~19%，而且术前FNA肝转移切除术后远期生存比无作FNA者低。33结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题术前活检不宜提倡33结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题2新辅助化疗的肝损害化疗相关性脂肪性肝炎（CPT11）肝窦阻塞综合征（Oxaliplatin）34结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题2新辅助化疗的肝损需要让肿瘤内科医师与外科医师很好的协作3化疗后选择适当的手术时机…一旦转移灶可切除应尽快手术…不要错失“最佳治疗窗”:

一旦肿瘤进展，尽管还有可能进行根治性手术，但患者预后不良不要“过度治疗”患者 完全缓解——对外科医师来说一个主要的问题是影像学完全缓解的患者中仅有少数为病理完全缓解结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题35需要让肿瘤内科医师与外科医师很好的协作3化疗后选择适结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题4多学科医师合作、多学科综合治疗——千方百计争取切除36结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题4多学科医师合作、现患 2460万原发灶属Dukes’C预后较差，肝转移仍可手术切除乐沙定25mg/m2/d输注4-5天直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。原发灶属Dukes’C预后较差，肝转移仍可手术切除使不能切除的肝转移变为可切除(C225avastin)结直肠癌肝转移的治疗:

过去.1年生存78%2007年单用现代化疗５年生存９％手术死亡17.肝转移登记处（1988）859例肝转移切除确立切除首选治疗1980年 57.化疗:1512例(74%)664);

FolprechtG,etal.结直肠癌发病 102.靶向药物左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；5-Fu700-1200mg/m2/dPaulBrousseHospital:2047例患者(Apr1988–Dec2003)>７cm预后差，但仍可争取切除+536);

PeetersM,etal.发病排位肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌95例化疗后能切除，手术死亡率为0664);

FolprechtG,etal.Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）Azoulay(2000)报告门静脉栓塞和二期肝切除结果1年生存78%AnnSurgOncol,Vol.1年生存78%术后5年生存为35％。乙状结肠癌肝转移最多。RosenbergAH,etal.LV300mg/m2/d凌晨持续输注4-5天最初不可切除者:205例EJC2004;2(7):21-26原认为针道转移仅0.5年生存率1%不能切（87例）1年生存6%，3年生存率0Updatedfrom:AdamR,etal.原发灶属Dukes’C预后较差，肝转移仍可手术切除结直肠癌肝转移外科治疗历史95例化疗后能切除，手术死亡率为01980年 57.5年生存率1%2%（上海，1973~1993年）肝窦阻塞综合征（Oxaliplatin）左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；1997年5Fu/Lv+手术５年生存率３％536);

PeetersM,etal.结直肠癌肝转移切除后的生存

PaulBrousseHospital:740例患者(Apr88–Dec03)死亡 52.现患 2460万靶向药物Updatedfrom:AdamR,etal.放宽手术适应证，增加手术切除率最初不可切除者:205例靶向药物结直肠癌发病 102.谢谢！37现患 2460万>７cm预后差，但仍可争取切除原发结直肠癌肝转移外科治疗新概念

万德森

中山大学肿瘤医院腹科

2007915

38结直肠癌肝转移外科治疗新概念

万德森

中山大学肿瘤医院腹结直肠癌常见，发病率呈上升趋势！全世界每年以2%速度上升中国上海每年以4.2%速度上升39结直肠癌常见，发病率呈上升趋势！全世界每年以2%速度上升2全世界结直肠癌病人有多少?1980年 57.21万 1985年 67.8万 +18.4%1990年 78.3万 +15.5%2000年 94.5万 +20.7%2002年 102.3万 +8.3%40全世界结直肠癌病人有多少?1980年 57.22002年全球癌症发病 1090万死亡 670万现患 2460万结直肠癌发病 102.3万死亡 52.9万现患 280万（WHO,2002）412002年全球癌症发病 1090万4结直肠癌排第几位？全球癌症发病排位肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌死亡排位肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌现患排位乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌(WHO2002)42结直肠癌排第几位？全球癌症5中国结直肠癌发病有多少？1980年7.98万1985年9.12万+14.2%2002年15.1万+65.6%2005年17.2万+13.9%*每年递增4.2%（上海，1973~1993年）*杨玲等.中国卫生统计，2005；22（4）：218-23143中国结直肠癌发病有多少？1980年7.98万1985年9.1中国结直肠癌死亡率节节上升年份19771990-1992200020022005死亡率（1/10万）3.544.5413.113.314.0死亡率（1/10万）44中国结直肠癌死亡率节节上升年份19771990-199220中国结直肠癌发病率也在上升年份200020022005发病率（1/10万）男14.013.315.0女9.510.09.7合并23.523.324.745中国结直肠癌发病率也在上升年份200020022005发病率中国结直肠癌发病与死亡数200020022005发病（万）14.515.117.2死亡（万）万年份46中国结直肠癌发病与死亡数200020022005发病（万）1结直肠癌肝转移率高20％50％70％保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病例８.５万，全世界约５０万。47结直肠癌肝转移率高20％50％70％保守估计我国每年有结直肠原发灶Dukes’A或BEJC2004;2(7):21-26发病排位肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌术后5年生存为35％。使不能切除的肝转移变为可切除Adam(2001)报告701例不能切除的结直肠癌肝转移，应用5-Fu/LV+乐沙定时辰化疗后：初诊1520%肝转移，原发灶根治性切除后仍有50%肝转移。５万，全世界约５０万。直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。1年生存78%+2007年单用现代化疗５年生存９％直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。手术死亡17.1990年 78.22（4）：218-231结直肠癌肝转移未经治疗预后极差，自然生存期短Foster（1970）孤立性肝转移平均生存1618月两叶广泛肝转移平均生存35Wood(1976)113例未治中位自然生存期6.6月5年生存率1%

能切（26例）1年生存率46%3年生存率12%不能切（87例）1年生存6%，3年生存率048原发灶Dukes’A或B结直肠癌肝转移未经治疗预后极差，自然结直肠癌肝转移临床病理特点１.高发。初诊1520%肝转移，原发灶根治性切除后仍有50%肝转移。２.治疗效果好，手术后5年生存率3040%，甚或达50%。３.局限肝内转移多（约占1/3），术后复发局限肝脏1/2，可考虑再手术。４.结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主要转移至右肝；左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；乙状结肠癌肝转移最多。５.直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。６.结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直肠癌患者极少发生肝转移。49结直肠癌肝转移临床病理特点１.高发。初诊1520%肝转移，原结直肠癌肝转移外科治疗历史ＶictorvonBruns(1888?)首例肝转移切除（肝右叶边缘）ＦosterJG(1977)肝转移切除115例手术死亡17.3%5年生存率21%肝转移登记处（1988）859例肝转移切除确立切除首选治疗5年生存率为33％。5年无瘤生存为21％。50结直肠癌肝转移外科治疗历史ＶictorvonBruns(肝转移85%不可切除15%可切除2%达到5年生存30%达到5年生存总体:8%达到5年生存结直肠癌肝转移的治疗:

过去...51肝转移85%不可切除15%可切除2%达到5年生存30%CRC肝转移切除的效果作者年份例数5年生存率（%）中位生存期（月）Adson（1984）１４１２５２１Hughes（1988）８５９３３－Ringe（1990）１５７２３３５Rosen（1992）２８０２５３４Gayowski（1994）２０４３２３３Doci（1995）２１９２４－Fuhrman（1995）１０７４４－Scheele（1996）４６３３３－Nordinger（1996）１５６８２８－Taylor（1997）１２３３４－Fong（1997）４５６３８４６Jamison（1997）２８０２７３３Ohlsson（1998）１１１２５－Bradley（1999）１３４３６－Fong（1999）１００１３６４２Minagawa（2000）２３５３８３７Kokudo（2001）１７４４３－Lise（2001）１３５２９２９摘自Altendorf-HofmannAetal.SurgOncolClinNAm,2003,12:16752CRC肝转移切除的效果作者年份例数5年生存率（%）中位生存期CRC肝转移切除术死亡率作者年份例数手术死亡率（%）Fortner1971-1982587.0Scheele1960-199217184.4Bakalakos1978-19933011.1Gayowski1981-19912040.0Jatgko1984-1992664.5Scheele1989-19921141.8Elias1984-19961872.0Fong1985-199810012.8Adam1988-199695*0.0*不能切除者新辅助化疗后手术摘自AdamR.EJC2004;2(7):21-2653CRC肝转移切除术死亡率作者年份例数手术死亡率（%）Fort1997年5Fu/Lv+手术５年生存率３％1年生存78%CRC肝转移手术切除效果最佳肝窦阻塞综合征（Oxaliplatin）1997年5Fu/Lv+手术５年生存率３％1987年多在１年内死亡，无超过５年乐沙定25mg/m2/d输注4-5天Lange报告146例肝转移切除术后肝内再发再切除2007年单用现代化疗５年生存９％ＶictorvonBruns(1888?)首例肝转移切除（肝右叶边缘）术后5年生存为35％。结直肠癌肝转移外科治疗新观念新问题同时性转移同时切除或分期切除直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。原发灶属Dukes’C预后较差，肝转移仍可手术切除中国结直肠癌死亡率节节上升2新辅助化疗的肝损害爱必妥+化疗用于mCRC患者一线治疗的转移灶切除率CRC肝转移切除术死亡率CRC肝转移外科切除观念转变传统选择标准新观点转移灶≤３＞３预后差，可以切除单叶双叶并非禁忌症大小<5cm>７cm预后差，但仍可争取切除异时性转移同时性转移同时切除或分期切除原发灶Dukes’A或B原发灶属Dukes’C预后较差，肝转移仍可手术切除切缘>１cm只要R０切除即可无肝外转移同时肺转移或肝门淋巴转移都可切除年龄<６５岁>70岁亦可切除541997年5Fu/Lv+手术５年生存率３放宽手术适应证，增加手术切除率1015%可切除新的适应证传统适应证30%55放宽手术适应证，增加手术切除率1015%可切除新的适应证传统肝外转移Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）同时切除5年生存率28%同期无肝外转移224例，术后5年生存34%56肝外转移Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、肝门淋巴结转移Jack(2003)报告肝门淋巴结转移的肝切除术后3年生存19%肝门无淋巴结转移的肝切除术后3年生存62%P<0.001肝十二指肠韧带淋巴结转移肝切除术后3年生存38%肝总动脉、腹腔动脉周围淋巴结转移术后3年生存0%P<0.00157肝门淋巴结转移Jack(2003)报告20切缘<1cm并非手术禁忌Elias(2005)报告196例其中切缘<1cm5年生存27.8%Pawlik(2005)报告557例其中切缘<1cm与≥1cm5年生存无显著差异切缘阳性(R1切除)5年生存17.1%58切缘<1cm并非手术禁忌Elias(2005)报告196例以往许多禁忌症现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是用于排除手术病人可以预期越来越多方法用于减少技术上的不能切除，改善预后，使更多病人适合手术切除59以往许多禁忌症现在列为影响预后的因素，用于预测手术效果而不是使不能切除的肝转移变为可切除不能切除能切除？CRC肝转移手术切除效果最佳60使不能切除的肝转移变为可切除不能切除Poston分析1927年CRC肝转移多在6月内死亡，无超过1年1987年多在１年内死亡，无超过５年1997年5Fu/Lv+手术５年生存率３％2007年单用现代化疗５年生存９％现代化疗＋手术５年生存20％新辅助化疗＋靶向药物＋手术５年生存？61Poston分析1927年CRC肝转移多在6月内死亡，无超5年生存率1%一旦转移灶可切除应尽快手术…肝窦阻塞综合征（Oxaliplatin）2%（上海，1973~1993年）1985年 67.1980年 57.结直肠癌肝转移切除后的生存

PaulBrousseHospital:740例患者(Apr88–Dec03)现患 280万Elias(2005)报告84例肝内外转移（肝、肺、卵巢、肝门淋巴结）放宽手术适应证，增加手术切除率完全缓解——对外科医师来说一个主要的问题是影像学完全缓解的患者中仅有少数为病理完全缓解新辅助化疗：不能切除→能切除结直肠癌肝转移的治疗:

过去.肝窦阻塞综合征（Oxaliplatin）保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病例８.死亡排位肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌2007年单用现代化疗５年生存９％3年生存30%现患 280万5-Fu700-1200mg/m2/d原发灶属Dukes’C预后较差，肝转移仍可手术切除不能切除能切除新辅助化疗新辅助化疗：不能切除→能切除Adam(2001)报告701例不能切除的结直肠癌肝转移，应用5-Fu/LV+乐沙定时辰化疗后：95例化疗后能切除，手术死亡率为0术后5年生存为35％。Adam方案乐沙定25mg/m2/d

输注4-5天LV300mg/m2/d

凌晨持续输注4-5天5-Fu700-1200mg/m2/d休息2-3周，重复。乐沙定血药浓度高峰在下午4pmLV/5-Fu

血药浓度高峰在凌晨4am625年生存率1%不能切除能切除新辅助化疗新

Adam(2001)报告CHEMO:701(80%)RESECTION:26686%14%36%64%Unresectable最初不可切除可切除AnnSurgOncol,Vol.8,No.4200163Adam(2001)报告CHEMO:701(80%PaulBrousseHospital:2047例患者(Apr1988–Dec2003)Unresectable最初不可切除可切除化疗:1512例(74%)14%86%28%72%切除:740例Updatedfrom:AdamR,etal.AnnSurg2004;240:644–658结直肠肝转移

64PaulBrousseHospital:2047例患可切除者:535例最初不可切除者:205例Years20406080100012345678910Survival(%)92%49%31%67%p<0.000190%30%46%18%Update:AdamR,etal.AnnSurg(2004)结直肠癌肝转移切除后的生存

PaulBrousseHospital:740例患者(Apr88–Dec03)065可切除者:535例Years204060801000123不能切除能切除FOLFOXFOLFIRIFOLFOXIRI

+

靶向药物(C225avastin)66不能切除能切除FOLFOXFOLFIRI爱必妥+化疗用于mCRC患者一线治疗的转移灶切除率RosenbergAH,etal.ProcASCO2002;20(AbstractNo.536);

PeetersM,etal.EurJCancerSuppl2005;3:188(AbstractNo.664);

FolprechtG,etal.AnnOncol(2005);CervantesA,etal.EurJCancerSuppl2005;3:181(AbstractNo.642)

爱必妥+FOLFIRI爱必妥+AIO/伊立替康Erbitux+FOLFOX-4患者数422142有效率（％）6267（10％CR)72（10％CR)疾病稳定（％）212917疾病控制率839595肝转移切除率(％)24242367爱必妥+化疗用于mCRC患者一线治疗的转移灶切除率Ros门静脉栓塞和二期肝切除Azoulay(2000)报告门静脉栓塞和二期肝切除结果1年生存3年生存5年生存栓塞组(n=19)81%67%40%栓塞组(n=88)88%61%38%P>0.0568门静脉栓塞和二期肝切除Azoulay(2000)报告门静脉栓肝转移切除后复发的再切除25%~50%结直肠癌肝转移术后出现局限于肝的复发Lange报告146例肝转移切除术后肝内再发再切除1年生存78%3年生存30%5年生存16%10年生存16%69肝转移切除