神经病学多发性硬化课件

1多发性硬化

(multiplesclerosis)

温州医科大学附属第一医院神经病学系1多发性硬化

(multiplesclerosis)1一、目的与要求（一）掌握多发性硬化的临床表现与分型。（二）熟悉多发性硬化的治疗方法。（三）了解多发性硬化的发病机制和诊断标准。二、教学内容（一）重点讲解多发性硬化的诊断（根据多发病灶、多次发作的临床表现、临床分型、脑脊液、电生理及MRI等）及治疗方法（急性发作期、缓解期）。（二）一般介绍多发性硬化的病因、病理、发病机制、诊断标准与鉴别诊断。一、目的与要求23PNSCNS髓鞘（myelin)：包绕神经轴索的膜性脂质结构3PNSCNS髓鞘（myelin)：包绕神经轴索的膜性脂质结3神经病学多发性硬化课件4神经病学多发性硬化课件56多发性硬化◆CNS原发性炎性脱髓鞘疾病脑室周围白质、视神经脊髓、脑干、小脑◆特点:时间上和空间上的多发性6多发性硬化◆CNS原发性炎性脱髓鞘疾病67◆病毒感染与自身免疫学说

分子模拟学说

◆遗传因素

有家族史、一级亲属、种族、HLA关联

◆环境因素

纬度相关、移民资料

病因学与发病机制7◆病毒感染与自身免疫学说

分子模拟学说

◆遗传因素

78部位：大脑半球、视神经、脊髓、脑干、小

脑，最多见于脑室周围和半卵圆区

大体：急性斑块境界不清，暗灰和深红色

慢性斑块境界清，浅灰色

镜下：早期髓鞘溶解,血管“袖套”。晚期

轴突崩解，神经细胞数量↓，星形

胶质C修补→硬化斑

病理表现8部位：大脑半球、视神经、脊髓、脑干、小

脑，最89临床表现性别：男/女1:2～3年龄:10～59岁，20～40岁多见诱因：感冒、外伤、过劳、妊娠和分娩等发病形式：急性、亚急性、隐袭临床特征：空间和时间的多发性9临床表现性别：男/女1:2～3910视神经炎急性脊髓炎小脑性共济失调各种脑干受损症状首发症状10视神经炎首发症状1011◆运动障碍

◆感觉障碍

◆反射异常

◆性功能及大小便功能障碍

视神经：急性视乳头炎、球后视神经炎脊髓临床症状和体征11◆运动障碍

◆感觉障碍

◆反射异常

◆性功能及大小便功能1112◆核间性眼肌麻痹:内侧纵束

◆眼球震颤

◆一个半综合征:脑桥旁正中网状结构

◆运动障碍:交叉性瘫痪、小脑性共济失调

◆Charcot三主征:眼震、意向性震颤、吟

诗样语言，10％～50％，晚期

脑干或小脑：12◆核间性眼肌麻痹:内侧纵束

◆眼球震颤

◆一个半综合征1213◆癫癎、失语、失用

◆精神症状

◆认知功能障碍

◆运动障碍

发作性症状

Lhermittesign痛性痉挛

三叉神经痛

周围神经损伤（MBP和P1蛋白为同一组分）大脑13◆癫癎、失语、失用

◆精神症状

◆认知功能障碍

◆运动障1314平衡障碍14平衡障碍1415核间性眼肌麻痹15核间性眼肌麻痹1516周围性面瘫核间性眼肌麻痹16周围性面瘫1617临床病程分型：与治疗决策有关复发－缓解型（RR）继发进展型(SP)原发进展型(PP)进展复发型(PR)良性型17临床病程分型：与治疗决策有关复发－缓解型（RR）1718脑脊液检查

◆CSF常规

◆IgG指数

◆鞘内IgG合成率

◆寡克隆带区带(OCBs)辅助检查CSFSCSFSOCBs18脑脊液检查

◆CSF常规

◆IgG指数

◆鞘内Ig1819诱发电位（EP）:亚临床病灶

◆脑干听觉EP（BAEP）

◆视觉EP（VEP)

◆体感觉EP(SEP)

19诱发电位（EP）:亚临床病灶

◆脑干听觉EP（1920MRI：重要手段及指标T1低信号（急性期黑洞）、T2高信号位于白质中，脑室周边及灰白交界处病灶与脑室垂直呈梳状排列（Dawsonfingers）、胼胝体病灶具有特征性脊髓病灶长度不超过3个椎体节段活动性病灶环形或月形强化20MRI：重要手段及指标T1低信号（急性期黑洞）、T2高信2021典型病灶：T2WI21典型病灶：T2WI2122典型病灶22典型病灶2223典型病灶23典型病灶2324典型病灶：Gd-T1WI24典型病灶：Gd-T1WI2425典型病灶：脊髓纵向长度<2个锥体高度横断面不完全横贯损害通常偏位1个脊髓病灶相当于1个脑内病灶增强少见脊髓水肿少见25典型病灶：脊髓纵向长度<2个锥体高度2526MRI:T1增强26MRI:T1增强2627McDonald诊断标准2005版多发性硬化可能多发性硬化不是多发性硬化临床孤立综合征：排除其他疾病，CNS中急性或亚急性的单次发生的脱髓鞘症状，持续24小时以上27McDonald诊断标准2005版多发性硬化27DiagnosisofMS:

TheMcDonaldcriteria（2005revised）

21Clinicalrelapse1(CIS)

2

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand2MRIlesions

or

secondrelapse

21

none;clinicalevidencesufficient

1yearofdiseaseprogressionAND2ofthefollowing:(1)positivebrainMRIfindings(2)positivespinalcordMRIfindings(3)positiveCSFfindings

disseminationintimeinMRIorsecondrelapse

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand2MRIlesionsANDdisseminationintimeinMRIorsecondrelapseAdditionalrequirementsfordiagnosisLesions0(slowprogression)

211CSFfindingisnolongerarequirementforthediagnosisofPPMSDiagnosisofMS:21Clinicalr2829鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎（ADEM)

多发生于感染或疫苗接种后更急更凶险高热、意识障碍、精神症状病程短、单相性脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴多次出血,SLE、神经白塞29鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎（ADEM)2930鉴别诊断颈椎病:与脊髓型MS鉴别Arnold-Chiari畸形（小脑扁桃体下疝）枕骨大孔区检查热带痉挛性截瘫（TSP)又称HTLV-1相关脊髓病（HAM）

HTLV-1抗体（＋）

30鉴别诊断颈椎病:与脊髓型MS鉴别3031治疗原则急性期：防止恶化，促进恢复缓解期：减缓病情进展、减少复发对症、支持治疗对于不同临床类型和不同疾病阶段，选用不同的治疗方案31治疗原则急性期：防止恶化，促进恢复3132肾上腺糖皮质激素适用于急性发作和复发（A级推荐）早期、足量、短程（疗程4－6W）主张冲击治疗：静脉注射甲基强的松龙1000mg/d,3-5天，口服强的松1mg/kg/d,12天，减量至停药;或每３天对半减量血浆置换和免疫球蛋白急性发作32肾上腺糖皮质激素适用于急性发作和复发（A级推荐）急性发作3233

缓解期InterferonBeta

减少MS的发作率33％（A级推荐）RebifIFN-β-1a44ugI.h,3/wAvonex30ugI.h1/wIFN-β-1b250ugI.h,qod副作用流感样反应、注射部位反应、肝酶/白细胞异常、中和抗体33缓解期InterferonBeta3334

醋酸格拉太咪尔（Copolymer)

减少RRMS复发（A级推荐）免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环孢素、甲氨喋呤注意肝肾功能及白细胞

34醋酸格拉太咪尔（Copolymer)3435Natalizumab（Tysabri）

针对白细胞黏附分子α4整合素(α4－integrin)mabⅠ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验都证实了其良好疗效曾发生引起严重的致命多病灶脑白质病（PML）疗效和安全性仍需要更多的临床研究证实35Natalizumab（Tysabri）针对白细胞黏3536新型口服药2010年9月芬戈莫德2012年9月特立氟胺36新型口服药2010年9月芬戈莫德3637

◆InterferonBeta降低进展速度，对伴

急性复发的病患者有效

◆皮质类固醇无效

◆米托蒽醌

◆CTX

◆Cyc-A

原发进展型：效果差继发进展型37◆InterferonBeta降低进展速度，对伴

3738

◆疲劳：金刚烷胺，SSRIs

◆姿势性震颤：异烟肼、吡哆醇

◆严重痉挛性截瘫、大腿痛性屈肌痉挛：氯苯

氨丁酸（baclofen)

◆膀胱、直肠功能障碍

患者教育、对症治疗38

◆疲劳：金刚烷胺，SSRIs

◆姿势性震颤：异烟肼3839◆多种维生素

◆促神经组织功能恢复药物

◆理疗、体疗、针灸、按摩

◆避免高温环境

◆受凉感染

◆过度劳累

◆精神紧张一般治疗39◆多种维生素

◆促神经组织功能恢复药物

◆理疗、体3940◆迁延不愈

◆很少死于疾病本身

◆继发感染是常见死因

◆女性、40岁前发病，视觉、体感障碍预

后好，出现小脑、锥体系功能障碍预后差

预后40◆迁延不愈

◆很少死于疾病本身

◆继发感染是常见死因

◆4041414142多发性硬化

(multiplesclerosis)

温州医科大学附属第一医院神经病学系1多发性硬化

(multiplesclerosis)42一、目的与要求（一）掌握多发性硬化的临床表现与分型。（二）熟悉多发性硬化的治疗方法。（三）了解多发性硬化的发病机制和诊断标准。二、教学内容（一）重点讲解多发性硬化的诊断（根据多发病灶、多次发作的临床表现、临床分型、脑脊液、电生理及MRI等）及治疗方法（急性发作期、缓解期）。（二）一般介绍多发性硬化的病因、病理、发病机制、诊断标准与鉴别诊断。一、目的与要求4344PNSCNS髓鞘（myelin)：包绕神经轴索的膜性脂质结构3PNSCNS髓鞘（myelin)：包绕神经轴索的膜性脂质结44神经病学多发性硬化课件45神经病学多发性硬化课件4647多发性硬化◆CNS原发性炎性脱髓鞘疾病脑室周围白质、视神经脊髓、脑干、小脑◆特点:时间上和空间上的多发性6多发性硬化◆CNS原发性炎性脱髓鞘疾病4748◆病毒感染与自身免疫学说

分子模拟学说

◆遗传因素

有家族史、一级亲属、种族、HLA关联

◆环境因素

纬度相关、移民资料

病因学与发病机制7◆病毒感染与自身免疫学说

分子模拟学说

◆遗传因素

4849部位：大脑半球、视神经、脊髓、脑干、小

脑，最多见于脑室周围和半卵圆区

大体：急性斑块境界不清，暗灰和深红色

慢性斑块境界清，浅灰色

镜下：早期髓鞘溶解,血管“袖套”。晚期

轴突崩解，神经细胞数量↓，星形

胶质C修补→硬化斑

病理表现8部位：大脑半球、视神经、脊髓、脑干、小

脑，最4950临床表现性别：男/女1:2～3年龄:10～59岁，20～40岁多见诱因：感冒、外伤、过劳、妊娠和分娩等发病形式：急性、亚急性、隐袭临床特征：空间和时间的多发性9临床表现性别：男/女1:2～35051视神经炎急性脊髓炎小脑性共济失调各种脑干受损症状首发症状10视神经炎首发症状5152◆运动障碍

◆感觉障碍

◆反射异常

◆性功能及大小便功能障碍

视神经：急性视乳头炎、球后视神经炎脊髓临床症状和体征11◆运动障碍

◆感觉障碍

◆反射异常

◆性功能及大小便功能5253◆核间性眼肌麻痹:内侧纵束

◆眼球震颤

◆一个半综合征:脑桥旁正中网状结构

◆运动障碍:交叉性瘫痪、小脑性共济失调

◆Charcot三主征:眼震、意向性震颤、吟

诗样语言，10％～50％，晚期

脑干或小脑：12◆核间性眼肌麻痹:内侧纵束

◆眼球震颤

◆一个半综合征5354◆癫癎、失语、失用

◆精神症状

◆认知功能障碍

◆运动障碍

发作性症状

Lhermittesign痛性痉挛

三叉神经痛

周围神经损伤（MBP和P1蛋白为同一组分）大脑13◆癫癎、失语、失用

◆精神症状

◆认知功能障碍

◆运动障5455平衡障碍14平衡障碍5556核间性眼肌麻痹15核间性眼肌麻痹5657周围性面瘫核间性眼肌麻痹16周围性面瘫5758临床病程分型：与治疗决策有关复发－缓解型（RR）继发进展型(SP)原发进展型(PP)进展复发型(PR)良性型17临床病程分型：与治疗决策有关复发－缓解型（RR）5859脑脊液检查

◆CSF常规

◆IgG指数

◆鞘内IgG合成率

◆寡克隆带区带(OCBs)辅助检查CSFSCSFSOCBs18脑脊液检查

◆CSF常规

◆IgG指数

◆鞘内Ig5960诱发电位（EP）:亚临床病灶

◆脑干听觉EP（BAEP）

◆视觉EP（VEP)

◆体感觉EP(SEP)

19诱发电位（EP）:亚临床病灶

◆脑干听觉EP（6061MRI：重要手段及指标T1低信号（急性期黑洞）、T2高信号位于白质中，脑室周边及灰白交界处病灶与脑室垂直呈梳状排列（Dawsonfingers）、胼胝体病灶具有特征性脊髓病灶长度不超过3个椎体节段活动性病灶环形或月形强化20MRI：重要手段及指标T1低信号（急性期黑洞）、T2高信6162典型病灶：T2WI21典型病灶：T2WI6263典型病灶22典型病灶6364典型病灶23典型病灶6465典型病灶：Gd-T1WI24典型病灶：Gd-T1WI6566典型病灶：脊髓纵向长度<2个锥体高度横断面不完全横贯损害通常偏位1个脊髓病灶相当于1个脑内病灶增强少见脊髓水肿少见25典型病灶：脊髓纵向长度<2个锥体高度6667MRI:T1增强26MRI:T1增强6768McDonald诊断标准2005版多发性硬化可能多发性硬化不是多发性硬化临床孤立综合征：排除其他疾病，CNS中急性或亚急性的单次发生的脱髓鞘症状，持续24小时以上27McDonald诊断标准2005版多发性硬化68DiagnosisofMS:

TheMcDonaldcriteria（2005revised）

21Clinicalrelapse1(CIS)

2

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand2MRIlesions

or

secondrelapse

21

none;clinicalevidencesufficient

1yearofdiseaseprogressionAND2ofthefollowing:(1)positivebrainMRIfindings(2)positivespinalcordMRIfindings(3)positiveCSFfindings

disseminationintimeinMRIorsecondrelapse

disseminationinspaceinMRIorpositiveCSFand2MRIlesionsANDdisseminationintimeinMRIorsecondrelapseAdditionalrequirementsfordiagnosisLesions0(slowprogression)

211CSFfindingisnolongerarequirementforthediagnosisofPPMSDiagnosisofMS:21Clinicalr6970鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎（ADEM)

多发生于感染或疫苗接种后更急更凶险高热、意识障碍、精神症状病程短、单相性脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴多次出血,SLE、神经白塞29鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎（ADEM)7071鉴别诊断颈椎病:与脊髓型MS鉴别Arnold-Chiari畸形（小脑扁桃体下疝）枕骨大孔区检查热带痉挛性截瘫（TSP)又称HTLV-1相关脊髓病（HAM）

HTLV-1抗体（＋）

30鉴别诊断颈椎病:与脊髓型MS鉴别7172治疗原则急性期：防止恶化，促进恢复缓解期：减缓病情进展、减少复发对症、支持治疗对于不同临床类型和不同疾病阶段，选用不同的治疗方案31治疗原则急性期：防止恶化，促进恢复7273肾上腺糖皮质激素适用于急性发作和复发（A级推荐）早期、足量、短程（疗程4－6W）主张冲击治疗：静脉注射甲基强的松龙1000mg/d,3-5天，口服强的松1mg/kg/d,12天，减量至停药;或每３天对半减量血浆置换和免疫球蛋白急性发作32肾上腺糖皮质激素适用于急性发作和复发（A级推荐）急性发作7374

缓解期InterferonBeta

减少MS的发作率33％（A级推荐）RebifIFN-β-1a44ugI.h,3/wAvonex30ugI.h1/wIFN-β-1b250ugI.h