急性消化道出血的急诊处理11-课件

急性消化道出血的急诊处理急性消化道出血的急诊处理1消化道出血

(gastrointestinalbleeding)上消化道出血

(upperGIbleeding)

屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血下消化道出血(lowerGIbleeding)

屈氏韧带以下小肠和大肠出血消化道出血

(gastrointestinalbleedi2病因上消化道出血

溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等下消化道出血

大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel憩室、血管畸形及出血性疾病，等病因上消化道出血3临床表现呕血、便血或两者并存上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。出血10—15ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。临床表现呕血、便血或两者并存4

(1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪便潜血阳性(2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环障碍史(3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克症状(1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用5由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!!由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成6诊断检查程序确定消化道出血诊断估计出血量和速度判断出血持续还是停止明确病因及出血部位诊断检查程序确定消化道出血诊断7确定消化道出血呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。确定消化道出血呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，8上、下消化道出血鉴别上、下消化道出血鉴别9出血量和出血速度的估计

综合判断排出体外的血量血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察血红蛋白、红细胞压积的下降急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征

出血量和出血速度的估计综合判断10出血停止/持续的判断

出血停止：①心率、脉搏、血压恢复正常；②临床症状明显好转；③肠鸣音不再亢进；④胃管抽吸液的颜色由血性变清；⑤隐血试验转阴；⑥血尿素氮恢复正常。

出血停止/持续的判断出血停止：11出血停止/持续的判断出血继续：①心律又复增快，血压下降；②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善；④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高；⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。出血停止/持续的判断出血继续：12明确病因及出血部位

内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。明确病因及出血部位内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同13明确病因及出血部位

1．粪便潜血试验2．消化内镜3．胃肠钡剂造影4．小肠镜检查5．核素显像检查6．选择性动脉血管造影7.腹腔镜检查明确病因及出血部位1．粪便潜血试验14粪便潜血试验

对消化道出血的诊断有肯定价值愈创木法临床常用抗人血红蛋白抗体抗人红细胞基质的抗体粪便潜血试验对消化道出血的诊断有肯定价值15内镜检查

适应证顺序和时间选择急诊胃镜急诊结肠镜小肠镜胶囊内镜

内镜检查适应证16消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法敏感性高可发现活动性病变结合活检病理检查可判断病变性质消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法敏感性高17适应证各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血食管－贲门粘膜撕裂症引起的出血全身性疾病引起的应激性上消化道大出血

适应证各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血18内镜检查的顺序及时间

隐性出血排除外源性因素和凝血机制异常等原因，然后行上消化道内窥镜检查，如无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查

显性便血选择结肠镜检查急性呕血首先选择胃镜检查急性大量新鲜便血一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查内镜检查的顺序及时间隐性出血19如果病情许可镜检时间越早越好消化道出血内镜检查时间出血停止时期内镜检查活动性出血期间紧急内镜检查从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24h内活动性出血期紧急检查除可诊断外更多的是用于内镜下止血如果病情许可镜检时间越早越好20活动期出血紧急内镜检查因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶,妨碍观察，常使诊断价值受到一定的限制活动性出血期行紧急内镜检查前应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对稳定最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查活动期出血紧急内镜检查因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶,妨碍观21内镜检查

适应证顺序和时间选择急诊胃镜急诊结肠镜小肠镜胶囊内镜

内镜检查适应证22胃肠钡剂造影

钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能

胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段

胃肠钡剂造影钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能23核素99m锝显像检查

99mTc标记红细胞静脉注射后用γ-照相机或单光子发散计算机断层显像扫描依据放射性浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位注射同位素后，连续扫描10-60分钟，如扫描阴性，则36小时内不同时间定时扫描连续扫描中发现腹腔内异常放射性浓聚则定为阳性。

核素99m锝显像检查99mTc标记红细胞静脉注射后用γ-照24核素99m锝显像检查

急性消化道出血的定位诊断简单、无损伤性适用于危重病人慢性间歇性消化道出血部位的探测难以确定扫描时间常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查99mTcO4-

腹部扫描特别适用于胃粘膜异位先天性病变（Meckel憩室、肠重复畸形）的诊断

核素99m锝显像检查急性消化道出血的定位诊断25核素99m锝显像检查

异位胃粘膜和正常胃粘膜一样对99mTc有较高的亲和力一次静注99mTcO4-100uci/kg在胃和膀胱正常显影的同时，肠区，特别是回盲部出现放射性浓集影像，位置、形状、浓度在1小时内无明显变化，可确定为异位胃粘膜肠区浓影为考虑Meckel憩室，呈索条状考虑为肠重复畸形诊断正确率可达80%-85%。

核素99m锝显像检查异位胃粘膜和正常胃粘膜一样对99mTc26急性消化道出血的急诊处理11-课件27选择性动脉血管造影

未获确诊者可做选择性动脉血管造影血管病变引起的出血的唯一的诊断方法。检查时机选择在出血的活动期，当出血量在0.5ml/分以上时，可显示造影剂外溢，从而确定出血部位。对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间歇期，也可血管形态异常而明确诊断。可应用于介入性治疗选择性动脉血管造影未获确诊者可做选择性动脉血管造影28腹腔镜检查腹腔镜能有效诊断meckel憩室腹腔镜首先辨别出回盲部，然后用钝性抓钳逆行检查回肠，发现憩室腹腔镜治疗meckel憩室发现憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔镜人口处拖出，腹外切除憩室并修补肠壁，回肠送还腹腔。切除憩室也可在腹腔内完成，但需引入一肠缝合器，将憩室基底部缝合，然后切除憩室。腹腔镜检查腹腔镜能有效诊断meckel憩室29治疗

一般治疗

药物治疗

胃管止血

内镜治疗

介入治疗

胃-食管三腔二囊管压迫止血

手术治疗

治疗一般治疗30一般治疗休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等血红蛋白低于60g/L，血压降低，输血放置胃管，用于判断病情，灌注药物营养水、电解质平衡一般治疗休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等31抑制胃酸分泌的药物

体液以及血小板诱导的止血作用只有在PH>6.0时才会发生作用PH<5.0时，新形成凝血块迅速被消化，PH<3.0时，血小板凝集效应丧失。控制上消化道出血治疗胃粘膜易位如Meckel憩室糜烂出血具有重要意义

抑制胃酸分泌的药物体液以及血小板诱导的止血作用只有在PH>32抑制胃酸分泌的药物

PPI洛赛克0.5-0.9mg/kg,q12hH2RA雷尼替丁3-5mg/kg,q12h西米替丁10-15mg/kg,q12h法莫替丁0.9mg/kg,q12h抑制胃酸分泌的药物PPI33生长抑素及其类似物

生长抑素14肽（SS-14肽）(商品名:思他宁)半衰期短，约3-5分钟用法:首剂3.5ug/kg静脉推注，继以3.5ug/kg静脉维持其他:生长抑素8肽（SS-8肽）

半衰期长，约70-90分钟生长抑素及其类似物生长抑素14肽（SS-14肽）34胃管止血

主要用于上消化道出血充分减压药物灌注去甲肾上腺素1:5000凝血酶(200-2000U/20ml),q6h中药:云南白药(1瓶/20ml)胃管止血主要用于上消化道出血35内镜下的治疗

非静脉曲张出血的治疗

药物喷洒止血药物注射止血金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）高温凝固止血食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗

⑴硬化治疗

⑵套扎治疗

结肠血肉高频电凝切除内镜下的治疗非静脉曲张出血的治疗36硬化剂治疗

主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血常用硬化剂5%鱼肝油酸钠、95%酒精、0.5-1.0%乙氧硬化醇组织粘合剂histoacryl、D-TH

硬化剂治疗主要适用于食管胃底静脉曲张破裂出血37急性消化道出血的急诊处理11-课件38急性消化道出血的急诊处理11-课件39急性消化道出血的急诊处理11-课件40

41金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）

金属夹止血治疗（Clip夹钳止血）42histoacryl注射治疗胃底静脉曲张出血

histoacryl注射治疗胃底静脉曲张出血43息肉高频电凝切除术

息肉高频电凝切除术44介入治疗在各种影象学方法的引导下经皮穿刺和/或插入导管对疾病进行治疗血管加压素经动脉灌注选择性动脉栓塞术介入治疗在各种影象学方法的引导下经皮穿刺和/或插入导管对疾病45手术治疗

经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红色，黑便转为暗红色伴肠鸣音亢进急性大失血时，给足够的血容量补充后，循环血量仍未见改善或好转后又恶化经积极治疗，红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积继续下降急性出血时经快速补液和输血后，中心静脉仍有波动在补液和排尿足够的情况下，血尿素氮持续上升手术治疗经内科治疗效果不佳，呕血或黑便次数增多，呕血转鲜红46

急性消化道出血的急诊处理急性消化道出血的急诊处理47消化道出血

(gastrointestinalbleeding)上消化道出血

(upperGIbleeding)

屈氏韧带以上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道出血下消化道出血(lowerGIbleeding)

屈氏韧带以下小肠和大肠出血消化道出血

(gastrointestinalbleedi48病因上消化道出血

溃疡病、糜烂性胃炎，少数为食管静脉曲张（门脉高压症）、食道裂孔疝、胃粘膜脱垂，等下消化道出血

大肠息肉，其余依次为结肠炎、溃疡性结肠炎、急性坏死性小肠炎、Meckel憩室、血管畸形及出血性疾病，等病因上消化道出血49临床表现呕血、便血或两者并存上消化道出血多表现为呕血或排柏油样便下消化道出血多表现为便血，大便可呈鲜红、暗红或果酱样，出血量多时也可表现呕血。出血10—15ml大便潜血阳性，出血超过60ml肉眼可见血便。临床表现呕血、便血或两者并存50

(1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用化验方法证实粪便潜血阳性(2)慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红咖啡色呕吐物或黑色的粪便临床上无循环障碍史(3)急性大量出血：肉眼观察到呕血黑色粪便或暗红色血便，伴循环障碍和重度贫血者可出现低血压或休克症状(1)慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状仅用51由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!!由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成52诊断检查程序确定消化道出血诊断估计出血量和速度判断出血持续还是停止明确病因及出血部位诊断检查程序确定消化道出血诊断53确定消化道出血呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。确定消化道出血呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，54上、下消化道出血鉴别上、下消化道出血鉴别55出血量和出血速度的估计

综合判断排出体外的血量血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察血红蛋白、红细胞压积的下降急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征

出血量和出血速度的估计综合判断56出血停止/持续的判断

出血停止：①心率、脉搏、血压恢复正常；②临床症状明显好转；③肠鸣音不再亢进；④胃管抽吸液的颜色由血性变清；⑤隐血试验转阴；⑥血尿素氮恢复正常。

出血停止/持续的判断出血停止：57出血停止/持续的判断出血继续：①心律又复增快，血压下降；②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善；④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高；⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。出血停止/持续的判断出血继续：58明确病因及出血部位

内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。明确病因及出血部位内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同59明确病因及出血部位

1．粪便潜血试验2．消化内镜3．胃肠钡剂造影4．小肠镜检查5．核素显像检查6．选择性动脉血管造影7.腹腔镜检查明确病因及出血部位1．粪便潜血试验60粪便潜血试验

对消化道出血的诊断有肯定价值愈创木法临床常用抗人血红蛋白抗体抗人红细胞基质的抗体粪便潜血试验对消化道出血的诊断有肯定价值61内镜检查

适应证顺序和时间选择急诊胃镜急诊结肠镜小肠镜胶囊内镜

内镜检查适应证62消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法敏感性高可发现活动性病变结合活检病理检查可判断病变性质消化内镜是消化道出血病因诊断的首选方法敏感性高63适应证各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血息肉摘除、十二指肠乳头切开、吻合口狭窄切开术等手术治疗引起的出血食管－贲门粘膜撕裂症引起的出血全身性疾病引起的应激性上消化道大出血

适应证各种消化道炎症、糜烂、溃疡、化学损伤、肿瘤所致出血64内镜检查的顺序及时间

隐性出血排除外源性因素和凝血机制异常等原因，然后行上消化道内窥镜检查，如无异常发现再考虑结肠镜检查或小肠镜检查

显性便血选择结肠镜检查急性呕血首先选择胃镜检查急性大量新鲜便血一般先做上消化道紧急内窥镜检查排除病变后再做结肠镜检查内镜检查的顺序及时间隐性出血65如果病情许可镜检时间越早越好消化道出血内镜检查时间出血停止时期内镜检查活动性出血期间紧急内镜检查从诊断方面来考虑一般最起作用的是停止出血的24h内活动性出血期紧急检查除可诊断外更多的是用于内镜下止血如果病情许可镜检时间越早越好66活动期出血紧急内镜检查因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶,妨碍观察，常使诊断价值受到一定的限制活动性出血期行紧急内镜检查前应及时备血、输血、补液、吸氧等以保证患者生命体征相对稳定最好先行冰盐水洗胃或清洁灌肠后再行检查活动期出血紧急内镜检查因胃肠腔内有鲜血积聚掩盖病灶,妨碍观67内镜检查

适应证顺序和时间选择急诊胃镜急诊结肠镜小肠镜胶囊内镜

内镜检查适应证68胃肠钡剂造影

钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能

胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段

胃肠钡剂造影钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能69核素99m锝显像检查

99mTc标记红细胞静脉注射后用γ-照相机或单光子发散计算机断层显像扫描依据放射性浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位注射同位素后，连续扫描10-60分钟，如扫描阴性，则36小时内不同时间定时扫描连续扫描中发现腹腔内异常放射性浓聚则定为阳性。

核素99m锝显像检查99mTc标记红细胞静脉注射后用γ-照70核素99m锝显像检查

急性消化道出血的定位诊断简单、无损伤性适用于危重病人慢性间歇性消化道出血部位的探测难以确定扫描时间常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查99mTcO4-

腹部扫描特别适用于胃粘膜异位先天性病变（Meckel憩室、肠重复畸形）的诊断

核素99m锝显像检查急性消化道出血的定位诊断71核素99m锝显像检查

异位胃粘膜和正常胃粘膜一样对99mTc有较高的亲和力一次静注99mTcO4-100uci/kg在胃和膀胱正常显影的同时，肠区，特别是回盲部出现放射性浓集影像，位置、形状、浓度在1小时内无明显变化，可确定为异位胃粘膜肠区浓影为考虑Meckel憩室，呈索条状考虑为肠重复畸形诊断正确率可达80%-85%。

核素99m锝显像检查异位胃粘膜和正常胃粘膜一样对99mTc72急性消化道出血的急诊处理11-课件73选择性动脉血管造影

未获确诊者可做选择性动脉血管造影血管病变引起的出血的唯一的诊断方法。检查时机选择在出血的活动期，当出血量在0.5ml/分以上时，可显示造影剂外溢，从而确定出血部位。对于血管畸形，动脉瘤及一些富血管性肿瘤即使在出血间歇期，也可血管形态异常而明确诊断。可应用于介入性治疗选择性动脉血管造影未获确诊者可做选择性动脉血管造影74腹腔镜检查腹腔镜能有效诊断meckel憩室腹腔镜首先辨别出回盲部，然后用钝性抓钳逆行检查回肠，发现憩室腹腔镜治疗meckel憩室发现憩室后分离其系膜，然后将憩室由腹腔镜人口处拖出，腹外切除憩室并修补肠壁，回肠送还腹腔。切除憩室也可在腹腔内完成，但需引入一肠缝合器，将憩室基底部缝合，然后切除憩室。腹腔镜检查腹腔镜能有效诊断meckel憩室75治疗

一般治疗

药物治疗

胃管止血

内镜治疗

介入治疗

胃-食管三腔二囊管压迫止血

手术治疗

治疗一般治疗76一般治疗休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等血红蛋白低于60g/L，血压降低，输血放置胃管，用于判断病情，灌注药物营养水、电解质平衡一般治疗休息、严密观察、氧气吸入、镇静剂等77抑制胃酸分泌的药物

体液以及血小板诱导的止血作用只有在PH>6.0时才会发生作用PH<5.0时，新形成凝血块迅速被消化，PH<3.0时，血小板凝集效应丧失。控制上消化道出血治疗胃粘膜易位如Meckel憩室糜烂出血具有重要意义

抑制胃酸分泌的药物体液以及血小板诱导的止血作用只有在PH>78抑制胃酸分泌的药物

PPI洛赛克0.5-0.9mg/kg,q12hH2RA雷尼替丁3-5mg/kg,q12h西米替丁10-15mg/kg,q12h法莫替丁0.9mg/kg,q12h抑制胃酸分泌的药物PPI79生长