神经科低钠血症的诊断和治疗课件

交感神经系统房钠肽atrialnatriureticpeptide(ANP)脑钠肽brainnatriureticpeptide(BNP)内髓集合管重吸收钠减少抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统尿钠分泌的控制：交感神经系统房钠肽atrialnatriureticp1水的平衡1、下丘脑渗透压感受器2、右心房和大静脉低压感受器3、颈动脉窦高压感受器4、控制水平衡的两种主要机制：抗利尿激素分泌渴觉（thirst）水的平衡1、下丘脑渗透压感受器2、右心房和大静脉低压感受器32抗利尿激素分泌的控制：1、血浆渗透压增大促进抗利尿激素的分泌。2、有效动脉血容量下降促进抗利尿激素的释放。ADH;alsoknownasargininevasopressin,AVP3、医疗干预（如利尿剂）、肺部感染、恶心、机械通气等促进抗利尿激素的分泌。AlthoughosmoticregulationofAVPismoresensitive,nonosmoticstimulationismorepotent.抗利尿激素分泌的控制：1、血浆渗透压增大促进抗利尿激素的分泌3主要的低钠血症与抗利尿激素血浆浓度的关系：•有效循环血容量不足•真血容量不足—呕吐、腹泻、出血、尿路丢失•充血性心功能衰竭、肝硬化•利尿剂•抗利尿激素不合适分泌综合征•激素改变：肾上腺功能不足、甲状腺功能低下、妊娠•高血浆渗透压:高血糖、甘露醇•正常血浆渗透压：高脂血症、甘氨酸溶液、高蛋白血症•肾衰竭终末期•原发性剧渴症•嗜啤酒综合征假性低钠血症：ADH被部分抑制性疾病：ADH水平升高性低钠血症病因：主要的低钠血症与抗利尿激素血浆浓度的关系：•有效循环血容量4下丘脑合成抗利尿激素血浆渗透压升高储存在垂体后部激活渴觉血管加压素结合到肾集合管V2受体刺激cAMP的合成活化蛋白激酶A磷酸化细胞膜上的水通道蛋白2，促进水的再吸收细胞外液渗透压增大促进抗利尿激素的分泌作用机制：下丘脑合成抗利尿激素血浆渗透压升高储存在垂体后部激活渴觉血管5HyponatremiainPatientswithNeurologicDisordersiatrogeniccausesinappropriatesecretionofantidiuretichormone(SIADH)cerebralsaltwastingsyndrome(CSWS)医源性抗利尿激素不适当分泌综合征脑性耗盐综合征HyponatremiainPatientswith6医源性低钠原因分析：1、自由水补充过多。2、转移性低钠：血浆中物质，如葡萄糖、甘露醇、放射对比剂等，促使细胞内自由水转移到细胞外间隙，导致低钠血症。医源性低钠原因分析：1、自由水补充过多。7hypovolemichyponatremia.1、摄入大量的啤酒，日常食物摄入不足。2、3%的高张盐水补充速度：1-2ml/kg.ghADC显示皮质、皮质下灰质、髓鞘低信号常用剂量为600-1200mgperday.3、纠正低钠血症的速度磷酸化细胞膜上的水通道蛋白2，促进水的再吸收尿钠>30mmol/L;Tricyclicantidepressants三环类抗抑郁药(135mmol/L–125mol/L)×60×0.第一天：按计划提高血钠到135mmol/L,根据经典补钠公式计算出补钠25.Time(hours)0123660Thiazidediuretics9%生理盐水后低钠血症难以纠正脑钠肽brainnatriureticpeptide(BNP)蛛网膜下腔出血与低钠血症3、钠离子在离子相中占的比例、渗透压正常。血浆渗透压<280mosM/kg5g)，因此异常排钠量为两者之和（25.脑性耗盐综合征3动脉瘤性蛛网膜下腔出血结核性脑膜炎经蝶鞍垂体肿瘤切除术后慢性酒精中毒17.3%34%＞70%25%-35%脑外伤27.2%-34.6%急性颈髓损伤89％发生率低钠血症病因与发生率病因hypovolemichyponatremia.动脉瘤性蛛8抗利尿激素不适当分泌综合征5526.9%细胞外液丢失5326%利尿4019.6%水肿状态3919.1%

肝硬化20

心功能衰竭16

肾病综合征伴明显的低白蛋白血症3各种原因178.3%

原发性剧渴症6

脑性耗盐综合征3

肾上腺功能不足3

耗盐性肾病3

甲状腺功能低下2病因：studied204adultpatientswhoeitheronadmissiontoourclinicorduringtheirhospitalizationwerefoundtohavehyponatremia.例数百分比抗利尿激素不适当分泌综合征9204例低钠血症患者病因分布图39例水肿状态患者低钠血症病因分布图17例各种原因导致低钠血症分布图204例低钠血症患者病因分布图39例水肿状态患者低钠血症病因10ElectrolyteAbnormalitiesinPatientswithHyponatremi低钾血症和低镁血症在抗利尿激素不适当分泌综合征、利尿剂导致的低钠血症中更加常见。高钾血症在水肿状态相关的低钠血症中更加常见。GeorgeLiamis，ElectrolyteAbnormalitiesinP11inappropriatefluidreplacementin4patients(21%)不适当补液

antihypertensivedrugsin4(21%)抗高血压药物

syndrome

ofinappropriatesecretionofantidiuretichormonein4(21%)

抗利尿激素不适当分泌综合征cerebral

salt

wastingsyndrome

in2(10%)脑性耗盐综合征

edematousstatuscausedbyliverdiseaseinone(5%)

肝脏疾病导致的水肿

digestivelossinone(5%)消化道丢失Cerda-Esteve等纳入130例神经疾病患者，19(14.6%)存在低钠血症，行低钠血症病因分析，归纳如下：inappropriatefluidreplaceme12

神经科疾病低钠血症常见原因构成图Cerda-EsteveM,

Ruiz-GonzálezA,

GudelisM,etal.Incidenceofhyponatremiaanditscausesinneurologicalpatients.EndocrinolNutr.

2010May;57(5):182-6.神经科疾病低钠血症常见原因构成图Cerda-Es13蛛网膜下腔出血与低钠血症1、SherlockM等的一项回顾性研究发现316例蛛网膜下腔出血患者出现低钠血症6.5%是由CSWS，69%是SIADH导致。

2、动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为26%（14/54），血钠在蛛网膜下腔出血后7天呈上升趋势，随后逐渐恢复正常。尿钠分泌在蛛网膜下腔出血后3天逐渐增加，在蛛网膜下腔出血后第7天明显增加。提示增加的尿量可能是脑性耗盐综合征的预测因子，早期补充钠盐和液体，采用醋酸氟可的松抑制尿钠过度分泌可能有利于预防延迟的缺血性神经功能缺损。蛛网膜下腔出血与低钠血症1、SherlockM等的一项回14KaoL等发现316例动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为59.2%（187/316）。中到重度低钠血症（serum

sodium

<130mmol/L)

发生率为15.2%（48/316），其中CSWS发生率为22.9%（11/48）,SIADH发生率35.4%（17/48）

。KaoL,Al-LawatiZ,VavaoJ,etal.Prevalenceandclinicaldemographicsofcerebralsaltwastinginpatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.Pituitary[J],2009,12(4):347-351.（316

patients>18yearswithaneurysmalSAH

）KaoL等发现316例动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率151、低血容量（Hypovolaemia）54.5%（12/127）2、假性低钠血症（pseudohyponatraemia）27.3%（6/127）3、嗜啤酒综合征（Beer’potomaniasyndrome）9.1%(2/127)4、脑性耗盐综合征（cerebralsaltwastingsyndrome）4.5%（1/127）5、渗透压重调综合征（resetosmostatsyndrome）4.5%（1/127）LiamisGL等研究了127例慢性酒精中毒患者低钠血症情况，发现患者低钠血症发生率为17.3%（22/127）：慢性酒精中毒与低钠血症研究情况：LiamisGL等研究了127例慢性酒精中毒患者低钠血症情1622/127（17.3%

）例慢性酒精中毒患者低钠血症病因分析Liamis，GL,MHJ,REC,etal.MechanismsofhyponatraemiainalcoholpatientsAlcohol&Alcoholism[J],2000,35:612-616.22/127（17.3%）例慢性酒精中毒患者低钠血症17血容量不足慢性酒精中毒患者液体丢失主要是通过消化道丢失。引起抗利尿激素分泌增加，引起水潴留血容量降低引起口渴（Thirst）,患者水的摄入增多血容量降低+低钠血症血尿素氮/肌酐上升尿钠浓度减少细胞外液体积减少……补充正常浓度盐水试验性治疗2天，血钠升高5mmol/L提示低血容量性低钠血症。慢性酒精中毒可能导致酮酸、乳酸等可溶性物质再吸收减少，从而引起利尿效果，增加液体丢失。血容量不足慢性酒精中毒患者液体丢失主要是通过消化道丢失。引起18edematousstatuscausedbyliverdiseaseinone(5%)Oxytocin(AVPreceptoragonist)催产素低钾血症和低镁血症在抗利尿激素不适当分泌综合征、利尿剂导致的低钠血症中更加常见。血浆渗透压<270mmol/L;e肺动脉楔压<18mmhg低钠血症<135mmol/L患者低钠血症得以纠正后，脑部水肿得以消退。studied204adultpatientswhoeitheronadmissiontoourclinicorduringtheirhospitalizationwerefoundtohavehyponatremia.精氨酸血管加压素拮抗剂：水再吸收脑钠肽brainnatriureticpeptide(BNP)5）÷17+每日生理需要量4.高钾血症在水肿状态相关的低钠血症中更加常见。6%)存在低钠血症，行低钠血症病因分析，归纳如下：1、因酒精诱导的高甘油三酯血症引起。血浆尿酸<4mg/dL蛛网膜下腔出血与低钠血症Carbamazepine卡马西平中到重度低钠血症（serum

sodium

<130mmol/L)

发生率为15.引起抗利尿激素分泌增加，引起水潴留特征：低钠、低血容量、综合征水负荷试验异常（4小时内摄入20ml/kg水分，排泄量<80%）或不适当的尿液稀释（<100mOsm/kgofwater）假性低钠血症：1、因酒精诱导的高甘油三酯血症引起。2、血浆非水相明显增加，导致钠离子在总血容量中占的比例减少。3、钠离子在离子相中占的比例、渗透压正常。4、计算公式：血浆含水百分比=99.1-0.1×([TG]+[CHO]-0.07×[TP])[Na]=实测[Na]*94/血浆含水百分比高脂所致假性低钠血症粗略纠正公式：[Na]=实测[Na]+（[TG]+[CHO]）/10[Cl]=实测[Cl]+（[TG]+[CHO]）/10[K]=实测[K]+（[TG]+[CHO]）×0.004edematousstatuscausedbyliv191、摄入大量的啤酒，日常食物摄入不足。2、啤酒中含盐不足。3、食物中盐和蛋白含量过少导致尿液分泌可溶性物质减少，限制排除自由水的能力。4、如每天摄入3L啤酒，则有0.5L液体潴留，导致稀释性低钠血症。嗜啤酒综合征（Beer’potomaniasyndrome）1、摄入大量的啤酒，日常食物摄入不足。嗜啤酒综合征（Beer201.低钠血症<135mmol/L2.血浆渗透压<280mosM/kg3.尿钠>40mmol/L4.至少以下两条：

a液体失衡≧-500ml/24hb体重下降≧500g/24hc血清尿素氮/肌酐≧20d24小时内血细胞容积升高>3%e肺动脉楔压<

18mmhgf中心静脉压<12mmHgPalmerBF等脑性盐耗综合征的诊断标准：特征：低钠、低血容量、综合征1.低钠血症<135mmol/LPalmerBF等脑21脑性耗盐综合征诊断核心：不适当的尿盐丢失有效动脉血容量减少Avaliddiagnosisof“saltwasting”requiresevidenceofinappropriateurinarysaltlossesandareduced“effectivearterialbloodvolume.”脑性耗盐综合征诊断核心：不适当的尿盐丢失有效动脉血容量减少A22脑性耗盐综合征的致病机制：交感神经输出尿钠增多血容量减少精氨酸血管加压素分泌肾

尿钠肽（ANP、BNP）近端肾小管钠再吸收肾素-血管紧张素-醛固酮系统血管舒张：肾小球滤过率内髓集合管钠再吸收精氨酸血管加压素拮抗剂：水再吸收脑脑性耗盐综合征的致病机制：交感神经输出尿钠增多肾尿钠肽近23正常血容量性低钠血症，当氯化钠摄入增加时不能纠正低钠，而钠平衡可以继续维持。尿液稀释能力完整，尿渗透压低于100mOsm/Kg。肾上腺、肾脏、甲状腺功能正常，无心脏或肝脏疾病。抗利尿激素可能分泌增加。见于1/3的抗利尿激素不适当分泌综合征患者。渗透压重调综合征特点：正常血容量性低钠血症，当氯化钠摄入增加时不能纠正低钠，而钠平24血钠<125mmol/L;尿钠>30mmol/L;

血浆渗透压<270mmol/L;

尿渗透压>血浆渗透压；血容量增加，中心静脉压上升，常>12cmH2O，血细胞比容降低，<0.20;肾功能和肾上腺功能正常。抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：25抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：

有效渗透压下降（<275mOsm/kgofwater）尿液渗透压（>100mOsm/kgofwater）临床正常血容量无细胞外液体积不足的临床体征无直立性低血压、心动过速、皮肤水肿减少、粘膜干燥无细胞外液体积过多的临床体征无水肿或腹水正常饮食摄盐情况下尿钠>40mEq/L

甲状腺和肾上腺功能正常最近未使用过利尿剂必须特征：抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：有效渗透压下降（26

血浆尿酸<4mg/dL

血尿素氮<10mg/dL

钠分泌分数>1%;尿素分泌分数>55%

补充0.9%生理盐水后低钠血症难以纠正限制水分的摄入可以纠正低钠血症水负荷试验异常（4小时内摄入20ml/kg水分，排泄量<80%）或不适当的尿液稀释（<100mOsm/kgofwater）血浆精氨酸血管加压素升高支持特征：抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：血浆尿酸<4mg/dL支持特征：抗利尿激素不适当分27抗利尿激素不适当分泌综合征的关键内容：

尿钠丢失而无相应的水丢失

导致血浆渗透压下降，尿渗透压升高

渴觉阈值降低抗利尿激素不适当分泌综合征的关键内容：尿28水负荷试验异常（4小时内摄入20ml/kg水分，排泄量<80%）或不适当的尿液稀释（<100mOsm/kgofwater）antihypertensivedrugsin4(21%)抗高血压药物ijT1-enhanced显示软脑膜强化，血脑屏障渗透性增加抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准：squares;n=91在48小时以内血钠浓度超过25mmol/L限制水分的摄入可以纠正低钠血症f中心静脉压<12mmHg渴觉阈值降低水负荷试验异常（4小时内摄入20ml/kg水分，排泄量<80%）或不适当的尿液稀释（<100mOsm/kgofwater）Phenothiazines苯硫胺素Euvolemic正常血容量性：SIADH无细胞外液体积不足的临床体征（cerebralsaltwastingsyndrome）4.3、纠正低钠血症的速度磷酸化细胞膜上的水通道蛋白2，促进水的再吸收总体水和钠缺乏，但是水缺乏相对少，从而引起低钠血症。有效渗透压下降（<275mOsm/kgofwater）导致血浆渗透压下降，尿渗透压升高•高血浆渗透压:高血糖、甘露醇PalmerBF等脑性盐耗综合征的诊断标准：22/127（17.circles;n=95patients神经科疾病低钠血症常见原因构成图2、3%的高张盐水补充速度：1-2ml/kg.尿液稀释能力完整，尿渗透压低于100mOsm/Kg。血浆渗透压<280mosM/kg血浆渗透压<270mmol/L;168名严重低钠血症患者(血钠<115mmol/L)各种临床症状发生率低钠血症患者发展为脑脱髓鞘性疾病的风险因子：2、转移性低钠：血浆中物质，如葡萄糖、甘露醇、放射对比剂等，促使细胞内自由水转移到细胞外间隙，导致低钠血症。3、颈动脉窦高压感受器[Na]=实测[Na]+（[TG]+[CHO]）/10•激素改变：肾上腺功能不足、甲状腺功能低下、妊娠第二天应该补充的钠量为：决定低钠血症临床症状严重程度的因素：e肺动脉楔压<18mmhgLiamisGL等研究了127例慢性酒精中毒患者低钠血症情况，发现患者低钠血症发生率为17.病情特点：阵发性房颤，高血压，偏头痛，构音障碍，左侧偏瘫，血压升高（212/159mmHg），未服用华法林或阿司匹林，无头部外伤病史。(135mmol/L–125mol/L)×60×0.•高血浆渗透压:高血糖、甘露醇3、嗜啤酒综合征（Beer’potomaniasyndrome）9.抗利尿激素不适当分泌综合征尿钠浓度分析：

抗利尿综合征不适当分泌综合征尿量减少，如500ml/24h.

中度摄盐量100mmol/24h（5.9g/24h）＋尿钠浓度：200mmol/L.水负荷试验异常（4小时内摄入20ml/kg水分，排泄量<829药物引起的SIADHCarbamazepine卡马西平Chlorpropramide氯四环素Clofibrate氯贝特

Cyclophosphamide环磷酰胺Desmopressin(AVPreceptoragonist)去氨加压素

Ecstasy迷幻药

Interferon干扰素Mirtazipine米尔塔扎平(抗抑郁药)Nicotine尼古丁Omeprazole奥美拉唑

Opiatederivatives鸦片类物Oxytocin(AVPreceptoragonist)催产素Phenothiazines苯硫胺素Prostaglandinsynthesisinhibitors前列腺素合成抑制剂Serotonin-reuptakeinhibitors5-羟色胺再摄取抑制剂Tricyclicantidepressants三环类抗抑郁药Venlafaxine文拉法辛

Vincristine长春新碱

药物引起的SIADHCarbamazepine30低钠血症（血钠浓度<135mmol/L）分析图解评估血浆渗透压高低正常评估尿液渗透压假性低钠血症高脂血症高血糖甘露醇肾外钠丢失水肿状态评估血容量脑性耗盐综合征盐皮质醇不足肾性钠丢失抗利尿激素不适当分泌综合征糖皮质醇不足甲状腺功能低下低血容量正常或高血容量<20mmol/l>20mmol/LAlgorithmforAssessmentoftheHyponatremicPatient低钠血症（血钠浓度<135mmol/L）分析图解评估血浆渗31各型低钠血症病理机制图解各型低钠血症病理机制图解32低钠血症的临床症状研究进展1、常见症状2、低钠血症性脑病3、神经系统并发症主要发生于血钠浓度低于125mmol/L的患者低钠血症的临床症状研究进展1、常见症状2、低钠血症性脑病3、33中度重度昏睡恶心/呕吐易激惹头痛肌肉乏力/阵挛嗜睡抑郁癫痫昏迷死亡低钠血症临床表现分级中度重度昏睡恶心/呕吐易激惹头痛肌肉乏力/阵挛嗜睡抑郁癫34168名严重低钠血症患者(血钠<115mmol/L)各种临床症状发生率.感觉异常癫痫恶心呕吐步态紊乱、频繁摔倒语言表达障碍昏迷状态168名严重低钠血症患者(血钠<115mmol/L)35低钠血症导致临床症状最新进展：1、导致平衡和步态不稳，使之容易摔倒，并增加骨折发生风险。2、反应时间明显延长。3、更容易发生智力性错误。低钠血症导致临床症状最新进展：36ab脑沟变浅，脑室缩小（CT）cdFlAIR显示脑皮质、皮质下灰质、髓鞘中结合水含量增加。efDWI显示皮质、皮质下灰质、髓鞘高信号ghADC显示皮质、皮质下灰质、髓鞘低信号ijT1-enhanced显示软脑膜强化，血脑屏障渗透性增加

低钠血症性脑病头部CT、MRI特征图1ab脑沟变浅，脑室缩小（CT）低钠血症性脑病头部37ab脑沟变浅，脑室缩小（CT）cdFlAIR显示脑皮质、皮质下灰质、髓鞘中结合水含量增加。efDWI显示皮质、皮质下灰质、髓鞘高信号ghADC显示皮质、皮质下灰质、髓鞘低信号ijT1-enhanced显示软脑膜强化，血脑屏障渗透性增加

低钠血症性脑病头部CT、MRI特征图2ab脑沟变浅，脑室缩小（CT）低钠血症性脑病头部38ABCDTime(hours)0123660Levelofconsciousness意识混乱木僵意识混乱兴奋Serumsodium(mEq/L)109116120132

孔窗水平颞叶外侧裂额叶Keywords:brainedema,computedtomography,selectiveserotoninreuptakeinhibitor,syndromeofinappropriateantidiuretichormone,hyponatremiaIMAJ2009;11:442–443

39低钠性脑病hyponatremicencephalopathya.头痛b.恶心、呕吐c.昏睡d.乏力e.神志混乱f.意识障碍g.兴奋h.步态紊乱a.癫痫b.昏迷c.呼吸停止d.肺部水肿e.去皮质姿势f.瞳孔扩大g.瞳孔不等h.视乳头水肿i.心律失常j.心肌缺血k.中枢性多尿1.早期2.中后期低钠性脑病hyponatremicencep40低钠血症细胞毒性脑水肿颅内压增高中枢神经系统介导的血管通透性增加儿茶酚胺释放增多肺血管收缩毛细血管静水压增高毛细血管壁损伤非心源性肺水肿低钠血症细胞毒性脑水肿颅内压增高中枢神经系统介导的血管通透性41按血容量分类治疗低钠血症：Hypovolemia低血容量性：gastrointestinalfluidlossHypervolemic高血容量性：livercirrhosisandcardiacfailureEuvolemic正常血容量性：SIADH按血容量分类治疗低钠血症：Hypovolemia低血容量42hypovolemichyponatremia.支持低血容量低钠血症的临床症状：口渴体重减少体位性低血压心动过速粘膜干燥总体水和钠缺乏，但是水缺乏相对少，从而引起低钠血症。hypovolemichyponatremia.口渴体重43Prostaglandinsynthesisinhibitors前列腺素合成抑制剂入院后21天患者意识障碍加重，出现新的神经功能缺损症状，考虑再出血，复查头部CT：显示新的脑水肿、肿块占位效应出现，但是没有再出血的依据。d24小时内血细胞容积升高>3%brainedema,computedtomography,1×([TG]+[CHO]-0.四环素类抗生素，其副作用为多尿和肾源性排水增多。心功能衰竭16(135mmol/L–125mol/L)×60×0.特征：低钠、低血容量、综合征2、血浆非水相明显增加，导致钠离子在总血容量中占的比例减少。Carbamazepine卡马西平限制水分的摄入可以纠正低钠血症最近未使用过利尿剂CSWS患者每日肾脏排钠量（cerebralsaltwastingsyndrome）4.GeorgeLiamis，ABCD磷酸化细胞膜上的水通道蛋白2，促进水的再吸收特征：低钠、低血容量、综合征PalmerBF等脑性盐耗综合征的诊断标准：2、血浆非水相明显增加，导致钠离子在总血容量中占的比例减少。e肺动脉楔压<18mmhg纠正低钠血症的原则1、血钠浓度的纠正速度不超过0.5mmol/l每小时.2、如果症状明显，在最初数小时内快速纠正低钠血症是需要的。3、静脉纠正低钠的速度在第一个12-16小时内不超过12mmol/L,或0.5-1.0mmol/L.h.4、选择静脉补液的溶液取决于临床症状。5、出现严重临床症状的患者需高张盐水（5mmol/10ml），速度为25ml/h,这种溶液纠正低钠血症的速度第一天不超过10mmol/L。6、细胞外液浓缩的患者，等张盐水是一线选择。Prostaglandinsynthesisinhibi44低钠血症患者发展为脑脱髓鞘性疾病的风险因子：1.严重慢性低钠血症：Na≤115mEq/L2.进行性高钠3.在48小时以内血钠浓度超过25mmol/L4.血氧不足5.严重肝脏疾病6.Thiazidediuretics7.酒精中毒8.肿瘤9.严重烧伤10.营养不良11.低钾12.糖尿病13.肾功能衰竭低钠血症患者发展为脑脱髓鞘性疾病的风险因子：1.严重慢性低45低血容量性低钠血症的治疗：补充等张盐水

饱和血容量感受器终止抗利尿素过度分泌促使肾脏排出过度的水分低血容量性低钠血症的治疗：补充等张盐水饱和血容量感受器46正常血容量和高血容量性低钠血症：euvolemicandhypervolemichyponatremia限水至0.8L/Day.

负水平衡问题：患者多为口渴，促进其摄入过多的水分，导致限水治疗的失败。因为：如果他们不是口渴，那么在导致低钠的第一步便不会发生。正常血容量和高血容量性低钠血症：限水至0.8L/Day.47=患者24小时尿钠量=[治疗后预期应达到的血钠值（mmol/L）–治疗后实际血钠值（mmol/L）]×体质量数×0.6（女性为0.5）÷17+每日生理需要量4.5g。CSWS患者每日肾脏排钠量CSWS患者每日肾脏排钠量48第一天：按计划提高血钠到135mmol/L,根据经典补钠公式计算出补钠25.7g。脑性耗盐综合征补钠计算举例：体重60Kg，男，血钠125mmol/L.(135mmol/L–125mol/L)×60×0.617﹢4.5g21.2g第一天：按计划提高血钠到135mmol/L,根据经典补钠49第二天计划将血钠升高至131mmol/L,应该同时补充钠缺失量21.2g+异常排钠量34.2g，共

55.4g。2-3天依次类推，直到补充血钠至正常水平，每日补充异常肾脏排钠量34.2g

。第二天:测血钠值为121mmol/L,分析为：不仅未达到预期的135mmol/L,反而下降到治疗前水平以下，因此患者存在明显的肾脏排钠。异常的肾脏排钠不仅抵消此次治疗中的补钠量25.7g，还促使血钠进一步下降4mmol/L(丢失8.5g)，因此异常排钠量为两者之和（25.7g+8.5g=34.2g）。4mol/L×60×0.617(131mmol/L–121mol/L)×60×0.617第二天计划将血钠升高至131mmol/L,应该同时补充钠50[治疗后预期应达到的血钠值（mmol/L）–治疗后实际血钠值（mmol/L）]×体质量数×0.6（女性为0.5）÷17+每日肾脏排钠量第二天应该补充的钠量为：(135mmol/L–121mol/L)×60×0.617﹢4.5g每日肾脏排钠量=[治疗后预期应达到的血钠值（mmol/L）–治疗后实际血钠值（mmol/L）]×体质量数×0.6（女性为0.5）÷17+4.5g==34.15g[治疗后预期应达到的血钠值（mmol/L）–治疗后实际血钠51常见补盐液体钠离子摩尔浓度常见补盐液体钠离子摩尔浓度52传统药物治疗低钠血症：Demeclocycline：地美环素四环素类抗生素，其副作用为多尿和肾源性排水增多。常用剂量为600-1200mgperday.较锂盐有效，但是对肝脏纤维化的病人有肾脏毒性，在大多数国家无此种药物。lithiumcarbonate：碳酸锂通过拮抗ADH的作用达到治疗低钠血症的目的，缺点是潜在的肾脏毒性，血浆水平不稳定，需要长期监测血药浓度。传统药物治疗低钠血症：Demeclocycline：地美环素53粉末剂或胶囊形式给药。产生渗透压性利尿效果，增加肾脏排出自由水的能力。在SIADH的患者中有成功报道。在国际上尚未广泛的被接受。尿素（Urea）：血管加压素拮抗剂粉末剂或胶囊形式给药。尿素（Urea）：血管加压素拮抗剂54Itisdemonstratedthatthevaptancorrectedhyponatremiaintothenormalrangeofserumsodiumconcentrations.(WithpermissionfromtheNewEnglandJournalofMedicine).circles;n=95patientssquares;n=91PatientshadchroniceuvolemicorhypervolemichyponatremiaTolvaptan治疗组对照组血管加压素拮抗剂Tolvapta治疗低钠血症效果图Itisdemonstratedthattheva55口服的几种常用的血管加压素拮抗剂化学分子式口服的几种常用的血管加压素拮抗剂化学分子式56经典病例分析：低钠血症的神经系统作用和治疗策略病例介绍：

患者，73岁，女。病情特点：阵发性房颤，高血压，偏头痛，构音障碍，左侧偏瘫，血压升高（212/159mmHg），未服用华法林或阿司匹林，无头部外伤病史。昏睡，右眼凝视左侧面肌乏力，明显的左侧偏瘫。CT显示右额颞叶内囊30ml左右血肿。治疗：抗高血压、脱水降颅压等。并发症为：心动过缓-心动过速综合征（需按起搏器）、吸入性肺炎、败血症、继发性肺水肿。病情变化：入院后21天，逐渐出现病情加重，呕吐，查体有右侧瞳孔散大，对光反应差，并伴有轻度右侧肢体乏力，右侧病理征阳性。经典病例分析：病例介绍：57入院时头部CT检查显示右侧额颞部内囊区脑出血，出血量约30ml。入院后21天患者意识障碍加重，出现新的神经功能缺损症状，考虑再出血，复查头部CT：显示新的脑水肿、肿块占位效应出现，但是没有再出血的依据。入院时头部CT检查显示右侧额颞部内囊区脑出血，出血量约30m58血钠波动情况入院后第21天血钠波动情况入院后第21天59低钠血症（血钠浓度<135mmol/L）分析图解评估血浆渗透压高低正常评估尿液渗透压假性低钠血症高脂血症高血糖甘露醇肾外钠丢失水肿状态评估血容量脑性耗盐综合征盐皮质醇不足肾性钠丢失抗利尿激素不适当分泌综合征糖皮质醇不足甲状腺功能低下低血容量正常或高血容量<20mmol/l>20mmol/LAlgorithmforAssessmentoftheHyponatremicPatient低钠血症（血钠浓度<135mmol/L）分析图解评估血浆渗60决定低钠血症临床症状严重程度的因素：1、低钠血症的程度2、患者的年龄3、纠正低钠血症的速度决定低钠血症临床症状严重程度的因素：1、低钠血症的程度61低钠血症导致的神经症状：1、引起全脑水肿。2、引起血脑屏障破坏出局部水肿，如脑出血、脑梗塞。单瘫,偏瘫，共济失调，斜视，震颤，肌肉强直，失语，单侧皮质脊髓束征。低钠血症导致的神经症状：1、引起全脑水肿。2、引起血脑屏障62

低钠血症的纠正：急性低钠血症的纠正：

1、采用3%的高张盐水。

2、升高血钠浓度的最高限为血钠浓度的8%-10%。慢性低钠血症的纠正：纠正低钠血症的速度24小时内不超过10mmol/L.低钠血症的纠正：急性低钠血症的纠正：慢性低钠血症的纠正631、急性低钠血症的临床症状可能是爆发性的。2、3%的高张盐水补充速度：1-2ml/kg.hour,升高血钠浓度的速度为1-2mmol/L.hour。如果患者存在严重的症状，则需4-5ml/kg.hour3、0.9%的生理盐水有助于治疗脑性耗盐综合征，但能恶化抗利尿激素不适当分泌综合征。4、慢性低钠血症患者血钠波动大于10mmol/L.24hour增加脑桥髓鞘溶解综合征的风险。治疗低钠血症注意事项：1、急性低钠血症的临床症状可能是爆发性的。治疗低钠血症注意事64患者低钠血症得以纠正后，脑部水肿得以消退。患者低钠血症得以纠正后，脑部水肿得以消退。65粉末剂或胶囊形式给药。血浆渗透压<270mmol/L;[K]=实测[K]+（[TG]+[CHO]）×0.昏睡，右眼凝视左侧面肌乏力，明显的左侧偏瘫。1、摄入大量的啤酒，日常食物摄入不足。5L液体潴留，导致稀释性低钠血症。ghADC显示皮质、皮质下灰质、髓鞘低信号3、更容易发生智力性错误。补充正常浓度盐水试验性治疗2天，血钠升高5mmol/L提示低血容量性低钠血症。1、血钠浓度的纠正速度不超过0.ADH被部分抑制性疾病：慢性酒精中毒与低钠血症研究情况：4、如每天摄入3L啤酒，则有0.入院时头部CT检查显示右侧额颞部内囊区脑出血，出血量约30ml。1×([TG]+[CHO]-0.4mol/L×60×0.肾功能和肾上腺功能正常。ghADC显示皮质、皮质下灰质、髓鞘低信号无直立性低血压、心动过速、皮肤水肿减少、粘膜干燥血浆渗透压<270mmol/L;补充正常浓度盐水试验性治疗2天，血钠升高5mmol/L提示低血容量性低钠血症。谢谢大家！粉末剂或胶囊形式给药。谢谢大家！66ElectrolyteAbnormalitiesinPatientswithHyponatremi低钾血症和低镁血症在抗利尿激素不适当分泌综合征、利尿剂导致的低钠血症中更加常见。高钾血症在水肿状态相关的低钠血症中更加常见。GeorgeLiamis，ElectrolyteAbnormalitiesinP671.低钠血症<135mmol/L2.血浆渗透压<280mosM/kg3.尿钠>40mmol/L4.至少以下两条：

a液体失衡≧-500ml/24hb体重下降≧500g/24hc血清尿素氮/肌酐≧20d24小时内血细胞容积升高>3%e肺动脉楔压<

18mmhgf中心静脉压<12mmHgPalmerBF等脑性盐耗综合征的诊断标准：特征：低钠、低血容量、综合征1.低钠血症<135mmol/LPalmerBF等脑68低钠血症细胞毒性脑水肿颅内压增高中枢神经系统介导的血管通透性增加儿茶酚胺释放增多肺血管收缩毛细血管静水压增高毛细血管壁损伤非心源性肺水肿低钠血症细胞毒性脑水肿颅内压增高中枢神经系统介导的血管通透性69hypovolemichyponatremia.支持低血容量低钠血症的临床症状：口渴体重减少体位性低血压心动过速粘膜干燥总体水和钠缺乏，但是水缺乏相对少，从而引起低钠血症。hypovolemichyponatremia.口渴体重70=患者24小时尿钠量=[治疗后预期应达到的血钠值（mmol/L）–治疗后实际血钠值（mmol/L）]×体质量数×0.6（女性为0.5）÷17+每日生理需要量4.5g。CSWS患者每日肾脏排钠量CSWS患者每日肾脏排钠量71血钠波动情况入院后第21天血钠波动情况入院后第21天72决定低钠血症临床症状严重程度的因素：1、低钠血症的程度2、患者的年龄3、纠正低钠血症的速度决定低钠血症临床症状严重程度的因素：1、低钠血症的程度73患者低钠血症得以纠正后，脑部水肿得以消退。患者低钠血症得以纠正后，脑部水肿得以消退。74交感神经系统房钠肽atrialnatriureticpeptide(ANP)脑钠肽brainnatriureticpeptide(BNP)内髓集合管重吸收钠减少抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统尿钠分泌的控制：交感神经系统房钠肽atrialnatriureticp75水的平衡1、下丘脑渗透压感受器2、右心房和大静脉低压感受器3、颈动脉窦高压感受器4、控制水平衡的两种主要机制：抗利尿激素分泌渴觉（thirst）水的平衡1、下丘脑渗透压感受器2、右心房和大静脉低压感受器376抗利尿激素分泌的控制：1、血浆渗透压增大促进抗利尿激素的分泌。2、有效动脉血容量下降促进抗利尿激素的释放。ADH;alsoknownasargininevasopressin,AVP3、医疗干预（如利尿剂）、肺部感染、恶心、机械通气等促进抗利尿激素的分泌。AlthoughosmoticregulationofAVPismoresensitive,nonosmoticstimulationismorepotent.抗利尿激素分泌的控制：1、血浆渗透压增大促进抗利尿激素的分泌77主要的低钠血症与抗利尿激素血浆浓度的关系：•有效循环血容量不足•真血容量不足—呕吐、腹泻、出血、尿路丢失•充血性心功能衰竭、肝硬化•利尿剂•抗利尿激素不合适分泌综合征•激素改变：肾上腺功能不足、甲状腺功能低下、妊娠•高血浆渗透压:高血糖、甘露醇•正常血浆渗透压：高脂血症、甘氨酸溶液、高蛋白血症•肾衰竭终末期•原发性剧渴症•嗜啤酒综合征假性低钠血症：ADH被部分抑制性疾病：ADH水平升高性低钠血症病因：主要的低钠血症与抗利尿激素血浆浓度的关系：•有效循环血容量78下丘脑合成抗利尿激素血浆渗透压升高储存在垂体后部激活渴觉血管加压素结合到肾集合管V2受体刺激cAMP的合成活化蛋白激酶A磷酸化细胞膜上的水通道蛋白2，促进水的再吸收细胞外液渗透压增大促进抗利尿激素的分泌作用机制：下丘脑合成抗利尿激素血浆渗透压升高储存在垂体后部激活渴觉血管79HyponatremiainPatientswithNeurologicDisordersiatrogeniccausesinappropriatesecretionofantidiuretichormone(SIADH)cerebralsaltwastingsyndrome(CSWS)医源性抗利尿激素不适当分泌综合征脑性耗盐综合征HyponatremiainPatientswith80医源性低钠原因分析：1、自由水补充过多。2、转移性低钠：血浆中物质，如葡萄糖、甘露醇、放射对比剂等，促使细胞内自由水转移到细胞外间隙，导致低钠血症。医源性低钠原因分析：1、自由水补充过多。81hypovolemichyponatremia.1、摄入大量的啤酒，日常食物摄入不足。2、3%的高张盐水补充速度：1-2ml/kg.ghADC显示皮质、皮质下灰质、髓鞘低信号常用剂量为600-1200mgperday.3、纠正低钠血症的速度磷酸化细胞膜上的水通道蛋白2，促进水的再吸收尿钠>30mmol/L;Tricyclicantidepressants三环类抗抑郁药(135mmol/L–125mol/L)×60×0.第一天：按计划提高血钠到135mmol/L,根据经典补钠公式计算出补钠25.Time(hours)0123660Thiazidediuretics9%生理盐水后低钠血症难以纠正脑钠肽brainnatriureticpeptide(BNP)蛛网膜下腔出血与低钠血症3、钠离子在离子相中占的比例、渗透压正常。血浆渗透压<280mosM/kg5g)，因此异常排钠量为两者之和（25.脑性耗盐综合征3动脉瘤性蛛网膜下腔出血结核性脑膜炎经蝶鞍垂体肿瘤切除术后慢性酒精中毒17.3%34%＞70%25%-35%脑外伤27.2%-34.6%急性颈髓损伤89％发生率低钠血症病因与发生率病因hypovolemichyponatremia.动脉瘤性蛛82抗利尿激素不适当分泌综合征5526.9%细胞外液丢失5326%利尿4019.6%水肿状态3919.1%

肝硬化20

心功能衰竭16

肾病综合征伴明显的低白蛋白血症3各种原因178.3%

原发性剧渴症6

脑性耗盐综合征3

肾上腺功能不足3

耗盐性肾病3

甲状腺功能低下2病因：studied204adultpatientswhoeitheronadmissiontoourclinicorduringtheirhospitalizationwerefoundtohavehyponatremia.例数百分比抗利尿激素不适当分泌综合征83204例低钠血症患者病因分布图39例水肿状态患者低钠血症病因分布图17例各种原因导致低钠血症分布图204例低钠血症患者病因分布图39例水肿状态患者低钠血症病因84ElectrolyteAbnormalitiesinPatientswithHyponatremi低钾血症和低镁血症在抗利尿激素不适当分泌综合征、利尿剂导致的低钠血症中更加常见。高钾血症在水肿状态相关的低钠血症中更加常见。GeorgeLiamis，ElectrolyteAbnormalitiesinP85inappropriatefluidreplacementin4patients(21%)不适当补液

antihypertensivedrugsin4(21%)抗高血压药物

syndrome

ofinappropriatesecretionofantidiuretichormonein4(21%)

抗利尿激素不适当分泌综合征cerebral

salt

wastingsyndrome

in2(10%)脑性耗盐综合征

edematousstatuscausedbyliverdiseaseinone(5%)

肝脏疾病导致的水肿

digestivelossinone(5%)消化道丢失Cerda-Esteve等纳入130例神经疾病患者，19(14.6%)存在低钠血症，行低钠血症病因分析，归纳如下：inappropriatefluidreplaceme86

神经科疾病低钠血症常见原因构成图Cerda-EsteveM,

Ruiz-GonzálezA,

GudelisM,etal.Incidenceofhyponatremiaanditscausesinneurologicalpatients.EndocrinolNutr.

2010May;57(5):182-6.神经科疾病低钠血症常见原因构成图Cerda-Es87蛛网膜下腔出血与低钠血症1、SherlockM等的一项回顾性研究发现316例蛛网膜下腔出血患者出现低钠血症6.5%是由CSWS，69%是SIADH导致。

2、动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为26%（14/54），血钠在蛛网膜下腔出血后7天呈上升趋势，随后逐渐恢复正常。尿钠分泌在蛛网膜下腔出血后3天逐渐增加，在蛛网膜下腔出血后第7天明显增加。提示增加的尿量可能是脑性耗盐综合征的预测因子，早期补充钠盐和液体，采用醋酸氟可的松抑制尿钠过度分泌可能有利于预防延迟的缺血性神经功能缺损。蛛网膜下腔出血与低钠血症1、SherlockM等的一项回88KaoL等发现316例动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率为59.2%（187/316）。中到重度低钠血症（serum

sodium

<130mmol/L)

发生率为15.2%（48/316），其中CSWS发生率为22.9%（11/48）,SIADH发生率35.4%（17/48）

。KaoL,Al-LawatiZ,VavaoJ,etal.Prevalenceandclinicaldemographicsofcerebralsaltwastinginpatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.Pituitary[J],2009,12(4):347-351.（316

patients>18yearswithaneurysmalSAH

）KaoL等发现316例动脉瘤性蛛网膜下腔出血低钠血症发生率891、低血容量（Hypovolaemia）54.5%（12/127）2、假性低钠血症（pseudohyponatraemia）27.3%（6/127）3、嗜啤酒综合征（Beer’potomaniasyndrome）9.1%(2/127)4、脑性耗盐综合征（cerebralsaltwastingsyndrome）4.5%（1/127）5、渗透压重调综合征（resetosmostatsyndrome）4.5%（1/127）LiamisGL等研究了127例慢性酒精中毒患者低钠血症情况，发现患者低钠血症发生率为17.3%（22/127）：慢性酒精中毒与低钠血症研究情况：LiamisGL等研究了127例慢性酒精中毒患者低钠血症情9022/127（17.3%

）例慢性酒精中毒患者低钠血症病因分析Liamis，GL,MHJ,REC,etal.MechanismsofhyponatraemiainalcoholpatientsAlcohol&Alcoholism[J],2000,35:612-616.22/127（17.3%）例慢性酒精中毒患者低钠血症91血容量不足慢性酒精中毒患者液体丢失主要是通过消化道丢失。引起抗利尿激素分泌增加，引起水潴留血容量降低引起口渴（Thirst）,患者水的摄入增多血容量降低+低钠血症血尿素氮/肌酐上升尿钠浓度减少细胞外液体积减少……补充正常浓度盐水试验性治疗2天，血钠升高5mmol/L提示低血容量性低钠血症。慢性酒精中毒可能导致酮酸、乳酸等可溶性物质再吸收减少，从而引起利尿效果，增加液体丢失。血容量不足慢性酒精中毒患者液体丢失主要是通过消化道丢失。引起92edematousstatuscausedbyliverdiseaseinone(5%)Oxytocin(AVPreceptoragonist)催产素低钾血症和低镁血症在抗利尿激素不适当分泌综合征、利尿剂导致的低钠血症中更加常见。血浆渗透压<270mmol/L;e肺动脉楔压<18mmhg低钠血症<135mmol/L患者低钠血症得以纠正后，脑部水肿得以消退。studied204adultpatientswhoeitheronadmissiontoourclinicorduringtheirhospitalizationwerefoundtohavehyponatremia.精氨酸血管加压素拮抗剂：水再吸收脑钠肽brainnatriureticpeptide(BNP)5）÷17+每日生理需要量4.高钾血症在水肿状态相关的低钠血症中更加常见。6%)存在低钠血症，行低钠血症病因分析，归纳如下：1、因酒精诱导的高甘油三酯血症引起。血浆尿酸<4mg