蛋白尿的临床诊断思路课件

蛋白尿的临床诊断思路

.1蛋白尿的临床诊断思路.1病案王XX,女，23岁，因“双下肢水肿1月入院”，查体：神志清楚，双肺呼吸音减低，移动性浊音叩诊“+”，双下肢对称凹陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白质3+，生化：白蛋白23g/L，肌酐236.7ummol/L,血常规：HB66g/L。

问题：1.目前该患者考虑诊断？

2.还应做什么检查？3.治疗？.2病案王XX,女，23岁，因“双下肢水肿1月入院”，查体：神尿液的形成尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物。.3尿液的形成尿液是血液经过.3基本概念肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质和血管组成肾小球毛细血管壁由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞组成足细胞含有多种裂孔膜蛋白，这些蛋白分子相互插入形成滤过屏障的分子筛，是防止中、大分子滤过的重要分子屏障.4基本概念肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质和血管组成.4功能：孔径屏障足细胞基底膜内皮细胞电荷屏障带有负电荷肾小球滤过屏障功能：

.5功能：孔径屏障电荷屏障肾小球滤过屏障功能：.5病理生理.6病理生理.6肾小球毛细血管壁结构或电化学改变内皮细胞基底膜上皮细胞分子屏障电荷屏障病理生理--------------------------------------------------------------.7肾小球毛细血管壁结构或电化学改变内皮细胞分子屏障电荷屏障病理蛋白尿促进肾脏病发展：依据1

蛋白尿程度与肾脏病预后相关2动物实验发现：大量蛋白尿可导致肾组织损害和纤维化3尿蛋白中含有多种促使肾脏炎症、或纤维化反应的物质，尤其对肾小管造成损害。.8蛋白尿促进肾脏病发展：依据1蛋白尿程度与肾脏病预后相关.8蛋白尿是糖尿病总体死亡率

和心血管死亡率的独立危险因素1.00.90.80.70.60.50123456(年)存活率(总体死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)MAGall,etal.Diabetes1995;44:1303-1309P<0.01正常vs.微量和大量白蛋白尿P<0.05微量vs.大量白蛋白尿.9蛋白尿是糖尿病总体死亡率

和心血管死亡率的独立危险因素1.0

定义正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等价于++++5.0.10定义正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅2正常尿白蛋白

<30mg/24h微量白蛋白尿30-300mg/g尿肌酐20-200µg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限。.11正常尿白蛋白.11蛋白尿分类类型肾小球发生机理选择通透性破坏蛋白性质白蛋白和球蛋白肾小管重吸收障碍低分子量蛋白（2-M等）溢出滤过重吸收血红、肌红、Ig组织分泌、破坏组织蛋白.12蛋白尿分类类型发生机理蛋白性质肾小管重吸收障碍低分子量蛋白溢蛋白尿的临床意义蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类尿蛋白的临床意义，有助于我们对肾脏病进行初步的评估。在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋白质含量实际已有微量的增加。检测相关指标对肾脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义。.13蛋白尿的临床意义蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类蛋白尿检测方法尿常规24小时尿蛋白尿蛋白/尿肌酐尿蛋白电泳尿轻链检测尿蛋白组学优点：简便，易操作缺点：粗略，不能定量主要检测白蛋白优点：准确，不局限于检测白蛋白缺点：操作繁琐，标本收集程序复杂优点：准确，不局限于检测白蛋白，操作简便缺点：粗略，不能定量主要检测白蛋白.14蛋白尿检测方法尿常规24小时尿蛋白尿蛋白电泳尿蛋白电泳：尿蛋白电泳是指是将尿蛋白按其分子量大小、顺序分为不同组分，应用十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳的一种试验。用。尿蛋白类型按分子量分为低分子蛋白、中分子蛋白、高分子蛋白及混合性蛋白四种，此项检查，可以大致推断尿蛋白的来源(是溢出性蛋白尿还是组织破坏性蛋白尿).15尿蛋白电泳尿蛋白电泳：尿蛋白电泳是指是将尿蛋白按其分子量大小尿轻链及尿本周氏蛋白免疫球蛋白轻链有含κ轻链和λ轻链两种，游离轻链又称本周氏蛋白(BJP)，由BenceJones于一多发性骨髓瘤患者尿液中发现。分子量约4万，在PH4.9的酸性环境中加热至40℃～60℃凝固，温度上升到90℃～100℃时溶解，冷却至40-60℃又出现凝固现象，又称凝溶蛋白，分子量小，可自由通过肾小球滤过膜进入原尿。当血浆中BJP大量增加，滤入原尿中的BJP超出肾小管的重吸收阈值，即形成本-周蛋白。.16尿轻链及尿本周氏蛋白免疫球蛋白轻链有含κ轻链和λ轻链两种，游蛋白尿分辨真性与假性蛋白尿判断蛋白尿是生理性或病理性确定尿蛋白的选择性必要时肾穿刺活检确定蛋白尿的组成尿蛋白定量病因的确定诊断流程.17蛋白尿分辨真性与假性蛋白尿判断蛋白尿是生理性或病理性确定尿蛋Ⅰ.分辨真性与假性蛋白尿假性蛋白尿常见于：混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。.18Ⅰ.分辨真性与假性蛋白尿假性蛋白尿常见于：.18尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。（24h尿预先用10ml防腐剂，混匀取20ml）有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。.19尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被Ⅱ.判断蛋白尿是生理性或病理性真性蛋白尿生理性蛋白尿病理性蛋白尿功能性蛋白尿体位性蛋白尿运动后蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿.20Ⅱ.判断蛋白尿是生理性或病理性真性生理性病理性功能性体位性运1.生理性蛋白尿功能性蛋白尿一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。.211.生理性蛋白尿功能性蛋白尿.21体位性蛋白尿一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定３天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿；胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。（可借助超声诊断）.22体位性蛋白尿.22产生的血尿一般是直立性血尿，即血尿出现在身体直立时，平卧位消失，具有非肾小球源性血尿的特点，但也有少数患者可以表现为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。患者预后良好，成年后大多数血尿会逐渐好转。

.23产生的血尿一般是直立性血尿，即血尿出现在身体直立时，平卧位消运动后蛋白尿正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。.24运动后蛋白尿.242.病理性蛋白尿指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。.252.病理性蛋白尿指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致肾小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1～30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。

.26肾小球性蛋白尿（glomerularproteinuria肾小球滤过膜损伤－>孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减少或消失－>滤过屏障失去静电屏障作用，血浆蛋白大量进入包曼囊，超过近端小管对蛋白的重吸收能力。.27肾小球滤过膜损伤－>孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减少或消肾小球性蛋白尿以白蛋白为主，占70％以上；β2微球蛋白正常或仅轻度增加；滤过屏障损伤较重时，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。.28肾小球性蛋白尿以白蛋白为主，占70％以上；β2微球蛋白正常或肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多，通透性越强。脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用。.29肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。肾小管性蛋白尿（tubularproteinuria）是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般＜1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。

.30肾小管性蛋白尿（tubularproteinuria）是由溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）是由于血循环中某些较低分子量（＜6～7万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。此类蛋白尿的特点：①是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；②是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；③早期肾小球功能正常。

.31溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）是由分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。.32分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）指组织性蛋白尿(histuriaproteinuria)正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。.33组织性蛋白尿(histuriaproteinuria)正常Ⅲ.确定尿蛋白质的组成成分血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作为组织损伤或炎症结果。.34Ⅲ.确定尿蛋白质的组成成分血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端Ⅳ.确定蛋白尿的程度轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超过3.5g.35Ⅳ.确定蛋白尿的程度轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g.3Ⅴ.确定蛋白尿的选择性小分子中分子大分子选择性蛋白尿非选择性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子肾小球滤过膜损伤轻肾小球滤过膜损伤较重分子量大小.36Ⅴ.确定蛋白尿的选择性小分子中分子选择性蛋白尿非选择性蛋白尿①选择性蛋白尿：表示肾小管间质的损害②非选择性蛋白尿：反映肾小球毛细管壁有严重破裂损伤。蛋白成分，以大/中相对分子质量蛋白质同时存在为主，大分子越多，肾小球的疾患越重。.37①选择性蛋白尿：表示肾小管间质的损害②非选择性蛋白尿：反Ⅵ.病因的确定肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为肾小球病变.38Ⅵ.病因的确定肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋Ⅵ.病因的确定如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、α1和γ球蛋白降低、α2球蛋白增高，β球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-----见于肾病综合征如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等------多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌----见于肾盂肾炎.39Ⅵ.病因的确定如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、α1和γ球蛋白高尿酸血症--见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿--虑为药物性肾损害如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史---考虑为遗传性肾炎.40高尿酸血症--见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏.40蛋白尿相关疾病分类肾小球性蛋白尿膜性肾病、微小病变性肾小球病、局灶节段性肾小球肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎等肾小管性蛋白尿慢性肾盂肾炎、痛风性肾病、缺血性肾病、间质性肾炎溢出性蛋白尿多发性骨髓瘤、肾淀粉样变性必要时肾穿刺活检.41蛋白尿相关疾病分类肾小球性蛋白尿膜性肾病、微小病变性肾小球病是不是尿常规阴性就不需要做尿蛋白定量？在骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白异常增生等相关疾病中。存在大量的异常免疫球蛋白增多。尿常规定性检测主要是针对白蛋白，而这类蛋白不能被检出。故根据患者病情，对高度怀疑此类疾病的患者，即使反复查尿蛋白定性为阴性也应该检测24小时尿蛋白.42是不是尿常规阴性就不需要做尿蛋白定量？在骨髓瘤、单克隆免疫球谢谢！.43谢谢！.43蛋白尿的临床诊断思路

.44蛋白尿的临床诊断思路.1病案王XX,女，23岁，因“双下肢水肿1月入院”，查体：神志清楚，双肺呼吸音减低，移动性浊音叩诊“+”，双下肢对称凹陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白质3+，生化：白蛋白23g/L，肌酐236.7ummol/L,血常规：HB66g/L。

问题：1.目前该患者考虑诊断？

2.还应做什么检查？3.治疗？.45病案王XX,女，23岁，因“双下肢水肿1月入院”，查体：神尿液的形成尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物。.46尿液的形成尿液是血液经过.3基本概念肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质和血管组成肾小球毛细血管壁由内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞组成足细胞含有多种裂孔膜蛋白，这些蛋白分子相互插入形成滤过屏障的分子筛，是防止中、大分子滤过的重要分子屏障.47基本概念肾脏由肾单位、肾小球旁器、肾间质和血管组成.4功能：孔径屏障足细胞基底膜内皮细胞电荷屏障带有负电荷肾小球滤过屏障功能：

.48功能：孔径屏障电荷屏障肾小球滤过屏障功能：.5病理生理.49病理生理.6肾小球毛细血管壁结构或电化学改变内皮细胞基底膜上皮细胞分子屏障电荷屏障病理生理--------------------------------------------------------------.50肾小球毛细血管壁结构或电化学改变内皮细胞分子屏障电荷屏障病理蛋白尿促进肾脏病发展：依据1

蛋白尿程度与肾脏病预后相关2动物实验发现：大量蛋白尿可导致肾组织损害和纤维化3尿蛋白中含有多种促使肾脏炎症、或纤维化反应的物质，尤其对肾小管造成损害。.51蛋白尿促进肾脏病发展：依据1蛋白尿程度与肾脏病预后相关.8蛋白尿是糖尿病总体死亡率

和心血管死亡率的独立危险因素1.00.90.80.70.60.50123456(年)存活率(总体死亡率)正常(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)MAGall,etal.Diabetes1995;44:1303-1309P<0.01正常vs.微量和大量白蛋白尿P<0.05微量vs.大量白蛋白尿.52蛋白尿是糖尿病总体死亡率

和心血管死亡率的独立危险因素1.0

定义正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h，称为蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等价于++++5.0.53定义正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅2正常尿白蛋白

<30mg/24h微量白蛋白尿30-300mg/g尿肌酐20-200µg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限。.54正常尿白蛋白.11蛋白尿分类类型肾小球发生机理选择通透性破坏蛋白性质白蛋白和球蛋白肾小管重吸收障碍低分子量蛋白（2-M等）溢出滤过重吸收血红、肌红、Ig组织分泌、破坏组织蛋白.55蛋白尿分类类型发生机理蛋白性质肾小管重吸收障碍低分子量蛋白溢蛋白尿的临床意义蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类尿蛋白的临床意义，有助于我们对肾脏病进行初步的评估。在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋白质含量实际已有微量的增加。检测相关指标对肾脏及肾脏相关疾病的早期诊断具有重要的意义。.56蛋白尿的临床意义蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，认识不同种类蛋白尿检测方法尿常规24小时尿蛋白尿蛋白/尿肌酐尿蛋白电泳尿轻链检测尿蛋白组学优点：简便，易操作缺点：粗略，不能定量主要检测白蛋白优点：准确，不局限于检测白蛋白缺点：操作繁琐，标本收集程序复杂优点：准确，不局限于检测白蛋白，操作简便缺点：粗略，不能定量主要检测白蛋白.57蛋白尿检测方法尿常规24小时尿蛋白尿蛋白电泳尿蛋白电泳：尿蛋白电泳是指是将尿蛋白按其分子量大小、顺序分为不同组分，应用十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳的一种试验。用。尿蛋白类型按分子量分为低分子蛋白、中分子蛋白、高分子蛋白及混合性蛋白四种，此项检查，可以大致推断尿蛋白的来源(是溢出性蛋白尿还是组织破坏性蛋白尿).58尿蛋白电泳尿蛋白电泳：尿蛋白电泳是指是将尿蛋白按其分子量大小尿轻链及尿本周氏蛋白免疫球蛋白轻链有含κ轻链和λ轻链两种，游离轻链又称本周氏蛋白(BJP)，由BenceJones于一多发性骨髓瘤患者尿液中发现。分子量约4万，在PH4.9的酸性环境中加热至40℃～60℃凝固，温度上升到90℃～100℃时溶解，冷却至40-60℃又出现凝固现象，又称凝溶蛋白，分子量小，可自由通过肾小球滤过膜进入原尿。当血浆中BJP大量增加，滤入原尿中的BJP超出肾小管的重吸收阈值，即形成本-周蛋白。.59尿轻链及尿本周氏蛋白免疫球蛋白轻链有含κ轻链和λ轻链两种，游蛋白尿分辨真性与假性蛋白尿判断蛋白尿是生理性或病理性确定尿蛋白的选择性必要时肾穿刺活检确定蛋白尿的组成尿蛋白定量病因的确定诊断流程.60蛋白尿分辨真性与假性蛋白尿判断蛋白尿是生理性或病理性确定尿蛋Ⅰ.分辨真性与假性蛋白尿假性蛋白尿常见于：混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。.61Ⅰ.分辨真性与假性蛋白尿假性蛋白尿常见于：.18尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。（24h尿预先用10ml防腐剂，混匀取20ml）有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。.62尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被Ⅱ.判断蛋白尿是生理性或病理性真性蛋白尿生理性蛋白尿病理性蛋白尿功能性蛋白尿体位性蛋白尿运动后蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿.63Ⅱ.判断蛋白尿是生理性或病理性真性生理性病理性功能性体位性运1.生理性蛋白尿功能性蛋白尿一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。.641.生理性蛋白尿功能性蛋白尿.21体位性蛋白尿一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定３天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿；胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。（可借助超声诊断）.65体位性蛋白尿.22产生的血尿一般是直立性血尿，即血尿出现在身体直立时，平卧位消失，具有非肾小球源性血尿的特点，但也有少数患者可以表现为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。患者预后良好，成年后大多数血尿会逐渐好转。

.66产生的血尿一般是直立性血尿，即血尿出现在身体直立时，平卧位消运动后蛋白尿正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。.67运动后蛋白尿.242.病理性蛋白尿指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。.682.病理性蛋白尿指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致肾小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1～30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。

.69肾小球性蛋白尿（glomerularproteinuria肾小球滤过膜损伤－>孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减少或消失－>滤过屏障失去静电屏障作用，血浆蛋白大量进入包曼囊，超过近端小管对蛋白的重吸收能力。.70肾小球滤过膜损伤－>孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减少或消肾小球性蛋白尿以白蛋白为主，占70％以上；β2微球蛋白正常或仅轻度增加；滤过屏障损伤较重时，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。.71肾小球性蛋白尿以白蛋白为主，占70％以上；β2微球蛋白正常或肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多，通透性越强。脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用。.72肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。肾小管性蛋白尿（tubularproteinuria）是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般＜1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。

.73肾小管性蛋白尿（tubularproteinuria）是由溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）是由于血循环中某些较低分子量（＜6～7万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。此类蛋白尿的特点：①是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；②是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；③早期肾小球功能正常。

.74溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）是由分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。.75分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）指组织性蛋白尿(histuriaproteinuria)正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。.76组织性蛋白尿(histuriaproteinuria)正常Ⅲ.确定尿蛋白质的组成成分血浆中的蛋白质：经肾小球滤过和近端肾小管重吸收后溢出者肾组织蛋白质：被小管细胞分泌或毁坏后漏出到尿中尿路蛋白质：被膀胱、尿道、副腺分