腰椎检查评估课件

腰椎检查评估2015年5月骨科梁兵鑫腰椎检查评估2015年5月1腰痛是人类最大的痛苦之一。腰椎支撑着上身的重量传导到骨盆和下肢。因为腰椎处于重要的解剖部位，所以任何全脊柱的检查或髋关节、骶髂关节的检查都应该包含腰椎的检查。腰椎检查评估腰痛是人类最大的痛苦之一。腰椎检查评估2腰椎解剖腰椎解剖3腰椎检查评估课件41.腰椎有10个（5对）小关节突关节，上关节突、下关节突和关节囊组成，在椎间盘完整时负担20%-25%的轴向负荷，但当椎间盘退变时，其负荷可能高达70%上关节突关节面向内后方，呈凹面下关节突关节面向外向前，呈凸面下关节突存在变异倾向，尤其是L5/S1阶段小关节突关节1.腰椎有10个（5对）小关节突关节，上关节突、下关节突和关5腰椎检查评估课件6作用：小关节突关节主导着腰椎椎节之间的运动，腰椎的运动方向由小关节突控制，由于它的形状原因，腰椎的旋转运动是最小的，靠剪切力来完成。小关节突关节作用：小关节突关节主导着腰椎椎节之间的运动，腰椎的运动方向由72.腰椎韧带2.腰椎韧带8腰椎和下颈椎及胸椎相同的腰椎非常重要的、独有的韧带——髂腰韧带，作用将L5稳定于髂骨，并阻止L5前移2.腰椎韧带

腰椎和下颈椎及胸椎相同的2.腰椎韧带

9椎间盘占脊柱高度的20%-25%——减震器的作用与小关节突一起将脊柱分割成一个个功能运动单元（三关节复合体）3.椎间盘椎间盘占脊柱高度的20%-25%——减震器的作用3.椎间盘10髓核和纤维环纤维环：纤维软骨，三层（外、中、内）大概20层左右，像围领一样，层与层之间互相交叉来增加强度，以适应扭转的运动。髓核位于椎间盘中央偏后，由亲水黏蛋白组成（早期含水85%-90%），不可压缩流体形式，随年龄后由纤维软骨替代（65%），30岁后开始发生椎间盘没有血管；椎间盘也没有神经支配组织液在垂直作用力的帮助下通过软骨板往来于椎体和椎间盘如果软骨板受力损伤髓核疝入椎体——Schmorl’s结节（许莫氏）3.椎间盘髓核和纤维环3.椎间盘11Schmorl’s结节Schmorl’s结节12腰椎不同姿势可以改变椎间盘所承受的压力（以站立位为正常压力）腰椎不同姿势可以改变椎间盘所承受的压力（以站立位为正常压力）13椎间盘损伤类型椎间盘损伤类型14腰椎神经根与胸椎一样每对神经根都是以它的上一位椎体来命名（颈椎神经根以它的下位椎体命名）由于椎间孔相当宽大，椎间盘突出很少压迫同节段神经根，更多的压迫下一节段神经根（如：L4的椎间盘（L4/L5之间）很少压迫L4，更多的压迫L5。L5/S1节段最容易发生问题，它的负荷更大。

为什么呢？

1.运动节段到稳定节段

2.椎体间角度大椎间盘损伤特点腰椎神经根与胸椎一样每对神经根都是以它的上一位椎体来命名（颈15腰椎神经根腰椎神经根16椎间盘与神经根椎间盘与神经根174.腰骶椎角度4.腰骶椎角度18Cobb角Cobb角19腰椎骨性标志腰椎骨性标志20腰椎骨性标志腰椎骨性标志21腰椎诊断很难，只有15%的病理性腰痛可以确定诊断，特别是没有膝以下的急性症状是，很难区别。

病史腰椎诊断很难，只有15%的病理性腰痛可以确定诊断，特别是没有22腰椎检查评估课件231、病人的年龄。腰椎间盘15-40岁、强脊18-45岁2、患者从事什么职业，日常活动或娱乐是什么。3、患者的性别

女性高4、什么活动会诱发疼痛，损伤的机制：如提重物时腰椎承受重物10倍以上力量；坐位（1）>站位（35%）病史1、病人的年龄。腰椎间盘15-40岁、强脊18-45岁病史245、病史时间：急性3-4周，亚急性12周，慢性超过3个月病史5、病史时间：急性3-4周，亚急性12周，慢性超过3个月病史256、疼痛部位和范围是否存在放射痛，是中心性还是外周性机械性下腰痛：膝关节以下无症状，单纯腰痛，不向外周发展，一般局限于背部下腰痛病例中只有5%的病人是椎间盘病变中央型突出疼痛往往是双下肢疼痛放射到膝关节以下很可能是椎间盘病变导致的，但是独立的腰背痛或者臀部疼痛并不一定存在椎间盘病变。腰痛时查体要考虑发生的原因，如是不是放射而来（腹腔器官），而不要单纯考虑肌肉骨骼系统病史6、疼痛部位和范围病史26病史病史27腰椎检查评估课件287、疼痛深浅和性质：深部、浅表、针刺、烧灼等8、

疼痛的变化：改善、加重或无变化

持续性的疼痛，或不断加重提示神经性病变或占位性病变。如感染、突出、肿瘤9、体位、动作是否有加重或减轻症状，或引起功能障碍

屈曲位是引起脊柱的畸形和增加椎间盘压力的原因：如坐位

过伸位疼痛：站立、直立行走、俯卧

椎间盘病变可能会因为长期保持单一姿势而加重

脊柱的疼痛往往会受体位和运动影响10、疼痛时间，早晨或晚间，一天的变化——加重或减轻。病史7、疼痛深浅和性质：深部、浅表、针刺、烧灼等病史2911、运动受伤种类，或运动受限部位12、感觉变化，针刺还是麻木

神经根的压迫解除会出现针刺样的感觉异常

神经根有压迫会出现感觉麻木13、肌力的改变原因

自身、神经支配或反射性抑制14、是否有排尿困难，服用药物史，生活是否自理，睡姿和是否有睡眠障碍等病史11、运动受伤种类，或运动受限部位病史30视诊视诊311、体形2、步态：如间歇性破行

间歇性破行鉴别3、表情与姿态视诊1、体形视诊324、全脊柱的形态正面观：头应正直，鼻应该与胸骨柄、胸骨、剑突、脐

在一条直线上。双侧的髂前上棘应平行，髌骨应指向前方，双下肢应直，不能膝外翻或膝内翻，腓骨小头应平行，内踝和外踝都应平行，双足内侧的纵向足弓应明显，双侧角度应相同。侧面观：耳廓、肩峰、髂嵴的最高点是否在一条直线上。骨盆中立位时，髂前上棘应低于髂后上嵴后面观：双肩高度是否一样，脊柱与双侧肩胛骨的角度（比如翼状肩），髂后上嵴应平行。是否存在侧移或侧弯（或伴旋转）。侧移可能是机械的功能障碍引起或肌肉痉挛引起，可在卧位或悬吊时消失，真正的侧弯往往有代偿弯。视诊4、全脊柱的形态视诊33视诊视诊34视诊视诊355、体表标志：骶尾部丛生毛发可能提示存在隐裂或脊髓纵裂6、阶梯畸形：提示脊柱前移视诊5、体表标志：骶尾部丛生毛发可能提示存在隐裂或脊髓纵裂视诊36腰椎进行评估时，放射症状或神经症状若存在，必要排除是否存在下肢病变。

体格检查腰椎进行评估时，放射症状或神经症状若存在，必要排除是否存在下37一、主动运动注意1.引起疼痛的动作最后进行2.被动施加外力必须注意在患者无痛的情况下，达到主动运动最大动度时施加3.每个体位在最大动度时停留10-20s体格检查一、主动运动体格检查38腰椎检查评估课件39腰椎检查评估课件40体格检查体格检查414.检查侧屈时不能前屈或后伸，侧伸时腰部是一个平滑曲线，没有成角，如果出现成角，可能是这一平面上动度增加，或这一平面动度减低5.L4-L5和L5-S1节段是腰椎动度最大的节段6.腰椎间盘退变时节段活动改变，退变三阶段——功能障碍、不稳、稳定。前两个节段的前屈、旋转、侧屈动度加大，后一阶段动度减少。7.正常前屈时T12-S1的距离会增加7-8cm8.旋转检查最好是坐位9.前屈动作对L5-S1诊断。站立位——屈曲位，疼痛最后发生。平卧屈膝，疼痛开始阶段出现体格检查4.检查侧屈时不能前屈或后伸，侧伸时腰部是一个平滑曲线，没有42体格检查体格检查43小关节病变很难检查，单一动作无法引出，需要复合动作联合主动运动：前屈时侧屈、后伸时后侧屈、前屈和旋转，后伸和旋转联合主动运动小关节病变很难检查，单一动作无法引出，需要复合动作联合主动运44排除是否存在下肢病变下蹲、弹跳2或3次，然后恢复直立。可以检测距小腿关节、膝关节、髋关节和骶骨的可能病变（严重关节炎、孕妇、体弱的老年人禁用）快速测试排除是否存在下肢病变快速测试45二、被动运动三、等长抵抗运动等长腹肌测试（屈肌）等长收缩伸肌测试体格检查二、被动运动体格检查46等长腹肌测试等长腹肌测试47等长收缩伸肌测试等长收缩伸肌测试48四、肌力体格检查四、肌力体格检查49体格检查体格检查50体格检查体格检查51功能评估功能评估52体格检查体格检查53腰椎检查评估课件541.神经功能检查特殊检查1.神经功能检查特殊检查55降落试验

降落试验

56降落试验降落试验57直腿抬高试验直腿抬高试验58直腿抬高试验直腿抬高试验59直腿抬高试验直腿抬高试验60直腿抬高试验直腿抬高试验61双侧直腿抬高试验双侧直腿抬高试验62俯卧屈膝试验俯卧屈膝试验63俯卧屈膝试验俯卧屈膝试验64俯卧屈膝试验俯卧屈膝试验65下肢皮神经分布下肢皮神经分布66股神经牵拉试验股神经牵拉试验67“弓弦”试验（改良直腿抬高试验）“弓弦”试验（改良直腿抬高试验）682.腰椎不稳试验特殊检查2.腰椎不稳试验特殊检查69腰椎检查评估课件70腰椎检查评估课件71腰椎检查评估课件72装病试验装病试验73反射和皮肤分布反射和皮肤分布74反射反射75反射反射76反射反射77皮肤分布皮肤分布78腰椎检查评估课件79放射痛放射痛80腰椎检查评估课件811.X线2.CT3.MRI影像学检查1.X线影像学检查82腰椎检查评估课件83谢

谢谢谢84腰椎检查评估2015年5月骨科梁兵鑫腰椎检查评估2015年5月85腰痛是人类最大的痛苦之一。腰椎支撑着上身的重量传导到骨盆和下肢。因为腰椎处于重要的解剖部位，所以任何全脊柱的检查或髋关节、骶髂关节的检查都应该包含腰椎的检查。腰椎检查评估腰痛是人类最大的痛苦之一。腰椎检查评估86腰椎解剖腰椎解剖87腰椎检查评估课件881.腰椎有10个（5对）小关节突关节，上关节突、下关节突和关节囊组成，在椎间盘完整时负担20%-25%的轴向负荷，但当椎间盘退变时，其负荷可能高达70%上关节突关节面向内后方，呈凹面下关节突关节面向外向前，呈凸面下关节突存在变异倾向，尤其是L5/S1阶段小关节突关节1.腰椎有10个（5对）小关节突关节，上关节突、下关节突和关89腰椎检查评估课件90作用：小关节突关节主导着腰椎椎节之间的运动，腰椎的运动方向由小关节突控制，由于它的形状原因，腰椎的旋转运动是最小的，靠剪切力来完成。小关节突关节作用：小关节突关节主导着腰椎椎节之间的运动，腰椎的运动方向由912.腰椎韧带2.腰椎韧带92腰椎和下颈椎及胸椎相同的腰椎非常重要的、独有的韧带——髂腰韧带，作用将L5稳定于髂骨，并阻止L5前移2.腰椎韧带

腰椎和下颈椎及胸椎相同的2.腰椎韧带

93椎间盘占脊柱高度的20%-25%——减震器的作用与小关节突一起将脊柱分割成一个个功能运动单元（三关节复合体）3.椎间盘椎间盘占脊柱高度的20%-25%——减震器的作用3.椎间盘94髓核和纤维环纤维环：纤维软骨，三层（外、中、内）大概20层左右，像围领一样，层与层之间互相交叉来增加强度，以适应扭转的运动。髓核位于椎间盘中央偏后，由亲水黏蛋白组成（早期含水85%-90%），不可压缩流体形式，随年龄后由纤维软骨替代（65%），30岁后开始发生椎间盘没有血管；椎间盘也没有神经支配组织液在垂直作用力的帮助下通过软骨板往来于椎体和椎间盘如果软骨板受力损伤髓核疝入椎体——Schmorl’s结节（许莫氏）3.椎间盘髓核和纤维环3.椎间盘95Schmorl’s结节Schmorl’s结节96腰椎不同姿势可以改变椎间盘所承受的压力（以站立位为正常压力）腰椎不同姿势可以改变椎间盘所承受的压力（以站立位为正常压力）97椎间盘损伤类型椎间盘损伤类型98腰椎神经根与胸椎一样每对神经根都是以它的上一位椎体来命名（颈椎神经根以它的下位椎体命名）由于椎间孔相当宽大，椎间盘突出很少压迫同节段神经根，更多的压迫下一节段神经根（如：L4的椎间盘（L4/L5之间）很少压迫L4，更多的压迫L5。L5/S1节段最容易发生问题，它的负荷更大。

为什么呢？

1.运动节段到稳定节段

2.椎体间角度大椎间盘损伤特点腰椎神经根与胸椎一样每对神经根都是以它的上一位椎体来命名（颈99腰椎神经根腰椎神经根100椎间盘与神经根椎间盘与神经根1014.腰骶椎角度4.腰骶椎角度102Cobb角Cobb角103腰椎骨性标志腰椎骨性标志104腰椎骨性标志腰椎骨性标志105腰椎诊断很难，只有15%的病理性腰痛可以确定诊断，特别是没有膝以下的急性症状是，很难区别。

病史腰椎诊断很难，只有15%的病理性腰痛可以确定诊断，特别是没有106腰椎检查评估课件1071、病人的年龄。腰椎间盘15-40岁、强脊18-45岁2、患者从事什么职业，日常活动或娱乐是什么。3、患者的性别

女性高4、什么活动会诱发疼痛，损伤的机制：如提重物时腰椎承受重物10倍以上力量；坐位（1）>站位（35%）病史1、病人的年龄。腰椎间盘15-40岁、强脊18-45岁病史1085、病史时间：急性3-4周，亚急性12周，慢性超过3个月病史5、病史时间：急性3-4周，亚急性12周，慢性超过3个月病史1096、疼痛部位和范围是否存在放射痛，是中心性还是外周性机械性下腰痛：膝关节以下无症状，单纯腰痛，不向外周发展，一般局限于背部下腰痛病例中只有5%的病人是椎间盘病变中央型突出疼痛往往是双下肢疼痛放射到膝关节以下很可能是椎间盘病变导致的，但是独立的腰背痛或者臀部疼痛并不一定存在椎间盘病变。腰痛时查体要考虑发生的原因，如是不是放射而来（腹腔器官），而不要单纯考虑肌肉骨骼系统病史6、疼痛部位和范围病史110病史病史111腰椎检查评估课件1127、疼痛深浅和性质：深部、浅表、针刺、烧灼等8、

疼痛的变化：改善、加重或无变化

持续性的疼痛，或不断加重提示神经性病变或占位性病变。如感染、突出、肿瘤9、体位、动作是否有加重或减轻症状，或引起功能障碍

屈曲位是引起脊柱的畸形和增加椎间盘压力的原因：如坐位

过伸位疼痛：站立、直立行走、俯卧

椎间盘病变可能会因为长期保持单一姿势而加重

脊柱的疼痛往往会受体位和运动影响10、疼痛时间，早晨或晚间，一天的变化——加重或减轻。病史7、疼痛深浅和性质：深部、浅表、针刺、烧灼等病史11311、运动受伤种类，或运动受限部位12、感觉变化，针刺还是麻木

神经根的压迫解除会出现针刺样的感觉异常

神经根有压迫会出现感觉麻木13、肌力的改变原因

自身、神经支配或反射性抑制14、是否有排尿困难，服用药物史，生活是否自理，睡姿和是否有睡眠障碍等病史11、运动受伤种类，或运动受限部位病史114视诊视诊1151、体形2、步态：如间歇性破行

间歇性破行鉴别3、表情与姿态视诊1、体形视诊1164、全脊柱的形态正面观：头应正直，鼻应该与胸骨柄、胸骨、剑突、脐

在一条直线上。双侧的髂前上棘应平行，髌骨应指向前方，双下肢应直，不能膝外翻或膝内翻，腓骨小头应平行，内踝和外踝都应平行，双足内侧的纵向足弓应明显，双侧角度应相同。侧面观：耳廓、肩峰、髂嵴的最高点是否在一条直线上。骨盆中立位时，髂前上棘应低于髂后上嵴后面观：双肩高度是否一样，脊柱与双侧肩胛骨的角度（比如翼状肩），髂后上嵴应平行。是否存在侧移或侧弯（或伴旋转）。侧移可能是机械的功能障碍引起或肌肉痉挛引起，可在卧位或悬吊时消失，真正的侧弯往往有代偿弯。视诊4、全脊柱的形态视诊117视诊视诊118视诊视诊1195、体表标志：骶尾部丛生毛发可能提示存在隐裂或脊髓纵裂6、阶梯畸形：提示脊柱前移视诊5、体表标志：骶尾部丛生毛发可能提示存在隐裂或脊髓纵裂视诊120腰椎进行评估时，放射症状或神经症状若存在，必要排除是否存在下肢病变。

体格检查腰椎进行评估时，放射症状或神经症状若存在，必要排除是否存在下121一、主动运动注意1.引起疼痛的动作最后进行2.被动施加外力必须注意在患者无痛的情况下，达到主动运动最大动度时施加3.每个体位在最大动度时停留10-20s体格检查一、主动运动体格检查122腰椎检查评估课件123腰椎检查评估课件124体格检查体格检查1254.检查侧屈时不能前屈或后伸，侧伸时腰部是一个平滑曲线，没有成角，如果出现成角，可能是这一平面上动度增加，或这一平面动度减低5.L4-L5和L5-S1节段是腰椎动度最大的节段6.腰椎间盘退变时节段活动改变，退变三阶段——功能障碍、不稳、稳定。前两个节段的前屈、旋转、侧屈动度加大，后一阶段动度减少。7.正常前屈时T12-S1的距离会增加7-8cm8.旋转检查最好是坐位9.前屈动作对L5-S1诊断。站立位——屈曲位，疼痛最后发生。平卧屈膝，疼痛开始阶段出现体格检查4.检查侧屈时不能前屈或后伸，侧伸时腰部是一个平滑曲线，没有126体格检查体格检查127小关节病变很难检查，单一动作无法引出，需要复合动作联合主动运动：前屈时侧屈、后伸时后侧屈、前屈和旋转，