计算机辅具适配评估表

北京社会管理职业学院自编讲义沟通辅具适配编者：赖卿张晓龙北京社会管理职业学院二〇一五年八月

计算机辅具适配学习目标能够进行计算机辅具的评估能够为患者选用合适的计算机辅助产品能够指导患者使用计算机辅助产品附表3计算机辅具评估适配表1、个案基本资料1、个案基本资料姓名：性别：□男□女身份证号：出生年月：年月日联络方式(地址或电话)：障碍类别：□视觉障碍□听觉障碍□平衡障碍□言语障碍□智能障碍□肢体障碍：□上肢(手)□下肢(脚)□躯干□四肢□重要器官失去功能□颜面损伤者□植物人□痴呆症□自闭症□慢性病患者□多重障碍者□顽性（难治型）癫痫症□染色体异常□先天代谢异常□其他先天缺陷□其他：障碍级别：□无手册□轻度□中度□重度□极重度与电脑类辅具使用的相关诊断（至多三项）：□脊髓损伤□脑卒中□脑瘫或发展迟缓□肌肉萎缩症□运动神经元疾病□上肢截肢□关节炎□心肺功能疾病□脑外伤□其他教育程度：□学前□幼稚园□小学□初中□高中□大专以上2、环境及需求评估使用目的：□日常生活□学习□就业□休闲娱乐□沟通□医疗其他：常使用的计算机功能：□Office软件□网页浏览□绘图□聊天□购物□看电影其他需求：使用环境：□家庭房间□床上□浴室□厨房□学校□办公室□户外(可复选)其他：使用姿势：□仰姿□俯躺□侧躺□坐姿(可复选)其他：计算机主机放置地点：计算机接口配备装置地点：使用光线：□白天日光□电灯照明□皆有其他：已(需)连接相关电器或设备：□门□电视□电灯□电扇□电话□电饭锅□收音机、音响□传真机□点字机□扩视机其他：已使用计算机辅具：3、感觉功能评估正常稍差差视觉听觉触觉运动觉平衡觉4、认知功能评估4、认知功能评估良好尚可不好极差学习能力记忆力注意力识字能力颜色辨别能力配对分类能力自我管理能力危险意识其他心智功能说明5、动作功能评估□上肢腕掌动作：左手指：良好尚可不好极差抓握放开最佳手指：口指1口指2口指3口指4口指5右手指：良好尚可不好极差抓握放开最佳手指：口指1口指2口指3口指4口指5左手腕：良好尚可部分顺地心无屈曲伸直桡曲尺曲内旋外旋右手腕：良好尚可部分顺地心无屈曲伸直桡曲尺曲内旋外旋头颈部动作头颈部动作头颈部：良好尚可部分顺地心无屈曲伸直右转左转左侧弯右侧弯下肢脚踝动作良好尚可部分顺地心无左踝屈曲跖屈内翻外翻右踝屈曲跖屈内翻外翻良好尚可不好极差左脚趾屈曲伸直外展内收右脚趾屈曲伸直外展内收脸部动作良好尚可不好极差脸部额头眼部脸颊唇舌呼吸吸气呼气肩肘关节动作肩肘关节动作良好尚可部分顺地心无左肩屈曲伸直内旋外旋右肩屈曲伸直内旋外旋左肘屈曲伸直右肘屈曲伸直髋膝关节良好尚可部分顺地心无左髋屈曲外展内收内旋外旋右髋屈曲外展内收内旋外旋左膝屈曲伸直右膝屈曲伸直6、计算机辅具配置建议需建议购置新辅具：□是□否对原辅具进行修改是否需要操作训练：□是□否电脑及屏幕：电脑及屏幕：□桌上传统型□桌上液晶屏幕□手提电脑□触摸屏幕□其他键盘：□分色区键盘□分色字键盘□大字键盘□同色字键盘□盲用键盘□传统键盘□无线键盘□浅压键□迷你键盘□书写板□编码键盘□曲线键盘□智能型组合键盘□触摸键盘□键盘设置调整□其他鼠标：移动：□标准滑鼠□轨迹球□摇杆滑鼠□风火轮□按键滑鼠□多键开关滑鼠□键盘数字键代替滑鼠□其他点选：□无需调整□左右点选键功能互换□调整双击反应时间□将双击改为单击□一个单键开关代替左或右键□两个单键开关代替左和右键□使用自动点选功能□其他拖曳：□左键改成单键开关，以一手按压开关另一手移动滑鼠□使用滞黏键再使用Ctrl+C与Ctrl+V方式进行复制□其他其他部位控制：□头控鼠标□嘴控鼠标□足控鼠标□眼控鼠标□红外线控□单键鼠标（部位：开关种类：）□其他软件：□语音输入文字软件□屏幕键盘□自动点选软件□连点、改键软件□有声软件□屏幕放大软件□其他其他配件：□键盘洞洞板□口按棒□头按棒□特制手按棒（掌/尺侧）□撑腕臂架□取放磁盘架□特殊电源开关系统□特殊键盘或鼠标固定架□其他7、评估建议与总结8、辅具后续追踪检核记录辅具采购结果是否符合原处方辅具：□完全符合8、辅具后续追踪检核记录辅具采购结果是否符合原处方辅具：□完全符合□功能、形式与原处方符合，部分规格及零配件略有出入，但大致符合□功能、形式或规格与原处方有显著差异，不符原处方精神□其他____修改、调整与使用训练：□无须修改及调整□经修改调整后以符合使用需求□建议配合使用训练以达到安全操作其他检测项目，请列出不稳固的项目，说明建议事项：硬件材质及装置稳固性：硬件位置的合宜性