急性胸痛(chest pain)课件

急性胸痛对一起外科医生误诊误治心肌梗塞导致患者死亡医疗纠纷案的医事法律评析

建康律师事务所王金宝、刘宏俊律师潘某某，女，66岁。2007-01-29

15:43，上腹部疼痛，伴胸背部不适及

恶心呕吐，至苏州某市医院急诊科就诊，接诊医生嘱查B超和血常规。20min后，B超诊断患者为“轻度脂肪肝、萎缩性胆囊炎”，血白细胞13.60×109/L。接诊医生诊断为“胆石症、胆囊炎”，给予抗炎、解痉。输液大半后，病情加重。医生未去检查病人，仅嘱“外科会诊”。普外科会诊后，以“腹痛待查、胆囊炎、胆囊结石”收住入院。入院后，查心肌酶谱示AMI，医生予以吸氧及口服阿司匹林，同时急请心脏科会诊。半小时后，患者突发心跳呼吸停止，虽经抢救，患者于当晚22时30分死亡。家属认为医院延误AMI治疗长达近六小时，索赔近26万元。深夜剧痛喊叫不止，陪同检查压断趾骨2008年11日11日深夜，急诊抢救室出奇的安静睡梦中闻及喊叫声，疑似精神病患者约15min后被护士叫起肥胖男子大喊大叫床边躁动手绑血压袖带血压220/130mmHg（一）

概述（二）

急性冠脉综合征（三）

主动脉夹层（四）

自发性食管破裂主要教学内容概述常见主诉，约占急诊总数的5%致命性疾病的临床表现：ACS、主动脉夹层、肺栓塞范围广、性质不确切：刀割样、压榨性、烧灼感、针刺样心、肺、大血管、食管传入神经进入同一个胸背神经节，不同脏器疼痛产生类似的特征病因胸壁疾病：带状疱疹、肋骨骨折胸肺疾病：气胸、肺癌、肺栓塞、肺炎心血管疾病：AMI、主动脉夹层、心包压塞、急性心包炎食管疾病：食管撕裂、食管癌纵膈疾病：纵膈肿瘤、纵膈炎临床表现发病年龄：青年（气胸、胸膜炎），40以上（ACS、肺癌）胸痛部位：ACS：多位于心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指和小指、也可放射至左颈与面颊部主动脉夹层：疼痛位于胸背部，向下放散至小腹、腰部与两侧腹股沟和下肢带状疱疹：肋骨骨折：局部剧烈压痛、呼吸受限气胸、胸膜炎和肺梗塞食管及纵膈病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重肋骨软骨炎：多侵犯第1、2肋软骨，对称或非对称性临床表现影响因素ACS：劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛，休息、含服硝酸甘油可缓解，MI无效胸膜炎和心包炎：深吸气与咳嗽时加剧反流性食管炎：胸骨后灼痛，饱餐后出现、仰卧或俯卧位加重，服用抗酸药和吗丁啉可减轻或消失伴随症状AMI、主动脉夹层、大块肺栓塞：苍白、大汗、血压下降（升高）肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、胸腔积液：呼吸困难食管疾病：吞咽困难或疼痛胸痛的鉴别诊断

器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸壁&肺COPD并发气胸肺栓塞张力性气胸气胸、肺炎、胸膜炎、纵隔炎肿瘤消化道系统食管撕裂食管损伤、胆囊炎、胰腺炎食管反流、消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节多根多处肋骨骨折肋骨骨折、肌肉劳损、关节炎、肿瘤、非特异性胸壁痛神经系统带状疱疹脊神经根受压胸廓出口综合征其他心理性过度通气病理生理机制急诊处理临床特点及危险分层二、急性冠脉综合征悲剧也许可以避免悲剧也许可以避免急性冠脉综合征-机制

(Acutecoronarysyndrome，ACS)机制：冠状动脉粥样斑块表面纤维帽出现糜烂或破裂后，血小板粘附和聚集在破溃斑表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统急性冠脉综合征-分类ST段抬高心肌梗死

(STelevatedmyocardicinfarctionSTEMI)非ST段抬高心肌梗死(non-STelevatedmyocardicinfarction

NSTEMI)不稳定性心绞痛(unstableangina，UA）心电图的特征性改变面向心肌坏死区的导联：病理性Q波；ST段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往宽而深，两肢对称背向心肌梗死区的导联：R波增高，ST段压低，T波直立并增高心电图的动态改变超急期：异常高大、两肢不对称的T波急性期：数小时后，ST段迅速抬高，弓背向上，与直立的T波连接数小时到2天内出现病理性Q波，同时R波降低，70-80%病理性Q波永久存在亚急性期：不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变得平坦或倒置慢性期：数周至数月以后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，T波倒置可永久存在，也可逐渐恢复心电图提供的其他信息心电图定位诊断STEMI急性期再度出现ST段抬高：梗死扩展持续数周或数月仍ST段抬高：室壁瘤V1-V4T波深倒置：前降支高度狭窄相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征

梗死部位相关冠状动脉相应导联广泛前壁左冠状动脉前降支V1～V5前间隔V1、V2、V3广泛前壁+侧壁左冠状动脉前降支近端V1～V6、Ⅰ、aVL下壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁+右室右冠状动脉近端Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～V5R下后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9后壁右冠状动脉左冠状动脉回旋支V1、V2、V7~V9侧壁左冠状动脉前降支V5、V6、Ⅰ、aVL前侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V3～V6、Ⅰ、aVL下侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支Ⅱ、Ⅲ、aVFⅠ、aVL、V5、V6后侧壁左冠状动脉前降支左冠状动脉回旋支V1、V2、V7～V9V5、V6、Ⅰ、aVL超声心动图缺血区域：心肌收缩运动减退、丧失、室壁运动异常收缩功能：射血分数下降舒张功能：E/A比值诊断及危险分层STEMINSTEMIUA

心肌标记物不升高或轻微升高静息心绞痛初发心绞痛恶化心绞痛WHO诊断标准

①胸痛持续＞20分钟，不缓解②

ECG特征性演变；③心肌标志物升高

ST段显著压低心肌标志物升高心电图及缺血性胸痛患者危险程度的可能性高危组（＞1）中危组（=1）低危组（＜1）有心肌梗死病史，致命性心律失常晕厥，已诊断冠心病青年人心绞痛可疑心绞痛确定为冠心病老年人可能心绞痛1个危险因素、无糖尿病伴有症状的ST改变可能有心绞痛糖尿病和另外3个危险因素T波倒置＜1mm前壁导联T波明显改变ST段压低≤1mm，R波直立正常心电图导联T波倒置≥1mm急诊处理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急诊处理病史和查体：胸痛开始的时间、意识、肤色、出汗、紫绀、颈静脉、两肺湿性罗音检查：心电图、心肌标志物监测：心电、血压、SPO2、疼痛的程度药物：MONA+氯吡格雷溶栓恶性心律失常的防治：充分止痛和镇静、β受体阻断剂、胺碘酮、电复律、心肺复苏器官功能支持：氧疗、机械通气、IABP沟通与会诊：病情、治疗方案、心脏科、ICU、胸外科再灌注治疗-溶栓溶栓适应症发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60min，且就诊至球囊扩张时间>90min者应优先考虑溶栓

对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓

对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓溶栓禁忌症既往任何时间脑出血病史；脑血管结构异常(如动静脉畸形)；颅内恶性肿瘤；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包括3h内的缺血性卒中)；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；痴呆或已知的其他颅内病变可疑主动脉夹层；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压或目前血压严重控制不良(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg)；感染性心内膜炎活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)；近期(4周内)内脏出血；或者3周内进行过大手术；近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺；创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏；活动性消化性溃疡；妊娠急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2010,38（8）：675-690溶栓禁忌症目前正在应用抗凝剂（INR水平越高，出血风险越大）5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史患者的风险／效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等年龄>75岁患者应首选PCI（中国人群的出血性卒中发病率高），选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2010,38（8）：675-690溶栓禁忌证溶栓明确3个月内颅内出血史活动性出血或有出血因素严重头面创伤未控制高血压或脑卒中再灌注治疗（一）

病因及病理分型（二）

临床特点及诊断（三）

急诊处理三、主动脉夹层（aorticdissection）基本概述主动脉夹层：指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展未经治疗的AD，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，约70%二周内死亡，约90%一年内死亡年龄高峰为50～70岁主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病因主动脉夹层病因高血压与动脉粥样硬化80%患者有高血压特发性主动脉中层退变遗传性疾病：马方综合征先天性主动脉畸形创伤主动脉壁炎症反应马方综合征中华急诊医学杂志,2011,20(6):647-649

中华急诊医学杂志,2011,20(6):647-6492000-01~2009-12月中南大学湘雅二医院急诊科收治的AD患者784例，男517例，女267例，男：女1.94：1，平均年龄（51±11.8)岁首发症状以疼痛为主者占77.7％，头昏、眩晕4.7％，急腹症／消化道症状4.1％，气促4.0％，意识障碍3.4％，语言/运动障碍3.2％，休克及其他2.9％原有高血压病史者占86.5％，先心合并主动脉狭窄4.6％，糖尿病3.4％，马方综合征0.9％，妊娠合并AD1.8％病理分型Debakey分型1

Ⅰ型起源于升主动脉并累及腹主动脉

Ⅱ型局限于升主动脉

Ⅲ型起源于降主动脉

ⅢA型未累及腹主动脉

ⅢB型累及腹主动脉Stanford分型2A型：无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉病理分型病理分型病理分型体征2

20%的患者可有周围动脉搏动消失根据夹层位置及变化会出现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛80%有高血压病史辅助检查3

ECG胸部X线平片CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉DSA临床特点及诊断临床特点及诊断多见于中老年患者，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，80%有高血压史分支动脉闭塞：冠状动脉（心绞痛或AMI）颈总动脉、肋间动脉、椎动脉（脑或脊髓缺血）腹主动脉（剧烈腹痛）肠系膜上动脉（腹痛、便血）肾动脉（腰痛、血尿、ARF）临床特点及诊断累及主动脉瓣：急性主动脉瓣关闭不全破入体腔：心包、胸腔、食管、腹腔压迫症状头臂干、左锁骨下动脉：双上肢血压明显差异左侧喉返神经：声带麻痹上腔静脉：上腔静脉综合征颈胸交感神经节：Horner综合征临床特点及诊断CT:主动脉全程造影X线：主动脉影增宽心电图：心肌缺血或AMICT主动脉全程造影急诊处理呼吸支持：气管插管机械通气心包压塞止痛：吗啡

止痛是降压的基础控制血压：硝普钠、乌拉地尔、ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂人工血管置换术支架植入人工血管置换术支架植入术四、自发性食管破裂

(spontaneousruptureofesophagus)

（一）

病因（二）

临床特点及诊断（三）

急诊处理病因

自发性食道破裂食管腔内压力骤增病变颅脑食管病变病因70%-80%的病例发生在恶心及剧烈呕吐之后，暴食、饮酒后发生者多见用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痫发作及举重食管病变，特别是引起食管远端梗阻性病变，肿瘤、食管贲门失弛缓症发病机制内外两层肌肉之间缺少筋膜层无浆肌层保护，直接被纵隔胸膜覆盖食管下段的平滑肌排列不规则毗邻器官较少，且位于负压状态的胸腔内内压突然增强时薄弱的下段容易破裂食管下段偏左，食管破裂多发生在左胸临床特点及诊断早期症状伴随症状并发症

X光胸片和CT胸腔穿刺临床特征及诊断鉴别诊断临床特点症状：剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时加重，可伴呕血、呼吸急促、皮