病例分析--PICU机械通气困难撤机治疗体会课件

病例分析

——PICU机械通气困难撤机治疗体会武汉儿童医院重症医学科陈锋CaseReport病例分析

——PICU机械通气困难撤机治疗体会武汉1这是一个平常的PICU患儿呼吸机治疗病例…但希望能带给大家不平常的思考…CaseReport这是一个平常的PICU患儿呼吸机治疗病例…CaseRepo21分析讨论点23病例介绍讨论及思考CONTENTS目录1分析讨论点23病例介绍讨31分析讨论点23病例介绍讨论及思考CONTENTS目录1分析讨论点23病例介绍讨4CONTENTS1病历介绍时间地点人物CONTENTS1病历介绍时间地点人物5CONTENTS1病历介绍既往体健，生长发育正常女，3岁11月

患儿4天前出现间断发热，Tmax38.5℃，偶有咳嗽，自服“阿莫西林及磺胺黄那敏”，1天前出现呼吸急促，呈点头呼吸，遂送到当地医院住院给予“阿莫西林克拉维酸钾、头孢硫脒抗感染，强心，利尿”等治疗，呼吸困难缓解不明显。间断发热4天，气促1天——现病史Trouble！以“肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭”为主要诊断收入重症监护室。CONTENTS1病历介绍既往体健，生长发育正常女，3岁16

查体：T38.1℃，P140次/分，R35次/分，BP90/56mmHg，SPO288%左右（双鼻导管给氧3L/min）；神志清楚，烦躁不安，口唇发绀，全身皮肤未见皮疹，皮下无出血，全身无水肿。瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软。呼吸急促，三凹征明显，双侧呼吸运动对称，双肺可闻及湿性啰音。心律齐，心音有力，心脏各听诊区均未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。四肢未见异常，活动无受限，各关节未见异常，活动无受限，四肢肌力五级，双侧膝腱反射正常引出，Brudzinkski征阴性，Kernig征阴性。——入院后查体CONTENTS1病历介绍查体：T38.1℃，P140次/分，R35次/分7——辅助检查CONTENTS1病历介绍2016.12.0912.09血气分析——辅助检查CONTENTS1病历介绍2016.12.098CONTENTS1病历介绍——辅助检查CONTENTS1病历介绍——辅助检查912急性支气管肺炎4I型呼吸衰竭肺炎支原体感染初步诊断CONTENTS1病历介绍3心力衰竭12急性支气管肺炎4I型呼吸衰竭肺炎支原体感染初步诊10强心、利尿等对症支持治疗呼吸机支持镇痛镇静治疗抗感染治疗改善呼吸，纠正缺氧状态促进心肌收缩力，减轻心脏前后负荷压力控制通气，呼吸频率30次每分，给氧浓度为50%，PEEP为5厘米水柱，PIP为20厘米水柱，吸呼比为1:1.5.——治疗方案CONTENTS1病历介绍强心、利尿等对症支持治疗呼吸机支持镇痛镇静治疗抗感染治疗改善11——诊疗经过CONTENTS1病历介绍

入院后立即给予美罗培南、替考拉宁、阿奇霉素、奥司他韦抗感染。12.0910:00复查血气分析：PH7.41，PCO235.6mmHg，PO274mmHg，HCO322.2mmol/L，SO295.1%，BE-1.7mmol/L，Na141mmol/L，K5.04mmol/L，iCa1.20mmol/L，Hb12.5g/dl——诊疗经过CONTENTS1病历介绍入院后立即给予美罗12抗菌素调整方案——诊疗经过CONTENTS1病历介绍美罗培南(12.09-12.13)万古霉素(12.09-12.13)阿奇霉素片（10mg/kg，Po，吃3停4*4个疗程）舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）(2016.12.14-2017.01.06)斯沃（利奈唑胺注射液）(2016.12.14-2016.12.24)利奈唑胺片2017.01.02威凡（伏立康唑注射液）(2016.12.14-2016.12.26)伏立康唑片2017.01.09抗菌素调整方案——诊疗经过CONTENTS1病历介绍美罗培13第14

页西地兰速尿针咪达唑仑瑞芬太尼氨溴索乌司他丁甲基强的松龙奥美拉唑丙种球蛋白白蛋白强心利尿镇痛镇静化痰抗炎

其他——诊疗经过CONTENTS1病历介绍其他合并用药第14页西地兰咪达唑仑氨溴索奥美拉唑强心镇痛14——诊疗经过CONTENTS1病历介绍12.272017.01.012017.01.07——诊疗经过CONTENTS1病历介绍12.272017.15脑脊液脑脊液检查正常。脑脊液寡克隆检测阴性颅脑MRI双侧侧脑室扩大，双侧大脑半球及小脑脑沟增宽。脑电图异常儿童脑电图，枕区优势节律不突出；背景较弥漫性慢波活动增多——诊疗经过CONTENTS1病历介绍患儿恢复缓慢，住院D25（01.03日）出现四肢肌力下降，约Ⅱ-Ⅲ级。脑脊液脑脊液检查正常。颅脑MRI双侧侧脑室扩大，双侧大脑半球16——诊疗经过CONTENTS1病历介绍——诊疗经过CONTENTS1病历介绍172017.01.08患儿有发热，神志清楚，血流动力学稳定。呼吸机辅助通气（PS-CPAP模式，给氧浓度为40%，PEEP为5厘米水柱，PIP15cmH2O）下，血氧饱和波动在97%左右。查血气分析：PH7.39，PCO249.0mmHg，PO273mmHg，HCO328.8mmol/L，sO293.8%患儿住院第30天予拔管撤机（期间家长多次拒绝行气管切开）——诊疗经过CONTENTS1病历介绍2017.01.08患儿有发热，神志清楚，血流动力学稳定。18——诊疗经过CONTENTS1病历介绍2天后患儿出现呼吸急促，口唇发绀，大汗淋漓，血氧饱和度进行性降至50%，再次予呼吸机辅助通气治疗。——诊疗经过CONTENTS1病历介绍2天后患儿出现呼吸急191

分析讨论点23病例介绍讨论及思考CONTENTS目录1分析讨论点23病例介20CONTENTS2分析讨论点患者初始治疗方案合理性分析?抗感染治疗的选择？患者住院第25日出现四肢肌力下降的原因？

患者撤机困难的原因？如何处理？CONTENTS2分析讨论点患者初始治疗方案合理性分析211分析讨论点23病例介绍讨论及思考CONTENTS目录1分析讨论点23病例介绍讨22CONTENTS3讨论及思考——1.抗菌药物的选择CONTENTS3讨论及思考——1.抗菌药物的选择23CONTENTS3讨论及思考1重症肺炎患者治疗策略AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.

NiedermanMS.CurrOpinCritCare.2006Oct;12(5):452-7.定向窄谱抗生素治疗根据微生物培养结果，从广谱治疗转向窄谱治疗起始经验性广谱抗生素的充分治疗2获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗——1.抗菌药物的选择CONTENTS3讨论及思考1重症肺炎患者治疗策略Amer24指南推荐：第4代头孢菌素头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南和亚胺培南等），以及BL/BLI类（哌拉西林/他唑巴坦等）单一或联合给药为目前治疗重症肺部感染的主要方案。BodmannKF.Chemotherapy.2005Aug;51(5):227-33.WilkeM,etal.InfectDrugResist.2013Dec18;7:1-7.指南推荐:CONTENTS3讨论及思考——1.抗菌药物的选择指南推荐：第4代头孢菌素头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南和亚胺25Whyisshewake?

CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？伴有急性四肢瘫痪感觉正常意识正常头面部肌肉未受累Whyisshewake?CONTENTS3讨论26明确诊断原因01020304危重症，病程中有高血糖史；应用激素、机械通气及镇痛镇静治疗不能用原发病解释的四肢弛缓、无力；困难脱机，脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者；05机械通气时间：>25天，不能用原发病解释；CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？既往无NS疾患，排除非神经肌肉等原因引起的心肺疾病明确诊断原因01020304危重症，病程中有高血糖史；272014ATS指南：

成人ICU获得性无力的诊断AmJRespirCritCareMedVol190,Iss12,pp1437–1446,Dec15,2014CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？2014ATS指南：

成人ICU获得性无力的28CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？①危重症患者

(多器官功能障碍或衰竭);②肢体无力或脱机困难患者，排除非神经肌肉等原因引起的心肺疾病;“ICU获得性肌无力”Intensive

care

unit

acquired

weakness：ICUAWCONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？①29CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？一种获得性的神经-肌肉病变表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少、肌肉萎缩无力常出现在无明确原因的非特异性炎症的重症患者中实质是神经肌肉功能障碍Sepsis并发症MODS中的“肌肉器官”衰竭

！危重症患者每天可丢失1.5kg骨骼肌，2周后总的肌肉质量丢失可达50%以上，肌肉萎缩无力可引起呼吸衰竭，从而严重威胁患者的生命。CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？一30CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机原因分析原发病神经功能呼吸系统循环功能内环境稳定营养心理因素？？？该患者原发病经治疗好转，通过呼吸支持其肺功能生理参数基本达到撤机要求，脱机2天出现呼吸频率增快、潮气量减少的现象，考虑为呼吸肌力量不足所致。CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机原因分析原发31CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06引起病人出现心衰、呼吸衰竭的原发病或病因的控制、去除，是脱机的最基本条件。CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程0132CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06

撤机前患者有良好睡眠避免使用镇静、肌松剂纠正代碱和电解质紊乱CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程0133CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；触发敏感设置不当增加呼吸功耗改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程0134CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06营养不良：在机械通气中积极、适量地补充营养呼吸肌废用性萎缩：在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下，及早改用部分通气支持，加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌维持良好的循环功能和氧输送能力避免低氧、高碳酸血症、酸中毒保持电解质平衡CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程0135CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06对有呼吸机依赖心理障碍的患儿，在开始撤机前应向其说明其病情已明显好转，具备了自主呼吸的能力和撤机的必要性，讲解所拟采取的撤机步骤和撤机中患者可能有的感觉，使患儿对撤机过程在思想上有所准备，建立恢复自主呼吸的信心，取得患儿的配合，减轻病人的呼吸急促及焦虑程度。CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程0136CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06自主呼吸实验—SBT儿童SBT推荐应用T管呼吸或CPAP模式

运用T形管或低水平压力自主呼吸模式(PSV模式≤10cmH2O或CPAP模式≤5cmH2O)，对患儿进行短时间(30min～2h)的动态观察以评价其自主呼吸能力。CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程0137CONTENTS3讨论及思考先进行2minSBT浅快呼吸指数（RR/VT）≤105继续30minSBT呼吸频率＞35次/分SPO2≤85-90%HR＞140次/分，或HR变化≥20%收缩压＞180或＜90mmHg烦躁、焦虑、大汗浅快呼吸指数（RR/VT）＞105终止SBT寻找并纠正SBT失败的原因24小时后重新SBT气道通畅咳嗽反射足以清除气道分泌物继续通气拔管是是否否否是SBT流程——3.困难撤机的完成流程CONTENTS3讨论及思考先进行2minSBT浅快呼吸指38CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程患儿无发热，氧合和血流动力学稳定，无呼吸困难和呼吸肌辅助参与血气分析：PH7.41，PCO240.8mmHg，PO2143mmHg，sO299.2%第二次上机后11天（D43）呼吸机模式为SIMV，P12bpm，FIO240%，PEEP

4cmH2O，PIP15cmH2O，I:E1:1.5。逐步减停镇痛镇静药下调呼吸机参数保持水、电解质平衡对患儿进行心理疏导第二次上机后12天（D44）经家长同意行气管切开第二次上机后17天（D49）患儿脱离呼吸机患者神志清，无发热，氧合和血流动力学稳定无呼吸困难和呼吸肌辅助参与对患者进行SBT。CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程患儿39CONTENTS3讨论及思考——小结01.多种原因可导致机械通气患儿撤机困难02.需正确评估困难撤机患儿气道及全身状况03.原发疾病的治疗、呼吸功能的恢复及全身状况

的改善是困难撤机的主要对策04.识别困难撤机时机及时行SBT，进而顺利撤机CONTENTS3讨论及思考——小结01.多种原因可导致40谢谢聆听，请多指点谢谢聆听，请多指点41病例分析

——PICU机械通气困难撤机治疗体会武汉儿童医院重症医学科陈锋CaseReport病例分析

——PICU机械通气困难撤机治疗体会武汉42这是一个平常的PICU患儿呼吸机治疗病例…但希望能带给大家不平常的思考…CaseReport这是一个平常的PICU患儿呼吸机治疗病例…CaseRepo431分析讨论点23病例介绍讨论及思考CONTENTS目录1分析讨论点23病例介绍讨441分析讨论点23病例介绍讨论及思考CONTENTS目录1分析讨论点23病例介绍讨45CONTENTS1病历介绍时间地点人物CONTENTS1病历介绍时间地点人物46CONTENTS1病历介绍既往体健，生长发育正常女，3岁11月

患儿4天前出现间断发热，Tmax38.5℃，偶有咳嗽，自服“阿莫西林及磺胺黄那敏”，1天前出现呼吸急促，呈点头呼吸，遂送到当地医院住院给予“阿莫西林克拉维酸钾、头孢硫脒抗感染，强心，利尿”等治疗，呼吸困难缓解不明显。间断发热4天，气促1天——现病史Trouble！以“肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭”为主要诊断收入重症监护室。CONTENTS1病历介绍既往体健，生长发育正常女，3岁147

查体：T38.1℃，P140次/分，R35次/分，BP90/56mmHg，SPO288%左右（双鼻导管给氧3L/min）；神志清楚，烦躁不安，口唇发绀，全身皮肤未见皮疹，皮下无出血，全身无水肿。瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软。呼吸急促，三凹征明显，双侧呼吸运动对称，双肺可闻及湿性啰音。心律齐，心音有力，心脏各听诊区均未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。四肢未见异常，活动无受限，各关节未见异常，活动无受限，四肢肌力五级，双侧膝腱反射正常引出，Brudzinkski征阴性，Kernig征阴性。——入院后查体CONTENTS1病历介绍查体：T38.1℃，P140次/分，R35次/分48——辅助检查CONTENTS1病历介绍2016.12.0912.09血气分析——辅助检查CONTENTS1病历介绍2016.12.0949CONTENTS1病历介绍——辅助检查CONTENTS1病历介绍——辅助检查5012急性支气管肺炎4I型呼吸衰竭肺炎支原体感染初步诊断CONTENTS1病历介绍3心力衰竭12急性支气管肺炎4I型呼吸衰竭肺炎支原体感染初步诊51强心、利尿等对症支持治疗呼吸机支持镇痛镇静治疗抗感染治疗改善呼吸，纠正缺氧状态促进心肌收缩力，减轻心脏前后负荷压力控制通气，呼吸频率30次每分，给氧浓度为50%，PEEP为5厘米水柱，PIP为20厘米水柱，吸呼比为1:1.5.——治疗方案CONTENTS1病历介绍强心、利尿等对症支持治疗呼吸机支持镇痛镇静治疗抗感染治疗改善52——诊疗经过CONTENTS1病历介绍

入院后立即给予美罗培南、替考拉宁、阿奇霉素、奥司他韦抗感染。12.0910:00复查血气分析：PH7.41，PCO235.6mmHg，PO274mmHg，HCO322.2mmol/L，SO295.1%，BE-1.7mmol/L，Na141mmol/L，K5.04mmol/L，iCa1.20mmol/L，Hb12.5g/dl——诊疗经过CONTENTS1病历介绍入院后立即给予美罗53抗菌素调整方案——诊疗经过CONTENTS1病历介绍美罗培南(12.09-12.13)万古霉素(12.09-12.13)阿奇霉素片（10mg/kg，Po，吃3停4*4个疗程）舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）(2016.12.14-2017.01.06)斯沃（利奈唑胺注射液）(2016.12.14-2016.12.24)利奈唑胺片2017.01.02威凡（伏立康唑注射液）(2016.12.14-2016.12.26)伏立康唑片2017.01.09抗菌素调整方案——诊疗经过CONTENTS1病历介绍美罗培54第55

页西地兰速尿针咪达唑仑瑞芬太尼氨溴索乌司他丁甲基强的松龙奥美拉唑丙种球蛋白白蛋白强心利尿镇痛镇静化痰抗炎

其他——诊疗经过CONTENTS1病历介绍其他合并用药第14页西地兰咪达唑仑氨溴索奥美拉唑强心镇痛55——诊疗经过CONTENTS1病历介绍12.272017.01.012017.01.07——诊疗经过CONTENTS1病历介绍12.272017.56脑脊液脑脊液检查正常。脑脊液寡克隆检测阴性颅脑MRI双侧侧脑室扩大，双侧大脑半球及小脑脑沟增宽。脑电图异常儿童脑电图，枕区优势节律不突出；背景较弥漫性慢波活动增多——诊疗经过CONTENTS1病历介绍患儿恢复缓慢，住院D25（01.03日）出现四肢肌力下降，约Ⅱ-Ⅲ级。脑脊液脑脊液检查正常。颅脑MRI双侧侧脑室扩大，双侧大脑半球57——诊疗经过CONTENTS1病历介绍——诊疗经过CONTENTS1病历介绍582017.01.08患儿有发热，神志清楚，血流动力学稳定。呼吸机辅助通气（PS-CPAP模式，给氧浓度为40%，PEEP为5厘米水柱，PIP15cmH2O）下，血氧饱和波动在97%左右。查血气分析：PH7.39，PCO249.0mmHg，PO273mmHg，HCO328.8mmol/L，sO293.8%患儿住院第30天予拔管撤机（期间家长多次拒绝行气管切开）——诊疗经过CONTENTS1病历介绍2017.01.08患儿有发热，神志清楚，血流动力学稳定。59——诊疗经过CONTENTS1病历介绍2天后患儿出现呼吸急促，口唇发绀，大汗淋漓，血氧饱和度进行性降至50%，再次予呼吸机辅助通气治疗。——诊疗经过CONTENTS1病历介绍2天后患儿出现呼吸急601

分析讨论点23病例介绍讨论及思考CONTENTS目录1分析讨论点23病例介61CONTENTS2分析讨论点患者初始治疗方案合理性分析?抗感染治疗的选择？患者住院第25日出现四肢肌力下降的原因？

患者撤机困难的原因？如何处理？CONTENTS2分析讨论点患者初始治疗方案合理性分析621分析讨论点23病例介绍讨论及思考CONTENTS目录1分析讨论点23病例介绍讨63CONTENTS3讨论及思考——1.抗菌药物的选择CONTENTS3讨论及思考——1.抗菌药物的选择64CONTENTS3讨论及思考1重症肺炎患者治疗策略AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.

NiedermanMS.CurrOpinCritCare.2006Oct;12(5):452-7.定向窄谱抗生素治疗根据微生物培养结果，从广谱治疗转向窄谱治疗起始经验性广谱抗生素的充分治疗2获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗——1.抗菌药物的选择CONTENTS3讨论及思考1重症肺炎患者治疗策略Amer65指南推荐：第4代头孢菌素头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南和亚胺培南等），以及BL/BLI类（哌拉西林/他唑巴坦等）单一或联合给药为目前治疗重症肺部感染的主要方案。BodmannKF.Chemotherapy.2005Aug;51(5):227-33.WilkeM,etal.InfectDrugResist.2013Dec18;7:1-7.指南推荐:CONTENTS3讨论及思考——1.抗菌药物的选择指南推荐：第4代头孢菌素头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南和亚胺66Whyisshewake?

CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？伴有急性四肢瘫痪感觉正常意识正常头面部肌肉未受累Whyisshewake?CONTENTS3讨论67明确诊断原因01020304危重症，病程中有高血糖史；应用激素、机械通气及镇痛镇静治疗不能用原发病解释的四肢弛缓、无力；困难脱机，脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者；05机械通气时间：>25天，不能用原发病解释；CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？既往无NS疾患，排除非神经肌肉等原因引起的心肺疾病明确诊断原因01020304危重症，病程中有高血糖史；682014ATS指南：

成人ICU获得性无力的诊断AmJRespirCritCareMedVol190,Iss12,pp1437–1446,Dec15,2014CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？2014ATS指南：

成人ICU获得性无力的69CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？①危重症患者

(多器官功能障碍或衰竭);②肢体无力或脱机困难患者，排除非神经肌肉等原因引起的心肺疾病;“ICU获得性肌无力”Intensive

care

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acquired

weakness：ICUAWCONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？①70CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？一种获得性的神经-肌肉病变表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少、肌肉萎缩无力常出现在无明确原因的非特异性炎症的重症患者中实质是神经肌肉功能障碍Sepsis并发症MODS中的“肌肉器官”衰竭

！危重症患者每天可丢失1.5kg骨骼肌，2周后总的肌肉质量丢失可达50%以上，肌肉萎缩无力可引起呼吸衰竭，从而严重威胁患者的生命。CONTENTS3讨论及思考——2.患儿肌力下降的原因？一71CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机原因分析原发病神经功能呼吸系统循环功能内环境稳定营养心理因素？？？该患者原发病经治疗好转，通过呼吸支持其肺功能生理参数基本达到撤机要求，脱机2天出现呼吸频率增快、潮气量减少的现象，考虑为呼吸肌力量不足所致。CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机原因分析原发72CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06引起病人出现心衰、呼吸衰竭的原发病或病因的控制、去除，是脱机的最基本条件。CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程0173CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06

撤机前患者有良好睡眠避免使用镇静、肌松剂纠正代碱和电解质紊乱CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程0174CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06减小气道阻力：清除分泌物，支扩剂解除痉挛减小人工气道及呼吸机气路阻力：避免气管导管太细、呼吸机管道过细或过长增加气流阻力；触发敏感设置不当增加呼吸功耗改善肺和胸廓顺应性：治疗肺炎和肺水肿，引流大量胸腔积液、积气CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程0175CONTENTS3讨论及思考——3.困难撤机的完成流程01控制及解除原发病因03减小呼吸负荷和呼吸功耗02促进患者呼吸泵的功能04提高呼吸肌的力量帮助患者做好撤机的心理准备05呼吸机撤离及拔管预测06营养不良：在机械通气中积极、适量地补充营养呼吸肌废用性萎缩：在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下，及早改用部分通气支持，加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌维持良好的循环功能和氧输送能力避免低氧、高碳酸血症、酸中毒保持电解质平衡