白血病西医内科教材课件

白血病的概念发病情况白血病的病因发病机理急性白血病的分型临床表现实验室检查急性白血病的诊断急性白血病的治疗白血病的概念1白血病的概念

白血病（leukemia）是造血系统的恶性增殖性疾病。其特征是白血病细胞在BM及其他组织中无控制地异常增生伴分化成熟障碍和广泛浸润全身组织器官。临床上出现不同程度的贫血、出血、发热及肝脾、淋巴结肿大。

白血病的概念2

发病情况白血病是一种世界范围内的疾病，中青

年多见，我国已列入十大高发恶性肿瘤之

一，欧美的发病率为3.5/10万，瑞典及以

色列高达7.5/10万，我国为2.5/10万按人

口计算，我国每年约有3万多人死于白血病

居各种恶性肿瘤的第6位(男)，第8位(女)，

居儿童和青年的恶性肿瘤的首位，与国外相

比我国与日本接近，低于欧美。发病情况白血病是一种世界范围内的疾病，中青3跟其他肿瘤一样，其确切的病因目前还不清楚，但与下列因素有关，(大多数资料来自动物实验结果)

1.

病毒：

2.

物理因素:

3.

化学：

4.

其他：

白血病的病因跟其他肿瘤一样，其确切的病因目前还不清楚，但与4

1.疾病的转变：

a.由一种造血系统的恶性肿瘤自发式经细

胞毒剂治疗后转变为造血系统的恶性肿

瘤。如CML→AML，

b.由非造血系统的恶性肿瘤或非肿瘤性疾

病经细胞毒剂治疗后，发生造血系统的

恶性中瘤；

c.由非肿瘤性疾病处发转变为造血系统的

恶性肿瘤。发病机理1.疾病的转变：

a.由一种造血系统的52.继发于治疗：放疗或化疗，或放疗+化疗。

3.继发于非肿瘤性疾病（大多有染色体或免疫学的异常）。4.其他不明原因所致。2.继发于治疗：放疗或化疗，6

急性白血病的分型分型的目的分型的方法

传统分型

现代分型

急性白血病的分型分型的目的7组织嗜碱细

胞白血病等。H4~6mgivgtt×5或7天出现CNS-L时，脑脊液压力增高，白细胞上升（>0.已发生感染应积极寻找感染的性质及部位。加强皮肤、口腔、肛门、阴道的护理，防止交叉感染。前B细胞ALL(preB-ALL)B细胞ALL(Bcell-ALL)AML的各亚型中，原始细胞（I+Ⅱ)≥30%NECⅠmyeloblast早期T前体细胞：CD7+TdT+ER-有染色体或免疫学的异常）。上出现不同程度的贫血、出血、发热及利用血细胞细胞的免疫标记对白血病细胞的类型及亚型进行区分。对一般的出血，可以用止血药物。M代表myelogenous小剂量阿糖胞苷的应用：12.物理因素:

3.前B细胞ALL(preB-ALL)化学：

4.ALL

依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒

L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致，

L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。1.分型的目的①认识白血病的性质

(恶性程度)

②拟定治疗方案

③预测治疗效果组织嗜碱细

胞白血病等。1.分型的目的①认识白血病的性质

82.分型的方法

传统分型

a.按病情分：急性，慢性、

b.按细胞种类分：粒，淋，

单，红等。

c.二者结合

2.分型的方法传统分型

a.按病情分：9急性白血病现代分型FAB分型：1976年制定，1985年修改MIC分型：1985-87年MICM分型：2001年

Morphological、Immunological、Cytogenetics

、Molecularbiology回主页急性白血病现代分型FAB分型：1976年制定，1985年修改10细胞形态学分型（FAB）分型诊断标准：原始细胞≥30%，分两大类：AML(acutemyeloblasticleukemia)/ANLL(acutenon-lymphocyticleukemia)和ALL(acutelymphocyticleukemia)AML的各亚型中，原始细胞（I+Ⅱ)

≥30%NEC仍是急性白血病诊断、分型的最主要依据。细胞形态学分型（FAB）分型诊断标准：原始细胞≥30%，11A.AML

M0：急性髓细胞白血病微分化型

M1:（急粒未分化型），原粒≥90%

M2:（急粒部分分化型）：M2a

（原粒>30%<90%）、M2b

M3:早幼粒>30%，M3a（粗颗粒），M3b（细颗粒）A.AML

M0：急性髓细胞白血病微分化型12M4：（粒一单），粒一单呈均态增生。

M5：单核细胞性，M5a（末分化型原粒>80%.），M5b

M6：红白血病：红系>50%.原+早（粒

or单）≥30%。

M7：巨核细胞白血病，原巨>30%M4：（粒一单），粒一单呈均态增生。

M5：单核细胞性，M513B.ALL

依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒

L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致，

L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。

L3：大淋巴型，大小常较一致，多空泡，以老年为主。B.ALL

依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒

14

几点注意：急非淋又称急性髓性白血病(Acutemyelogenousleukemia,AML)。M代表myelogenous所有AML其原始细胞比例均须占非红系细胞(NEC)的30％以上，其中急单为原单+幼单。急淋为原淋+幼淋NEC：不包括浆、淋、巨噬及所有有核红细胞几点注意：急非淋又称急性髓性白血病(Acutem15C.不能归类的白血病毛细胞白血病，浆细胞瘤，组织嗜碱细

胞白血病等。C.不能归类的白血病毛细胞白血病，16利用血细胞细胞的免疫标记对白血病细胞的类型及亚型进行区分。免疫学分型利用血细胞细胞的免疫标记对白血病细胞的类型及亚型进行区17T细胞系（20%），B细胞系（80%）。

早期T前体细胞：CD7+TdT+ER-

T细胞：CD7+TdT+ER+

T细胞系A.ALL免疫分型：T细胞系（20%），B细胞系（80%）。

18早B前ALL（earlyB-precursorALL)

普通型ALL(C-ALL)

前B细胞ALL(preB-ALL)B细胞ALL(Bcell-ALL)B细胞系早B前ALL（earlyB-precursorALL)19B.AML的免疫学分型：M0：CD34CD33CD13M1：MPOCD34CD33CD13M2：MPOCD34CD15CD13M3：MPOCD33CD13M4：MPOCD34CD15CD14M5：MPOCD33CD14CD13M6：CD33M7：CD33CD41B.AML的免疫学分型：M0：CD34CD33CD20利用细胞培养和染色体分带技术，特别是高分辨技术及姐妹染色体互换，染色体异常表现与某些急性白血病之间的关系愈来愈清楚，白血病对化学治疗的反应与细胞核型有关，现发现AML核型异常检出率达93%。细胞遗传学分型利用细胞培养和染色体分带技术，特别细胞遗传学分型21diH用于粒缺，效果好。Ⅱ型：胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/浆

比例比Ⅰ型小，其他方面与Ⅰ型

同。BMT者5年无病成活率：30-60％。物理因素:

3.5、维持营养，防止水、电解质失衡急非淋又称急性髓性白血病(Acutemyelogenousleukemia,AML)。利用细胞培养和染色体分带技术，特别药物对睾丸白血病的疗效不佳，必须放射治疗（总剂量约2000cGy），即使一边睾丸肿大，也要两侧放射。血小板>=100×109/L；所有AML其原始细胞比例均须占非红系细胞(NEC)的30％以上，其中急单为原单+幼单。咽峡、肛周易感，大多不易发现感染灶高白细胞白血病：WBC>100×109/L肝脾、淋巴结肿大。病毒感染，可用阿昔洛韦或干扰素ALL

依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒

L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致，

L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。早期T前体细胞：CD7+TdT+ER-有病灶者，表现与通常的炎症有不同，以坏死为主。DAUN45mg,d1~3，每周3次ivAuer小体:急单与急粒可见，急淋不能见到有染色体或免疫学的异常）。H4~6mgivgtt×5或7天分子生物学分型白血病发病机制有关的基因重排及各种融合基因的形成。diH用于粒缺，效果好。分子生物学分型白血病发病机制有关22临床表现贫血发热：感染的特点出血器官和组织浸润的表现：淋巴结、肝脾肿大。骨骼和关节疼痛眼部：粒细胞肉瘤口腔和皮肤中枢神经系统白血病睾丸浸润临床表现贫血23急性白血病感染的特点强易感性起病急症状重进展快病原复杂，多为G-细菌咽峡、肛周易感，大多不易发现感染灶多直接为败血病。有病灶者，表现与通常的炎症有不同，以坏死为主。治疗效果不佳急性白血病感染的特点强易感性24白血病西医内科教材课件25实验室检查实验室检查26白细胞：大多数增多。高白细胞白血病：WBC>100×109/L

白细胞不增多型白血病：WBC<1×109/L2.红细胞：减少3.血小板：减少（一）血象白细胞：大多数增多。（一）血象27N-HemogramM1-HL1-HemogramL3-HN-HemogramM1-HL1-HemogramL3-H28殖性疾病。5g/m2静脉滴注，维持24小时，停药后12小时以亚叶酸钙解救（6~9mg/m2imq6h共8次）（4）预防CNS-L起病急症状重进展快凝血机制改变：若患者发生DIC时可出现。M2：MPOCD34CD15CD13L-ASP5千~1万u,d16开始，ivqdⅡmyeloblastFAB分型：1976年制定，1985年修改中剂量阿糖胞苷的治疗：1-2mg/m2ivq12h,用4-12次，也可加其他药物（如柔红霉素、米托恩醌等），适用于难治性及复发性的病人。肝脾、淋巴结肿大。加强皮肤、口腔、肛门、阴道的护理，防止交叉感染。分两大类：AML(acutemyeloblasticleukemia)/ANLL(acutenon-lymphocyticleukemia)和ALL(acutelymphocyticleukemia)血清和尿溶菌酶：在急单时增加，急粒不高，急淋降低第3~6疗程用大剂量氨甲喋呤（MTX）：MTX1~1.中枢神经系统白血病的治疗：ⅡmyeloblastBMT者5年无病成活率：30-60％。按细胞种类分：粒，淋，

单，红等。M3：MPOCD33CD13（二）骨髓象：多数患者BM有核细胞显著增加，原始细胞占非红系的30%以上。“裂孔”现象：较成熟的中间阶段缺少，残留少量成熟粒细胞。低增生白血病：约10%的急非淋BM增生低下，但白血病原始细胞仍占非红系30%以上。Auer小体:急单与急粒可见，急淋不能见到正常的幼红细胞及巨核细胞减少。殖性疾病。（二）骨髓象：多数患者BM有核细胞显著增加，原始29M1M2M3M4M1M2M3M430M5M6M7LM5M6M7L31细胞化学：

急淋急粒急单过氧化物酶--（--）~（+）（--）~（+）糖原PAS反应+（--）~（+）（--）~（+）非特异脂酶--（--）~（+）（+）NAP升高降低正常或升高细胞化学：急淋急粒急单过氧化物酶--（32血液生化变化：血尿酸：凝血机制改变：若患者发生DIC时可出现。血清和尿溶菌酶：在急单时增加，急粒不高，急淋降低出现CNS-L时，脑脊液压力增高，白细胞上升（>0.01×109/L）蛋白增高（>450mg/L）,糖降低，涂片可见白血病细胞。血液生化变化：血尿酸：33关于原始细胞的定义

Ⅰ型：包括原始粒细胞及大小不等的不易

分类的细胞，胞浆中无颗粒，核

染色质疏松，核仁明显，核/浆比

例大(约0.8)。

Ⅱ型：胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/浆

比例比Ⅰ型小，其他方面与Ⅰ型

同。当核偏位，Golgi区发育(核附近有

淡染区)，染色质聚集，颗粒较多，核/浆

减少时，即为早幼粒细胞，不再是Ⅱ型

原始细胞。关于原始细胞的定义Ⅰ型：包括原始粒细胞及大小不等的不易

34原始细胞。继发于治疗：放疗或化疗，由一种造血系统的恶性肿瘤自发式经细

胞毒剂治疗后转变为造血系统的恶性肿

瘤。Ⅰ型：包括原始粒细胞及大小不等的不易

分类的细胞，胞浆中无颗粒，核

染色质疏松，核仁明显，核/浆比

例大(约0.Ⅱmyeloblast早期T前体细胞：CD7+TdT+ER-凝血机制改变：若患者发生DIC时可出现。高白细胞白血病：WBC>100×109/LH4~6mgivgtt×5或7天病毒感染，可用阿昔洛韦或干扰素L3：大淋巴型，大小常较一致，多空泡，以老年为主。原诱导方案巩固4~6疗程利用细胞培养和染色体分带技术，特别VCR1~2mgivqwDAUN或ADM40mgivqd×3Ⅱmyeloblast是高分辨技术及姐妹染色体互换，染色各药物的副作用不重叠，对重要脏器损伤小。出现CNS-L时，脑脊液压力增高，白细胞上升（>0.

Ⅱ型原粒原始细胞。Ⅱ型原粒35ⅠmyeloblastⅡmyeloblastⅠmyeloblastⅡmyeloblast36NEC：不包括浆、淋、巨噬及所有有核红细胞NEC：不包括浆、淋、巨噬及所有有核红细胞37急性白血病的诊断临床表现：形态学（M）：外周血和骨髓免疫学（I）：细胞遗传学（C）：分子生物学（M）：其他：急性白血病的诊断临床表现：38几个概念白血性白血病非白血性白血病低增生性白血病白血病裂孔现象微量殘留白血病（MRL）几个概念白血性白血病39五、治疗

五、治疗40治疗概况总体疗效：儿童约50％可治愈，成人ALL和AML5年无病成活率：30-40％和50％。BMT者5年无病成活率：30-60％。治疗总原则：明确类型，个体化方案；把握全局，重在治人。治疗概况总体疗效：儿童约50％可治愈，成人ALL和AML541（一）一般治疗（一）一般治疗421、防治感染有条件应将患者置于“无菌室”中。加强皮肤、口腔、肛门、阴道的护理，防止交叉感染。已发生感染应积极寻找感染的性质及部位。对病因不明的感染：常用氨基糖甙类，加β内酰胺类药物或加喹诺酮类药物；如怀疑为G+性细菌感染，则氨基糖甙类改为万古霉素，如用3天后无效，应改为第三代头胞类，或其他强有力的广谱抗菌药。1、防治感染有条件应将患者置于“无菌室”中。43抗菌药无效，应考虑真菌感染的可能。病毒感染，可用阿昔洛韦或干扰素重组人粒细胞集落刺激因子（G-SF）2-5ug/kg.diH或粒单核集落刺激因子（GM-CSF）3-10ug/Kg.diH用于粒缺，效果好。浓缩白细胞输液，有明显副作用，少用。严重者可大剂量静脉注射丙种球蛋白和输全血等支持。抗菌药无效，应考虑真菌感染的可能。44继发于治疗：放疗或化疗，成人急淋巩固强化间歇期尚需用6-MP50mgbid和MTX5mg每周2次，交替长期口服。组织嗜碱细

胞白血病等。分型诊断标准：原始细胞≥30%，5-25mg/日，静脉滴注，直到缓解，适用于老年及过度虚弱者。按病情分：急性，慢性、

b.5/10万，瑞典及以

色列高达7.同时可考虑头颅和脊髓照射。以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗，阿胞可单用，可加其他药（如DMUN、MIT）按细胞种类分：粒，淋，

单，红等。FAB分型：1976年制定，1985年修改B细胞ALL(Bcell-ALL)ALL

依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒

L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致，

L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。>80%.diH用于粒缺，效果好。对少尿或无尿者按急性肾衰处理。骨髓像：原粒加早幼粒（原单加幼单或原淋加幼淋）<=5%，红细胞系及巨核系正常。M4：（粒一单），粒一单呈均态增生。中枢神经系统白血病的治疗：继发于治疗：放疗或化疗，2、纠正贫血：严重贫血时可输浓缩红细胞或全血。继发于治疗：放疗或化疗，2、纠正贫血：严重贫血时可输浓缩红细453、控制出血：因血小板过低，输血小板悬液。因DIC引起，给抗凝治疗对一般的出血，可以用止血药物。3、控制出血：因血小板过低，输血小板悬液。464、防止高尿酸血症鼓励多饮水，碱化尿液。别嘌呤醇100mgtid对少尿或无尿者按急性肾衰处理。维持营养，防止水、电解质失衡5、维持营养，防止水、电解质失衡4、防止高尿酸血症鼓励多饮水，碱化尿液。47（二）化学治疗（二）化学治疗48几个概念化疗：采用化学药物治疗。完全缓解(CR)：部分缓解(PR)：诱导缓解：几个概念化疗：采用化学药物治疗。49CR应符合以下条件：白血病的症状体征消失血象：HB>100g/L（男）或90g/L(女及儿童)；中性粒细胞绝对值>=1.5×109/L；血小板>=100×109/L；外周血无白血病细胞。骨髓像：原粒加早幼粒（原单加幼单或原淋加幼淋）<=5%，红细胞系及巨核系正常。CR应符合以下条件：50化疗原则：个体化用药：早期用药：联合用药：交替用药：规律用药：分阶段用药：化疗原则：个体化用药：51化疗的目的：达到完全缓解并延长生存期。化疗方案的设计：化疗药物的组合：分阶段实施：化学治疗的策略：化疗的目的：达到完全缓解并延长生存期。化学治疗的策略：52

作用于细胞周期的不同阶段的药物；各药物间有协同作用，以最大限度的杀灭白血病细胞。各药物的副作用不重叠，对重要脏器损伤小。对化疗药物的要求：对化疗药物的要求：53化疗实施步骤：诱导缓解巩固强化维持治疗化疗实施步骤：诱导缓解541、急淋的化疗：诱导缓解：巩固强化：维持治疗：预防CNS-L1、急淋的化疗：诱导缓解：55

VPVCR1~2mgivqwP40~60mg/日分次口服CR50%

用2~3周病情未缓解，换下面VPVCR1~2mgivqwCR50%56VCR1~2mgd1，每2周3次ivDAUN45mg,d1~3，每周3次ivL-ASP5千~1万u,d16开始，ivqdP40~60mg/d分次口服,共35天VDLPCR成人77.8％，小儿92％VCR1~2mgd1，每2周3次ivVDLPCR成57第1、4疗程:用原诱导方案。第2、5疗程:用VP1675mg/m2ivqd×3天，加Ara-c100~150mg/m2ivqd×7天第3~6疗程用大剂量氨甲喋呤（MTX）：MTX1~1.5g/m2

静脉滴注，维持24小时，停药后12小时以亚叶酸钙解救（6~9mg/m2imq6h共8次）成人急淋巩固强化间歇期尚需用6-MP50mgbid和MTX5mg每周2次，交替长期口服。第1、4疗程:用原诱导方案。58（3）维持治疗：可选用上诉方案，逐步延长间歇期，治疗3-5年。（4）预防CNS-L（3）维持治疗：可选用上诉方案，逐步延长间歇期，治疗3-5年593、急非淋的化疗：诱导缓解：巩固强化：3、急非淋的化疗：诱导缓解：60DAUN或ADM40mgivqd×3Ara-c100mgivq12h×5-7H4~6mgivgtt×5或7天VCR2mgiv第一天Ara-c100mgivgttqd×5或7P40~60mg/日分次po×5或7CR为35~85%DAHOAPCR60%（1）诱导缓解DAUN或ADM40mgivqd×3H461（2）巩固强化：原诱导方案巩固4~6疗程以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗，阿胞可单用，可加其他药（如DMUN、MIT）用与原诱导方案无交叉耐药的新方案（如VP16加MIT等）以上方案每1~2月化疗1次，共1~2年停药，不维持，如有复发再治疗。近年发现长期维持治疗并不延长生存期。（2）巩固强化：原诱导方案巩固4~6疗程62Auer小体:急单与急粒可见，急淋不能见到化学：

4.如怀疑为G+性细菌感染，则氨基糖甙类改为万古霉素，如用3天后无效，应改为第三代头胞类，或其他强有力的广谱抗菌药。也适用于由MDS转来的白血病、低增生性或继发性白血病。B细胞ALL(Bcell-ALL)按细胞种类分：粒，淋，

单，红等。普通型ALL(C-ALL)急非淋又称急性髓性白血病(Acutemyelogenousleukemia,AML)。化学：

4.M2：MPOCD34CD15CD13T细胞系（20%），B细胞系（80%）。早B前ALL（earlyB-precursorALL)有染色体或免疫学的异常）。治疗总原则：明确类型，个体化方案；diH用于粒缺，效果好。普通型ALL(C-ALL)Auer小体:急单与急粒可见，急淋不能见到Ⅱ型：胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/浆

比例比Ⅰ型小，其他方面与Ⅰ型

同。ALL

依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒

L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致，

L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。按细胞种类分：粒，淋，

单，红等。Ⅱ型：胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/浆

比例比Ⅰ型小，其他方面与Ⅰ型

同。维A酸（60-100mg/日，分次口服）CR为85%或用亚砷酸（10mgivgttqd×4周）CR可达65%-98%，缓解后单用原药巩固易复发，需加用其他化疗或交替用药。M3的治疗Auer小体:急单与急粒可见，急淋不能见到维A酸（60634、其他情况：小剂量阿糖胞苷的应用：12.5-25mg/日，静脉滴注，直到缓解，适用于老年及过度虚弱者。也适用于由MDS转来的白血病、低增生性或继发性白血病。中剂量阿糖胞苷的治疗：1-2mg/m2ivq12h,用4-12次，也可加其他药物（如柔红霉素、米托恩醌等），适用于难治性及复发性的病人。高白细胞白血病的处理：4、其他情况：小剂量阿糖胞苷的应用：12.5-25mg/64中枢神经系统白血病的治疗：预防：缓解后开始鞘内注射MTX10mg加地米5-10mg每周2次，共3周。治疗：10-15mgMTX加地米5-10mg鞘内注射，每周两次，直到脑脊液恢复正常后改用MTX5-10mg加地米5-10mg鞘内注射，每6-8周一次，随化疗结束而停药。同时可考虑头颅和脊髓照射。中枢神经系统白血病的治疗：预防：缓解后开始鞘内注射MTX165药物对睾丸白血病的疗效不佳，必须放射治疗（总剂量约2000cGy），即使一边睾丸肿大，也要两侧放射。睾丸白血病的治疗：药物对睾丸白血病的疗效不佳，必须放射治疗（总66（五）骨髓移植（BMT）经典BMT外周血干细胞移植自体异基因脐血干细胞移植（五）骨髓移植（BMT）经典BMT外周血干细胞移植自体异基67谢谢谢谢68白血病的概念

白血病（leukemia）是造血系统的恶性增殖性疾病。其特征是白血病细胞在BM及其他组织中无控制地异常增生伴分化成熟障碍和广泛浸润全身组织器官。临床上出现不同程度的贫血、出血、发热及肝脾、淋巴结肿大。

白血病的概念69跟其他肿瘤一样，其确切的病因目前还不清楚，但与下列因素有关，(大多数资料来自动物实验结果)

1.

病毒：

2.

物理因素:

3.

化学：

4.

其他：

白血病的病因跟其他肿瘤一样，其确切的病因目前还不清楚，但与70利用血细胞细胞的免疫标记对白血病细胞的类型及亚型进行区分。免疫学分型利用血细胞细胞的免疫标记对白血病细胞的类型及亚型进行区71早B前ALL（earlyB-precursorALL)

普通型ALL(C-ALL)

前B细胞ALL(preB-ALL)B细胞ALL(Bcell-ALL)B细胞系早B前ALL（earlyB-precursorALL)72M5M6M7LM5M6M7L73关于原始细胞的定义

Ⅰ型：包括原始粒细胞及大小不等的不易

分类的细胞，胞浆中无颗粒，核

染色质疏松，核仁明显，核/浆比

例大(约0.8)。

Ⅱ型：胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/浆

比例比Ⅰ型小，其他方面与Ⅰ型

同。当核偏位，Golgi区发育(核附近有

淡染区)，染色质聚集，颗粒较多，核/浆

减少时，即为早幼粒细胞，不再是Ⅱ型

原始细胞。关于原始细胞的定义Ⅰ型：包括原始粒细胞及大小不等的不易

74CR应符合以下条件：白血病的症状体征消失血象：HB>100g/L（男）或90g/L(女及儿童)；中性粒细胞绝对值>=1.5×109/L；血小板>=100×109/L；外周血无白血病细胞。骨髓像：原粒加早幼粒（原单加幼单或原淋加幼淋）<=5%，红细胞系及巨核系正常。CR应符合以下条件：75（3）维持治疗：可选用上诉方案，逐步延长间歇期，治疗3-5年。（4）预防CNS-L（3）维持治疗：可选用上诉方案，逐步延长间歇期，治疗3-5年76白血病的概念发病情况白血病的病因发病机理急性白血病的分型临床表现实验室检查急性白血病的诊断急性白血病的治疗白血病的概念77白血病的概念

白血病（leukemia）是造血系统的恶性增殖性疾病。其特征是白血病细胞在BM及其他组织中无控制地异常增生伴分化成熟障碍和广泛浸润全身组织器官。临床上出现不同程度的贫血、出血、发热及肝脾、淋巴结肿大。

白血病的概念78

发病情况白血病是一种世界范围内的疾病，中青

年多见，我国已列入十大高发恶性肿瘤之

一，欧美的发病率为3.5/10万，瑞典及以

色列高达7.5/10万，我国为2.5/10万按人

口计算，我国每年约有3万多人死于白血病

居各种恶性肿瘤的第6位(男)，第8位(女)，

居儿童和青年的恶性肿瘤的首位，与国外相

比我国与日本接近，低于欧美。发病情况白血病是一种世界范围内的疾病，中青79跟其他肿瘤一样，其确切的病因目前还不清楚，但与下列因素有关，(大多数资料来自动物实验结果)

1.

病毒：

2.

物理因素:

3.

化学：

4.

其他：

白血病的病因跟其他肿瘤一样，其确切的病因目前还不清楚，但与80

1.疾病的转变：

a.由一种造血系统的恶性肿瘤自发式经细

胞毒剂治疗后转变为造血系统的恶性肿

瘤。如CML→AML，

b.由非造血系统的恶性肿瘤或非肿瘤性疾

病经细胞毒剂治疗后，发生造血系统的

恶性中瘤；

c.由非肿瘤性疾病处发转变为造血系统的

恶性肿瘤。发病机理1.疾病的转变：

a.由一种造血系统的812.继发于治疗：放疗或化疗，或放疗+化疗。

3.继发于非肿瘤性疾病（大多有染色体或免疫学的异常）。4.其他不明原因所致。2.继发于治疗：放疗或化疗，82

急性白血病的分型分型的目的分型的方法

传统分型

现代分型

急性白血病的分型分型的目的83组织嗜碱细

胞白血病等。H4~6mgivgtt×5或7天出现CNS-L时，脑脊液压力增高，白细胞上升（>0.已发生感染应积极寻找感染的性质及部位。加强皮肤、口腔、肛门、阴道的护理，防止交叉感染。前B细胞ALL(preB-ALL)B细胞ALL(Bcell-ALL)AML的各亚型中，原始细胞（I+Ⅱ)≥30%NECⅠmyeloblast早期T前体细胞：CD7+TdT+ER-有染色体或免疫学的异常）。上出现不同程度的贫血、出血、发热及利用血细胞细胞的免疫标记对白血病细胞的类型及亚型进行区分。对一般的出血，可以用止血药物。M代表myelogenous小剂量阿糖胞苷的应用：12.物理因素:

3.前B细胞ALL(preB-ALL)化学：

4.ALL

依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒

L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致，

L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。1.分型的目的①认识白血病的性质

(恶性程度)

②拟定治疗方案

③预测治疗效果组织嗜碱细

胞白血病等。1.分型的目的①认识白血病的性质

842.分型的方法

传统分型

a.按病情分：急性，慢性、

b.按细胞种类分：粒，淋，

单，红等。

c.二者结合

2.分型的方法传统分型

a.按病情分：85急性白血病现代分型FAB分型：1976年制定，1985年修改MIC分型：1985-87年MICM分型：2001年

Morphological、Immunological、Cytogenetics

、Molecularbiology回主页急性白血病现代分型FAB分型：1976年制定，1985年修改86细胞形态学分型（FAB）分型诊断标准：原始细胞≥30%，分两大类：AML(acutemyeloblasticleukemia)/ANLL(acutenon-lymphocyticleukemia)和ALL(acutelymphocyticleukemia)AML的各亚型中，原始细胞（I+Ⅱ)

≥30%NEC仍是急性白血病诊断、分型的最主要依据。细胞形态学分型（FAB）分型诊断标准：原始细胞≥30%，87A.AML

M0：急性髓细胞白血病微分化型

M1:（急粒未分化型），原粒≥90%

M2:（急粒部分分化型）：M2a

（原粒>30%<90%）、M2b

M3:早幼粒>30%，M3a（粗颗粒），M3b（细颗粒）A.AML

M0：急性髓细胞白血病微分化型88M4：（粒一单），粒一单呈均态增生。

M5：单核细胞性，M5a（末分化型原粒>80%.），M5b

M6：红白血病：红系>50%.原+早（粒

or单）≥30%。

M7：巨核细胞白血病，原巨>30%M4：（粒一单），粒一单呈均态增生。

M5：单核细胞性，M589B.ALL

依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒

L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致，

L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。

L3：大淋巴型，大小常较一致，多空泡，以老年为主。B.ALL

依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒

90

几点注意：急非淋又称急性髓性白血病(Acutemyelogenousleukemia,AML)。M代表myelogenous所有AML其原始细胞比例均须占非红系细胞(NEC)的30％以上，其中急单为原单+幼单。急淋为原淋+幼淋NEC：不包括浆、淋、巨噬及所有有核红细胞几点注意：急非淋又称急性髓性白血病(Acutem91C.不能归类的白血病毛细胞白血病，浆细胞瘤，组织嗜碱细

胞白血病等。C.不能归类的白血病毛细胞白血病，92利用血细胞细胞的免疫标记对白血病细胞的类型及亚型进行区分。免疫学分型利用血细胞细胞的免疫标记对白血病细胞的类型及亚型进行区93T细胞系（20%），B细胞系（80%）。

早期T前体细胞：CD7+TdT+ER-

T细胞：CD7+TdT+ER+

T细胞系A.ALL免疫分型：T细胞系（20%），B细胞系（80%）。

94早B前ALL（earlyB-precursorALL)

普通型ALL(C-ALL)

前B细胞ALL(preB-ALL)B细胞ALL(Bcell-ALL)B细胞系早B前ALL（earlyB-precursorALL)95B.AML的免疫学分型：M0：CD34CD33CD13M1：MPOCD34CD33CD13M2：MPOCD34CD15CD13M3：MPOCD33CD13M4：MPOCD34CD15CD14M5：MPOCD33CD14CD13M6：CD33M7：CD33CD41B.AML的免疫学分型：M0：CD34CD33CD96利用细胞培养和染色体分带技术，特别是高分辨技术及姐妹染色体互换，染色体异常表现与某些急性白血病之间的关系愈来愈清楚，白血病对化学治疗的反应与细胞核型有关，现发现AML核型异常检出率达93%。细胞遗传学分型利用细胞培养和染色体分带技术，特别细胞遗传学分型97diH用于粒缺，效果好。Ⅱ型：胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/浆

比例比Ⅰ型小，其他方面与Ⅰ型

同。BMT者5年无病成活率：30-60％。物理因素:

3.5、维持营养，防止水、电解质失衡急非淋又称急性髓性白血病(Acutemyelogenousleukemia,AML)。利用细胞培养和染色体分带技术，特别药物对睾丸白血病的疗效不佳，必须放射治疗（总剂量约2000cGy），即使一边睾丸肿大，也要两侧放射。血小板>=100×109/L；所有AML其原始细胞比例均须占非红系细胞(NEC)的30％以上，其中急单为原单+幼单。咽峡、肛周易感，大多不易发现感染灶高白细胞白血病：WBC>100×109/L肝脾、淋巴结肿大。病毒感染，可用阿昔洛韦或干扰素ALL

依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒

L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致，

L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。早期T前体细胞：CD7+TdT+ER-有病灶者，表现与通常的炎症有不同，以坏死为主。DAUN45mg,d1~3，每周3次ivAuer小体:急单与急粒可见，急淋不能见到有染色体或免疫学的异常）。H4~6mgivgtt×5或7天分子生物学分型白血病发病机制有关的基因重排及各种融合基因的形成。diH用于粒缺，效果好。分子生物学分型白血病发病机制有关98临床表现贫血发热：感染的特点出血器官和组织浸润的表现：淋巴结、肝脾肿大。骨骼和关节疼痛眼部：粒细胞肉瘤口腔和皮肤中枢神经系统白血病睾丸浸润临床表现贫血99急性白血病感染的特点强易感性起病急症状重进展快病原复杂，多为G-细菌咽峡、肛周易感，大多不易发现感染灶多直接为败血病。有病灶者，表现与通常的炎症有不同，以坏死为主。治疗效果不佳急性白血病感染的特点强易感性100白血病西医内科教材课件101实验室检查实验室检查102白细胞：大多数增多。高白细胞白血病：WBC>100×109/L

白细胞不增多型白血病：WBC<1×109/L2.红细胞：减少3.血小板：减少（一）血象白细胞：大多数增多。（一）血象103N-HemogramM1-HL1-HemogramL3-HN-HemogramM1-HL1-HemogramL3-H104殖性疾病。5g/m2静脉滴注，维持24小时，停药后12小时以亚叶酸钙解救（6~9mg/m2imq6h共8次）（4）预防CNS-L起病急症状重进展快凝血机制改变：若患者发生DIC时可出现。M2：MPOCD34CD15CD13L-ASP5千~1万u,d16开始，ivqdⅡmyeloblastFAB分型：1976年制定，1985年修改中剂量阿糖胞苷的治疗：1-2mg/m2ivq12h,用4-12次，也可加其他药物（如柔红霉素、米托恩醌等），适用于难治性及复发性的病人。肝脾、淋巴结肿大。加强皮肤、口腔、肛门、阴道的护理，防止交叉感染。分两大类：AML(acutemyeloblasticleukemia)/ANLL(acutenon-lymphocyticleukemia)和ALL(acutelymphocyticleukemia)血清和尿溶菌酶：在急单时增加，急粒不高，急淋降低第3~6疗程用大剂量氨甲喋呤（MTX）：MTX1~1.中枢神经系统白血病的治疗：ⅡmyeloblastBMT者5年无病成活率：30-60％。按细胞种类分：粒，淋，

单，红等。M3：MPOCD33CD13（二）骨髓象：多数患者BM有核细胞显著增加，原始细胞占非红系的30%以上。“裂孔”现象：较成熟的中间阶段缺少，残留少量成熟粒细胞。低增生白血病：约10%的急非淋BM增生低下，但白血病原始细胞仍占非红系30%以上。Auer小体:急单与急粒可见，急淋不能见到正常的幼红细胞及巨核细胞减少。殖性疾病。（二）骨髓象：多数患者BM有核细胞显著增加，原始105M1M2M3M4M1M2M3M4106M5M6M7LM5M6M7L107细胞化学：

急淋急粒急单过氧化物酶--（--）~（+）（--）~（+）糖原PAS反应+（--）~（+）（--）~（+）非特异脂酶--（--）~（+）（+）NAP升高降低正常或升高细胞化学：急淋急粒急单过氧化物酶--（108血液生化变化：血尿酸：凝血机制改变：若患者发生DIC时可出现。血清和尿溶菌酶：在急单时增加，急粒不高，急淋降低出现CNS-L时，脑脊液压力增高，白细胞上升（>0.01×109/L）蛋白增高（>450mg/L）,糖降低，涂片可见白血病细胞。血液生化变化：血尿酸：109关于原始细胞的定义

Ⅰ型：包括原始粒细胞及大小不等的不易

分类的细胞，胞浆中无颗粒，核

染色质疏松，核仁明显，核/浆比

例大(约0.8)。

Ⅱ型：胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/浆

比例比Ⅰ型小，其他方面与Ⅰ型

同。当核偏位，Golgi区发育(核附近有

淡染区)，染色质聚集，颗粒较多，核/浆

减少时，即为早幼粒细胞，不再是Ⅱ型

原始细胞。关于原始细胞的定义Ⅰ型：包括原始粒细胞及大小不等的不易

110原始细胞。继发于治疗：放疗或化疗，由一种造血系统的恶性肿瘤自发式经细

胞毒剂治疗后转变为造血系统的恶性肿

瘤。Ⅰ型：包括原始粒细胞及大小不等的不易

分类的细胞，胞浆中无颗粒，核

染色质疏松，核仁明显，核/浆比

例大(约0.Ⅱmyeloblast早期T前体细胞：CD7+TdT+ER-凝血机制改变：若患者发生DIC时可出现。高白细胞白血病：WBC>100×109/LH4~6mgivgtt×5或7天病毒感染，可用阿昔洛韦或干扰素L3：大淋巴型，大小常较一致，多空泡，以老年为主。原诱导方案巩固4~6疗程利用细胞培养和染色体分带技术，特别VCR1~2mgivqwDAUN或ADM40mgivqd×3Ⅱmyeloblast是高分辨技术及姐妹染色体互换，染色各药物的副作用不重叠，对重要脏器损伤小。出现CNS-L时，脑脊液压力增高，白细胞上升（>0.

Ⅱ型原粒原始细胞。Ⅱ型原粒111ⅠmyeloblastⅡmyeloblastⅠmyeloblastⅡmyeloblast112NEC：不包括浆、淋、巨噬及所有有核红细胞NEC：不包括浆、淋、巨噬及所有有核红细胞113急性白血病的诊断临床表现：形态学（M）：外周血和骨髓免疫学（I）：细胞遗传学（C）：分子生物学（M）：其他：急性白血病的诊断临床表现：114几个概念白血性白血病非白血性白血病低增生性白血病白血病裂孔现象微量殘留白血病（MRL）几个概念白血性白血病115五、治疗

五、治疗116治疗概况总体疗效：儿童约50％可治愈，成人ALL和AML5年无病成活率：30-40％和50％。BMT者5年无病成活率：30-60％。治疗总原则：明确类型，个体化方案；把握全局，重在治人。治疗概况总体疗效：儿童约50％可治愈，成人ALL和AML5117（一）一般治疗（一）一般治疗1181、防治感染有条件应将患者置于“无菌室”中。加强皮肤、口腔、肛门、阴道的护理，防止交叉感染。已发生感染应积极寻找感染的性质及部位。对病因不明的感染：常用氨基糖甙类，加β内酰胺类药物或加喹诺酮类药物；如怀疑为G+性细菌感染，则氨基糖甙类改为万古霉素，如用3天后无效，应改为第三代头胞类，或其他强有力的广谱抗菌药。1、防治感染有条件应将患者置于“无菌室”中。119抗菌药无效，应考虑真菌感染的可能。病毒感染，可用阿昔洛韦或干扰素重组人粒细胞集落刺激因子（G-SF）2-5ug/kg.diH或粒单核集落刺激因子（GM-CSF）3-10ug/Kg.diH用于粒缺，效果好。浓缩白细胞输液，有明显副作用，少用。严重者可大剂量静脉注射丙种球蛋白和输全血等支持。抗菌药无效，应考虑真菌感染的可能。120继发于治疗：放疗或化疗，成人急淋巩固强化间歇期尚需用6-MP50mgbid和MTX5mg每周2次，交替长期口服。组织嗜碱细

胞白血病等。分型诊断标准：原始细胞≥30%，5-25mg/日，静脉滴注，直到缓解，适用于老年及过度虚弱者。按病情分：急性，慢性、

b.5/10万，瑞典及以

色列高达7.同时可考虑头颅和脊髓照射。以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗，阿胞可单用，可加其他药（如DMUN、MIT）按细胞种类分：粒，淋，

单，红等。FAB分型：1976年制定，1985年修改B细胞ALL(Bcell-ALL)ALL

依据细胞形态，染色质，核仁，胞浆颗粒

L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致，

L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。>80%.diH用于粒缺，效果好。对少尿或无尿者按急性肾衰处理。骨髓像：原粒加早幼粒（原单加幼单或原淋加幼淋）<=5%，红细胞系及巨核系正常。M4：（粒一单），粒一单呈均态增生。中枢神经系统白血病的治疗：继发于治疗：放疗或化疗，2、纠正贫血：严重贫血时可输浓缩红细胞或全血。继发于治疗：放疗或化疗，2、纠正贫血：严重贫血时可输浓缩红细1213、控制出血：因血小板过低，输血小板悬液。因DIC引起，给抗凝治疗对一般的出血，可以用止血药物。3、控制出血：因血小板过低，输血小板悬液。1224、防止高尿酸血症鼓励多饮水，碱化尿液。别嘌呤醇100mgtid对少尿或无尿者按急性肾衰处理。维持营养，防止水、电解质失衡5、维持营养，防止水、电解质失衡4、防止高尿酸血症鼓励多饮水，碱化尿液。123（二）化学治疗（二）化学治疗124几个概念化疗：采用化学药物治疗。完全缓解(CR)：部分缓解(PR)：诱导缓解：几个概念化疗：采用化学药物治疗。125CR应符合以下条件：白血病的症状体征消失血象：HB>100g/L（男）或90g/L(女及儿童)；中性粒细胞绝对值>=1.5×109/L；血小板>=100×109/L；外周血无白血病细胞。骨髓像：原粒加早幼粒（原单加幼单或原淋加幼淋）<=5%，红细胞系及巨核系正常。CR应符合以下条件：126化疗原则：个体化用药：早期用药：联合用药：交替用药：规律用药：分阶段用药：化疗原则：个体化用药：127化疗的目的：达到完全缓解并延长生存期。化疗方案的设计：化疗药物的组合：分阶段实施：化学治疗的策略：化疗的目的：达到完全缓解并延长生存期。化学治疗的策略：128

作用于细胞周期的不同阶段的药物；各药物间有协同作用，以最大限度的杀灭白血病细胞。各药物的副作用不重叠，对重要脏器损伤小。对化疗药物的要求：对化疗药物的要求：129化疗实施步骤：诱导缓解巩固强化维持治疗化疗实施步骤：诱导缓解1301、急淋的化疗：诱导缓解：巩固强化：维持治疗：预防CNS-L1、急淋的化疗：诱导缓解：131

VPVCR1~2mgivqwP40~60mg/日分次口服CR50%

用2~3周病情未缓解，换下面VPVCR1~2mgivqwCR50%132VCR1~2mgd1，每2周3次ivDAUN45mg,d1~3，每周3次ivL-ASP5千~1万u,d16开始，ivqdP40~60mg/d分次口服,共35天VDLPCR成人77.8％，小儿92％VCR1~2mgd1，每2周3次ivVDLPCR成133第1、4疗程:用原诱导方案。第2、5疗程:用VP1675mg/m2ivqd×3天，加Ara-c100~150mg/m2ivqd×7天第3~6疗程用大剂量氨甲喋呤（MTX）：MTX1~1.5g/m2

静脉滴注，维持24小时，停药后12小时以亚叶酸钙解救（6~9mg/m2imq6h共8次）成人急淋巩固强化间歇期尚需用6-MP50mgbid和MTX5mg每周2次，交替长期口服。第1、4疗程:用原诱导方案。134（3）维持治疗：可选用上诉方案，逐步延长间歇期，治疗3-5年。（4）预防CNS-L（3）维持治疗：可选用上诉方案，逐步延长间歇期，治疗3-5年1353、急非淋的化疗：诱导缓解：巩固强化：3、急非淋的化疗：诱导缓解：136DAUN或ADM40mgivqd×3Ara-c100mgivq12h×5-7H4~6mgivgtt×5或7天VCR2mgiv第一天Ara-c100mgivgttqd×5或7P40~60mg/日分次po×5或7CR为35~85%DAHOAPCR60%（1）诱导缓解DAUN或ADM40mgivqd×3H4137（2）巩固强化：原诱导方案巩固4~6疗程以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗，阿胞可单用，可加其他药（如DMUN、MIT）用与原诱导方案无交叉耐药的新方案（如VP16加MIT等）以上方案每1~2月化疗1次，共1~2年停药，不维持，如有复发再治疗。近年发现长期维持治疗并不延长生存期。（2）巩固强化：原诱导方案巩固4~6疗程138Auer小体:急单与急粒可见，急淋不能见到化学：

4.如怀疑为G+性细菌感染，则氨基糖甙类改为万古霉素，如用3天后无效，应改为第三代