某医院十八项核心制度简介

12南安市第二医院（市中医院）简介十八项核心制度医院简介南安市第二医院（市中医院）始建于1988年7月，原名“南安市中医院”，2009年7月增挂“南安市第二医院”牌子，是南安市一所学科齐全、设备先进、技术雄厚、环境优雅、基础设施良好的集医疗教学、科研、预防保健和康复为一体的现代化非盈利性公立二级甲等综合性医院。医院占地面积50亩，业务用房24615平方米。医院现有编制床位350张，实际开放206张，2016年实现业务收入5532.09万元，门诊接待168017人次，住院收治9831人次，均比上年有一定增长。医院在标准化、制度化、规范化、现代化建设上取得了巨大进步，三个文明建设取得显著成效，保持泉州市第十二、十三届文明单位称号，被市委组织部确定为延伸提升“168”机制典型培育单位，被市惩治和预防腐败体系建设工作领导小组办公室确定为市级院务公开标准化建设工作示范点，被市依法治市领导小组办公室确定为全市“六五”普法依法治理工作联系点，被授予全市药品不良反应监测和报告先进单位。一批干部职工也多次受到各级党委政府的表彰。为方便群众就医，医院不断引进设备，现拥有日本东芝四排螺旋CT、数字平板X线摄影成像系统、荷兰彩色多普勒超声仪、德国高清腹腔镜微创手术系统、进口胆道镜、阴道镜、日立全自动生化分析仪、日本希森美康全自动尿液分析仪、日本电子胃肠镜、高频移动性手术X射线机等万元以上的高、精、尖医疗设备100多台（件），为临床诊断、治疗的高效、准确，提供了有效保证。医院简介医院现有在编职工220人，其中大专以上学历的204人（其中硕士4人，本科97人），中高级专业技术人员66人（其中高级专业技术人员15人），医院还引进自聘医学专家4人。面对社会发展的需要，医院不断改进和完善医疗科室，开设了急诊科、耳鼻咽喉科、口腔科、治未病科、康复理疗科、中医内科、西医内科、骨伤科、外科、妇产科、麻醉科等科室，并设有国家级中医特色专科（专病）“颈腰椎病专病”、省级农村医疗机构中医特色专科（专病）“骨伤科”、泉州市重点专科“骨伤科”等专科专病。妇产科被确定为泉州市级临床（中医）重点专科建设项目。科研项目《络病理论指导中西医结合治疗血管性痴呆》、《他汀类降脂药对急慢性脑血管病的远期疗效及卒中再发风险的影响》获南安市科技进步二等奖。为充分发挥优势和特色，医院按阶梯性人才培养规划，选拔治学严谨，德才兼备的技术骨干到各级医疗机构进修或进行学术交流，学有成就后担任医院学科带头人，力求科科有专家，科科有新秀。在新世纪大跨步前进的征途上，南安市第二医院（市中医院）正以邓小平理论和“三个代表”重要思想、科学发展观为指针，以“以科技为先导、以人为根本、以质量为生命、以病人为中心”为治院方针，以“团结、奉献、务实、奋进”为医院精神。高起点引进人才、技术、设备、积极参与国内外学术交流，沿着建设有中国特色社主主义的现代化医院阔步前进，为南安市人民的健康事业做出新的贡献。南安市中医院十八项医疗核心制度核心南安市中医院竭诚为您服务！十八项核心制度（1-6）1首诊医师负责制度23456三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危重患者抢救制度手术分级分类管理制度十八项核心制度（7-12）7术前讨论制度89死亡病例讨论制度查对制度病历书写与管理制度值班与交接班制度分级护理制度101112十八项核心制度（13-18）新技术和新项目准入制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度临床用血审核制度信息安全管理制度131415161718一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

一、首诊负责制度二、三级医师查房制度添查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。010203三级医师查房规定二级医师查房规定一级医师查房规定0302

（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。01三级医师查房制度疑难病例：入院一周周诊断不明明确；住院院期间实验验室或其他他辅助检查查有重要发发现，将导导致诊断、、治疗的变变更；治疗疗效果不佳佳；院内感感染者；疑疑难重大手手术。重危病例：病情危重重或病情突突然发生变变化者。1、科室进行行讨论，讨讨论会由科科主任或副副主任主持持，病区医医师均参加加。2、讨论前，，主管的住住院医师或或进修医师师负责收集集病例资料料，住院医医师汇报病病史，介绍绍病情和诊诊疗过程；；主治医师师应补充汇汇报病史、、分析病情情、提出讨讨论目的及及观点；主主任医师、、副主任医医师结合诊诊疗规范、、国内外资资料分析制制定诊治措措施。3、如科室讨讨论后诊断断仍不明确确，需将患患者病情报报告医务科科，由医务务科根据具具体情况组组织全院进进行讨论。。4、全院讨论论时，患者者所在科室室将患者病病情摘要送送至拟参加加讨论的相相关科室专专家和医务务科，医务务科负责通通知并组织织讨论。5、认真进行行讨论，尽尽早明确诊诊断，修订订治疗方案案。讨论经经过由经治治医师记录录整理，经经主任医师师（副主任任医师）或或主治医师师审查后，，分别记入入病程记录录和疑难危危重讨论记记录本。三、疑难病例讨论制度四、会诊制度会诊制度，，是为了加加强各科室室间的医疗疗协作，提提高医疗质质量，确保保医疗安全全；在临床床工作中，，凡遇疑难难、危重病病例或诊断断不明确、、疑与其它它学科有关关的病例，，须及时申申请会诊。。1、会诊医师师须做到：：（1）详细阅读读病历，了了解患者的的病情，亲亲自诊察患患者，补充充、完善必必要的检查查；（2）会诊医师师须详细记记录会诊意意见，提出出具体诊疗疗意见并开开出本科医医嘱，会诊诊记录包括括会诊意见见和建议、、会诊医师师的科室、、会诊时间间及会诊医医师签名等等；（3）必须充分分尊重病人人的知情权权，对患者者需要自费费或部分自自费的药物物或医用材材料以及特特殊用法须须在会诊意意见记录中中注明，并并告知患者者和患者授授权代理人人履行签字字手续；（4）对疑难病病例、诊断断不明确或或处理有困困难时，须须及时请本本科上级医医师协助会会诊；（5）会诊过程程中要严格格执行诊疗疗规范；（6）严禁会诊诊医师不亲亲自查看病病人电话会会诊。2、院内会诊诊：分为科内内会诊、科科间会诊（（包括门诊诊会诊与病病房会诊（（普通）））、急诊会会诊、全院院会诊、院院外会诊、、远程会诊诊。（1）科内会诊诊：对本科内内较疑难或或对科研、、教学有意意义的所有有病例，都都可由主治治医师主动动提出，主主任医师或或科主任召召集本科有有关医务及及技术人员员参加，进进行会诊讨讨论，以进进一步明确确和统一诊诊疗意见。。会诊时，，由经治医医师报告病病例并分析析诊疗情况况，同时准准确，完整整地做好会会诊记录。。（2）科间会诊诊：门诊会诊：根据病情情，若需要要他科会诊诊或转专科科门诊者，，经治医师师必须在门门诊病历上上记录患者者的病史及及体征，初初步诊断，，会诊目的的等。会诊诊医师应将将会诊意见见详细记录录在门诊病病历上，并并同时签署署全名；属属本科疾病病由会诊医医师处理，，不属于本本科病人可可回转给邀邀请科室或或再请其他他有关科室室会诊。病房会诊（（普通）：邀请会诊诊科室必须须严格掌握握会诊指征征，申请科科室必须提提供简要病病史、体查查、必要的的辅助检查查结果，以以明确会诊诊目的及要要求，在会会诊时必须须由经治医医师陪同进进行，以便便随时介绍绍病情，听听取会诊意意见，共同同研究治疗疗方案，同同时表示对对被邀请医医师的尊敬敬。被邀请请会诊科室室按申请科科的要求，，指定有一一定临床经经验，对科科专业理论论及技术操操作有一定定能力，工工作责任心心强，态度度认真的主主治医师或或副主任医医师（或高高年资总住住院医师））根据病情情在48小时内完成成会诊，为为保证会诊诊质量，以以达预期会会诊目的及及医疗安全全，科室不不得派住院院医师承担担会诊任务务（急会诊诊例外）。。会诊医师师应本着对对病人完全全负责的精精神和实事事求是的科科学态度认认真会诊并并进行随访访，如遇疑疑难问题或或病情复杂杂病例，立立即请上级级医师协助助会诊，尽尽快提出具具体意见，，并写会诊诊记录。对对待病人不不得敷衍了了事，更不不允许推诿诿扯皮延误误治疗。会诊制度（3）急诊会诊诊：对本科难难以处理急急需其他科科室协助诊诊治的急、、危、重症症的病人，，由经治医医师或主治治医师提出出急会诊申申请，并同同时上报本本科室上级级医师，并并在申请单单上注明““急”字。。在特殊情情况下，可可电话邀请请。会诊医医师应迅速速（10分钟内）到到达申请科科室进行会会诊。申请请会诊和到到达会诊时时间均应记记录到分钟钟。如遇疑疑难问题或或病情复杂杂病例，应应立即请上上级医师协协助会诊，，以及时做做出诊治意意见。申请请医师必须须在场，配配合会诊及及抢救工作作。（4）院内大会会诊：对危、重重症及疑难难病例、特特殊病例需需院内大会会诊的，科科室向医务务科提出申申请，医务务科负责通通知专家和和主持讨论论，科室负负责将病历历摘要送达达参加会诊诊讨论的专专家；邀请请会诊科室室的主任或或副主任须须参加会诊诊讨论。会诊制度五、急危重患者抢救制度急危重患者者抢救制度1、急危重患患者的抢救救工作，一一般由科主主任或正（（副）主任任医师负责责组织并主主持抢救工工作。科主主任或正（（副）主任任医师不在在时，由职职称最高的的医师主持持抢救工作作，但必须须及时通知知科主任或或正（副））主任医师师，特殊病病人或需多多学科协同同抢救的病病人，应及及时报告医医务科、护护理部和主主管院长，，以便组织织有关科室室共同进行行抢救工作作。2、对急危重重患者严格格执行首诊诊负责制，，不得以任任何借口推推迟抢救，，必须全力力以赴，分分秒必争，，各种记录录及时全面面，对有他他科病情由由主诊科负负责邀请有有关科室参参加抢救。。3、参加危重重患者抢救救的医护人人员必须明明确分工，，紧密合作作，各司其其职，坚守守岗位，要要无条件服服从主持抢抢救人员的的指挥及医医嘱，但对对抢救病人人有益的建建议，可提提请主持抢抢救人员认认定后用于于抢救病人人。4、参加抢救救工作的护护理人员应应在护士长长领导下，，执行主持持抢救人员员的医嘱，，并严密观观察病情变变化，随时时将医嘱执执行情况和和病情变化化报告主持持抢救者；；执行口头头医嘱时应应复颂一遍遍，并与医医师核对药药品后执行行，防止发发生差错事事故。急危重患者抢救制度急危重患者者抢救制度5、严格执行行交接班制制度和查对对制度，各各班应有专专人负责，，对病情抢抢救经过及及各种用药药要详细交交班，所用用药品的空空安培经二二人核对方方可离开，，各种抢救救药品，器器械用后应应及时清理理，清毒，，补充，物物归原处，，以备再用用。6、需多学科科协作抢救救的危重患患者，原则则上由医务务科或医疗疗副院长等等组织抢救救工作，并并指定主持持抢救人员员、参加多多学科抢救救病人的各各科医师应应运用本科科专业特长长，团结协协作致力于于病人的抢抢救工作。。8、因纠纷、、殴斗、交交通或生产产事故、自自杀、他杀杀等原因致致伤的病员员及形迹可可疑的伤病病员，除应应积极进行行抢救工作作外，同时时执行特殊殊情况报告告制度，在在正常工作作日应向医医务科汇报报，非工作作日向医院院总值班汇汇报，必要要时报告公公安部门。。9、不参加抢抢救工作的的医护人员员一般不进进入抢救现现场，但须须做好抢救救的后勤工工作。6、需多学科科协作抢救救的危重患患者，原则则上由医务务科或医疗疗副院长等等组织抢救救工作，并并指定主持持抢救人员员、参加多多学科抢救救病人的各各科医师应应运用本科科专业特长长，团结协协作致力于于病人的抢抢救工作。。6、需多学科科协作抢救救的危重患患者，原则则上由医务务科或医疗疗副院长等等组织抢救救工作，并并指定主持持抢救人员员、参加多多学科抢救救病人的各各科医师应应运用本科科专业特长长，团结协协作致力于于病人的抢抢救工作。。7、病危、病重重病人要填写写病危通知单单，一式两份份，一份放入入病历中，一一份交病人家家属。要及时时、认真向病病人家属讲明明病情及预后后，填写病情情告知书，以以期取得家属属的配合。10、抢救工作中中，药房、检检验、放射或或其他辅科室室及后勤部门门，应满足临临床抢救工作作的需要，要要给予充分的的支持和保证证。1、根据国务院院《医疗机构管理理条例》和卫生部《医院分级管理理办法》要求，根据医医院实际制定定手术分级管管理制度。2、各科室要认认真组织全科科人员进行讨讨论，根据科科室各级人员员技术情况，，科学界定各各级人员手术术范围。3、科室根据科科内人员晋升升及个人技术术水平提高状状况，定期申申报调整其手手术范围申请请，由院学术术委员会组织织专家评议后后确认。所称称“手术范围围”，系指卫卫生行政部门门核准的诊疗疗科目内开展展的手术。4、科室应严格格监督落实《各级医师手术术范围》要求，任何科科室和个人不不得擅自开展展超出相应范范围的手术治治疗活动。5、若遇遇特殊殊情况况（例例如：：急诊诊、病病情不不允许许、危危及生生命等等），，医师师可超超范围围开展展与其其职、、级不不相称称的手手术，，但应应及时时报请请上级级医师师，给给予指指导或或协助助诊治治。六、手术分级管理制度手术分级管理办法（一））手术术分类类手术及及有创创操作作分级级：手手术指指各种种开放放性手手术、、腔镜镜手术术及麻麻醉方方法（（以下下统称称手术术）。。依据据其技技术难难度、、复杂杂性和和风险险度，，将手手术分分为四四级：：一级手手术：：技术术难度度较低低、手手术过过程简简单、、风险险度较较小的的各种种手术术。二级手手术：：技术术难度度一般般、手手术过过程不不复杂杂、风风险度度中等等的各各种手手术。。三级手手术：：技术术难度度较大大、手手术过过程较较复杂杂、风风险度度较大大的各各种手手术。。四级手手术：：技术术难度度大、、手术术过程程复杂杂、风风险度度大的的各种种手术术。手术分级管理办法依据其其卫生生技术术资格格、受受聘技技术职职务及及从事事相应应技术术岗位位工作作的年年限等等，规规定手手术医医师的的级别别。所所有手手术医医师均均应依依法取取得执执业医医师资资格。。1、住院院医师师（1）低年年资住住院医医师：：从事事住院院医师师岗位位工作作3年以内内，或或获得得硕士士学位位、曾曾从事事住院院医师师岗位位工作作2年以内内者。。（2）高年年资历历住院院医师师：从从事住住院医医师岗岗位工工作3年以上上，或或获得得硕士士学位位、取取得执执业医医师资资格、、并曾曾从事事住院院医师师岗位位工作作2年以上者者。2、主治医医师（1）低年资资主治医医师：从从事主治治医师岗岗位工作作3年以内，，或获得得临床博博士学位位、从事事主治医医师岗位位工作2年以内者者。（2）高年资资主治医医师：从从事主治治医师岗岗位工作作3年以上，，或获得得临床博博士学位位、从事事主治医医师岗位位工作2年以上者者。3、副主任任医师：：（1）低年资资副主任任医师：：从事副副主任医医师岗位位工作3年以内，，或有博博士后学学历、从从事副主主任医师师岗位工工作2年以上者者。（2）高年资资副主任任医师：：从事副副主任医医师岗位位工作3年以上者者。4、主任医医师:受聘主任任医师岗岗位工作作者。（二）手手术医师师级别手术分级管理办法（三）各各级医师师手术权权限(一)低年资住住院医师师：在高高年资住住院医师师或上级级医师指指导下，，可主持持一级手手术。(二)高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级手手术的基基础上，，在上级级医师临临场指导导下可逐逐步开展展二级手手术。(三)低年资主主治医师师：可主主持二级级手术，，在上级级医师临临场指导导下，逐逐步开展展三级手手术。(四)高年资主主治医师师：可主主持三级级手术。。(五)低年资副副主任医医师：可可主持三三级手术术，在上上级医师师临场指指导下，，逐步开开展四级级手术。。(六)高年资副副主任医医师：可可主持四四级手术术，在上上级医师师临场指指导下或或根据实实际情况况可主持持新技术术、新项项目手术术及科研研项目手手术。(七)主任医师师：可主主持四级级手术以以及一般般新技术术、新项项目手术术或经主主管部门门批准的的高风险险科研项项目手术术。(八)对资格准准入手术术，除必必须符合合上述规规定外，，手术主主持人还还必须是是已获得得相应专专项手术术的准入入资格者者。（九）考考虑到我我院人才才梯队建建设和后后备力量量培养问问题，高高年资医医师（取取得现有有职称3年以上））可在上上级医师师的指导导下完成成高一类类手术。。对无主主任医师师的专业业，医院院将根据据副主任任医师技技术水平平状况，，选择一一位可以以完成主主任医师师手术范范围的副副主任医医师承担担主任医医师工作作，若选选择不出出，不可可超范围围开展此此类手术术。手术分级管理办法手术审批批权限是是指对拟拟施行的的不同级级别手术术以及不不同情况况、不同同类别手手术的审审批权限限。我院院施行手手写通知知单报送送，科主主任必须须审核通通过后签签字方可可报送。。常规手术术：一级手术术：科主主任审批批，住院院医师职职称以上上医师报报手术通通知单。。二级手术术：科主主任审批批，住院院医师职职称以上上医师报报手术通通知单。。三级手术术：科主主任审批批，由主主治医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。四级手术术：科主主任审批批，由主主治医师师职称以以上医师师报手术术通知单单。（五）手术审批权限（四）手术审批程序1．手术科科室主任任必须由由主任医医师或副副主任医医师担任任，医疗疗组组长长由主治治医师职职称以上上医师担担任，医医疗组组组长按医医师级别别确定组组内每例例手术的的术者和和助手名名单。需需要全科科会诊的的，至少少提前1天交科主主任组织织全科会会诊并审审批。2．科主任任审批全全科各医医疗组每每例手术术的术者者和助手手名单，，确保医医师级别别与手术术分类相相对应，，签字生生效。原原则上，，不批准准越级手手术。特特殊情况况下可以以批准，，但必须须保证有有上级医医师在场场指导。。3．患者选选择医生生时应以以医疗组组为单位位，执行行医师分分级手术术制度为为前提。。3、急诊手手术预期手术术的级别别在值班班医生手手术权限限级别内内时，可可施行手手术。若若属高风风险手术术或预期期手术超超出自己己手术权权限级别别时，应应紧急报报告医疗疗组组长长审批，，必要时时向科主主任上报报。但在在需紧急急抢救生生命的情情况下，，在上级级医师暂暂时不能能到场主主持手术术期间，，值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，，有权、、也必须须按具体体情况主主持其认认为合理理的抢救救手术，，不得延延误抢救救时机。。4、新技术术、新项项目、科科研手术术（1）一般的的新技术术、新项项目手术术及重大大手术、、致残手手术须经经科内讨讨论，科科主任在在已填写写的各种种特殊手手术审批批单上签签署同意意意见后后，上报报医务科科，由医医务科备备案并审审批。（2）高风险险的新技技术、新新项目、、科研手手术由医医院上报报省卫生生厅审批批。必要要时由省省卫生厅厅委托指指定的学学术团体体论证、、并经专专家委员员会评审审同意后后方能在在医院实实施。5、需要向向医务科科报告或或审批的的手术需需填写《重大、疑疑难、特特殊病例例手术报报告审批批单》。（1）该学科科新开展展或高难难度的重重大手术术。（2）邀请院院外、国国内相关关专家参参加的手手术。（3）预知预预后不良良或危险险性很大大的手术术。（4）可能引引起医疗疗纠纷的的手术或或存在医医疗纠纷纷的再次次手术。。（5）干部病病人（省省、市、、校领导导，省内内外知名名人士））的手术术。（6）可能导导致毁容容或致残残的手术术。以上手术术，须经经科内讨讨论，科科主任签签字同意意后报医医务科备备案，手手术科室室科主任任负责审审批。6、外出会会诊手术术本院执业业医师受受邀请到到外单位位或外地地手术，，必须按按《执业医师师法》、《医师外出出会诊管管理规定定》的要求办办理相关关审批手手续。外外出手术术医师所所主持的的手术不不得超出出其在本本细则规规定的相相应手术术级别。。手术分级管理办法（六）特殊手术审批权限1、资格准准入手术术资格准入入手术是是指按市市级或市市级以上上卫生行行政主管管部门的的规定，，需要专专项手术术资格认认证或授授权的手手术。由由市级或或市级以以上卫生生行政主主管部门门或其认认可的专专业学术术机构向向医院以以及手术术医师颁颁发专项项手术资资格准入入证书或或授权证证明。已已取得相相应类别别手术资资格准入入的手术术医师才才具有主主持资格格准入手手术的权权限。2、高度风风险手术术高度风险险手术是是指手术术科室科科主任认认定的存存在高度度风险的的任何级级别的手手术。须须经科内内讨论，，科主任任签字同同意后，，上报医医务科，，按照《重大、疑难、、特殊病例手手术报告审批批制度》相关要求，由由医务科负责责人决定组织织院内多学科科专家小组会会诊后提交业业务副院长审审批，获准后后，手术科室室科主任负责责安排手术。手术分级管理办法1、为了确保医医疗安全，根根据医师职称称承担的责任任，实行各级级医师分级手手术制度。各各手术科室应应执行各级医医师手术范围围的规定，医医疗组组长或或科室主任根根据规定审批批参加手术的的术者和助手手名单。手术术医师在提升升手术级别时时，必须由科科主任及医疗疗组组长实行行具体考核，，并以“分级手术变更更申请表”上上报医务科，，经学术委员员会专家审核核讨论，主管管院长审批后后，签字盖章章生效。一般般每年进行一一次变更，变变更后由医务务科及时下发发变更通知及及各类医师手手术范围。2、手术按照已已确定的手术术人员分工进进行，不得越越级手术。手手术中根据病病情需要扩大大手术范围，，或改变预定定术式，需请请示上级医师师，按照医师师分级手术范范围规定进行行手术。如施施行越级手术术时，需经科科主任批准并并必须有上级级医师在场指指导。3、除正在进行行的手术术者者向上级医师师请示外，上上级医师不得得未经给病人人会诊，未参参加术前讨论论，未办理手手术手续，而而直接参加手手术。4、新技术、新新项目、科研研手术必须征征得患者或直直系家属的知知情同意，并并签署知情同同意告知书。。对违反本规范范超权限手术术的科室和责责任人，一经经查实，将追追究科室和责责任人的责任任；对由此而而造成医疗事事故的，追究究科主任及相相应人员责任任。明确各级医师师手术权限，，是规范医疗疗行为，保障障医疗安全，，维护病人利利益的有力措措施，各手术术科室及各级级医师必须严严格遵照执行行。（七）行政管理制度一、所有住院院手术病例（（急诊入院手手术除外）均均应进行术前前讨论，特殊殊病例应报医医务科备案或或医务科派人人参加讨论。。二、术前讨论论由科主任或或副主任医师师以上人员组组织（主持）），手术医师师、护士及有有关科室医务务人员参加。。重大疑难、、新开展的、、特殊情况的的手术需上报报医务科组织织多学科专家家进行讨论。。三、讨论内容容：诊断和诊诊断依据；手手术指征和手手术禁忌症；；术前准备，，如特殊检查查、血源等；；重新开展手手术应订出手手术方案；术术中可能发生生的困难与意意外，以及防防范措施；麻麻醉选择；术术后护理，术术后并发症的的预防和处理理；手术人员员、麻醉人员员及有关人员员的组织和安安排。一般手手术也要进行行相应讨论。。四、术前讨论论要做好记录录，并随同病病历归档。七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度1、各科对每例例死亡病例必必须进行详细细讨论，总结结经验、吸取取教训、提高高临床诊疗水水平。2、死亡病例讨讨论必须在病病人死亡后一一周内完成，，尸检病例在在有病理报告告后二周内进进行。3、死亡病例讨讨论必须由科科主任或副主主任医师以上上职称的医师师主持，全体体医师和护士士长参加。4、主管医师汇汇报病史；负负责抢救的经经治医师汇报报抢救经过，，陈述述死因；主治治医师补充诊诊治过程，分分析死因，指指出可能存在在的问题；副副主任、主任任医师重点对对诊断、治疗疗、死因和存存在的不足进进行进一步综综合分析，提提出改进措施施。5、讨论情况记记入专设的《死亡病例讨论论本》中，要求有完完整的死亡讨讨论记录，由由科主任、上上级医师签字字确认后纳入入病历。九、查对制度（一）临床科科室1、开医嘱、处处方或进行治治疗时，应查查对患者姓名名、性别、床床号、住院号号(门诊号)。2、执行医嘱时时要进行“三三查七对”：：操作前、操操作中、操作作后；对床号号、姓名、药药名、剂量、、时间、用法法、浓度。3、清点药品时时和使用药品品前，要检查查质量、标签签、失效期和和批号，如不不符合要求，，不得使用。。4、给药前，注注意询问有无无过敏史；使使用剧、毒、、麻、限药时时要经过反复复核对；静脉脉给药要注意意有无变质，，瓶口有无松松动、裂缝；；给多种药物物时，要注意意配伍禁忌。。5、输血时要严严格三查八对对制度，确保保输血安全。。（二）手术室室1、接患者时，，要查对科别别、床号、姓姓名、年龄、、住院号、性性别、诊断、、手术名称及及手术部位(左、右)。2、手术前，必必须查对姓名名、诊断、手手术部位、配配血报告、术术前用药、药药物过敏试验验结果、麻醉醉方法及麻醉醉用药。3、凡进行体腔腔或深部组织织手术，要在在术前与缝合合前、后清点点所有敷料和和器械数。4、手术取下的的标本，应由由巡回护士与与手术者核对对后，再填写写病理检验送送检。（三）药房1、配方时，查查对处方的内内容、药物剂剂量、配伍禁禁忌。2、发药时，查查对药名、规规格、剂量、、用法与处方方内容是否相相符；查对标标签(药袋)与处方内容是是否相符；查查对药品有无无变质，是否否超过有效期期；查对姓名名、年龄，并并交代用法及及注意事项。。6457（六）病理科科1、收集标本时时，查对单位位、姓名、性性别、联号、、标本、固定定液。2、制片时，查查对编号、标标本种类、切切片数量和质质量。3、诊断时，查查对编号、标标本种类、临临床诊断、、病理诊断。。4、发报告时，，查对单位。（七）放射线线科1、检查时，查查对科别、病病房、姓名、、年龄、片号号、部位、目目的。2、治疗时，查查对科别、病病房、姓名、、部位、条件件、时间、角角度、剂量。。3、发报告时，，查对科别、、病房。（四）血库1、血型鉴定和和交叉配血试试验，两人工工作时要“双双查双签”，，一人工作时时要重做一次次。2、发血时，要要与取血人共共同查对科别别、病房、床床号、姓名、、血型、交叉叉配血试验结结果、血瓶(袋)号、采血日期期、血液种类类和剂量、血血液质量。（五）检验科科1、采取标本时时，要查对科科别、床号、、姓名、检验验目的。2、收集标本时时，查对科别别、姓名、性性别、联号、、标本数量和和质量。3、检验时，查查对试剂、项项目，化验单单与标本是否否相符。4、检验后，查查对目的、结结果。5、发报告时，，查对科别、、病房。查对制度查对制度（八）理疗科科及针灸室1、各种治疗时时，查对科别别、病房、姓姓名、部位、、种类、剂量量、时间、皮皮肤。2、低频治疗时时，并查对极极性、电流量量、次数。3、高频治疗时时，并检查体体表、体内有有无金属异常常。4、针刺治疗前前，检查针的的数量和质量量，取针时，，检查针数和和有无断针。。（九）特殊检检查室(心电图、脑电电图、基础代代谢等部门)1、检查时，查查对科别、床床号、姓名、、性别、检验验目的。2、诊断时，查查对姓名、编编号、临床诊诊断、检查结结果。3、发报告时查查对科别、病病房。其他科室亦应应根据上述要要求，制定本本科室工作的的查对制度。。（十）供应室室1、准备器械包包时，查对品品名、数量、、质量、清洁洁度。2、发器械包时时，查对名称称、消毒日期期。3、收器械包时时，查对数量量、质量、清清洁处理情况况。4、高压消毒灭灭菌后的物件件要查验化学学指示卡是否否达标。十、病历书写与管理制度1、病历书写要要认真执行卫卫生部制定的的《病历书写基本本规范》，应当客观、、真实、准确确、及时、完完整。2、病历书写应应当使用蓝黑黑墨水、碳素素墨水，需复复写的病历资资料可以使用用蓝或黑色油油水的圆珠笔笔。力求文字字工整，字迹迹清晰，表述述准确，语句句通顺，标点点正确。3、各种症状、、体征均须应应用医学术语语，不得使用用俗语。4、病历书写应应当使用中文文，通用的外外文缩写和无无正式中文译译名的症状、、体征、疾病病名称等可以以使用外文。。中医术语的的使用依照有有关标准、规规范执行。诊诊断、手术应应按照疾病和和手术分类等等名称填写。。5、度量衡均用用法定计量单单位,书写时一律采采用国际符号号。一律采用用中华人民共共和国法定计计量单位，如如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。6、病历书写一一律使用阿拉拉伯数字书写写日期和时间间，采用24小时制记录。。7、病历的每页页均应填写病病人姓名、住住院号和页码码。各种检查查单、记录单单均应清楚填填写姓名、性性别、住院号号及日期。8、因抢救急危危患者，未能能及时书写病病历的，有关关医务人员应应当在抢救结结束后6小时内据实补补记，并加以以注明。9、对按照有关关规定需取得得患者书面同同意方可进行行的医疗活动动（如特殊检检查、特殊治治疗、手术、、输血、自费费药的使用及及实验性临床床医疗等），，应当由患者者本人签署同同意书。患者者不具备完全全民事行为能能力时，应当当由其法定代代理人签字；；患者因无法法签字时，应应当由其近亲亲属签字，没没有近亲属的的，由其关系系人签字；为为抢救患者，，在法定代理理人或近亲属属、关系人无无法及时签字字的情况下，，可由医疗机机构负责人或或者被授权负负责人签字。。因实施保护护性医疗措施施不宜向患者者说明情况的的，应当将有有关情况通知知患者近亲属属，由患者近近亲属签署同同意书，并及及时记录。患患者无近亲属属的或者患者者近亲属无法法签署同意书书的，由患者者的法定代理理人或者关系系人签署同意意书。10、按规定真实实、客观地完完成患者评估估制度相关内内容。（一）病历书写的一般要求病历书写与管理制度（二）门诊病历书写要求1、门诊病人一一律建立门诊诊病历，患者者保管。2、病历应使用用蓝色（黑色色）钢笔、圆圆珠笔书写。。3、病历一律用用中文填写，，力求通顺、、准确、简练练、完整，字字迹清晰工整整、不潦草，，重要字段不不得有涂改。。4、医师签字要要签全名。5、初诊病历书书写要求：⑴⑴认真逐项项书写首次病病历，不可漏漏项；⑵有有就诊日期；；⑶有患者者主诉、病史史、查体；⑷⑷有检查、、初步诊断、、处置；⑸⑸有医师签名名。6、复诊病历书书写要求：⑴⑴有就诊日日期；⑵有有患者治疗后后自觉症状的的主诉（简明明扼要、重点点突出）、治治疗效果、重重要检查结果果；⑶有病病情变化后的的查体；有初初诊阳性体征征的复查；⑷⑷有处置、、复诊时间；；⑸有医师师签名。7、有药物过敏敏史者，应在在门诊病历首首页注明过敏敏药物名称。。8、病历中详细细记录治疗方方案，应有药药名、剂量、、用法、数量量。9、开具诊断证证明、休假证证明和重要病病情交待，病病历中要有记记录。10、诊断书书写要规规范，待待查病例例要有印印象诊断断，不能能确诊的的病例要要有鉴别别诊断，，跨科开开药要有有相应的的疾病诊诊断。病历书写与管理制度（三）急诊病历书写要求原则上与与门诊病病历相同同，但应应突出以以下几点点：（一）急急诊病历历书写就就诊时间间应当具具体到分分钟。（二）必必须记录录体温、、脉搏、、呼吸和和血压等等有关生生命体征征。（三）危危重疑难难的病历历应体现现首诊负负责制，，应记录录有关专专业医师师的会诊诊或转接接等内容容。（四）抢抢救危重重患者时时，应当当书写抢抢救记录录。对需需要即刻刻抢救的的患者，，应先抢抢救后补补写病历历，或边边抢救边边观察记记录，以以不延误误抢救为为前提。。病历书写与管理制度（四）住院病历书写要求1、书写时时间和审审阅要求求（1）新入院院患者由由见习医医师、住住院医师师或值班班医师在在24小时内完完成住院院病历（（或表格格病历））。患者者因同一一种疾病病再次或或多次入入住本院院，应写写再次或或多次入入院记录录，要求求及特点点按《病历书写写基本规规范》（试行））的规定定。（2）对入院院不足24小时即出出院的患患者，可可只书写写24小时入出出院记录录。记录录应详细细记录主主诉、入入院时情情况、查查体、入入院诊断断、诊治治经过、、出院的的理由以以及患者者或家属属的签字字；入院院时间超超过8小时的应应书写首首次病程程记录；；24小时入出出院记录录应于患患者出院院后24小时内完完。（3）入院不不足24小时死亡亡的患者者，可只只书写24小时入院院死亡记记录，必必须详细细记录主主诉、入入院时情情况、查查体、入入院诊断断、抢救救经过、、死亡时时间、死死亡原因因、死亡亡诊断，，24小时入入院死死亡记记录应应于患患者死死亡后后24小时内内完成成。（4）急症症和危危重患患者入入院后后，值值班医医师要要及时时书写写首次次病程程记录录，在在不妨妨碍抢抢救的的前提提下，，尽快快完成成住院院病历历。书写时间和审阅要求（5）实习习医师师或进进修医医师等等（未未取得得我院院注册册执业业资格格的医医师））书写写的病病历，，必须须由本本院取取得注注册执执业资资格的的住院院医师师修改改、补补充以以及审审阅签签字。。病区区无住住院医医师时时，则则由主主治医医师负负责修修改、、补充充和审审阅签签字。。上级级医师师修改改过多多或书书写不不合格格者应应重写写。病病历书书写完完毕其其真实实性必必须由由患者者或家家属签签字确确认。。（6）住院院时间间过长长的患患者，，每月月应写写一次次阶段段小结结。阶阶段小小结原原则上上由住住院医医师按按有关关格式式书写写，主主治医医师负负责审审阅签签字。。交（（接））班记记录、、转科科记录录可代代替阶阶段小小结。。主治治医师师按《住院时时间超超过30天的患患者管管理与与评价价制度度》要求完完成相相关表表格填填写。。（7）医师师变更更时，，由交交班医医师在在交班班前完完成交交班记记录；；接班班后，，由接接班医医师及及时完完成接接班记记录。。（8）患者者转科科时，，由转转出病病区医医师及及时书书写转转科记记录，，接收收病区区医师师于患患者转转入后后24小时内内完成成接收收记录录。转转科患患者属属危重重患者者，应应及时时完成成接收收记录录。书书写文文件必必须符符合我我院转转院转转科规规定。。（四））住院院病历历书写写要求求2、病程程记录录书写写要求求（1）首次次病程程记录录由本本院注注册执执业医医师书书写，，在病病人入入院8小时内内完成成。书书写内内容包包括病病例特特点、、诊断断依据据及必必要的的鉴别别诊断断以及及诊疗疗意见见等。。（2）日常常病程程记录录由实实习医医师、、进修修医师师或住住院医医师书书写；；书写写时首首先书书写““病程程记录录”为为标题题，另另起一一行标标明记记录日日期，，再另另起一一行记记录具具体内内容。。对病病危、、病重重患者者应根根据病病情变变化随随时记记录，，每天天至少少2次。病程记记录书书写要要求1）上级医医师对对诊断断和鉴鉴别诊诊断的的分析析，当当前诊诊治措措施、、疗效效的分分析以以及下下一步步诊疗疗意见见。2）患者者病情情发展展或变变化（（主要要症状状和体体征的的判定定，处处理情情况及及治疗疗效果果）。。3）与治治疗和和预后后有关关重要要化验验结果果和特特检报报告，，应有有确切切的记记录。。4）重要要治疗疗的名名称、、方法法、疗疗效及及反应应和重重要医医嘱的的修改改及理理由。。5）凡待待诊、、诊断断不明明确或或原诊诊断需需修正正时，，应及及时进进行修修正并并记录录修正正诊断断的依依据和和理由由。（3）日常常病程程记录录6）胸腔腔穿刺刺、腹腹腔穿穿刺、、骨髓髓穿刺刺、腰腰椎穿穿刺、、心包包穿刺刺、肾肾穿刺刺和床床旁静静脉切切开等等各种种有创创诊疗疗操作作经过过均按按统一一格式式记录录书写写。术术前一一定要要有告告知同同意书书。7）胃镜镜、纤纤支镜镜、胆胆道镜镜、直直肠镜镜、膀膀胱镜镜等重重要操操作后后，均均应有有术后后情况况记录录。术术前一一定要要有患患者同同意书书。8）患者者以及及其委委托人人（代代理人人）拒拒绝治治疗或或检查查，应应有相相关的的记录录，并并说明明拒绝绝的理理由以以及患患者或或其委委托人人（代代理人人）的的签字字。9）患者者死亡亡后，，其委委托人人（代代理人人）签签署死死亡通通知书书后是是否同同意尸尸解，，应有有相关关记录录。10）与患患者委委托人人（代代理人人）沟沟通的的主要要内容容以及及对其其交待待的特特殊事事项应应有记记录；；手术术患者者应有有与患患者或或其委委托人人谈话话主要要内容容的记记录。。11）手术术患者者术中中改变变麻醉醉方式式、手手术方方式和和临时时决定定摘除除器官官应有有委托托代理理人同同意的的记录录和签签字。。12）输血血病人人输血血当天天要有有病程程记录录，记记录病病员有有无输输血反反应。。13）患者者出院院当日日应有有记录录，重重点记记录患患者出出院时时的情情况。。自动动出院院者，，应记记录注注明，，并有有患者者或其其代理理人（（委托托人））的签签名。。病程记记录书书写要要求（4）新入入院患患者48小时内内，主主治医医师应应进行行首次次查房房。急急诊危危重入入院病病人，，24小时内内应有有副主主任医医师以以上人人员或或科主主任的的查房房记录录。首首次查查房记记录重重点记记录主主治医医师对对病史史、查查体的的补充充以及及诊断断的分分析依依据和和治疗疗用药药的依依据，，凡记记录上上级医医师查查房内内容时时，均均应注注明查查房医医师的的全名名及职职称，，若系系（副副）主主任医医师代代理主主治医医师查查房的的要有有注明明。（5）上级级医师师查房房后1—2天内，，应检检查审审阅查查房记记录是是否完完整、、准确确并签签字。。（6）住院院期间间需他他科医医师协协助诊诊治时时，按按《会诊制制度》规定进进行会会诊，，同时时，分分别由由申请请医师师和会会诊医医师书书写申申请会会诊记记录和和会诊诊记录录。（7）患者者入院院时间间大于于一周周未确确诊时时，应应组织织全科科讨论论。入入院诊诊断为为待查查、患患者入入院时时间大大于两两周未未确诊诊时，，应组组织多多科多多专业业讨论论。大大查房房和多多科会会诊时时，由由主管管医师师按统统一书书写格格式要要求书书写大大查房房记录录和多多科会会诊记记录。。在科科室危危重疑疑难病病人讨讨论记记录本本中记记录每每个发发言医医师的的分析析。病病历记记录中中，一一律不不记录录每个个发言言医师师的分分析，，而只只记录录较统统一的的总结结性诊诊断和和诊疗疗措施施意见见。（8）凡危危重、、急症症患者者的病病程记记录中中，必必须有有三级级医师师的查查房记记录。。记录录时，，应写写出查查房医医师的的全名名和相相应职职称。。（9）危重重患者者抢救救记录录必须须反映映出整整个抢抢救过过程，，包括括：上上级医医师的的指示示、抢抢救治治疗使使用的的药物物、抢抢救措措施、、患者者病情情的转转归以以及参参加抢抢救人人员的的姓名名和职职称等等。（10）在实实施保保护性性医疗疗措施施时，，经治治医师师按有有关法法律法法规征征询患患者委委托代代理人人意见见后，，决定定是否否告之之患者者本人人。其其决定定意见见应当当及时时记录录，并并有患患方委委托代代理人人签名名认可可。（四））住院院病历历书写写要求求3、专项项记录录书写写要求求（1）手术术患者者的病病历必必须书书写术术前小小结；；患者者病情情较重重、难难度较较大的的中型型以上上手术术应书书写术术前讨讨论，，术前前讨论论由中中级职职称以以上的的医师师主持持，内内容包包括术术前准准备情情况、、手术术指征征、手手术方方案、、可能能出现现的意意外及及防范范措施施、参参加讨讨论者者的专专业技技术职职务、、讨论论日期期；急急诊手手术患患者可可只写写术前前小结结，但但必须须有中中级职职称以以上医医师查查看患患者的的分析析、诊诊断以以及需需施行行手术术治疗疗指示示的记记录。。（2）外科手术患患者均由麻醉醉医师填写表表格式麻醉记记录。（3）在术后24小时内，手术术医师必须完完成手术记录录，同时应有有主刀医师的的签名。（4）患者死亡后后，由经治医医师在24小时内，按统统一格式填写写死亡记录，，并在一周内内完成死亡讨讨论和死亡讨讨论记录。（5）患者出院后后，经治医师师应在24小时内完成书书写出院记录录。（6）病历首页应应按《卫生部关于修修订下发住院院病历首页的的通知》的要求认真填填写。首页的的入院诊断以以患者入院第第一次主治医医师查房诊断断意见为准。。（7）病历首页疾疾病的治愈、、好转判定标标准，一律按按照卫生部《病种质量评定定标准》填写，危重患患者抢救成功功标准按照《急症抢救标准准和抢救成功功标准》填写。（四）住院病病历书写要求求4、中医、中西西医结合病历历应包括中医医、中西医结结合诊断和治治疗内容5、医患合同书书写要求1、特殊检查、、特殊治疗、、手术、实验验性临床医疗疗等，应由患患者本人签署署同意书，患患者不具备完完全民事能力力行为时，应应当由其法定定代理人签字字。2、在签署各种种医患合同时时，经治医师师应向患者、、患者法定代代理人或委托托人告之签署署该种医患合合同的目的、、内容以及可可能出现的风风险，并就这这些问题与患患方进行沟通通。3、各种医患合合同中，凡需需患者填写的的内容必须由由患者签署；；需其法定代代理人或委托托人填写的，，则由其法定定代理人或委委托人签署。。4、具备完全民民事行为能力力的患者，因因文化水平低低不能完成签签署者，可由由他人代写，，但患者必须须用右手食指指在其名字处处按红色印记记。5、不具备完全全民事行为能能力的患者，，则由其法定定代理人或近近亲属签署有有关医患合同同。6、患方拒绝签签署医患合同同时，医务人人员应在当天天病程记录中中，如实记录录拒签时间、、合同名称及及其理由。7、各种医患合合同中各项内内容，必须填填写完整、准准确。（四）住院病病历书写要求求6、检验和检查查报告单书写写要求1、各种检验和和检查报告单单的内容包括括受检人的姓姓名、性别、、年龄、病室室、床号、住住院号、检查查项目名称、、检验结果、、报告日期以以及报告单编编号。2、报告项目应应与送检或申申请检查项目目一致。3、检验报告单单要填写具体体的量化或定定性数据或数数值，同时应应有正常范围围参考值。4、检验报告单单除有报告人人签名外，应应有审核人签签名或印章。。5、各种报告单单字迹要清楚楚，字句通顺顺，书写无涂涂改。6、影像学和病病理学报告结结果如证据不不足，原则上上不报告疾病病诊断，但影影像和组织细细胞形态学具具有特异性者者除外。7、所有检查资资料和报告结结果应有存档档，并妥善保保存。8、进修医师、、见习医师不不能单独出报报告，其签署署报告结果必必须有本院执执业医师的复复核签字。9、凡计算机打打印的各种报报告单，必须须有报告人亲亲笔签字。十一、医师值班交接班制度1、各科在非办办公时间及节