三尖瓣疾病课件

1精选课件1精选课件UNIONHOSP.WUHAN,CHINA20092精选课件UNIONHOSP.WUHAN,CHINA20092精选三尖瓣疾病TricuspidDiseaseUnionHospital,Wuhan3精选课件三尖瓣疾病UnionHospital,Wuhan3精选三尖瓣解剖UnionHospital,Wuhan4精选课件UnionHospital,Wuhan4精选课件三尖瓣装置三尖瓣瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及相应的房室肌统称为三尖瓣装置，其中任何一部分的异常均可导致三尖瓣功能不全而出现狭窄或关闭不全。5精选课件三尖瓣装置三尖瓣瓣环、瓣叶、腱索、乳头瓣环略呈三角形是心脏纤维支架的组成部分三尖瓣三个瓣叶的基底部附着隔瓣附着处瓣环横跨膜部间隔中部，将膜部间隔分为心房和心室两部分6精选课件瓣环略呈三角形6精选课件瓣叶三个瓣叶分别为前叶、后叶和隔叶前叶宽大，通常呈半月形或四边形后叶最小，位于三尖瓣环的后下方隔叶位于三尖瓣环内侧，部分基底部附着于右室后壁，大部分通过腱索附着于室间隔的右心室面7精选课件瓣叶三个瓣叶分别为前叶、后叶和隔叶7精选课件腱索和乳头肌前组乳头肌位于右室前壁中下部，最粗大，其腱索主要连接前叶后组乳头肌较细小，起自右心室隔面，其腱索主要连接后叶圆锥乳头肌位于室上嵴下缘，隔瓣和前瓣交界处下方，其腱索连接隔叶和前叶8精选课件腱索和乳头肌前组乳头肌位于右室前壁中下部，最粗大，8精选课件9精选课件9精选课件10精选课件10精选课件11精选课件11精选课件右房室口上面观右纤维环三尖瓣后瓣三尖瓣隔瓣12精选课件右房室口上面观右纤维环12精选课件右心室前外侧观室上嵴腱索乳头肌13精选课件右心室前外侧观室上嵴13精选课件右心室内面观1、界嵴2、右纤维环3、三尖瓣前叶4、腱索5、乳头肌6、右心室14精选课件右心室内面观1、界嵴14精选课件1.左肺动脉；2.左上肺静脉；3.肺动脉干；4.左心房；5.二尖瓣前瓣；6.左室前乳头肌；7.左室后乳头肌；8.隔缘肉柱；9.右室前乳头肌；10.三尖瓣前瓣；11.室上嵴；12.动脉圆锥15精选课件1.左肺动脉；2.左上肺静脉；3.肺动脉干；4.左心房；5.最佳成像切面TTETEE心尖（剑突下）四腔心切面经胃右心室长轴切面心尖五腔心切面经胃右心室短轴切面右室流入道切面经食管四腔心切面大动脉短轴切面

16精选课件最佳成像切面TTE17精选课件17精选课件18精选课件18精选课件19精选课件19精选课件

三尖瓣疾患在心脏疾病中并不罕见，且对血液动力学影响较大，故临床上非常重视。

UnionHospital,Wuhan20精选课件UnionHospital,Wuhan20精选课件三尖瓣关闭不全

（TricuspidRegurgitation）UnionHospital,Wuhan21精选课件三尖瓣关闭不全

（TricuspidRegurgitat病因及病理解剖学

功能性反流器质性反流

生理性反流22精选课件病因及病理解剖学功能性反流22精选课件功能性三尖瓣反流

由于右室收缩压增高或右室扩大，使三尖瓣环扩张导致的反流。三尖瓣本身无器质性病变。23精选课件功能性三尖瓣反流由于右室收缩压增高或右

原发性或各种继发性肺动脉高压右室流出道及肺动脉的梗阻右室心梗右心扩心病常见病因24精选课件原发性或各种继发性肺动脉高压常见病因24

二维：三尖瓣形态正常，右室增大

CDFI：量不定，压差可高可低超声诊断要点25精选课件超声诊断要点25精选课件器质性三尖瓣反流

病变累及三尖瓣装置引起的反流26精选课件器质性三尖瓣反流病变累及三尖瓣装置引起的反流

先天性：三尖瓣发育不良、三尖瓣脱垂、心内膜垫缺损（三尖瓣裂）、三尖瓣下移畸形、室间隔膜部瘤后天性/继发性：风湿性、胸部外伤、右房黏液瘤、右室心梗或心肌缺血致右室乳头肌功能不全、其他常见病因27精选课件常见病因27精选课件

二维：三尖瓣形态异常右房大，右室可大可不大

CDFI：反流明显超声诊断要点28精选课件超声诊断要点28精选课件生理性三尖瓣反流

三尖瓣形态正常，右心不大。29精选课件生理性三尖瓣反流三尖瓣形态正常，右心不大。29精选课件

无病因排它性的90％以上正常人有生理性三尖瓣反流常见病因30精选课件常见病因30精选课件

二维：三尖瓣形态正常右心不大

CDFI：范围局限（瓣环附近）时间短（不超过收缩中期）压差低（<30mmHg，峰速约2～2.6m/s）超声诊断要点31精选课件超声诊断要点31精选课件血流动力学收缩期

右室血液沿着关闭不全的瓣口反流入右房，使右房压和周围静脉压升高，引起肝淤血肿大、腹水和浮肿。

舒张期右室同时接受腔静脉回流的血液和反流入右房的血液，充盈过度而扩张，最后导致右心衰竭。

32精选课件血流动力学收缩期右室血液沿着关闭不全的瓣口反流入右房

观察内容

二维：三尖瓣附着点的位置、瓣膜的形态与活

动情况，以及右侧房室的大小。

彩色：注意反流束的起始点、途径和范围。

连续多普勒：取样线应贯穿三尖瓣口，观察收

缩期反流频谱的特征，并测定反

流速度。超声诊断33精选课件观察内容

二维：三尖瓣附着点的位置、瓣膜的三尖瓣活动幅度增大，收缩期瓣叶不能完全合拢，有时可见对合错位或裂隙。

功能性反流：右房及右室扩大，三尖瓣环内径增大，

瓣叶及瓣下组织形态正常。

器质性反流：三尖瓣叶及瓣下组织受累，如短小、脱垂、

下移、裂缺、增厚、运动异常、赘生物等。

右房及右室扩大，右室壁运动减弱或增强。

原发病征象二维超声34精选课件三尖瓣活动幅度增大，收缩期瓣叶不能完全合拢，有时可见对合错位

收缩期可见反流束自三尖瓣关闭点处

起始，射向右房中部或沿房间隔走行。

彩色多普勒35精选课件

收缩期可见反流束自三尖瓣关闭点处

右房内出现收缩期反流信号

腔静脉、肝静脉内出现收缩期反流信号

三尖瓣舒张期血流速度增快脉冲型频谱多普勒36精选课件右房内出现收缩期反流信号

腔静脉、肝静脉内出现收缩期反流反流时相

大多数三尖瓣反流频谱起自收缩早期，

反流多持续全收缩期乃至等容舒张期。

反流方向

自右室向右房，故频谱为负向。

反流速度

最大返流速度通常为2-4m/s。连续型频谱多普勒37精选课件反流时相大多数三尖瓣反流频谱起自收缩早期，

频谱形态

为负向单峰曲线，峰顶圆钝，频谱上

升与下降支轮廓近于对称。

离散幅度

反流频谱离散度较大，呈实填的抛物

线形曲线，轮廓甚光滑。38精选课件频谱形态为负向单峰曲线，峰顶圆钝，频谱上

39精选课件39精选课件40精选课件40精选课件41精选课件41精选课件42精选课件42精选课件43精选课件43精选课件长度法：轻度长度<1/2右房中度长度>1/2右房重度反流束达下腔静脉、肝静脉面积法：轻度<20%

中度20％～40％重度>40％反流程度半定量44精选课件反流程度半定量44精选课件

正常压差<30mmHg

轻度肺动脉高压压差30～60mmHg

中度肺动脉高压压差60～90mmHg

重度肺动脉高压压差>90mmHg反流压力半定量45精选课件反流压力半定量45精选课件超声诊断要点

定性：二维：对合不良或缝隙或裂缺/穿孔彩色：右房内出现收缩期反流定量：程度压差定因：器质性功能性生理性

46精选课件超声诊断要点定性：二维：对合不良或缝隙或裂缺/穿孔46精选47精选课件47精选课件三尖瓣狭窄

（TricuspidStenosis）UnionHospital,Wuhan48精选课件三尖瓣狭窄

（TricuspidStenosis）Uni病因常见病因：风湿性心脏病少见病因：先天性三尖瓣狭窄系统性红斑狼疮、转移性类癌瘤、右房黏液瘤、埋藏式起搏器49精选课件病因常见病因：风湿性心脏病49精选课件病理解剖三尖瓣叶增厚、纤维化及交界处粘连，使瓣口面积减小

舒张期右房流入右室的血流受阻，造成右室充盈障碍，右心输出量减低

右房压力升高，体循环回流受阻，出现颈静脉怒张、肝肿大、腹水和水肿

50精选课件病理解剖三尖瓣叶增厚、纤维化及交界处粘连，使瓣口面积减小

UnionHospital,Wuhan正常三尖瓣口面积6～8cm2

瓣口直径>4cm狭窄三尖瓣口面积<1.5cm2瓣口直径<2cm51精选课件UnionHospital,Wuhan正常三尖瓣超声诊断二维超声心动图

三尖瓣叶增厚，活动受限四腔心切面正常开放间距约4cm，若<2cm

时应考虑狭窄右房内自发造影、右房内血栓右房明显扩大，少数右心室、肺动脉偏小52精选课件超声诊断二维超声心动图52精选课件

在狭窄的三尖瓣口处，舒张期见一窄细血流束射入右室，射流距较短，血流较明亮或呈五彩镶嵌状。彩色多普勒53精选课件彩色多普勒53精选课件E峰上升慢，峰速高，下降快，受呼吸影响大峰速一般在1.1～1.5m/s范围(正常为0.30-0.70m/s)频谱离散度增大，但少见实填现象脉冲型频谱多普勒54精选课件脉冲型频谱多普勒54精选课件55精选课件55精选课件56精选课件56精选课件轻度狭窄1.0–1.2m/s中度狭窄1.3–1.7m/s重度狭窄>1.7m/s三尖瓣舒张期峰值流速57精选课件轻度狭窄1.0–1.2m/s三尖瓣舒张期峰值流速57精

轻度狭窄：2～6mmHg中度狭窄：7～12mmHg重度狭窄：>12mmHg

跨瓣压差58精选课件轻度狭窄：2～6mmHg跨瓣压差5超声诊断要点

定性定因排除右心耳及右房血栓59精选课件超声诊断要点定性59精选课件60精选课件60精选课件三尖瓣下移畸形DownwarddisplacementofthemalformedtricuspidvalveUnionHospital,Wuhan61精选课件三尖瓣下移畸形UnionHospital,Wuhan6

三尖瓣下移畸形，是一种较少见的先天性心脏病，又称Ebstein畸形。其基本病理改变为三尖瓣发育异常，主要表现为后瓣及隔瓣的位置下移，下移的瓣叶短小或缺如，由此引起三尖瓣关闭不全和（或）狭窄。概念62精选课件三尖瓣下移畸形，是一种较少见的先天性心脏病，又称Eb胚胎期三尖瓣起源于右室内表面，通过剥脱右心室内壁将瓣叶游离出来，右心室肌小梁、乳头肌及腱索也如此形成。剥脱的右心室内壁达瓣环处，呈围裙状，由心内膜覆盖，近心尖部则有穿孔而成游离状，形成乳头肌和腱索与瓣叶相连。病因及病理解剖63精选课件病因及病理解剖63精选课件UnionHospital,Wuhan正常三尖瓣前叶剥脱较早，而后瓣及隔瓣剥脱较晚。Ebstein畸形实际是由于右心室内壁未能正常剥脱到房室环水平所致。64精选课件UnionHospital,Wuhan正常三尖瓣前叶剥65精选课件65精选课件66精选课件66精选课件

三尖瓣隔叶/后叶附着点离开正常三尖瓣环向心尖呈螺旋状移位于室间隔和（或）右心室壁。通常移位的瓣膜发育不全、短小、粘连或部分缺如，前瓣则宽大呈篷帆样，偶见前叶下移。UnionHospital,Wuhan67精选课件UnionHospital,Wuhan67精选课件

下移的三尖瓣将右室分为二部分：房化右室和功能性右室。房化右室位于三尖瓣前叶上部的后方，与固有右房一起组成巨大右房。下移显著者，房化右室可呈瘤样扩大，室壁菲薄，纤维化。功能右室心腔大小不等，常明显小于正常右室。UnionHospital,Wuhan68精选课件下移的三尖瓣将右室分为二部分：房UnionH伴有三尖瓣关闭不全和（或）狭窄常合并房间隔缺损或卵圆孔开放，造成患者青紫UnionHospital,Wuhan69精选课件伴有三尖瓣关闭不全和（或）狭窄UnionHospital,

房化右室壁菲薄，收缩力很弱，在心动周期中呈异常运动。心房收缩时，房化右室呈动脉瘤样扩张，影响功能右室的充盈；心房舒张时，房化右室有轻度收缩，血液反流回右心房。血流动力学改变70精选课件房化右室壁菲薄，收缩力很弱，在心血流动力学改变

三尖瓣狭窄或关闭不全，使右心房容量增加，右心房显著扩张，压力升高，常可导致卵圆孔重新开放。功能性右心室缩小，血液充盈量减少，同时三尖瓣反流使右心室排血量显著下降。合并卵圆孔未闭及房间隔缺损时，可产生右向左分流，临床上出现发绀。UnionHospital,Wuhan71精选课件三尖瓣狭窄或关闭不全，使右心房容量增加UnionH72精选课件72精选课件超声诊断诊断要点三尖瓣隔叶和后叶下移至右心室腔内。三尖瓣隔瓣附着点和二尖瓣前叶附着点距离：儿童>15mm，成人>20mm，下移的瓣叶发育不良，前叶冗长，呈帆样。房化右室扩大，功能右室缩小三尖瓣反流和（或）狭窄73精选课件超声诊断诊断要点73精选课件三尖瓣关闭延迟（比二尖瓣关闭迟0.065s以上）前叶活动幅度增大右心负荷过重时室间隔与左室后壁呈同向运动M型超声心动图74精选课件三尖瓣关闭延迟（比二尖瓣关闭迟0.065s以上）M型超声心动三尖瓣下移

①隔叶与二尖瓣前叶附着点之间的距离>1.5cm(

儿童)/2.0cm(成人)或下移指数>8mm/m2

体表面积。②前叶宽大冗长呈“船帆”状，活动幅度加大③三尖瓣叶可与室壁部分粘连④三尖瓣关闭不全或狭窄二维超声心动图75精选课件三尖瓣下移二维超声心动图75精选课件右房扩大，右室缩小

①

右房腔显著扩大，由真性右房和房化右室构成。心房收缩期可见房化右室呈瘤样扩张。

②功能性右室腔缩小，右室壁变薄，肺动脉发育一般尚可。③部分患者右房内见自发性造影回声，右心耳及右房壁见附壁血栓。多数患者见继发性ASD或卵圆孔未闭UnionHospital,Wuhan76精选课件右房扩大，右室缩小UnionHospital,Wuh三尖瓣反流：起点低（低于房室瓣环水平）范围广速度低三尖瓣舒张期射流异常：明亮、血流带较长房间隔水平右向左分流（右房压）彩色多普勒77精选课件彩色多普勒77精选课件78精选课件78精选课件79精选课件79精选课件80精选课件80精选课件81精选课件81精选课件82精选课件82精选课件

三尖瓣下移程度明确三尖瓣功能（关闭不全、狭窄）右心三个心腔的发育情况合并畸形超声术前评估83精选课件三尖瓣下移程度超声术前评估83精选课件一个指标两个切面两个功能三个心腔合并畸形UnionHospital,Wuhan84精选课件一个指标UnionHospital,Wuhan84精选三尖瓣闭锁TricuspidAtresiaUnionHospital,Wuhan85精选课件三尖瓣闭锁UnionHospital,Wuhan85精概念

三尖瓣闭锁（tricuspidatresia，TA）是一种复杂的发绀型先天性心脏病。其基本的病理缺陷是三尖瓣口及瓣膜组织均未发育且成封闭状，使右心房与右心室之间无直接交通。常需合并其他心内畸形才能生存，如卵圆孔未闭、室间隔缺损、动脉导管未闭等。86精选课件概念三尖瓣闭锁（tricusp根据三尖瓣闭锁的病理解剖形态分型肌型闭锁最常见，约占75％～80％。右房底部为一肌性隐窝，可见肌纤维呈放射状向中心聚拢，形成脐窝状。膜型和瓣膜型膜型：三尖瓣环处为一隔膜样结构瓣膜型：仍有残余的瓣叶及腱索组织，但其闭锁在右房室间形成一个小囊。此型病例室间隔完整，而肺动脉闭锁。房室通道型和三尖瓣下移型闭锁房室通道型：三尖瓣闭锁并心内膜垫缺损三尖瓣下移型：三尖瓣闭锁并三尖瓣下移分型87精选课件根据三尖瓣闭锁的病理解剖形态分型分型87精选课件88精选课件88精选课件病理解剖大多数三尖瓣闭锁患者（70％）大动脉关系正常，肺动脉狭窄的程度与VSD大小密切相关。三尖瓣闭锁并大动脉关系异常时肺动脉发育往往尚可（70％），此时必有VSD，且需要较大的VSD以维持心输出量（因为主动脉往往起自右室）。绝大多数伴右室发育不良必有ASD89精选课件病理解剖大多数三尖瓣闭锁患者（70％）大动脉关系89血流动力学右心房

左心房

左心室（右心房增大）（患者紫绀，左心增大）房间隔缺损右向左室间隔缺损左向右右心室和肺动脉室间隔完整动脉导管未闭或丰富的侧枝循环右室发育极差肺动脉瓣闭锁无VSD、PDA、侧枝循环不能存活大小和位置肺动脉90精选课件血流动力学右心房左心房根据是否合并大血管转位分型

A型：大血管关系正常（70％）

Ⅰ：无VSD/肺动脉闭锁

Ⅱ：小VSD/肺动脉狭窄（最常见）

Ⅲ：大VSD/肺动脉正常

B型：右位型大动脉转位（25％）

Ⅰ：VSD/肺动脉闭锁

Ⅱ：VSD/肺动脉狭窄

Ⅲ：VSD/肺动脉正常

C型：除D–TGA外的大动脉转位不良（包括L-TGA,DORV,DOLV,大动脉错位）

Ⅰ：VSD/肺动脉狭窄

Ⅱ：VSD/主动脉狭窄

D型：永存动脉干91精选课件根据是否合并大血管转位分型91精选课件三尖瓣闭锁类型Ia、Ib、Ic，无大动脉转位类型Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc，右旋大动脉转位类型Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc，左旋大动脉转位类型92精选课件三尖瓣闭锁类型92精选课件超声诊断诊断要点：三尖瓣回声消失，代之厚带状膜样回声三尖瓣口无血流通过右心房扩大房间隔缺损，房水平右向左分流93精选课件超声诊断诊断要点：93精选课件

三尖瓣缺如或无孔房间隔缺损室间隔缺损大动脉方位异常

二维超声心动图94精选课件三尖瓣缺如或无孔二维超声心动图94精选课件肺动脉瓣及瓣下狭窄房室腔径的变化：右室壁肥厚、狭小或呈裂隙状，右房、左房及左室扩大95精选课件肺动脉瓣及瓣下狭窄95精选课件

三尖瓣口血流消失

心房水平右向左分流

VSD水平左向右分流或双向分流

肺动脉或主动脉（瓣下）狭窄时可见高速射流彩色多普勒96精选课件三尖瓣口血流消失彩色多普勒96精选课件心尖四腔心切面三尖瓣环无瓣叶启闭活动，代之带状强回声97精选课件心尖四腔心切面97精选课件心尖四腔心断面A:三尖瓣环处未见瓣叶活动，呈一强回声带，右心室小，室间隔可见回声缺失，房间隔回声脱失B:未探及明确的右心室腔，三尖瓣呈闭锁状，房间隔向左心房方向膨出98精选课件心尖四腔心断面98精选课件五腔心断面主动脉位于又前方，较粗，前壁与室间隔连续中断，骑跨于室间隔之上，肺动脉位于左后方，较细，起自左心室，肺动脉瓣开放受限大动脉心室连接关系右：主动脉与左心室相连左：肺动脉与右心室相连99精选课件五腔心断面大动脉心室连接关系99精选课件彩色多普勒心尖四腔心断面A:三尖瓣口未探及血流通过，室水平显示左向右分流B:室水平显示左向右分流，血流呈五彩镶嵌色100精选课件彩色多普勒心尖四腔心断面100精选课件彩色多普勒大动脉短轴断面A:右心室及流出道发育差，室水平可探及分流性血流束，肺动脉内径狭窄B:室水平分流的血流进入肺动脉后，血流速度加快101精选课件彩色多普勒大动脉短轴断面101精选课件外科治疗

姑息手术

Blalock-Taussig

分流术（B-T分流）锁骨下动脉－肺动脉分流术

1m－1y患婴适用易合并心衰102精选课件外科治疗姑息手术102精选课件

Glenn分流术上腔静脉－右肺动脉分流术

结扎右肺动脉近侧端称Glenn分流

不结扎右肺动脉近侧端为Glenn双向分流术

>1y婴儿适用UnionHospital,Wuhan103精选课件Glenn分流术UnionHospital,Fontan

根治术

右房与主肺动脉间建一人工管道，结扎主肺动脉近端，封闭ASD改良Fontan根治术

为右房与右室间用带瓣或不带瓣管道相接，封闭ASD和VSD

右室及肺动脉发育尚可易出现心包积液根治手术104精选课件Fontan根治术根治手术104精选课件术前超声评价1、闭锁的类型2、ASD的大小及右向左分流，VSD有无、部位、大小及分流3、大动脉方位4、肺动脉的发育情况（瓣下、瓣环、主干、左、右分支内径），收缩期峰值压差及平均压差（平均压差>20mmHg会提高手术风险）105精选课件术前超声评价1、闭锁的类型105精选课件5、另需检查上/下腔静脉、右肺动脉内径、流速并排除血栓6、右室发育情况、左心功能及二尖瓣功能7、其他畸形如PDA、主动脉瓣下狭窄等UnionHospital,Wuhan106精选课件5、另需检查上/下腔静脉、右肺动脉内径、流速并排除Union术后超声评价B-T分流术：

①胸骨上窝观察锁骨下动脉与肺动脉吻合口处的交通（正常流速3.5~4m/s）及有无血栓②心功能③有无心包积液107精选课件术后超声评价B-T分流术：107精选课件Glenn分流术：

①胸骨上窝探查上腔静脉与右肺动脉连接处的交通及蓝色低速分流，排除狭窄及血栓②测量下腔静脉及肝静脉血流③心功能、心包积液UnionHospital,Wuhan108精选课件Glenn分流术：UnionHospital,WuhaFontan

手术：

左、右肺动脉内径及血流通道内有无血栓及狭窄测量上/下腔静脉及肝静脉内径和血流压力有无残余分流监测心包及胸腔积液情况评价心功能UnionHospital,Wuhan109精选课件Fontan手术：UnionHospital,Wuh110精选课件110精选课件111精选课件1精选课件UNIONHOSP.WUHAN,CHINA2009112精选课件UNIONHOSP.WUHAN,CHINA20092精选三尖瓣疾病TricuspidDiseaseUnionHospital,Wuhan113精选课件三尖瓣疾病UnionHospital,Wuhan3精选三尖瓣解剖UnionHospital,Wuhan114精选课件UnionHospital,Wuhan4精选课件三尖瓣装置三尖瓣瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及相应的房室肌统称为三尖瓣装置，其中任何一部分的异常均可导致三尖瓣功能不全而出现狭窄或关闭不全。115精选课件三尖瓣装置三尖瓣瓣环、瓣叶、腱索、乳头瓣环略呈三角形是心脏纤维支架的组成部分三尖瓣三个瓣叶的基底部附着隔瓣附着处瓣环横跨膜部间隔中部，将膜部间隔分为心房和心室两部分116精选课件瓣环略呈三角形6精选课件瓣叶三个瓣叶分别为前叶、后叶和隔叶前叶宽大，通常呈半月形或四边形后叶最小，位于三尖瓣环的后下方隔叶位于三尖瓣环内侧，部分基底部附着于右室后壁，大部分通过腱索附着于室间隔的右心室面117精选课件瓣叶三个瓣叶分别为前叶、后叶和隔叶7精选课件腱索和乳头肌前组乳头肌位于右室前壁中下部，最粗大，其腱索主要连接前叶后组乳头肌较细小，起自右心室隔面，其腱索主要连接后叶圆锥乳头肌位于室上嵴下缘，隔瓣和前瓣交界处下方，其腱索连接隔叶和前叶118精选课件腱索和乳头肌前组乳头肌位于右室前壁中下部，最粗大，8精选课件119精选课件9精选课件120精选课件10精选课件121精选课件11精选课件右房室口上面观右纤维环三尖瓣后瓣三尖瓣隔瓣122精选课件右房室口上面观右纤维环12精选课件右心室前外侧观室上嵴腱索乳头肌123精选课件右心室前外侧观室上嵴13精选课件右心室内面观1、界嵴2、右纤维环3、三尖瓣前叶4、腱索5、乳头肌6、右心室124精选课件右心室内面观1、界嵴14精选课件1.左肺动脉；2.左上肺静脉；3.肺动脉干；4.左心房；5.二尖瓣前瓣；6.左室前乳头肌；7.左室后乳头肌；8.隔缘肉柱；9.右室前乳头肌；10.三尖瓣前瓣；11.室上嵴；12.动脉圆锥125精选课件1.左肺动脉；2.左上肺静脉；3.肺动脉干；4.左心房；5.最佳成像切面TTETEE心尖（剑突下）四腔心切面经胃右心室长轴切面心尖五腔心切面经胃右心室短轴切面右室流入道切面经食管四腔心切面大动脉短轴切面

126精选课件最佳成像切面TTE127精选课件17精选课件128精选课件18精选课件129精选课件19精选课件

三尖瓣疾患在心脏疾病中并不罕见，且对血液动力学影响较大，故临床上非常重视。

UnionHospital,Wuhan130精选课件UnionHospital,Wuhan20精选课件三尖瓣关闭不全

（TricuspidRegurgitation）UnionHospital,Wuhan131精选课件三尖瓣关闭不全

（TricuspidRegurgitat病因及病理解剖学

功能性反流器质性反流

生理性反流132精选课件病因及病理解剖学功能性反流22精选课件功能性三尖瓣反流

由于右室收缩压增高或右室扩大，使三尖瓣环扩张导致的反流。三尖瓣本身无器质性病变。133精选课件功能性三尖瓣反流由于右室收缩压增高或右

原发性或各种继发性肺动脉高压右室流出道及肺动脉的梗阻右室心梗右心扩心病常见病因134精选课件原发性或各种继发性肺动脉高压常见病因24

二维：三尖瓣形态正常，右室增大

CDFI：量不定，压差可高可低超声诊断要点135精选课件超声诊断要点25精选课件器质性三尖瓣反流

病变累及三尖瓣装置引起的反流136精选课件器质性三尖瓣反流病变累及三尖瓣装置引起的反流

先天性：三尖瓣发育不良、三尖瓣脱垂、心内膜垫缺损（三尖瓣裂）、三尖瓣下移畸形、室间隔膜部瘤后天性/继发性：风湿性、胸部外伤、右房黏液瘤、右室心梗或心肌缺血致右室乳头肌功能不全、其他常见病因137精选课件常见病因27精选课件

二维：三尖瓣形态异常右房大，右室可大可不大

CDFI：反流明显超声诊断要点138精选课件超声诊断要点28精选课件生理性三尖瓣反流

三尖瓣形态正常，右心不大。139精选课件生理性三尖瓣反流三尖瓣形态正常，右心不大。29精选课件

无病因排它性的90％以上正常人有生理性三尖瓣反流常见病因140精选课件常见病因30精选课件

二维：三尖瓣形态正常右心不大

CDFI：范围局限（瓣环附近）时间短（不超过收缩中期）压差低（<30mmHg，峰速约2～2.6m/s）超声诊断要点141精选课件超声诊断要点31精选课件血流动力学收缩期

右室血液沿着关闭不全的瓣口反流入右房，使右房压和周围静脉压升高，引起肝淤血肿大、腹水和浮肿。

舒张期右室同时接受腔静脉回流的血液和反流入右房的血液，充盈过度而扩张，最后导致右心衰竭。

142精选课件血流动力学收缩期右室血液沿着关闭不全的瓣口反流入右房

观察内容

二维：三尖瓣附着点的位置、瓣膜的形态与活

动情况，以及右侧房室的大小。

彩色：注意反流束的起始点、途径和范围。

连续多普勒：取样线应贯穿三尖瓣口，观察收

缩期反流频谱的特征，并测定反

流速度。超声诊断143精选课件观察内容

二维：三尖瓣附着点的位置、瓣膜的三尖瓣活动幅度增大，收缩期瓣叶不能完全合拢，有时可见对合错位或裂隙。

功能性反流：右房及右室扩大，三尖瓣环内径增大，

瓣叶及瓣下组织形态正常。

器质性反流：三尖瓣叶及瓣下组织受累，如短小、脱垂、

下移、裂缺、增厚、运动异常、赘生物等。

右房及右室扩大，右室壁运动减弱或增强。

原发病征象二维超声144精选课件三尖瓣活动幅度增大，收缩期瓣叶不能完全合拢，有时可见对合错位

收缩期可见反流束自三尖瓣关闭点处

起始，射向右房中部或沿房间隔走行。

彩色多普勒145精选课件

收缩期可见反流束自三尖瓣关闭点处

右房内出现收缩期反流信号

腔静脉、肝静脉内出现收缩期反流信号

三尖瓣舒张期血流速度增快脉冲型频谱多普勒146精选课件右房内出现收缩期反流信号

腔静脉、肝静脉内出现收缩期反流反流时相

大多数三尖瓣反流频谱起自收缩早期，

反流多持续全收缩期乃至等容舒张期。

反流方向

自右室向右房，故频谱为负向。

反流速度

最大返流速度通常为2-4m/s。连续型频谱多普勒147精选课件反流时相大多数三尖瓣反流频谱起自收缩早期，

频谱形态

为负向单峰曲线，峰顶圆钝，频谱上

升与下降支轮廓近于对称。

离散幅度

反流频谱离散度较大，呈实填的抛物

线形曲线，轮廓甚光滑。148精选课件频谱形态为负向单峰曲线，峰顶圆钝，频谱上

149精选课件39精选课件150精选课件40精选课件151精选课件41精选课件152精选课件42精选课件153精选课件43精选课件长度法：轻度长度<1/2右房中度长度>1/2右房重度反流束达下腔静脉、肝静脉面积法：轻度<20%

中度20％～40％重度>40％反流程度半定量154精选课件反流程度半定量44精选课件

正常压差<30mmHg

轻度肺动脉高压压差30～60mmHg

中度肺动脉高压压差60～90mmHg

重度肺动脉高压压差>90mmHg反流压力半定量155精选课件反流压力半定量45精选课件超声诊断要点

定性：二维：对合不良或缝隙或裂缺/穿孔彩色：右房内出现收缩期反流定量：程度压差定因：器质性功能性生理性

156精选课件超声诊断要点定性：二维：对合不良或缝隙或裂缺/穿孔46精选157精选课件47精选课件三尖瓣狭窄

（TricuspidStenosis）UnionHospital,Wuhan158精选课件三尖瓣狭窄

（TricuspidStenosis）Uni病因常见病因：风湿性心脏病少见病因：先天性三尖瓣狭窄系统性红斑狼疮、转移性类癌瘤、右房黏液瘤、埋藏式起搏器159精选课件病因常见病因：风湿性心脏病49精选课件病理解剖三尖瓣叶增厚、纤维化及交界处粘连，使瓣口面积减小

舒张期右房流入右室的血流受阻，造成右室充盈障碍，右心输出量减低

右房压力升高，体循环回流受阻，出现颈静脉怒张、肝肿大、腹水和水肿

160精选课件病理解剖三尖瓣叶增厚、纤维化及交界处粘连，使瓣口面积减小

UnionHospital,Wuhan正常三尖瓣口面积6～8cm2

瓣口直径>4cm狭窄三尖瓣口面积<1.5cm2瓣口直径<2cm161精选课件UnionHospital,Wuhan正常三尖瓣超声诊断二维超声心动图

三尖瓣叶增厚，活动受限四腔心切面正常开放间距约4cm，若<2cm

时应考虑狭窄右房内自发造影、右房内血栓右房明显扩大，少数右心室、肺动脉偏小162精选课件超声诊断二维超声心动图52精选课件

在狭窄的三尖瓣口处，舒张期见一窄细血流束射入右室，射流距较短，血流较明亮或呈五彩镶嵌状。彩色多普勒163精选课件彩色多普勒53精选课件E峰上升慢，峰速高，下降快，受呼吸影响大峰速一般在1.1～1.5m/s范围(正常为0.30-0.70m/s)频谱离散度增大，但少见实填现象脉冲型频谱多普勒164精选课件脉冲型频谱多普勒54精选课件165精选课件55精选课件166精选课件56精选课件轻度狭窄1.0–1.2m/s中度狭窄1.3–1.7m/s重度狭窄>1.7m/s三尖瓣舒张期峰值流速167精选课件轻度狭窄1.0–1.2m/s三尖瓣舒张期峰值流速57精

轻度狭窄：2～6mmHg中度狭窄：7～12mmHg重度狭窄：>12mmHg

跨瓣压差168精选课件轻度狭窄：2～6mmHg跨瓣压差5超声诊断要点

定性定因排除右心耳及右房血栓169精选课件超声诊断要点定性59精选课件170精选课件60精选课件三尖瓣下移畸形DownwarddisplacementofthemalformedtricuspidvalveUnionHospital,Wuhan171精选课件三尖瓣下移畸形UnionHospital,Wuhan6

三尖瓣下移畸形，是一种较少见的先天性心脏病，又称Ebstein畸形。其基本病理改变为三尖瓣发育异常，主要表现为后瓣及隔瓣的位置下移，下移的瓣叶短小或缺如，由此引起三尖瓣关闭不全和（或）狭窄。概念172精选课件三尖瓣下移畸形，是一种较少见的先天性心脏病，又称Eb胚胎期三尖瓣起源于右室内表面，通过剥脱右心室内壁将瓣叶游离出来，右心室肌小梁、乳头肌及腱索也如此形成。剥脱的右心室内壁达瓣环处，呈围裙状，由心内膜覆盖，近心尖部则有穿孔而成游离状，形成乳头肌和腱索与瓣叶相连。病因及病理解剖173精选课件病因及病理解剖63精选课件UnionHospital,Wuhan正常三尖瓣前叶剥脱较早，而后瓣及隔瓣剥脱较晚。Ebstein畸形实际是由于右心室内壁未能正常剥脱到房室环水平所致。174精选课件UnionHospital,Wuhan正常三尖瓣前叶剥175精选课件65精选课件176精选课件66精选课件

三尖瓣隔叶/后叶附着点离开正常三尖瓣环向心尖呈螺旋状移位于室间隔和（或）右心室壁。通常移位的瓣膜发育不全、短小、粘连或部分缺如，前瓣则宽大呈篷帆样，偶见前叶下移。UnionHospital,Wuhan177精选课件UnionHospital,Wuhan67精选课件

下移的三尖瓣将右室分为二部分：房化右室和功能性右室。房化右室位于三尖瓣前叶上部的后方，与固有右房一起组成巨大右房。下移显著者，房化右室可呈瘤样扩大，室壁菲薄，纤维化。功能右室心腔大小不等，常明显小于正常右室。UnionHospital,Wuhan178精选课件下移的三尖瓣将右室分为二部分：房UnionH伴有三尖瓣关闭不全和（或）狭窄常合并房间隔缺损或卵圆孔开放，造成患者青紫UnionHospital,Wuhan179精选课件伴有三尖瓣关闭不全和（或）狭窄UnionHospital,

房化右室壁菲薄，收缩力很弱，在心动周期中呈异常运动。心房收缩时，房化右室呈动脉瘤样扩张，影响功能右室的充盈；心房舒张时，房化右室有轻度收缩，血液反流回右心房。血流动力学改变180精选课件房化右室壁菲薄，收缩力很弱，在心血流动力学改变

三尖瓣狭窄或关闭不全，使右心房容量增加，右心房显著扩张，压力升高，常可导致卵圆孔重新开放。功能性右心室缩小，血液充盈量减少，同时三尖瓣反流使右心室排血量显著下降。合并卵圆孔未闭及房间隔缺损时，可产生右向左分流，临床上出现发绀。UnionHospital,Wuhan181精选课件三尖瓣狭窄或关闭不全，使右心房容量增加UnionH182精选课件72精选课件超声诊断诊断要点三尖瓣隔叶和后叶下移至右心室腔内。三尖瓣隔瓣附着点和二尖瓣前叶附着点距离：儿童>15mm，成人>20mm，下移的瓣叶发育不良，前叶冗长，呈帆样。房化右室扩大，功能右室缩小三尖瓣反流和（或）狭窄183精选课件超声诊断诊断要点73精选课件三尖瓣关闭延迟（比二尖瓣关闭迟0.065s以上）前叶活动幅度增大右心负荷过重时室间隔与左室后壁呈同向运动M型超声心动图184精选课件三尖瓣关闭延迟（比二尖瓣关闭迟0.065s以上）M型超声心动三尖瓣下移

①隔叶与二尖瓣前叶附着点之间的距离>1.5cm(

儿童)/2.0cm(成人)或下移指数>8mm/m2

体表面积。②前叶宽大冗长呈“船帆”状，活动幅度加大③三尖瓣叶可与室壁部分粘连④三尖瓣关闭不全或狭窄二维超声心动图185精选课件三尖瓣下移二维超声心动图75精选课件右房扩大，右室缩小

①

右房腔显著扩大，由真性右房和房化右室构成。心房收缩期可见房化右室呈瘤样扩张。

②功能性右室腔缩小，右室壁变薄，肺动脉发育一般尚可。③部分患者右房内见自发性造影回声，右心耳及右房壁见附壁血栓。多数患者见继发性ASD或卵圆孔未闭UnionHospital,Wuhan186精选课件右房扩大，右室缩小UnionHospital,Wuh三尖瓣反流：起点低（低于房室瓣环水平）范围广速度低三尖瓣舒张期射流异常：明亮、血流带较长房间隔水平右向左分流（右房压）彩色多普勒187精选课件彩色多普勒77精选课件188精选课件78精选课件189精选课件79精选课件190精选课件80精选课件191精选课件81精选课件192精选课件82精选课件

三尖瓣下移程度明确三尖瓣功能（关闭不全、狭窄）右心三个心腔的发育情况合并畸形超声术前评估193精选课件三尖瓣下移程度超声术前评估83精选课件一个指标两个切面两个功能三个心腔合并畸形UnionHospital,Wuhan194精选课件一个指标UnionHospital,Wuhan84精选三尖瓣闭锁TricuspidAtresiaUnionHospital,Wuhan195精选课件三尖瓣闭锁UnionHospital,Wuhan85精概念

三尖瓣闭锁（tricuspidatresia，TA）是一种复杂的发绀型先天性心脏病。其基本的病理缺陷是三尖瓣口及瓣膜组织均未发育且成封闭状，使右心房与右心室之间无直接交通。常需合并其他心内畸形才能生存，如卵圆孔未闭、室间隔缺损、动脉导管未闭等。196精选课件概念三尖瓣闭锁（tricusp根据三尖瓣闭锁的病理解剖形态分型肌型闭锁最常见，约占75％～80％。右房底部为一肌性隐窝，可见肌纤维呈放射状向中心聚拢，形成脐窝状。膜型和瓣膜型膜型：三尖瓣环处为一隔膜样结构瓣膜型：仍有残余的瓣叶及腱索组织，但其闭锁在右房室间形成一个小囊。此型病例室间隔完整，而肺动脉闭锁。房室通道型和三尖瓣下移型闭锁房室通道型：三尖瓣闭锁并心内膜垫缺损三尖瓣下移型：三尖瓣闭锁并三尖瓣下移分型197精选课件根据三尖瓣闭锁的病理解剖形态分型分型87精选课件198精选课件88精选课件病理解剖大多数三尖瓣闭锁患者（70％）大动脉关系正常，肺动脉狭窄的程度与VSD大小密切相关。三尖瓣闭锁并大动脉关系异常时肺动脉发育往往尚可（70％），此时必有VSD，且需要较大的VSD以维持心输出量（因为主动脉往往起自右室）。绝大多数伴右室发育不良必有ASD199精选课件病理解剖大多数三尖瓣闭锁患者（70％）大动脉关系89血流动力学右心房

左心房

左心室（右心房增大）（患者紫绀，左心增大）房间隔缺损右向左室间隔缺损左向右右心室和肺动脉室间隔完整动脉导管未闭或丰富的侧枝循环右室发育极差肺动脉瓣闭锁无VSD、PDA、侧枝循环不能存活大小和位置肺动脉200精选课件血流动力学右心房左心房根据是否合并大血管转位分型

A型：大血管关系正常（70％）

Ⅰ：无VSD/肺动脉闭锁

Ⅱ：小VSD/肺动脉狭窄（最常见）

Ⅲ：大VSD/肺动脉正常

B型：右位型大动脉转位（25％）

Ⅰ：VSD/肺动脉闭锁

Ⅱ：VSD/肺动脉狭窄

Ⅲ：VSD/肺动脉正常

C型：除D–TGA外的大动脉转位不良（包括L-TGA,DORV,DOLV,大动脉错位）

Ⅰ：VSD/肺动脉狭窄

Ⅱ：VSD/主动脉狭窄

D型：永存动脉干201